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문제 정의
- 본 증례의 환자는 중뇌부위의 경색을 진단받은 자로, 발병 1달 후부터 갑자기 울거나 웃는 등 조절되지 않는 감정표현의 삽화를 보였다. 이에 8주 이상의 약물치료를 받았으나 증상이 개선되지 않아 본원 한방재활의학과에 내원하였고 침 치료와 박동성 전기자장치료로 구성된 한방복합치료를 시행한 후 PLC뿐만 아니라 반신 기능부전, 운동실조, 보행 장애 등의 증상에 호전을 보였기에 본 증례를 PLC 유발 기전에 대한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 현재까지 중뇌부위 병변으로 발생한 감정조절장애에 관한 연구는 거의 없으며 이에 관한 정확한 기전 역시 알려져 있지 않다. 이에 본 저자는 현 증례를 보고함과 동시에 중뇌와 관련된 PLC 유발 기전에 대해 문헌 고찰을 하고자 한다.
- 이에 요약하면, 본 증례는 대뇌-뇌줄기 하부, 대뇌-다리뇌-소뇌에 이르는 상⋅하행성경로 및 중뇌 솔기핵의 상행성 세로토닌 기전을 고려할 때 중뇌부위의 경색이 PLC를 유발할 수 있다는 점, 한방치료 이후 관련 평가지표들의 개선을 확인함으로써 PLC의 치료에 대해 약물치료의 한계를 보완하는 다양하고 새로운 방식의 치료적 접근 가능성을 열었다는 점에서 그 의의를 가진다.
- 중뇌와 관련된 감정조절 기전을 이해하기 위해 중뇌부위 병변과 동시에 감정 발화 장애를 보고한 임상 문헌들을 검토하였다. PubMed에서 2018년 8월까지 게재된 논문 중 제목과 초록을 대상으로 검색을 진행하였으며 검색어는 “Pathological Laughing and Crying”[TIAB] OR “Pathological Laughter”[TIAB] OR “Pathological Laughing” OR “Pathological Crying”[TIAB] OR “Emotional Incontience” [TIAB] OR “Emotional Lability”[TIAB] OR “Involuntary Emotional Expression Disorder”[TIAB] OR “Psedobulbar Affect”[TIAB]) AND “Midbrain”[TIAB]으로 하였다.
제안 방법
- 2018년 3월 26일부터 2018년 5월 14일까지 총 6주간 침 치료 및 PEMT 치료를 실시하였고, 3주 간격으로 총 3번 PLACS, K-SARA, K-MBI를 평가하였다. 2018년 3월 26일 환자는 식사나 휴식과 같은 일상생활 중, 타인과의 대화 도중 상황에 맞지 않게 갑자기 웃는 등의 증상을 보였다.
- PubMed에서 2018년 8월까지 게재된 논문 중 제목과 초록을 대상으로 검색을 진행하였으며 검색어는 “Pathological Laughing and Crying”[TIAB] OR “Pathological Laughter”[TIAB] OR “Pathological Laughing” OR “Pathological Crying”[TIAB] OR “Emotional Incontience” [TIAB] OR “Emotional Lability”[TIAB] OR “Involuntary Emotional Expression Disorder”[TIAB] OR “Psedobulbar Affect”[TIAB]) AND “Midbrain”[TIAB]으로 하였다.
- , 이에 祛風通絡, 滋養肝腎, 淸肝熄風, 化痰熄風의 治法을 사용한다. 본 증례는 환자의 증상 및 中風 치법에 준하여 침 치료 및 PEMT 치료 두 가지로 구성된 한방복합치료를 시행하였다. 6주간의 한방복합치료 이후 환자의 PLACS, K-SARA, K-MBI 등의 평가척도는 모두 호전을 보였으며 갑자기 웃거나 웃는 등의 증상은 거의 소실되었고, 특히 감정발화의 빈도와 지속시간의 항목에서 큰 호전을 보였다.
- 본 증례의 침 치료에 사용된 혈자리는 허혈성 뇌졸중의 재활단계23), 뇌졸중 후 우울증24)에 관한 연구에서 다용된 陽陵泉穴 (GB34), 足三理穴 (ST36), 懸鍾穴 (GB39), 合谷穴 (LI4), 外關穴 (TE05), 手三理穴 (LI10), 曲池穴 (LI11), 神庭穴 (GV24), 頭維穴 (ST8), 翳風穴 (TE17) 등을 고려하여 선택하였다. 특히 神庭穴 (GV24), 頭維穴 (ST8)은 중풍환자의 頭鍼療法에 다용된 혈자리로서, 頭鍼의 刺戟區 중 精神區, 運動區에 속하여 각각의 상응구에 해당하는 개선 효과가 있으며22), 曲池 (LI11), 陽陵泉 (GB34)과 外關 (TE5) 등은 뇌와 말초의 운동, 감각 영역의 신호 전달과 연결을 증가시켜 운동 조절 능력 회복에 효과가 있는 것으로 보고된 바 있다25).
- 치료 부위는 PEMT 치료기의 전기자장이 나오는 치료면을 환자의 전상장골극을 수직으로 그은 선과 대퇴골 대전자를 수직으로 그은 선이 만나는 점에 접촉시켜 대퇴신경을 자극하도록 조절하고 1초간 30 Hz의 자극과 1초간 50 Hz의 자극이 3초의 휴식기를 두고 번갈아 자극하도록 설정한 뒤 10분간 자극하였다. 이후 쇄골 중앙의 하단에 접촉시켜 상완신경총 및 액와동정맥을 자극하도록 조절하고, 1초간 30 Hz의 자극과 1초간 50 Hz의 자극이 3초의 휴식기를 두고 번갈아 자극하도록 설정한 뒤 10분간 자극하였다. 자극은 모두 육안적인 근육 수축이 일어날 정도의 강도로 시행하였다.
- 1)를 사용하여 박동성 전기자장치료(PEMT 치료)를 시행하였다. 치료 부위는 PEMT 치료기의 전기자장이 나오는 치료면을 환자의 전상장골극을 수직으로 그은 선과 대퇴골 대전자를 수직으로 그은 선이 만나는 점에 접촉시켜 대퇴신경을 자극하도록 조절하고 1초간 30 Hz의 자극과 1초간 50 Hz의 자극이 3초의 휴식기를 두고 번갈아 자극하도록 설정한 뒤 10분간 자극하였다. 이후 쇄골 중앙의 하단에 접촉시켜 상완신경총 및 액와동정맥을 자극하도록 조절하고, 1초간 30 Hz의 자극과 1초간 50 Hz의 자극이 3초의 휴식기를 두고 번갈아 자극하도록 설정한 뒤 10분간 자극하였다.
- 침 치료 시행 시 박동성 전기자장 치료기(CR-3000, CR Technology, Seongnam, Korea) (Fig. 1)를 사용하여 박동성 전기자장치료(PEMT 치료)를 시행하였다. 치료 부위는 PEMT 치료기의 전기자장이 나오는 치료면을 환자의 전상장골극을 수직으로 그은 선과 대퇴골 대전자를 수직으로 그은 선이 만나는 점에 접촉시켜 대퇴신경을 자극하도록 조절하고 1초간 30 Hz의 자극과 1초간 50 Hz의 자극이 3초의 휴식기를 두고 번갈아 자극하도록 설정한 뒤 10분간 자극하였다.
- 침 치료는 1회용 호침(stainless steel 0.20×30 mm, Dong Bang Medical Co., Ltd., Boryeong, Korea)을 사용하였고 유침시간을 20분으로 하여 1주 3회 시술하였다.
- , Boryeong, Korea)을 사용하였고 유침시간을 20분으로 하여 1주 3회 시술하였다. 혈위는 환측 合谷穴 (LI04), 外關穴 (TE05), 曲池穴 (LI11), 陽陵泉穴 (GB34), 三陰交穴 (SP06), 臨泣穴 (GB41), 환측 두부의 神庭穴 (GV24), 頭維穴 (ST8), 翳風穴 (TE17), 건측 太白穴 (SP03), 太淵穴 (LU09), 少府穴 (HT08), 魚際穴 (LU10) 등을 취혈하였다.
- 환자의 신체적, 정신적 기능부전, 운동실조 및 보행 장애에 따른 삶의 질 개선 측정을 위하여 K-MBI를 활용하여 일상생활 수행능력을 평가하였다(Table Ⅳ). K-MBI는 10개 항목으로 이루어져 있으며 모든 항목에서 완전히 독립적으로 시행 가능할 경우 가장 높은 점수인 100점을 받도록 되어있는 평가지수이다.
대상 데이터
- PubMed에서 2018년 8월까지 게재된 논문 중 제목과 초록을 대상으로 검색을 진행하였으며 검색어는 “Pathological Laughing and Crying”[TIAB] OR “Pathological Laughter”[TIAB] OR “Pathological Laughing” OR “Pathological Crying”[TIAB] OR “Emotional Incontience” [TIAB] OR “Emotional Lability”[TIAB] OR “Involuntary Emotional Expression Disorder”[TIAB] OR “Psedobulbar Affect”[TIAB]) AND “Midbrain”[TIAB]으로 하였다. 1980년부터 2012년도까지 총 9개의 연구가 검색되었다(Table Ⅴ)7,8,12-18).
- 2018년 3월 26일부터 2018년 5월 14일까지 총 6주간 침 치료 및 PEMT 치료를 실시하였고, 3주 간격으로 총 3번 PLACS, K-SARA, K-MBI를 평가하였다. 2018년 3월 26일 환자는 식사나 휴식과 같은 일상생활 중, 타인과의 대화 도중 상황에 맞지 않게 갑자기 웃는 등의 증상을 보였다. 증상의 발화 빈도는 하루에 10번 이상이었고 삽화당 30초 이상 지속되었으며 수의적으로 멈출 수 없었다.
- 51세의 여자 환자가 약 3달 전부터 시작된 조절되지 않는 웃음과 울음, 우측 반신기능부전, 운동실조, 보행 장애를 주소로 내원하였다. 환자는 심근경색, 우측 엉덩근 근육 내 혈종 제거술, 건선의 병력 외 다른 질환은 없었으며 2017년 12월 16일 구음장애와 우측 안면부 저림이 처음 발생하여 동국대학교 분당한방병원에서 자기공명영상 검사상 좌측 중뇌 경색을 진단받은 후(Fig.
- 본 증례의 환자는 중뇌부위의 경색을 진단받은 자로, 발병 1달 후부터 갑자기 울거나 웃는 등 조절되지 않는 감정표현의 삽화를 보였다. 이에 8주 이상의 약물치료를 받았으나 증상이 개선되지 않아 본원 한방재활의학과에 내원하였고 침 치료와 박동성 전기자장치료로 구성된 한방복합치료를 시행한 후 PLC뿐만 아니라 반신 기능부전, 운동실조, 보행 장애 등의 증상에 호전을 보였기에 본 증례를 PLC 유발 기전에 대한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 이후 해당 병원 신경외과에 입원하였고 우측 반신 기능부전, 운동실조, 보행 장애, 구음장애, 안구운동장애 등을 호소하여 적극적인 재활치료를 받고 있던 중, 발병 1달 후부터 갑자기 웃거나 우는 등의 조절되지 않는 감정표현의 삽화를 보였다. 이에 신경정신과와 협진하여 약물치료로 렉사프로정, 알프람정, 로라반정 등을 복용하였으나 8주 이상의 약물치료에도 불구하고 증상이 개선되지 않았으며 이와 동반하여 반신 기능부전, 운동실조 및 보행 장애의 호전을 거의 보이지 않아 환자 및 보호자의 적극적인 한방치료 병행을 원하여 본원 한방재활의학과에 내원하였다.
- 좌측 중뇌부위 경색을 진단받은 후 Lauterbach 등3)이 제시한 진단기준을 모두 만족하여 PLC로 분류할 수 있는(Table Ⅰ) 감정조절 장애, 우측 반신 기능부전, 운동실조 및 보행 장애를 호소하며 동국대학교 분당한방병원에 내원한 51세 여성을 대상으로 하였다. 본 연구는 동국대학교 분당한방병원 기관생명윤리위원회에서 후향적 의무기록 분석을 통한 증례 보고 연구로 연구 승인을 받았다(DUBOH 2018-0011).
- 51세의 여자 환자가 약 3달 전부터 시작된 조절되지 않는 웃음과 울음, 우측 반신기능부전, 운동실조, 보행 장애를 주소로 내원하였다. 환자는 심근경색, 우측 엉덩근 근육 내 혈종 제거술, 건선의 병력 외 다른 질환은 없었으며 2017년 12월 16일 구음장애와 우측 안면부 저림이 처음 발생하여 동국대학교 분당한방병원에서 자기공명영상 검사상 좌측 중뇌 경색을 진단받은 후(Fig. 2) 보존적 치료를 시행하였다. 이후 해당 병원 신경외과에 입원하였고 우측 반신 기능부전, 운동실조, 보행 장애, 구음장애, 안구운동장애 등을 호소하여 적극적인 재활치료를 받고 있던 중, 발병 1달 후부터 갑자기 웃거나 우는 등의 조절되지 않는 감정표현의 삽화를 보였다.
이론/모형
- 감정조절 장애의 호전에 대한 평가 도구로 PLACS를 사용하였다(Table Ⅱ). PLACS는 PLC의 평가에 가장 많이 쓰이고 있는 지표로1), PLC의 유발인자, 빈도, 지속기간, 불수의성 및 그와 관련한 기분들에 대해 평가하는 항목들을 포함하고 있다.
- 운동실조 호전에 대한 평가도구로 K-SARA를 사용하였다(Table Ⅲ). K-SARA는 총 8개의 항목으로 구성되어 있으며, 총 60점 만점이며 모든 항목에서 완전히 독립적으로 시행 가능할 경우 가장 낮은 점수인 0점을 받도록 되어있는 평가지수이다.
성능/효과
- 3주 후 2018년 4월 18일 환자에게서 과도하게 웃는 증상과 상황에 맞지 않게 우는 증상이 모두 관찰되었다. 하지만 초진 당시와 비교했을 때 웃음 또는 울음의 발화 빈도가 하루 10회 이하로 줄었으며 지속시간 또한 30초 미만으로 줄어드는 양상을 보였다.
- 6주 후 2018년 5월 11일 갑자기 웃거나 우는 증상이 거의 소실되었다. 해당 증상은 적절한 강도의 자극이 주어질 때에만 나타났으며 PLACS는 10점으로 꾸준히 감소하였다.
- 본 증례는 환자의 증상 및 中風 치법에 준하여 침 치료 및 PEMT 치료 두 가지로 구성된 한방복합치료를 시행하였다. 6주간의 한방복합치료 이후 환자의 PLACS, K-SARA, K-MBI 등의 평가척도는 모두 호전을 보였으며 갑자기 웃거나 웃는 등의 증상은 거의 소실되었고, 특히 감정발화의 빈도와 지속시간의 항목에서 큰 호전을 보였다. 또한 물체를 잡아야만 기립유지가 가능한 상태에서 보호자의 지지 없이 계단보행이 가능한 정도로 운동능력 및 일상생활 수행능력의 큰 향상을 보였다.
- PLACS는 21점으로 줄어들었다. K-SARA는 31점으로 서기 및 보행 시도 시 쓰러질 듯한 느낌이 거의 호전되어 지지 없이 기립 유지 및 보행이 가능해졌고 K-MBI는 84점으로 일상생활 시 약간의 도움이 필요한 상태였으며 이상 세 가지 평가지표에서 모두 호전을 보였다.
- 해당 증상은 적절한 강도의 자극이 주어질 때에만 나타났으며 PLACS는 10점으로 꾸준히 감소하였다. K-SARA는 4점, K-MBI는 98점으로 보호자 없이 계단 보행이 가능하였고 대부분의 생활에서 보호자의 도움 없이 독립적인 생활이 가능한 상태로 퇴원하였다(Fig. 3-5).
- 6주간의 한방복합치료 이후 환자의 PLACS, K-SARA, K-MBI 등의 평가척도는 모두 호전을 보였으며 갑자기 웃거나 웃는 등의 증상은 거의 소실되었고, 특히 감정발화의 빈도와 지속시간의 항목에서 큰 호전을 보였다. 또한 물체를 잡아야만 기립유지가 가능한 상태에서 보호자의 지지 없이 계단보행이 가능한 정도로 운동능력 및 일상생활 수행능력의 큰 향상을 보였다.
- 본 증례의 환자는 뇌졸중 발병 1달 후부터, 자극이 주어지지 않은 비특이적 자극 상태에서 갑자기 웃거나 우는 등의 감정 반응이 유발된다는 점, 이전의 기분상태에 관련 없는 감정이 발화된다는 점, 삽화당 지속시간이 30초 이상인 점을 고려할 때 Lauterbach 등3)이 제시한 항목 중 세 가지를 모두 만족하여 ‘진성 PCL’의 진단적 범주로 분류할 수 있었다.
- 선택적 세로토닌 재흡수 억제제, 삼환계 항우울제, 그 외 다른 계열의 약물을 적용하며 약물의 반응은 빠르게 나타날 경우 치료 시작 첫 주 안에 완전히 치료되기도 하고 천천히, 길게는 4~5주에 치료반응이 나타기도 한다. 본 증례의 환자는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제를 포함한 항우울제제를 처방받았으며 8주간 지속적으로 복용하였음에도 증상의 호전을 보이지 않았고 추가적으로 경색에 의한 반신기능부전, 운동실조, 보행 장애 등을 보였다.
- PLACS는 PLC의 평가에 가장 많이 쓰이고 있는 지표로1), PLC의 유발인자, 빈도, 지속기간, 불수의성 및 그와 관련한 기분들에 대해 평가하는 항목들을 포함하고 있다. 웃음 척도와 울음 척도가 각각 나뉘어 평가되며, 웃음이나 울음이 전혀 또는 거의 없음을 0점, 자주 있음을 3점으로 하여 총 54점 만점에서 증상이 호전될수록 0점에 가까워지는 평가지수이다.
- 2) 보존적 치료를 시행하였다. 이후 해당 병원 신경외과에 입원하였고 우측 반신 기능부전, 운동실조, 보행 장애, 구음장애, 안구운동장애 등을 호소하여 적극적인 재활치료를 받고 있던 중, 발병 1달 후부터 갑자기 웃거나 우는 등의 조절되지 않는 감정표현의 삽화를 보였다. 이에 신경정신과와 협진하여 약물치료로 렉사프로정, 알프람정, 로라반정 등을 복용하였으나 8주 이상의 약물치료에도 불구하고 증상이 개선되지 않았으며 이와 동반하여 반신 기능부전, 운동실조 및 보행 장애의 호전을 거의 보이지 않아 환자 및 보호자의 적극적인 한방치료 병행을 원하여 본원 한방재활의학과에 내원하였다.
- 3주 후 2018년 4월 18일 환자에게서 과도하게 웃는 증상과 상황에 맞지 않게 우는 증상이 모두 관찰되었다. 하지만 초진 당시와 비교했을 때 웃음 또는 울음의 발화 빈도가 하루 10회 이하로 줄었으며 지속시간 또한 30초 미만으로 줄어드는 양상을 보였다. PLACS는 21점으로 줄어들었다.
- 6주 후 2018년 5월 11일 갑자기 웃거나 우는 증상이 거의 소실되었다. 해당 증상은 적절한 강도의 자극이 주어질 때에만 나타났으며 PLACS는 10점으로 꾸준히 감소하였다. K-SARA는 4점, K-MBI는 98점으로 보호자 없이 계단 보행이 가능하였고 대부분의 생활에서 보호자의 도움 없이 독립적인 생활이 가능한 상태로 퇴원하였다(Fig.
후속연구
- 그러나 본 보고는 중뇌 경색이 감정 장애를 유발할 수 있고 이에 한방치료가 효과적이라고 확정하기에는 본 증례가 단일 증례라는 점과 치료 시에 약물 상호작용을 고려하지 않았다는 한계를 가진다. 또한 문헌 검색 시 관련 용어의 색인이 제대로 정립되지 않았기 때문에 가장 포괄적인 용어들을 포함하여 검색했음에도 불구하고 관련 기사들이 완전히 포함되지 않았을 가능성이 있다.
- 또한 문헌 검색 시 관련 용어의 색인이 제대로 정립되지 않았기 때문에 가장 포괄적인 용어들을 포함하여 검색했음에도 불구하고 관련 기사들이 완전히 포함되지 않았을 가능성이 있다. 따라서 보다 많은 증례 관찰 보고 및 치료 효과를 비교하기 위한 임상대조연구, 체계적인 문헌 고찰 등 PLC에 관한 다양하고 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 이를 볼 때 침 치료와 박동성 전기자장 치료는 관련 뇌 구조물의 직⋅간접적 활성화를 통한 기능개선 및 회로 복구를 유도하는 작용을 하며 신경인성 전달물질만을 조절하는 약물 치료의 한계를 보완할 수 있을 것이라고 사료된다.
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