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문제 정의
- 이에 저자들은 아킬레스건 파열에 대해 기본적인 수술 기법인 관혈적 및 경피적 봉합술과 아킬론을 이용한 최소 절개 봉합술을 시행하여 얻은 임상적 결과를 비교, 분석하여 아킬레스건 파열에서 최적의 수술적 치료법에 대해 알아보고자 한다.
제안 방법
- 척추 또는 전신 마취하에 환자를 복와위로 하고 환측 대퇴 근위부에 지혈대를 착용시켰다. Carmont와 Maffulli의 술식을 변형한 방법으로 경피적 봉합술을 시행하였으며, 전 예에서 Ethibond 봉합사를 사용하여 수술을 시행하였다. 술 전 초음파를 통해 파열 부위를 그려놓고, 파열 부위 피부 부위를 1 cm 횡절개하였다.
- 파열 부위를 만져 확인한 다음 뒤꿈치의 내측으로부터 종아리까지 약 8∼10 cm 정도의 피부 종절개를 시행하였으며, 소복재정맥 및 비복신경이 다치지 않게 주의하였다. 건 주위 조직에 추가적 손상이 가지 않도록 조심스럽게 박리한 후, 건의 파열 양상을 확인하고 필요시 최소한의 변연 절제를 시행하였다. 족관절을 족저굴곡 상태로 유지하고 원위 및 근위 파열단이 완전히 접촉된 상태에서 2-0 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ, USA) 봉합사를 이용하여 Krackow 봉합술식으로 봉합하였다.
- 5 cm 길이로 건 중앙부에 절개를 가하고, 건막을 절개하여 파열된 건의 양 끝을 확인한다. 건 파열 부위 혈종을 제거한 후, 파열 근위부 건을 엘리스 겸자 등으로 잡아당긴 상태에서 건막하로 아킬론을 건과 건막 사이로 삽입하고, 바늘을 이용하여 3개의 실을 차례대로 통과시킨다. 이후 기구를 후진시켜 빼내고 원위부도 근위부와 같은 방법으로 3개의 실을 통과시켜 파열부를 빼낸다.
- 을 사용하였으며, 술 후 6개월 추시 시양측 하퇴 중간에서 가장 두꺼운 장딴지 둘레 차이와 한 쪽 발로 발뒤꿈치 들기 시 환측과 건측의 뒤꿈치-지면 거리 차이를 측정하였다. 또한, 술 후 흉터 및 상처에 대한 주관적인 만족도를 최종 추시 시에 visual analogue scale (VAS) (0=가장 불만족, 10=가장 만족)로 측정하였으며, 술 후 업무로의 복귀 시기 및 술 후 합병증에 대해서도 조사하였다.
- Carmont와 Maffulli의 술식을 변형한 방법으로 경피적 봉합술을 시행하였으며, 전 예에서 Ethibond 봉합사를 사용하여 수술을 시행하였다. 술 전 초음파를 통해 파열 부위를 그려놓고, 파열 부위 피부 부위를 1 cm 횡절개하였다. 그 후파열 부위의 6 cm 근위부 내측과 외측에 2개, 1 cm 근위부 내측과 외측에 2개의 5 mm 피부 부위를 종절개 후 내측에서 외측으로 평행하게 봉합사를 통과시키고 반대편에 같은 절개창으로 봉합사를 빼낸 후, 사선으로 교차시켜 파열 부위 약 1 cm 근위부에서 통과시킨다.
- 술 후 임상적 결과 분석에 대해서는 최종 추시시 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)의 후족부 점수21) 및 Arner-Lindholm 평가 기준22) 을 사용하였으며, 술 후 6개월 추시 시양측 하퇴 중간에서 가장 두꺼운 장딴지 둘레 차이와 한 쪽 발로 발뒤꿈치 들기 시 환측과 건측의 뒤꿈치-지면 거리 차이를 측정하였다. 또한, 술 후 흉터 및 상처에 대한 주관적인 만족도를 최종 추시 시에 visual analogue scale (VAS) (0=가장 불만족, 10=가장 만족)로 측정하였으며, 술 후 업무로의 복귀 시기 및 술 후 합병증에 대해서도 조사하였다.
- 슬관절 20도 굴곡, 족관절 10도 족저 굴곡된 상태에서 3주간 장하지 석고고정을 하였으며, 술 후 3주에 단하지 발목 보조기(walker boots)로 바꾸어 이후 6주간 착용하는 방법으로 세 군 간에 동일한 재활을 시행하였다. 술 후 6주간 발목 보조기를 착용한 상태에서 관절 운동을 허용하였으며, 체중 50% 정도의 부분 체중부하를 허용하였다.
- 족근 관절을 첨족 상태로 유지한 채 파열부 양 끝이 서로 맞닿도록 적절한 장력하에서 근위부와 원위부 각각의 실을 순서에 맞게 묶은 다음, 파열된 건의 양상을 고려하여 Vicryl 2-0을 이용하여 양단을 추가로 봉합하였다. 이후 건 주위 조직을 4-0 Vicryl 봉합사를 이용해 봉합한 후 피부 봉합을 시행하였다(Fig. 3).
- 술 후 12주에 이학적 검사를 통해 파열 부위에 통증이 해소되면 보조기를 제거하였다. 이후 서서 뒤꿈치 들기 근력운동을 적극적으로 시행하였다.
- 이후 족관절을 족저 굴곡시킨 후 봉합사를 파열 부위 1 cm 횡절개 부위로 견인하여 정복 후, 두 봉합사 끝을 긴장 매듭하였다. 이후 피부 봉합을 시행하였다(Fig. 2).
- 건 주위 조직에 추가적 손상이 가지 않도록 조심스럽게 박리한 후, 건의 파열 양상을 확인하고 필요시 최소한의 변연 절제를 시행하였다. 족관절을 족저굴곡 상태로 유지하고 원위 및 근위 파열단이 완전히 접촉된 상태에서 2-0 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ, USA) 봉합사를 이용하여 Krackow 봉합술식으로 봉합하였다. 파열건의 양상을 고려하여 3-0 Vicryl 봉합사를 이용하여 추가로 봉합하고, 이후 건외막 조직을 충분히 봉합하여 건외막의 혈액 순환을 최대한 유지한 상태로 피부를 봉합하였다(Fig.
- 족근 관절을 첨족 상태로 유지한 채 파열부 양 끝이 서로 맞닿도록 적절한 장력하에서 근위부와 원위부 각각의 실을 순서에 맞게 묶은 다음, 파열된 건의 양상을 고려하여 Vicryl 2-0을 이용하여 양단을 추가로 봉합하였다. 이후 건 주위 조직을 4-0 Vicryl 봉합사를 이용해 봉합한 후 피부 봉합을 시행하였다(Fig.
- 척추 또는 전신 마취하에 환자를 복와위로 하고 환측 대퇴 근위부에 지혈대를 착용시켰다. 파열 부위를 만져 확인한 다음 뒤꿈치의 내측으로부터 종아리까지 약 8∼10 cm 정도의 피부 종절개를 시행하였으며, 소복재정맥 및 비복신경이 다치지 않게 주의하였다.
- 척추 또는 전신 마취하에 환자를 복와위로 하고 환측 대퇴 근위부에 지혈대를 착용시켰다. 파열 부위를 만져 확인한 다음 뒤꿈치의 내측으로부터 종아리까지 약 8∼10 cm 정도의 피부 종절개를 시행하였으며, 소복재정맥 및 비복신경이 다치지 않게 주의하였다.
- 족관절을 족저굴곡 상태로 유지하고 원위 및 근위 파열단이 완전히 접촉된 상태에서 2-0 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ, USA) 봉합사를 이용하여 Krackow 봉합술식으로 봉합하였다. 파열건의 양상을 고려하여 3-0 Vicryl 봉합사를 이용하여 추가로 봉합하고, 이후 건외막 조직을 충분히 봉합하여 건외막의 혈액 순환을 최대한 유지한 상태로 피부를 봉합하였다(Fig. 1).
- 2013년 2월부터 2016년 3월까지 급성 아킬레스건 완전 파열로 진단받고 동아대학교병원에서 수술을 시행한 환자 30예 가운데 관혈적 봉합술을 시행한 12예(1군), 경피적 봉합술을 시행한 8예(2군), 최소 절개 봉합술을 시행한 10예(3군) 를 대상으로 하였다. 환자들은 연구기간 내 내원한 순서대로 순차적으로 번갈아 세 가지 수술방법 중 하나로 선택되어 수술하였으며, 마지막으로 2명의 관혈적 건 봉합술을 시행한 환자는 술자의 선호도에 의해 결정되었다. 성별 분포는 1군은 남자 8예 및 여자 4예였고, 2군은 남자 6예 및 여자 2예, 3군은 남자 6예 및 여자 4예였다.
대상 데이터
- 본 연구는 동아대학교병원 연구윤리심의위원회의 승인하에 후향적 연구를 시행하였다. 2013년 2월부터 2016년 3월까지 급성 아킬레스건 완전 파열로 진단받고 동아대학교병원에서 수술을 시행한 환자 30예 가운데 관혈적 봉합술을 시행한 12예(1군), 경피적 봉합술을 시행한 8예(2군), 최소 절개 봉합술을 시행한 10예(3군) 를 대상으로 하였다. 환자들은 연구기간 내 내원한 순서대로 순차적으로 번갈아 세 가지 수술방법 중 하나로 선택되어 수술하였으며, 마지막으로 2명의 관혈적 건 봉합술을 시행한 환자는 술자의 선호도에 의해 결정되었다.
데이터처리
- , Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 환자군의 분포에 대한 평가를 위하여 Kolmogorov-Smirnov test를, 종속변수가 명목변수일 때는 chi-square test를, 종속변수가 서열변수이거나 정규성 없는 연속변수일 때는 Kruskal-Wallis H test를 사용하였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 상관관계가 있는 것으로 간주하였다.
성능/효과
- 1,2) 아킬레스건 파열의 원인은 매우 다양하며,3,4) 파열의 78%는 스포츠 활동 중 갑작스러운 가속이나 감속 시 발생한다고 한다.3,5) 치료는 아직까지도 많은 논란이 있으며 기본적으로 보존적인 방법과 수술적 방법으로 구분할 수 있으나 수술적 건 봉합술이 대세를 이루고 있다.
- 우리 연구에서도 아킬레스건 파열의 모든 수술적 치료법에 대해 AOFAS 후족부 점수, Arner-Lindholm 평가 기준, 술 후 업무로의 복귀 등의 임상적 결과가 유사하게 나타났으나, 술 후 6개월에 측정한 중간 장딴지 둘레의 양측 간의 차이 및 술 후 반흔에 대한 VAS 점수가 경피적 봉합술 및 아킬론을 이용한 최소 절개 봉합술이 관혈적 봉합술보다 통계적으로 유의하게 우수한 결과를 나타내었다. 그리고 술 후 6개월에 측정한 편측 발뒤꿈치 들기의 건 측과 차이는 아킬론을 이용한 최소 절개 봉합술이 관혈적 봉합술과 경피적 봉합술보다 통계적으로 유의하게 우수한 결과를 나타냈으며, 문헌에서 참고한 내용과 같이 파열된 아킬레스건의 더 강한 힘의 복원을 확인할 수 있게 되었다. 합병증 또한 환자 수가 적어 비교 분석은 안 되겠지만 아킬론을 이용한 최소 절개 봉합술에서 1건도 보이지 않았다.
- 급성 아킬레스건 파열의 봉합술 후 치료 결과에 영향을 미칠 수있는 연구대상의 기저특성에 대해 통계적 분석을 한 결과, 성별, 연령, 수상 방향, 건 파열 위치는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 1).
- 술 후 1군의 1예에서 심부 감염의 합병증이 나타났으며, 변연절제술을 시행하여 별다른 이상 없이 회복되었다. 또한, 2군의 1예에서 비복신경 손상으로 인한 감각저하가 나타났으나 술후 5개월에 자연적으로 증상이 회복되었다(Table 2).
- 본 연구에서 아킬레스건 파열의 모든 수술적 치료법에 대해 유사한 임상적 결과가 나타났으나, 아킬론을 이용한 최소 절개 봉합술이 파열된 아킬레스건의 더 강한 힘의 복원 및 치유와 미용상 효과 면에서 우수한 결과를 나타내었다. 그래서 우리는 아킬론을 이용한 최소 절개 봉합술이 급성 아킬레스건 파열의 수술적 치료에서 유용한 술식의 하나로 생각된다.
- 술 후 8주경에 족저 굴곡 근력 강화 운동 및 보조기 착용 상태에서 완전 체중부하를 허용하였다. 술 후 12주에 이학적 검사를 통해 파열 부위에 통증이 해소되면 보조기를 제거하였다. 이후 서서 뒤꿈치 들기 근력운동을 적극적으로 시행하였다.
- 585). 술 후 1군의 1예에서 심부 감염의 합병증이 나타났으며, 변연절제술을 시행하여 별다른 이상 없이 회복되었다. 또한, 2군의 1예에서 비복신경 손상으로 인한 감각저하가 나타났으나 술후 5개월에 자연적으로 증상이 회복되었다(Table 2).
- 술 후 6개월에 측정한 중간 장딴지 둘레(mid-calf circumference)의 양측 간의 차이는 1군에서 평균 1.09 cm (0.6∼2.1 cm), 2군에서는 0.73 cm (0.3 ∼1.2 cm), 3군에서는 0.58 cm (0.3∼0.9 cm)로 2군과 3군이 1군보다 우수한 결과를 보였으며, 통계적으로도 유의한 차이를 보였다 (p=0.002).
- 술 후 6개월에 측정한 편측 발뒤꿈치 들기의 건 측과 차이는 1군에서 평균 2.03 cm (1.1∼3.0 cm), 2군에서 1.91 cm (1.1∼ 2.4 cm), 3군에서 1.33 cm (0.8∼1.7 cm)로 3군이 가장 우수한 결과를 보였으며, 통계적으로도 유의한 차이를 보였다(p=0.010).
- 슬관절 20도 굴곡, 족관절 10도 족저 굴곡된 상태에서 3주간 장하지 석고고정을 하였으며, 술 후 3주에 단하지 발목 보조기(walker boots)로 바꾸어 이후 6주간 착용하는 방법으로 세 군 간에 동일한 재활을 시행하였다. 술 후 6주간 발목 보조기를 착용한 상태에서 관절 운동을 허용하였으며, 체중 50% 정도의 부분 체중부하를 허용하였다. 술 후 8주경에 족저 굴곡 근력 강화 운동 및 보조기 착용 상태에서 완전 체중부하를 허용하였다.
- 술 후 6주간 발목 보조기를 착용한 상태에서 관절 운동을 허용하였으며, 체중 50% 정도의 부분 체중부하를 허용하였다. 술 후 8주경에 족저 굴곡 근력 강화 운동 및 보조기 착용 상태에서 완전 체중부하를 허용하였다. 술 후 12주에 이학적 검사를 통해 파열 부위에 통증이 해소되면 보조기를 제거하였다.
- 술 후 업무로의 복귀는 1군에서 7.7주(6∼9주), 2군에서 7.9주(7∼9주), 3군에서 7.3주(7∼9주)로 세군 간 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.585).
- 우리 연구에서도 아킬레스건 파열의 모든 수술적 치료법에 대해 AOFAS 후족부 점수, Arner-Lindholm 평가 기준, 술 후 업무로의 복귀 등의 임상적 결과가 유사하게 나타났으나, 술 후 6개월에 측정한 중간 장딴지 둘레의 양측 간의 차이 및 술 후 반흔에 대한 VAS 점수가 경피적 봉합술 및 아킬론을 이용한 최소 절개 봉합술이 관혈적 봉합술보다 통계적으로 유의하게 우수한 결과를 나타내었다. 그리고 술 후 6개월에 측정한 편측 발뒤꿈치 들기의 건 측과 차이는 아킬론을 이용한 최소 절개 봉합술이 관혈적 봉합술과 경피적 봉합술보다 통계적으로 유의하게 우수한 결과를 나타냈으며, 문헌에서 참고한 내용과 같이 파열된 아킬레스건의 더 강한 힘의 복원을 확인할 수 있게 되었다.
- 이러한 장단점들을 종합하여 아킬론(Achillon; Newdeal SA, Lyon, France)을 이용한 최소 절개 봉합술이 소개되었으며, 이 최소 절개 부위를 통해 파열된 건 부위를 눈으로 직접 확인할 수 있고 봉합에 필요한 적절한 인장력을 가할 수 있으며, 비복 신경의 손상 위험이 줄어든다는 장점을 보인다.19,20)
- 파열 부위를 만져 확인한 다음 뒤꿈치의 내측으로부터 종아리까지 약 8∼10 cm 정도의 피부 종절개를 시행하였으며, 소복재정맥 및 비복신경이 다치지 않게 주의하였다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은 후향적으로 이루어진 연구이며, 아킬레스건 파열의 수술적 치료법에 따른 각 군의 환자 수가 적다는 점이다. 또한 파열의 형태와 손상 정도를 구분하지 않고 치료 결과를 얻은 것이 제한점으로 남는다. 좀 더 많은 환자들을 대상으로 보존적 치료를 포함한 아킬레스건 파열 치료 결과의 비교를 계획하여 전향적인 연구방법으로 향후 보완적 연구가 필요할 것을 생각된다.
- 본 연구의 제한점은 후향적으로 이루어진 연구이며, 아킬레스건 파열의 수술적 치료법에 따른 각 군의 환자 수가 적다는 점이다. 또한 파열의 형태와 손상 정도를 구분하지 않고 치료 결과를 얻은 것이 제한점으로 남는다.
- 또한 파열의 형태와 손상 정도를 구분하지 않고 치료 결과를 얻은 것이 제한점으로 남는다. 좀 더 많은 환자들을 대상으로 보존적 치료를 포함한 아킬레스건 파열 치료 결과의 비교를 계획하여 전향적인 연구방법으로 향후 보완적 연구가 필요할 것을 생각된다.
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