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문제 정의
- 본 연구에서는 자폐스펙트럼장애를 가진 청소년에서 사회기술훈련의 치료효과에 대한 우울, 불안 증상의 영향을 살펴보았다. 자가보고, 부모보고, 훈련된 전문가의 객관적 평가 등 각기 다른 주체를 통한 여러가지 평가도구를 사용하였는데, 이중 ADOS를 통해 청소년을 직접 면담하고 측정한 사회적 상호작용의 변화 정도에 우울, 불안 점수가 유의미한 영향을 주는 것으로 나타났다.
- 이 연구는 청소년 자페스펙트럼장애에서 사회기술훈련 치료 효과에 우울, 불안 증상이 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 그 결과, 치료 후에 ADOS를 통해 청소년을 직접 면담하여 측정한 사회적 상호작용의 변화 정도에 우울, 불안 증상이 유의미한 영향을 주는 것으로 나타났다.
- 없었다. 이 연구의 목적은, PEERS® 프로그램을 통한 사회성 개선 효과에 대해 개시 시점에 공존증상으로 갖고 있는 기저의 우울, 불안 증상이 미치는 영향을 검증하는 것이다. 이 연구의 가설은, 우울과 불안 증상이 모두 사회기술훈련에 의한 사회적 상호작용 개선과 사회성 척도의 변화에 유의미하게 부정적인 영향을 미칠 것이라는 것이다.
가설 설정
- 이 연구의 목적은, PEERS® 프로그램을 통한 사회성 개선 효과에 대해 개시 시점에 공존증상으로 갖고 있는 기저의 우울, 불안 증상이 미치는 영향을 검증하는 것이다. 이 연구의 가설은, 우울과 불안 증상이 모두 사회기술훈련에 의한 사회적 상호작용 개선과 사회성 척도의 변화에 유의미하게 부정적인 영향을 미칠 것이라는 것이다.
제안 방법
- 정량적인 특징 때문에 치료 전후 비교 도구로 많이 사용되고 있다.33 최근 Frazier 등이 제시한 two-factor model이 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(이하 DSM-5)에 의거한 자폐스펙트럼장애의 진단적 특징을 더욱 잘 반영한다는 연구 결과에 근거하여 본 연구에서도 사회의사소통/상호작용(Social Communication/Interaction factor, 이하 SRS-SCI), 제한적 반복적 행동(Restricted/Repetitive Behavior factor, 이하 SRS- RRB) 두 개 요인으로 나누어 분석을 시행하고자 한다.34, 35
- 후의 변화를 측정하였다. 기저치는 치료 전 일주일 이내에, 치료 후 변화는 치료 프로그램을 모두 마친 뒤 일주일 이내에 완료되도록 하였다.
- 영역으로 나누어 평가한다. 본 연구에서는 이 중 불안/ 우울, 위축/우울, 내현화문제 3가지 점수를 분석에 이용하였다.
- 보였다. 이에 각자 기저치 점수를 보정한 선형회귀 분석도 시행하였다(Model 2). 기저치 점수를 보정한 후 SRS-RRB에서 K-CBCL의 불안/우울 척도와 내현화문제가 유의한 영향을 보이는 것으로 나타났다(K-CBCL 불안/우울 : B=-0.
- 치료 전후에 다음과 같은 도구들을 사용하여 기저치 및 치료 후의 변화를 측정하였다. 기저치는 치료 전 일주일 이내에, 치료 후 변화는 치료 프로그램을 모두 마친 뒤 일주일 이내에 완료되도록 하였다.
- 치료 효과를 나타내는 지표로 각 평가도구의 치료전과 치료 후의 점수차(difference score, 이하 DS)를 산출하였다. DS가 양수일 때 증상의 호전을 의미하는더〕, TASSK-R에서만은 DS 가 음수일 때 호전을 의미한다.
대상 데이터
- 표준화 진단적 도구이다. 언어능력과 발달단계 에 따라 4 가지 모듈(module)중에서 선택할 수 있으며, 본 연구에서는 module3 과 module4 가 사용되었다.
- 신경학적 질환이 없는 청소년이었다. 총 122명이 초기분석대상에 포함되었으나, 치료후 설문자료에 결측치가 많은 15명을 제외하고 총 107명이 분석 대상에 포함되었다.
데이터처리
- PEERS® 프로그램의 효과를 검증하기 위해 대응 표본 t-검정을 통해 치료 전후 점수를 비교하였다. SRS-SCI, SRS-RRB, TASSUR에서 모두 치료 후 유의한 차이를 보였다(SRS-SCI : t=3.
- Paired sample t-test. * : n's 103, t: n's 61.
- DS가 양수일 때 증상의 호전을 의미하는더〕, TASSK-R에서만은 DS 가 음수일 때 호전을 의미한다. 각 평가도구의 점수차에 대해 기저 우울과 불안 점수가 미치는 영향을 보기 위해 각각 단순 선형 회귀분석(linear regression)을 시행하였다. 통계분석은 IBM SPSS Statistics, version 23.
- 본 연구 대상에서 PEERS® 프로그램이 유의한 치료 효과를 나타내는지를 먼저 검정하기 위해 치료 전과 치료 후 점수를 대응 표본 t-검정(paired t-test)을 통해 비교하였다.
- 사회성 점수(SRS-SCI, SRS-RRB, TASSK-R, ADOS의 4 가지 척도)에 대해 우울, 불안 점수(CDI, STAIC-T, STAIC-S, K-CBCL중 불안/우울, 위축/우울, 내현화문제)가 영향을 미치는지 알아보기 위해 각각 선형회귀분석을 시행하였다(Model 1). ADOS 4가지 척도 중 주고받는 사회적 상호작용(reciprocal social interaction) 척도에서만 CDI, STAIC-S, STAIC-T 이 유의미한 결과를 보였다(CDI : B—0.
이론/모형
- 의무기록을 검토하여 과거력과 약물투여에 관한 정보를 수집하였고, 타기관에서 약물치료 중인 참가자는 보호자로 하여금 그 내역을 가져오도록 요청하였다. 사회경제적 상태는 한국어판 아동 행동평가 척도 (Korean version of the Child Behavior Checklist, 이히" K- CBCL)꼬의 문항을 통해 조사하였다.
- 모든 참가자들은 자폐스펙트럼장애의 확진을 돕는 도구인 한국어판 자폐증 진단면담-개정판(Autism Diagnostic Interview-Revised, 이하 ADI-R) 및 한국판 자폐증 진단 관찰 스케줄(Autism Diagnostic Observation Schedule, 이하 Ados)2728을 시행하였다. 지능지수는 Korean Educational Development Institute-Wechsler Intelligence Scale for Chil- dren-Revised(이하 KEDI-WISC), 29 Korean-Wechsler Intelligence Scale for ChildrenTII(이하 K-WISC-Ⅲ), 30 또는 Korean Wechsler Adult Intelligence ScaleTV(이하 K-WAIS- IV)M로 산출하였다.
- 시행하였다. 지능지수는 Korean Educational Development Institute-Wechsler Intelligence Scale for Chil- dren-Revised(이하 KEDI-WISC), 29 Korean-Wechsler Intelligence Scale for ChildrenTII(이하 K-WISC-Ⅲ), 30 또는 Korean Wechsler Adult Intelligence ScaleTV(이하 K-WAIS- IV)M로 산출하였다.
성능/효과
- Ji peers® 는 문화적 차이에 대한 수정을 거쳐 한국어로 번역되었고, 무작위배정 대조군 시험을 통해 효과를 검증하였다." 효과 검증 연구는 총 47명의 12~18세 자폐스펙트럼장애를 가진 청소년을 대상으로 수행하였는데, 실험군에서 의사소통, 사회적 상호작용, 대인관계, 놀이와 여가시간, 사회적 지식, 그리고 우울 점수가 치료후 유의하게 호전되었다. 현재 치료 지침서가 출간되어 임상적으로 사용 가능한 상태이다
- 부모와 청소년이 각각 집단 형태로 동일한 기술을 학습하고, 기술의 일반화를 위해 과제 형태로 실생활에서 연습하게 구성되어 있다.5 다양한 지역의 아동들을 대상으로 한 무작위배정연구들에서 또래관계를 맺고 유지하는 기술에 관한 지식, 실제로 또래와 함께 어울리는 빈도, 또래관계의 질 사회적 반응성과 유능성 뿐 아니라 사회적 불안을 감소시키는 등 사회성의 다양한 측면에 효과가 있음이 밝혀졌다.Ji peers® 는 문화적 차이에 대한 수정을 거쳐 한국어로 번역되었고, 무작위배정 대조군 시험을 통해 효과를 검증하였다.
- 8) 치료 참여가 어려울 정도의 시각, 청각, 또는 신체장애나 의학적, 신경학적 질환이 없는 청소년이었다. 총 122명이 초기분석대상에 포함되었으나, 치료후 설문자료에 결측치가 많은 15명을 제외하고 총 107명이 분석 대상에 포함되었다.
- ADOS 4가지 척도 중 주고받는 사회적 상호작용(reciprocal social interaction) 척도에서만 CDI, STAIC-S, STAIC-T 이 유의미한 결과를 보였다(CDI : B—0.027, p=0.040 ; STAIC-T : B=-0.043, p-0.008 ; STAIC-S : B=-0.044, p=0.004). SRS-SCI, SRS-RRB, TASSK-R에서는 모든 우울, 불안 점수가 유의한 영향을 나타내지 않았다.
- 001). ADOS 점수 중에는 상동적 행동과 제한된 관심 (Stereotyped behaviors and restricted interests) 척도에서 치료 전과 후 유의한 차이를 보였다(t=2.50, p=0.015). 자가보고 우울점수인 CDI는 치료 전후 차이가 유의하지 않았지만(t=1.
- 통해 치료 전후 점수를 비교하였다. SRS-SCI, SRS-RRB, TASSUR에서 모두 치료 후 유의한 차이를 보였다(SRS-SCI : t=3.28, p=0.001 ; SRS-RRB : t=2.43, p=0.017 ; TASSK-R : t=-14.31, p<0.001). ADOS 점수 중에는 상동적 행동과 제한된 관심 (Stereotyped behaviors and restricted interests) 척도에서 치료 전과 후 유의한 차이를 보였다(t=2.
- 각 평가도구의 점수차(DS)는 사회적 상호작용 ADOS 하위척도를 제외하고는 모두 자신의 기저치 점수와 유의한 상관관계를 보였다. 이에 각자 기저치 점수를 보정한 선형회귀 분석도 시행하였다(Model 2).
- 또한 심한 불안 증상으로 인해 스스로 동기를 가지고 치료를 시작하기 어려운 청소년도 배제되었다. 그 결과 연구대상자의 임상적 특성에서 볼 수 있는 바와 같이 자가보고 척도로 보고한 불안, 우울 증상의 정도는 척도의 진단 절단점 근방에 위치하며, 임상적으로 유의미한 진단을 받을 정도가 아닌 경우가 대부분이었다. 따라서, 임상적으로 의미 있는 수준의 우울, 불안 증상을 가진 청소년의 경우의 매개효과에 대해서는 추후 더 많은 연구를 통한 조명이 필요하다.
- 그 결과, 치료 후에 ADOS를 통해 청소년을 직접 면담하여 측정한 사회적 상호작용의 변화 정도에 우울, 불안 증상이 유의미한 영향을 주는 것으로 나타났다. 또한 치료전 점수를 보정한 결과에서는 ADOS의 유의한 결과가 유지되었을 뿐 아니라, SRS중 제한적 상동적 행동의 변화 정도에도 우울, 불안 증상이 유의미한 영향을 주는 것으로 나타났다.
- 이에 각자 기저치 점수를 보정한 선형회귀 분석도 시행하였다(Model 2). 기저치 점수를 보정한 후 SRS-RRB에서 K-CBCL의 불안/우울 척도와 내현화문제가 유의한 영향을 보이는 것으로 나타났다(K-CBCL 불안/우울 : B=-0.123, p=0.049 ; K-CBCL 내현화문제 : B=-0.123, p=0.016). 사회적 상호작용 ADOS 하위척도에 대한 CDI, STAIC-T, STAIC- S의 영향은 기저치 점수를 보정한 이후에도 유의한 수준으로 유지되었다(CD I : p=0.
- 새로운결과이다. 꺼 본 연구에서는 대부분 부모보고식 검사를 통해 사회성을 측정한 기존 연구들과 달리, 직접 대면 평가한 ADOS 점수를 통해 치료효과를 평가함으로서 객관성을 더하였고, ADOS점수의 변화에는 우울, 불안 증상이 영향을 미치는 결과를 보였다.
- 하지만 본 연구에서는 우울과 불안 증상이 치료 전과 후에만 측정되었기 때문에, 치료를 거치는 중간과정에서 이 증상들의 변화되는 정도를 지속적으로 추적하여 영향력을 분석하기는 어려웠다. 둘째, 치료 기간 동안에 약물치료를 통제하기 어려웠으므로, 전반적인 변화에 미치는 약물의 매개효과를 완전히 배제할 수 없었다. 셋째, 참여자 선정기준에서 주요정신질환은 배제했지민-, 그 외사회불안장애, 주의력 결핍과잉행동장애 등 공존질환에 대한 분석이 충분치 않았다.
- 그 결과, 치료 후에 ADOS를 통해 청소년을 직접 면담하여 측정한 사회적 상호작용의 변화 정도에 우울, 불안 증상이 유의미한 영향을 주는 것으로 나타났다. 또한 치료전 점수를 보정한 결과에서는 ADOS의 유의한 결과가 유지되었을 뿐 아니라, SRS중 제한적 상동적 행동의 변화 정도에도 우울, 불안 증상이 유의미한 영향을 주는 것으로 나타났다.
- 넷째, 부모와 함께 참여하는 훈련 프로그램으로 부모의 우울, 불안, 효능감 등이 간접적인 영향을 미칠 것으로 추정하나, 이에 대한 체계적인 분석을 하지 못했다는 점이다. 마지막으로 본 연구 참여자의 대다수(94.4%)가 남성으로, 이는 자폐스펙트럼장애 유병률이 성별에 따른 차이(남성:여성=4:1)가 있는 점을 감안하더라도 높은 비율로 생각되어 해석 및 적용시 유의가 필요하다.
- 한 연구에서 Antshel 등은 주의력결핍과잉행동장애(attention deficit hyperactivity disorder, 이하 ADHD)와 불안장애(anxiety disorder) 두 가지 공존질환에 대해 분석하였다. 불안장애를 동반한 군과 공존질환이 없는 군에서만 치료 전후 사회성 점수 변화가 유의하게 나타났는데, 불안증을 동반한 경우 사회기술훈련의 치료효과가 더 크게 나타났다. 저자들은 이에 대해 구조화된 치료 세팅 (structured setting)과 문제해결(problem solving) 위주의 프로그램 구성이 불안증의 특성에 잘 맞았기 때문일 것이라고 설명하였다.
- 016). 사회적 상호작용 ADOS 하위척도에 대한 CDI, STAIC-T, STAIC- S의 영향은 기저치 점수를 보정한 이후에도 유의한 수준으로 유지되었다(CD I : p=0.040 ; STAIC-T : p=0.009 ; STAIC-S : p=0.004) (Table 3).
- 둘째, 치료 기간 동안에 약물치료를 통제하기 어려웠으므로, 전반적인 변화에 미치는 약물의 매개효과를 완전히 배제할 수 없었다. 셋째, 참여자 선정기준에서 주요정신질환은 배제했지민-, 그 외사회불안장애, 주의력 결핍과잉행동장애 등 공존질환에 대한 분석이 충분치 않았다. 넷째, 부모와 함께 참여하는 훈련 프로그램으로 부모의 우울, 불안, 효능감 등이 간접적인 영향을 미칠 것으로 추정하나, 이에 대한 체계적인 분석을 하지 못했다는 점이다.
- 소아정신과 전문의가 ADOS, ADI-R, 지능검사 및 임상 면담의 결과들을 통합하여 임상적으로 가장 최적인 진단(clinical best estimate diagnosis)를 내렸다. 의무기록을 검토하여 과거력과 약물투여에 관한 정보를 수집하였고, 타기관에서 약물치료 중인 참가자는 보호자로 하여금 그 내역을 가져오도록 요청하였다.
- 79였다. 약물 복용 중인 자는 54.3%였고, 가장 많이 복용중인 약물(전체 참여자의 35.2%)은 ADHD 증상을 치료하기 위한 것으로 추정되는 중추신경자극제(stimulant)였다. 항우울제 (antidepressant)는 18.
- 불안, 우울 증상이 공존하는 경우, 청소년이 사회적인 접촉을 덜 하고, 사회적인 불안으로 인해 새로운 또래, 즉 잠재적인 친구들에 대한 사회적인 접근에 어려움이 많을 뿐 아니라, 대인관계에서 거절에 대해 더 민감할 수 있어서, 과제를 수행하는 데 어려움이 많았을 수 있겠다. 연습효과의 부족으로 인해 기술의 일반화가 일어나기 어려운 결과가 본 연구에서처럼 실제 상황에서의 대화, 사회적 기술, 비언어적 행동의 개선 효과가 저하되는 결과로 나타났을 수 있을 것으로 추론할 수 있다. 이는 ASD를 가진 사람들을 위한 사회성기술훈련에서 공존하는 우울, 불안 증상을 먼저 치료하는 것이 치료 효과를 극대화할 수 있을 가능성을 시사하는 결과라고 생각한다.
- 이는 본 연구의 가설과 일치하는 결과로, 자폐스펙트럼장애에서 공존증상으로써의 불안, 우울 증상이 치료를 통한 핵심증상의 개선효과를 감소시킬 수 있음을 시사하는 것이다. PEERS® 프로그램은 사회성 기술의 일반화를 촉진하기 위해 매 주 과제를 부여함으로써 청소년이 프로그램 내에서 배운 사회적 기술을 실제 교우관계에 적용하도록 하는 것을 특징으로 하며, 이 과정에서 부모의 코칭을 필요로 한다.
- 015). 자가보고 우울점수인 CDI는 치료 전후 차이가 유의하지 않았지만(t=1.52, p=0.132), 불안점수인 STAIC-S는 치료 후 유의하게 감소했다(t=2.29, p=0.024) (Table 2).
- 자가보고, 부모보고, 훈련된 전문가의 객관적 평가 등 각기 다른 주체를 통한 여러가지 평가도구를 사용하였는데, 이중 ADOS를 통해 청소년을 직접 면담하고 측정한 사회적 상호작용의 변화 정도에 우울, 불안 점수가 유의미한 영향을 주는 것으로 나타났다. 자폐스펙트럼장애를 가진 사람들이 사회기술훈련을 참여할 때, 공존하는 우울 불안 증상에 대해 평가 및 치료를 하는 것이 임상적으로 도움이 될 것으로 기대된다.
- 한편 본 연구에서 기저의 우울, 불안 증상은 TASSK-R로 측정한 사회적 지식의 습득 정도와, SRS로 측정한 사회적 반응성에는 별다른 영향을 주지 못하는 것으로 나타났다 인지, 행동적인 교육과정에 바탕을 둔 치료프로그램에서 지식의 습득은 주로 언어성 지능의 영향을 받는 것으로 나타났는데, 본 연구에서도 그런 경향은 다르지 않았던 것으로 생각된다. 사회적 반응성은 생물학적으로 결정되며, 가족 내에서 유전적인 형질(trait)로 받아들여지는 특성이므로, 역시 그 변화 정도에 있어서도 ASD의 고유 증상 이외의 특성에 의해서는 크게 영향을 받지 않은 것으로 보인다.
- 특히 사회적인 관계에서 경험하는 거절, 소외, 반복되는 관계의 실패, 실직, 학대와 폭력 등이 중요한 위험요인이 되는 경우가 많다. 한편 사회성 결핍이 적을수록, 인지적 능력이 좋을수록, 사회성 결핍을 스스로 인식할수록 우울증의 발병률이 높은 것으로 나타났다.2 우울과 불안 증상이 자폐스펙트럼장애의 경과에 영향을 준다는 보고들이 많이 있다.
후속연구
- 셋째, 참여자 선정기준에서 주요정신질환은 배제했지민-, 그 외사회불안장애, 주의력 결핍과잉행동장애 등 공존질환에 대한 분석이 충분치 않았다. 넷째, 부모와 함께 참여하는 훈련 프로그램으로 부모의 우울, 불안, 효능감 등이 간접적인 영향을 미칠 것으로 추정하나, 이에 대한 체계적인 분석을 하지 못했다는 점이다. 마지막으로 본 연구 참여자의 대다수(94.
- 그 결과 연구대상자의 임상적 특성에서 볼 수 있는 바와 같이 자가보고 척도로 보고한 불안, 우울 증상의 정도는 척도의 진단 절단점 근방에 위치하며, 임상적으로 유의미한 진단을 받을 정도가 아닌 경우가 대부분이었다. 따라서, 임상적으로 의미 있는 수준의 우울, 불안 증상을 가진 청소년의 경우의 매개효과에 대해서는 추후 더 많은 연구를 통한 조명이 필요하다.
- 자가보고, 부모보고, 훈련된 전문가의 객관적 평가 등 각기 다른 주체를 통한 여러가지 평가도구를 사용하였는데, 이중 ADOS를 통해 청소년을 직접 면담하고 측정한 사회적 상호작용의 변화 정도에 우울, 불안 점수가 유의미한 영향을 주는 것으로 나타났다. 자폐스펙트럼장애를 가진 사람들이 사회기술훈련을 참여할 때, 공존하는 우울 불안 증상에 대해 평가 및 치료를 하는 것이 임상적으로 도움이 될 것으로 기대된다.
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