암, 심뇌혈관 질환자의 소득수준에 따른 사망 및 이차 질환 발생 위험 Risk of Death and Occurrence of Secondary Disease of Cancer and Cardiovascular Disease Patient by Income Level in Korea원문보기
본 연구에서는 국민건강보험공단 코호트를 이용하여 한국의 사망원인 1, 2, 3 위에 해당하는 질병이자 4대 중증질환에 포함되는 암, 뇌졸중, 심근경색 환자의 소득수준이 사망에 미치는 영향을 확인하고자 한다. 또한 발병 1년 이후 이차적으로 암, 심뇌혈관 질환에 발생할 위험을 확인하고자 한다. 2007년 해당 질환으로 신규 발병한 환자를 대상자로 하여 2015년까지 관찰하였고, 분석은 Cox 확률비례위험모형과 경쟁위험모형을 이용하였다. 소득수준은 2007년 발병 당시 정보를 사용하였으며, 소득분위 수 1~3/4~7/8~10으로 나눠 각각 low/mid/high로 범주화하였고 '의료급여'군은 low군으로 분석에 포함했다. 연구 결과에서 소득분위 수준에 따라 암, 뇌졸중, 심근경색이 발병한 환자의 사망 위험이나 추가 발병 위험에 차이가 있음이 나타났다. 저소득층의 초기 사망을 낮추기 위한 사회적 안전망이 필요하다는 것과 더불어 현 정책과 같이 중증질환에 대한 보편적인 보장성 강화도 지속해서 필요하다고 보인다.
본 연구에서는 국민건강보험공단 코호트를 이용하여 한국의 사망원인 1, 2, 3 위에 해당하는 질병이자 4대 중증질환에 포함되는 암, 뇌졸중, 심근경색 환자의 소득수준이 사망에 미치는 영향을 확인하고자 한다. 또한 발병 1년 이후 이차적으로 암, 심뇌혈관 질환에 발생할 위험을 확인하고자 한다. 2007년 해당 질환으로 신규 발병한 환자를 대상자로 하여 2015년까지 관찰하였고, 분석은 Cox 확률비례위험모형과 경쟁위험모형을 이용하였다. 소득수준은 2007년 발병 당시 정보를 사용하였으며, 소득분위 수 1~3/4~7/8~10으로 나눠 각각 low/mid/high로 범주화하였고 '의료급여'군은 low군으로 분석에 포함했다. 연구 결과에서 소득분위 수준에 따라 암, 뇌졸중, 심근경색이 발병한 환자의 사망 위험이나 추가 발병 위험에 차이가 있음이 나타났다. 저소득층의 초기 사망을 낮추기 위한 사회적 안전망이 필요하다는 것과 더불어 현 정책과 같이 중증질환에 대한 보편적인 보장성 강화도 지속해서 필요하다고 보인다.
In this study, we analyzed the effect of the income level of cancer, stroke, and myocardial infarction on mortality by using National Health Insurance Service(NHIS) Cohort 2.0 DB. Patients who newly developed the disease in 2007 were observed till 2015. The analysis used the Cox probability proporti...
In this study, we analyzed the effect of the income level of cancer, stroke, and myocardial infarction on mortality by using National Health Insurance Service(NHIS) Cohort 2.0 DB. Patients who newly developed the disease in 2007 were observed till 2015. The analysis used the Cox probability proportional risk model and the competing risk model. The income level used information at the time of the onset of the disease in 2007, categorized into low / mid / high. The results showed that there were differences in the risks of death and secondary disease in patients with cancer, stroke, or myocardial infarction according to the income level. In addition to the need for a social safety net to lower the incidence of early deaths in low-income families, it seems necessary to continue to strengthen universal protection for serious diseases similar to the current policy.
In this study, we analyzed the effect of the income level of cancer, stroke, and myocardial infarction on mortality by using National Health Insurance Service(NHIS) Cohort 2.0 DB. Patients who newly developed the disease in 2007 were observed till 2015. The analysis used the Cox probability proportional risk model and the competing risk model. The income level used information at the time of the onset of the disease in 2007, categorized into low / mid / high. The results showed that there were differences in the risks of death and secondary disease in patients with cancer, stroke, or myocardial infarction according to the income level. In addition to the need for a social safety net to lower the incidence of early deaths in low-income families, it seems necessary to continue to strengthen universal protection for serious diseases similar to the current policy.
* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.
문제 정의
본 연구의 제한점은 첫째로 실제 세계에서 관찰된 내용으로 측정되지 않는 바이어스나 교란변수가 존재할 수 있다는 점이다. 그렇지만 본 연구에서는 가능한 보정변수를 사용하여 개인별 격차를 줄여주려고 노력하였다. 두 번째로는 진단의 정확성이다.
본 연구에서는 대규모 코호트를 이용하여 신규 암, 심장, 뇌혈관 환자의 관찰 기간 동안 처음 질환 발생 시 개인을 포함하는 가구의 소득수준이 사망에 미치는 영향을 확인하고자 한다. 또한 암, 심뇌혈관질환이 이차 발생 할 위험을 확인하고자 한다.
본 연구에서는 국내 최초로 전 국민 대상 코호트 자료로 실제 암, 뇌졸중, 심근경색이 발병한 환자의 사회경제적 수준 중 소득분위수를 기준으로 사망 발생과 추후 이차 발병 등 추가 발병의 차이를 확인해 보고자 했다.
본 연구에서는 대규모 코호트를 이용하여 신규 암, 심장, 뇌혈관 환자의 관찰 기간 동안 처음 질환 발생 시 개인을 포함하는 가구의 소득수준이 사망에 미치는 영향을 확인하고자 한다. 또한 암, 심뇌혈관질환이 이차 발생 할 위험을 확인하고자 한다.
이러한 제한점에도 불구하고, 본 연구는 전 국민을 대표하는 코호트를 이용한 장기간 관찰 연구라는 강점이 있으며, 우리나라 주요 중증 질병 환자에 대한 사망 및 이차 질환 발생 위험에 대한 소득수준의영향을 확인했다.
코호트에서 대상 질환자의 사회경제적 요인의 사망 및 이차질환 발생에 대한 영향을 파악하기 위한 분석을 하였다. 여러 요인의 기술통계와 분포를 확인하기 위해 Chi-square test와 Independent t-test, ANOVA test를 실시하였다.
제안 방법
2007년 발병 당시 정보를 사용하였으며, 소득분위 수 1∼3/4∼7/8∼10으로 나눠 각각 low/mid/high로 범주화하였고 의료급여계층은 low 그룹으로 분석에 포함했다.
2007년 신규 암, 뇌졸중, 심근경색증 환자를 대상으로 최초 발병일 이후 2015년 12월 31일까지 최종 결과 변수 발생을 추적 관찰하였다.
이 값을 위험비(Hazard Ratio)라고 부르고, 이 값이 1보다 크게 되면 기저위험보다 위험이 더 크다고 해석한다. 또한 본 연구에서는 연구대상자들이 관찰기간 동안 이차 질병 발생 시 사망한 환자의 경우 더 이상 발병 위험이 없어지는 것에 대한 제한점을 고려하여 경쟁 위험모델(Competing risk regression)을 사용하여 이차 질병 발생 시, 사망으로 인한 발생확률 변화를 확인하였다[16].
심뇌혈관계 질환자의 경우에는 신경학적 결손으로 지속해서 요양치료를 받는 환자를 구분하기 위해, 최초 발생 진단명 외 다른 상병을 주진단으로 하거나 최초발생과 같은 코드를 주진단으로 할 경우, 수술이나 혈전용해술을 받은 경우를 이차 발생조건으로 정의하였다. 또한 이차 발생 후에도 발생 각 1년 후에 동일한 조건으로 다시 암, 뇌졸중, 심근경색을 진단받은 경우에도 추가 발생으로 정의하여 사망 시점이나 관찰 기간 끝까지 추적 관찰하였다. 이차, 추가 발생 시, 암의 경우에는 발생 1년 후에 동일 진단명으로 진단된 경우에도 발생 건으로 인정하였다.
사회경제적 요인으로는 소득분위수와 보험가입자 구분을 이용하였다. 2007년 발병 당시 정보를 사용하였으며, 소득분위 수 1∼3/4∼7/8∼10으로 나눠 각각 low/mid/high로 범주화하였고 의료급여계층은 low 그룹으로 분석에 포함했다.
성별, 연령을 분석에 포함하였으며, 연령의 경우 subgroup 분석에서는 노인 기준 연령인 65세를 기준으로 65세미만, 65세이상으로 구분하여 분석하였다. 지역은 서울과 광역시, 그 외로 구분하였다.
이때 2006년 1월 1일부터 2007년 12월 31일까지 확인되는 진단명으로 해당 변수를 산출하였으며, 분석을 위해 자료 분포에 따라 <2, 2, 3∼5 ,≥6의 4범주로 구분하였다[14].
대상 데이터
2007년에 보건기관에 내원한 환자 중 암(C00∼C97, D45∼D47), 뇌졸중(I60∼I63), 심근경색증(I21∼I23) 의 상병을 주진단으로 하고 입원을 한 경우나 외래의 경우에는 의증이 아닌 확정 진단에 필요한 최소비용 수준인 진료비 30만 원 이상으로 1회 이상 방문한 경우 신규대상자로 등록하였으며 대상자는 12,855명 이었다.
본 연구에서 대상자는 2007년 암, 뇌졸중, 심근경색발생자로 2015년까지 관찰되었으며, 전체 6,193명, 평균관찰 기간은 47.0개월이다. 평균 연령은 62.
연구에 사용한 자료는 국민건강보험공단 표본코호트 2.0 DB이다. 이는 건강보험 청구 자료를 기반으로 만든 표본 데이터로 대상자는 2006년 기준 전 국민 모집단의 2%, 성·연령·가입자 구분·보험료 분위·지역별로 층화추출하여 100만 명으로 구성되어 있다.
해당 대상군에 대하여 2002년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 14년간 사회경제적 현황(자격 및 보험료, 장애 및 사망), 의료이용 현황(진료 및 건강검진), 요양기관 현황에 대한 정보를 담고 있는 데이터다. 이 연구에서는 코호트에서 2002년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 청구된 진료명세, 처방명세, 상병명세와 자격 및 보험료, 사망 자료를 사용하여 분석하였다.
최종 결과 변수로는 사망 여부와 암, 뇌졸중, 심근경색의 이차 및 추가 발생을 확인하였다. 질병 발생 후 1년 이후에 최초 발생 진단명 외 암, 뇌졸중, 심근경색의 상병을 주진단으로 하면서 입원을 한 경우나 외래의 경우에는 진료비 30만 원 이상으로 1회 이상 방문한 경우를 대상으로 하였다. 심뇌혈관계 질환자의 경우에는 신경학적 결손으로 지속해서 요양치료를 받는 환자를 구분하기 위해, 최초 발생 진단명 외 다른 상병을 주진단으로 하거나 최초발생과 같은 코드를 주진단으로 할 경우, 수술이나 혈전용해술을 받은 경우를 이차 발생조건으로 정의하였다.
최종 대상자 중각 질환 발생자 수는 암 3,314명, 뇌졸중 2,523명, 뇌졸중 중 뇌출혈(I60∼I62)군은 따로 확인한 결과 538명이었으며, 심근경색 대상자는 425명이었다.
이는 건강보험 청구 자료를 기반으로 만든 표본 데이터로 대상자는 2006년 기준 전 국민 모집단의 2%, 성·연령·가입자 구분·보험료 분위·지역별로 층화추출하여 100만 명으로 구성되어 있다. 해당 대상군에 대하여 2002년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 14년간 사회경제적 현황(자격 및 보험료, 장애 및 사망), 의료이용 현황(진료 및 건강검진), 요양기관 현황에 대한 정보를 담고 있는 데이터다. 이 연구에서는 코호트에서 2002년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 청구된 진료명세, 처방명세, 상병명세와 자격 및 보험료, 사망 자료를 사용하여 분석하였다.
데이터처리
코호트에서 대상 질환자의 사회경제적 요인의 사망 및 이차질환 발생에 대한 영향을 파악하기 위한 분석을 하였다. 여러 요인의 기술통계와 분포를 확인하기 위해 Chi-square test와 Independent t-test, ANOVA test를 실시하였다. 암, 심뇌혈관 질환이 발생한 시점부터 추적관찰 기간동안의 사망 및 이차 질병 발생 위험을 알아보기 위해 사건발생시점에 대해 다변량 분석을 적용할 수 있는 콕스의 확률비례위험모형(Cox-proportional hazard model)[15]을 적용하였다.
이론/모형
여러 요인의 기술통계와 분포를 확인하기 위해 Chi-square test와 Independent t-test, ANOVA test를 실시하였다. 암, 심뇌혈관 질환이 발생한 시점부터 추적관찰 기간동안의 사망 및 이차 질병 발생 위험을 알아보기 위해 사건발생시점에 대해 다변량 분석을 적용할 수 있는 콕스의 확률비례위험모형(Cox-proportional hazard model)[15]을 적용하였다. (1)은 위험률로 지속기간 T가 시점 t까지 유지되었을 때, 그 순간 사건이 발생할 확률이며, (2)는 비례위험모형으로 h(t ; x)는 시간 t에서 p개의 공변량 x=(x1,x2,⋯,xp)′를 가질 때의 위험률 함수이다.
지역은 서울과 광역시, 그 외로 구분하였다. 중증질환자의 복합질환에 따른 중증도를 보정하기 위해, Charlson Comorbidity Index(동반상병지수)를 산출하여 보정변수로 사용하였다[13]. 이때 2006년 1월 1일부터 2007년 12월 31일까지 확인되는 진단명으로 해당 변수를 산출하였으며, 분석을 위해 자료 분포에 따라 <2, 2, 3∼5 ,≥6의 4범주로 구분하였다[14].
성능/효과
관찰기간 동안 암, 뇌졸중, 심근경색 발병 환자 군의 높은 사망률을 발견할 수 있었다.(평균 47.0개월동안 43.3%) 특히 해당기간에 뇌출혈군에서는 47.4%가 사망하는 것으로 나타나, 가장 높은 사망률을 보이는 질병으로 나타났다. OECD 병원 내 뇌출혈 사망률 17.
ANOVA test 결과, 소득수준별로 평균추적기간은 차이가 없었으나 평균연령은 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<.001).
31건의 발생이 나타났다. 각 질환자군 별, 암 환자의 경우 추가발생이 일어나지 않은 대상자는 1,364(41.2%)명이었고, 1,346(40.6%)명은 3차 이상 발생이 나타났으며, 평균 3.6번의 발생이 나타났다. 뇌졸중의 경우 2,103(83.
여성은 남성보다 더 낮은 위험률이 나타났고, 연령대는 높을수록 위험률이 높았다. 거주지와 아스피린 복용은 사망과 관련이 없다고 보여졌으며, 스타틴 복용 시 미복용 시 보다 위험률이 낮았다. 동반상병지수에서는 6이상일 경우 2미만인 경우보다 유의하게 높은 위험률을 보였다[표 3].
관찰기간 동안 암, 뇌졸중, 심근경색 발병 환자 군의 높은 사망률을 발견할 수 있었다.(평균 47.
본 연구를 통해 소득분위 수준에 따라 암, 뇌졸중, 심근경색이 발병한 환자의 사망 위험이나 추가 발병 위험에 차이가 있음이 나타났다. 저소득층의 초기 사망을 낮추기 위한 사회적 안전망이 필요하다는 것과 더불어 현 정부의 목표인 ‘비급여 완전 해소’를 위해 중증질환에 대한 보편적인 보장성 강화도 지속적으로 필요하다고 보인다.
암 그룹의 경우, 일반 모델에서 저소득층보다 중위층에서 유의하게 더 높은 위험률을 보였고, 고소득층에서는 유의하지 않았으나 사망을 고려한 경쟁위험모델에서는 고소득층에서도 유의하게 더 높은 위험률을 나타냈다(HR 1.19; 95% CI, 1.03-1.37). 뇌졸중·뇌출혈·심근경색 군에서는 두 모델에서 저소득층보다 중·고소득층에서 더 낮은 위험률을 나타냈으나 유의하지 않았다.
여성은 남성보다 더 낮은 위험률이 나타났고, 연령대는 높을수록 위험률이 높았다. 거주지와 아스피린 복용은 사망과 관련이 없다고 보여졌으며, 스타틴 복용 시 미복용 시 보다 위험률이 낮았다.
연령 군별로는 65세 미만에서는 일반 모델에서 저소득층보다 중위층에서 높은 위험률(HR 1.21; 95% CI, 1.06-1.38)이 유의하게 나타났고, 고소득층에서는 유의하지 않았으나 경쟁위험모델에서는 고소득층에서도 유의하게 더 높은 위험률을 나타냈다(HR 1.21; 95% CI, 1.04-1.42). 65세 이상에서는 두 분석모형 모두에서 저소득층보다 중·고소득층에서 더 높은 위험률로 나타났으나 통계적으로 유의하지 않았다[표 5].
이차발병 위험에 대한 결과에서는 고소득층이 저소득층보다 이차발생에 대한 위험이 더 높은 것으로 나타났다.
전체 대상자로 이차 발생에 대한 HR을 계산한 결과 저소득층을 기준으로 중위층(HR 1.19; 95% CI, 1.08-1.32), 고소득층(HR 1.14; 95% CI, 1.04-1.26)이 통계적으로 유의하게 더 높은 위험률을 보였다. 이는 경쟁위험모형을 사용하여도 같은 경향을 나타냈다.
전체 대상자로 콕스 회귀분석으로 Hazard Ratio(HR)을 계산한 결과 성, 연령, 거주지, 아스피린 복용 여부, 스타틴 복용 여부, CCI를 보정해 준 모형에서 저소득층을 기준으로 중위층(HR 0.85; 95% CI, 077-0.93), 고소득층(HR 0.76; 95% CI, 0.69-0.83)이 통계적으로 유의하게 더 낮은 위험률을 보였다[표 3].
전체 질환에 대하여 남자 그룹에서는 소득수준에 따라 유의하게 위험률이 높아지는 경향을 보였으나, 여자 그룹에서는 저소득층 기준으로 고소득층에서 더 높은 위험률이 통계적으로 유의하지 않았다.
주요 관심변수였던 소득수준에 따른 사망위험은 전체 질환 및 암, 뇌졸중군에서 저소득층에 비해 중·고소득층에서 낮아지는 것으로 나타났다.
질병군 별로 사망자 수를 확인한 결과 암 발생 군은 1,479(44.6%)명, 뇌졸중 군은 1,060명(42.0%) 심근경색 군은 187명(44.0%)이었다. 소득수준별로는 저소득층에는 1,672명 중 832명(49.
최종 결과 변수로는 사망 여부와 암, 뇌졸중, 심근경색의 이차 및 추가 발생을 확인하였다. 질병 발생 후 1년 이후에 최초 발생 진단명 외 암, 뇌졸중, 심근경색의 상병을 주진단으로 하면서 입원을 한 경우나 외래의 경우에는 진료비 30만 원 이상으로 1회 이상 방문한 경우를 대상으로 하였다.
특히 암 환자 군의 50%이상이 이차 발생하는 것으로 보았을 때, 암 발병군에서 장기적 치료가 이루어지는 것을 확인할 수 있었다. 미국의 연구에서도 국민의 8%가 1가지 이상의 암에 걸리며, 암 발생자 중 9명 중에 1명은 2개 이상의 암에 걸릴 수 있다고 하며, 암의 이차발병에 대한 위험성에 대하여 언급하였다[21].
3%)명의 사망자가 발생했다. 평균 관찰 기간은 사망자의 경우 20.3(SD:23.9)개월, 생존자의 경우 67.4(SD:40.1)개월로 나타났다.
후속연구
본 연구의 제한점은 첫째로 실제 세계에서 관찰된 내용으로 측정되지 않는 바이어스나 교란변수가 존재할 수 있다는 점이다. 그렇지만 본 연구에서는 가능한 보정변수를 사용하여 개인별 격차를 줄여주려고 노력하였다.
특히 암 환자의 이차 발병 건수가 높은 것으로 나타나, 고소득층이라고 할지라도 오랜 투병생활을 하게 되면 지속적인 의료비 지출로 인한 재난적 의료비 발생 및 환자에 대한 보호자 역할로 인한 가구의 소득변화가 일어날 수 있으므로 이에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 보이며, 소득 수준에 상관없이 비급여 부분은 중재할 수 없는 부분으로 보이므로 ‘비급여 완전 해소’라는 정부의 목표를 꾸준히 실현하는 것이 필요하다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
4대 중증질환에는 무엇이 있는가?
정부는 모든 국민의 중증질환으로 인한 의료비 부담을 줄이기 위해 큰 예산을 들여 국정과제로서 ‘4대 중증질환 보장성 확대 정책’을 시행하고 있다[12]. ‘4대 중증질환’은 암, 심장, 뇌혈관, 희귀 난치질환에 해당한다. 해당 질환은 보편적 복지 확대로써, 비급여항목의 급여화를 진행하는 한편, 형평적 건강보장을 위해 소득계층에 따른 선별적 복지로써 중증질환 재난적 의료비 지원사업과 본인부담금 상한제를 시행하고 있으며 이는 개인의 의료비 지출이 일정 금액을 초과하는 경우, 지원 규모를 소득계층에 따라 차등화하고 있다[12].
국가별 소득 수준에 따라 뇌혈관질환, 심장질환에 따른 사망은 어떻게 나타나는가?
한국의 사망원인 통계에 따르면 2004년부터 현재까지 악성 신생물과 뇌혈관질환, 심장질환이 사망원인 1,2, 3위를 차지하고 있다[1]. 세계적으로 봤을 때, 고소득국가에서 뇌졸중으로 인한 사망이 감소하는 경향이 나타나고 있으며, 중·저소득 국가에서는 발생률과 사망률이 증가하는 경향을 나타내고 있다[2][3]. 심근경색 발생률과 사망률은 대부분의 국가, 특히 고소득국가에서는 감소 추세이다[4]. 미국의 연구에서 거주하는 주의 소득수준과 암 사망은 유의하게 반비례하고 있음이 나타났다[5].
중증질환은 가계경제에 어떤 작용을 하는가?
생존율이 높아지면서 이차적으로 암이 발생하는 환자는 늘어나고 있으며, 2003년 미국암센터의 Surveillance, Epidemiology,and End Results Program 통계자료에 의하면 암환자의 16%에 이르고 있다[10]. 중증질환은 고가의 검사와 치료, 약제를 사용하므로 가계경제에 부담으로 작용하는데[11], 국내에서는 추가적인 이차 발병과 장기적인 치료의 현황에 대한 연구가 부족했다.
AI-Helper
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.