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문제 정의
- 이 연구는 국내 한의 임상 진료 현장에서 KCF 및 ICF core set 적용 결과를 보고한 첫 번째 증례이다. 척수 경색으로 보행장애, 배뇨장애 및 양하지 감각이상 발생하여 재활 치료와 한의 치료를 병행한 환자를 대상으로 한방병원 입원 전후 전반적 주소증, 진단명, 임상 병리 검사 결과, 신경학적 결손 상태, 일상생활 수행능력의 변화를 조사하면서 아급성 관리에서 척수손상을 위한 포괄적 ICF core set에 해당하는 KCF를 활용하여 파악한 전반적 건강상태도 평가하였다.
- 이 연구에서는 Bickenbach J 등의 ICF CoreSets 임상활용매뉴얼의 ‘아급성 관리에서 척수손상을 위한 Comprehensive ICF Core Set 적용하기’편에 소개된 ICF 코어 세트를 활용하여 척수손상과 관련된 전반적 상태를 평가하였다19).
- 이 연구의 목표는 척수경색에 의한 장애로 한방병원에 입원한 환자를 대상으로 한의 치료 전후 변화를 기존의 유효성 평가도구 및 KCF로 평가함으로써 한의 임상 진료 현장에서 KCF의 적용 가능성과 예상되는 이득 및 장애요인을 고찰하는 것이다.
- 통계청은 KCD로 질병, 장애, 손상과 같은 건강 상태를 분류하고, KCF로 건강상태와 관련된 기능 수행과 장애를 분류하도록 권장하고 있다. 즉, KCD가 건강 상태의 진단을, KCF가 기능수행에 대한 정보를 제공할 수 있다는 특성을 활용하여 이들을 상호 보완적으로 사용함으로써 자료의 질을 향상시키고자 하는 것이다. KCD가 환자의 확정 진단명만을 의미하는 것과는 달리 KCF는 환자 건강과 관련된 전반적 사항을 다면적으로 표현할 수 있다.
제안 방법
- - 제제: 배뇨후 잔뇨감을 호소하고 소변검사 상 세균뇨 소견 있어 오림산(단미엑스산혼합제)을 식후 3회 매회 1포씩 매일 경구 투여하였다. 2차 입원 시부터 오림산 대신 오령산 5g 엑스과립을 식후 3회 매회 1포씩 경구 투여하였다.
- - 제제: 배뇨후 잔뇨감을 호소하고 소변검사 상 세균뇨 소견 있어 오림산(단미엑스산혼합제)을 식후 3회 매회 1포씩 매일 경구 투여하였다. 2차 입원 시부터 오림산 대신 오령산 5g 엑스과립을 식후 3회 매회 1포씩 경구 투여하였다.
- OO병원 재활의학과에서 처방받은 하기 약물을 입원 전부터 퇴원시까지 지속 복용하였다. 단, 다이크로 지정(이뇨제), 리피딜슈프라정(동맥경화용제), 낙센에프정(해열진통소염제), 모티리톤 정(기타 소화기관용 약)은 5월 재입원 직전부터 투약 중단되었고, 가바펜틴캡슐(신경병증성통증치료제)은 하루 3회 복용으로 증량되었으며, 마그오캡슐(하제)도 1회 2정 복용으로 증량되었고, 하루날디정(기타비뇨생식기관및항문용약)은 재입원 직전부터 투약 시작되었다.
- ① 운동기능과 ②의 감각기능 평가 결과를 고려하여 입원 시 AIS에 의한 장애 정도를 D(불완전 운동장애)로 평가하였다. 퇴원시 AIS 장애 정도도 D 등급으로 판정되었다.
- 감각기능도 좌우 척수분절별(C2부터 S4-5까지)로 평가하였다. 가벼운 촉진(light touch)과 친 검사(pin prick)를 각각 시행하였다. 좌우 각 28개 척수 분절별로 감각이 전혀 없으면 0, 감각 장애가 있으면 1, 정상인 경우 2점을 부여하므로 모든 척수분절에서 감각이 결여 될 경우 0점, 모든 척수분절에서 감각이 정상일 경우 좌우 각 56점, 총 112점을 얻을 수 있다.
- 감각기능도 좌우 척수분절별(C2부터 S4-5까지)로 평가하였다. 가벼운 촉진(light touch)과 친 검사(pin prick)를 각각 시행하였다.
- 용변처리의 경우 입원 시에는 화장실 이동시 타인의 보조가 반드시 필요하였으므로 3단계(5점)로, 퇴원시에는 자가 이동 가능하나 재래식의 쪼그려 앉는 변기는 혼자서 사용하기 어려우므로 4단계(8점)로 분류하였다. 계단 오르기의 경우 입원 시에는 수행 불가하였으나 퇴원시에는 간혹 하지에 뻣뻣한 감각이 심할 경우가 있어 안전을 위해 타인의 감시가 필요하다고 판단하여 입원시 1단계(0점), 퇴원시 4단계(8점)로 분류하였다. 옷 입기, 배변조절, 배뇨조절 항목에는 입퇴원시 모두 5단계(10점)로 분류하였다.
- 고령의 당뇨 환자로, 척수 경색에 의한 근력저하, 보행장애, 배뇨장애를 주로 호소함을 고려하여 우차 신기환 가미방을 처방하였다. 처방은 첩 당 숙지황 16, 산약 산수유 각 8, 백복령 목단피 택사 우슬 각 6, 사인 두충 속단 위령선 백지 각 4, 부자 육계 각 2 g으로 구성하였다.
- 마찬가지 이유로 원거리 문화･여가 현장으로 이동하여 참여해야 하는 레크리에이션과 여가활동(d920)에는 입퇴원시 모두 현저한 장해가 있다고 평가하였다. 다만 퇴원시에는 보조인의 감시 하 자력 보행 가능한 상태였으므로 입원시 중증 장해(3), 퇴원 시 중등도 장해(2)로 분류하였다(Fig. 5).
- 또한 먹고 마시기, 대소변 조절과 배출, 뒤처리와 같은 활동도 처음부터 독립 수행 가능하였으므로 먹기(d550), 마시기(d560), 대소변 처리(d530) 항목에 대해 입퇴원시 모두 장해 없음(0)으로 간주하였다.
- 본원에서 입원환자를 대상으로 시행하는 임상 병리 검사를 시행하였다. 시행된 검사는 전 혈구검사(completeblood count), 혈액요소질소(blood urea nitrogen, BUN), 혈중 크레아티닌(creatinine), 혈중 aspartatetransaminase (AST)와 alanine transferase (ALT) 및 기본 요분석검사(routine urinalysis) 였다.
- 입원중 하지 이상감각을 호소하여 육계, 부자를 첩당 각 8, 4 g까지 증량했다가 변비 심화되어 다시 처음 용량으로 감량하였다. 상기 처방을 하루 2첩 물에 달여 600 cc를 추출하고 이를 200 cc 씩 3회로 나누어 입원 기간 중 매일 식후 경구 투여하였다.
- 계단 오르기의 경우 입원 시에는 수행 불가하였으나 퇴원시에는 간혹 하지에 뻣뻣한 감각이 심할 경우가 있어 안전을 위해 타인의 감시가 필요하다고 판단하여 입원시 1단계(0점), 퇴원시 4단계(8점)로 분류하였다. 옷 입기, 배변조절, 배뇨조절 항목에는 입퇴원시 모두 5단계(10점)로 분류하였다. 환자는 입원시 배뇨 기능이 온전하지 않아 잔뇨가 있어 간헐적 도뇨가 필요했으나 MBI의 해당항목은 실노를 기준으로 평가하므로 실점하지 않았다.
- 보행 항목의 경우, 입원시 타인의 감독하 워커 보행 50 m 가량을 훈련 중이었으므로 3단계(8점)로, 퇴원시에는 실내 독립보행 가능한 상태였으므로 5단계(15점)로 분류하였다. 의자/침대 이동의 경우, 입원시 타인의 도움이 필요한 상태였으므로 3단계(8점), 퇴원시에는 혼자서도 가능하지만 안전을 위해 타인의 감시가 필요하다고 판단하여 4단계(12점)로 분류하였다(Fig. 3). 이상의 평가 결과를 합산하면 입원시 총점은 68점으로 중등도 의존, 퇴원 시 총점은 92점으로 경도 의존에 해당하였다.
- 이 연구에서는 아급성기 척수 경색 관리를 위한 코어 세트를 선택하여 적용했다. 현재 개발된 코어 세트 중에는 척수 경색을 포함한 신경계의 문제 외에도 근골격계, 심혈관계 및 호흡기계, 암, 정신건강 등 특정 기관이나 계통의 질환용으로 개발된 것도 있지만 고령 환자(geriatric patients)나 직업 재활(vocationalrehabilitation)을 받는 환자와 같이 다양한 주제의 세트가 존재한다17).
- 활동과 참여 영역 중 기본적 자세 변경(d410)과 보행(d450)은 중등도 장해(2)에서 경도 장해(1)로, 자리 이동(d420)은 경도 장해(1)에서 장해 없음(0)으로 분류하였다. 이동(d455)은 기어가기, 오르기, 달리기, 점프 등 보행 외에 다른 방법으로 이동하는 것을 의미하며 입원시 전혀 불가능 했던 것이 기어가기나 오르기의 경우 일부 가능한 것으로 판단되어 완전 장해(4)에서 중등도 장해(2)로 변한 것으로 평가하였다. 환자는 입원 시부터 휠체어를 이용한 이동을 독립 수행할 수 있었으므로 장비를 이용한 이동(d465)은 입퇴원시 모두 장해 없음(0)으로 분류하였다.
- 입원시 요의 느끼지만 1회 배뇨량 50-100 cc 정도로 적고 배뇨 후 잔뇨감 호소하여 도뇨(clean intermittentcatheterization, CIC) 시행하면 잔뇨 200-300 cc 배출되어 하루 5-6회 씩 CIC 시행하였다. 입원 2-3일차 이후 1회 자력 배뇨량 500 cc 내외 유지되고 잔뇨감 없어 퇴원시까지 CIC 없이 자력 배뇨 하였다.
- 전반적 건강상태의 신체기능 중 에너지와 욕동 기능(b130), 수면 기능(b134), 정서 기능(b152), 호흡 기능(b440), 배변 기능(b525)은 입퇴원시 모두 장해가 없었다(평과 값 0). 입원시 통증감각(b280)의 이상을 현저하지 않았으나 입원중 보행상태 호전된 이후 양하지의 이상감각(시림, 저림, 뻣뻣함) 시작되어 퇴원 시까지 해당 부위의 불쾌한 느낌 지속되었으므로 평과 값을 입원시 경도 장해(1)에서 퇴원시 중등도 장해(2)로 부여하였다. 배뇨기능(b620)의 경우 입원시 잔뇨 현저하여 간헐적 도뇨 필요했으나 퇴원시 온전히 자력 배뇨하였으므로 통증감각과 반대로 입원시 2, 퇴원시 1의 평가값을 부여하였다.
- 환자는 입원시에도 타인의 최대 보조하 보행 가능한 상태였으므로 MBI의 9번째 항목으로 보행을 채택하고 의자 차 항목은 적용하지 않았다. 입원시 환자는 개인위생에 최소 수준의 보조를 필요로 하였으나 퇴원 시에는 독립 수행 가능한 상태였으므로 입원시 4단계(5점), 퇴원 시 5단계(5점)로 분류하였다. 목욕하기 항목의 경우 입원 시에는 욕실 이동까지 타인의 보조가 반드시 필요하였으므로 3단계(3점)로 분류하였으나, 퇴원 시에는 최소 도움만을 필요로 하였으므로 4단계(4점)로 분류하였다.
- 처방은 첩 당 숙지황 16, 산약 산수유 각 8, 백복령 목단피 택사 우슬 각 6, 사인 두충 속단 위령선 백지 각 4, 부자 육계 각 2 g으로 구성하였다. 입원중 하지 이상감각을 호소하여 육계, 부자를 첩당 각 8, 4 g까지 증량했다가 변비 심화되어 다시 처음 용량으로 감량하였다. 상기 처방을 하루 2첩 물에 달여 600 cc를 추출하고 이를 200 cc 씩 3회로 나누어 입원 기간 중 매일 식후 경구 투여하였다.
- 환자는 입원시 보행장애와 배뇨장애를 주로 호소하였고 입원중 양하지 이상감각 심화되어 지속되었다. 입퇴원 시 각 주소증의 변화를 관찰하였다.
- 이 연구에서도 선택된 ICF core set의 각 코드 별로 정해진 평과 값을 부여하였다. 즉, 신체기능 및 신체구조 분야는 장해(impairment) 정도에 따라 장해 없음(0), 경도 장해(1), 중등도 장해(2), 중증 장해(3), 완전 장해(4) 중 하나의 평가값을 선택하였다. 명시되지 않음(notspecified)이나 해당 없음(not applicable)의 경우 각각 8, 9를 부여하도록 되어있지만 이번 증례에서는 0-4의 평가값 중 하나만을 선택하였다.
- 고령의 당뇨 환자로, 척수 경색에 의한 근력저하, 보행장애, 배뇨장애를 주로 호소함을 고려하여 우차 신기환 가미방을 처방하였다. 처방은 첩 당 숙지황 16, 산약 산수유 각 8, 백복령 목단피 택사 우슬 각 6, 사인 두충 속단 위령선 백지 각 4, 부자 육계 각 2 g으로 구성하였다. 입원중 하지 이상감각을 호소하여 육계, 부자를 첩당 각 8, 4 g까지 증량했다가 변비 심화되어 다시 처음 용량으로 감량하였다.
- 이 연구는 국내 한의 임상 진료 현장에서 KCF 및 ICF core set 적용 결과를 보고한 첫 번째 증례이다. 척수 경색으로 보행장애, 배뇨장애 및 양하지 감각이상 발생하여 재활 치료와 한의 치료를 병행한 환자를 대상으로 한방병원 입원 전후 전반적 주소증, 진단명, 임상 병리 검사 결과, 신경학적 결손 상태, 일상생활 수행능력의 변화를 조사하면서 아급성 관리에서 척수손상을 위한 포괄적 ICF core set에 해당하는 KCF를 활용하여 파악한 전반적 건강상태도 평가하였다.
- 이후 독립 워커보행 및 실내 독립 보행 가능한 상태로 퇴원하였다. 퇴원전 바닥에 앉았다가 일어나 걷기 훈련을 시행하여 자택에서 좌식 생활이 가능하도록 하였다.
- 전신을 씻을 때 하지 근력 저하로 혼자 힘으로 서 있기 곤란하므로 입원시에는 씻기(d510)에 경도 장해(1)가 있는 것으로 판단하였고, 같은 이유로 신발 신고 벗기 과제 수행에 약간의 보조가 필요하였으므로 몸단장(d540)도 경도 장해(1)가 있다고 분류하였으며, 이들 항목 모두 퇴원시 장해 없음(0)으로 간주할 수 있었다. 환자는 고령이며 하지 운동 감각 기능 저하로 인해 대중 교통 수단을 이용하거나 자가 운전을 통해 근무 현장으로 이동하거나 구직과 취업, 업무 수행을 하기 어렵다고 판단하여 유급 고용(d850)에는 입퇴원시 모두 완전 장해(4) 상태인 것으로 평가하였다. 마찬가지 이유로 원거리 문화･여가 현장으로 이동하여 참여해야 하는 레크리에이션과 여가활동(d920)에는 입퇴원시 모두 현저한 장해가 있다고 평가하였다.
- 이동(d455)은 기어가기, 오르기, 달리기, 점프 등 보행 외에 다른 방법으로 이동하는 것을 의미하며 입원시 전혀 불가능 했던 것이 기어가기나 오르기의 경우 일부 가능한 것으로 판단되어 완전 장해(4)에서 중등도 장해(2)로 변한 것으로 평가하였다. 환자는 입원 시부터 휠체어를 이용한 이동을 독립 수행할 수 있었으므로 장비를 이용한 이동(d465)은 입퇴원시 모두 장해 없음(0)으로 분류하였다. 환자는 하지 근력과 감각, 배뇨장애가 있을 뿐 상지 운동 기능이나 판단력과 같은 인지 기능에는 처음부터 장해가 전혀 없었으므로 일상생활 이행(d230)과 손과 팔의 이용(d445)에서도 장해 없음(0)으로 분류하였다.
- 환자는 입원시에도 타인의 최대 보조하 보행 가능한 상태였으므로 MBI의 9번째 항목으로 보행을 채택하고 의자 차 항목은 적용하지 않았다. 입원시 환자는 개인위생에 최소 수준의 보조를 필요로 하였으나 퇴원 시에는 독립 수행 가능한 상태였으므로 입원시 4단계(5점), 퇴원 시 5단계(5점)로 분류하였다.
- 환자는 입원 시부터 휠체어를 이용한 이동을 독립 수행할 수 있었으므로 장비를 이용한 이동(d465)은 입퇴원시 모두 장해 없음(0)으로 분류하였다. 환자는 하지 근력과 감각, 배뇨장애가 있을 뿐 상지 운동 기능이나 판단력과 같은 인지 기능에는 처음부터 장해가 전혀 없었으므로 일상생활 이행(d230)과 손과 팔의 이용(d445)에서도 장해 없음(0)으로 분류하였다. 또한 먹고 마시기, 대소변 조절과 배출, 뒤처리와 같은 활동도 처음부터 독립 수행 가능하였으므로 먹기(d550), 마시기(d560), 대소변 처리(d530) 항목에 대해 입퇴원시 모두 장해 없음(0)으로 간주하였다.
대상 데이터
- ICIDH는 손상(impairments), 장애(disabilities) 및 핸디캡(handicaps)과 같은 ‘질병의 결과’를 대상으로 하였다.
- 이 증례의 대상자는 수 년 전부터 고혈압, 당뇨, 이상 지질혈증으로 약물 치료 받던 80세 여성이다. 환자는 2018년 3월 24일 새벽 기상 후 하체 근력저하로 보행 불가하여 당일 OO병원 방문, MRI 상 척수 경색(spinal cord infarction, T9-T12) 진단 받고 24일간 신경과에 입원하여 보존적 치료 받았다.
- 환자는 2018년 3월 24일 새벽 기상 후 하체 근력저하로 보행 불가하여 당일 OO병원 방문, MRI 상 척수 경색(spinal cord infarction, T9-T12) 진단 받고 24일간 신경과에 입원하여 보존적 치료 받았다. 이후 같은 병원 재활의학과로 전과하고 15일 후 적극적 한방치료 위해 2018년 4월 16일 XX한방병원 한방내과 외래 통해 입원하였다.
- 이 증례의 대상자는 수 년 전부터 고혈압, 당뇨, 이상 지질혈증으로 약물 치료 받던 80세 여성이다. 환자는 2018년 3월 24일 새벽 기상 후 하체 근력저하로 보행 불가하여 당일 OO병원 방문, MRI 상 척수 경색(spinal cord infarction, T9-T12) 진단 받고 24일간 신경과에 입원하여 보존적 치료 받았다. 이후 같은 병원 재활의학과로 전과하고 15일 후 적극적 한방치료 위해 2018년 4월 16일 XX한방병원 한방내과 외래 통해 입원하였다.
- 환자는 입원시 보행장애와 배뇨장애를 주로 호소하였고 입원중 양하지 이상감각 심화되어 지속되었다. 입퇴원 시 각 주소증의 변화를 관찰하였다.
이론/모형
- 환경요인의 경우 해당 요인이 환자의 기능수행을 향상시킬 경우 촉진요인(facilitator)으로 간주하여 +를, 저해할 경우 방해 요인(barrier)으로 보고 -를 부여하였으며, 촉진 혹은 방해 정도에 따라 1-4의 평가값을 선택하였다. 각 코드 항목의 국문 용어, 정의, 평가값 선택 기준은 통계청 한국 표준 건강 분류(KCF)를 참고하였다9).
- 운동 감각 기능 평가를 바탕으로 미국 척수손상 협회(American Spinal Cord Injury Association, ASIA)의 척수손상 장애 척도(ASIA Impairment Scale, AIS)를 적용하여 장애 정도를 평가하였다. AIS는 척수손상 환자의 운동 및 감각 기능 장애 정도에 따라 A =complete (완전 장애); B = sensory incomplete(불완전 감각장애); C, D = motor incomplete (불완전 운동장애); E = normal (정상)의 5 단계로 구분한다.
- 운동기능은 좌우 척수분절별 도수근력측정법으로 평가하였다. 즉, C5 (elbow flexors), C6 (wrist extensors), C7 (elbow extensors), C8 (finger flexors), T1(finger abductors), L2 (hip flexors), L3 (kneeextensors), L4 (ankle dorsiflexors), L5 (longtoe extensors), S1 (ankle plantar flexors)의 마비 정도에 따라 0-5점의 점수를 부여하였다(Table 1).
- 척수 손상의 신경학적 분류를 위한 국제표준(International Standards for Neurological Classification ofSpinal Cord Injury, ISNCSCI)에 의거하여 운동기능(motor function)과 감각기능(sensory function)을 평가하고 전반적인 장애 정도를 판정하였다12).
- 한국어로 번안된 수정바델인덱스(Modified Barthel Index, MBI)를 이용하여 일상생활 수행능력을 평가하였다 13). MBI는 개인위생, 목욕하기, 식사하기, 용변처리, 계단 오르내리기, 옷입기, 배변조절, 배뇨조절, 보행 혹은 의자차, 의자/침대 이동의 10가지 영역에서 환자의 의존성(dependence)을 5개 단계로 분류한다.
성능/효과
- 배뇨기능(b620)의 경우 입원시 잔뇨 현저하여 간헐적 도뇨 필요했으나 퇴원시 온전히 자력 배뇨하였으므로 통증감각과 반대로 입원시 2, 퇴원시 1의 평가값을 부여하였다. 근력기능(b730), 근 긴장도 기능(b735), 피부의 보호기능(b810)은 모두 입원시 경도 장해(1)에서 퇴원시 장해 없음(0)으로 개선된 것으로 판단하였다. 근력과 근긴장도기능 평가 시에는 ISNCSCI 기준 운동기능 평가에서 입원시에 비해 퇴원 시 호전된 하지 운동기능을 반영하였다.
- 이러한 개선사항은 ISNSCI에 의한 운동기능 및 감각기능점수, MBI 점수에 반영되었으나 KCD 진단명이나 AIS 장애 등급은 이러한 변화를 반영하지 못했다. 반면 KCF를 통해 환자의 변화를 신체기능, 신체구조, 활동과 참여, 환경요인 면에서 다각도로 파악할 수 있었다. 신체구조 영역에서는 입퇴원시 변화가 없었으나, 신체기능 및 활동과 참여 영역에서는 특히 하체 근력 향상에 의한 이동 능력 개선과 관련된 코드의 평가치에서 긍정적 변화가 확인되었다.
- 반면 KCF를 통해 환자의 변화를 신체기능, 신체구조, 활동과 참여, 환경요인 면에서 다각도로 파악할 수 있었다. 신체구조 영역에서는 입퇴원시 변화가 없었으나, 신체기능 및 활동과 참여 영역에서는 특히 하체 근력 향상에 의한 이동 능력 개선과 관련된 코드의 평가치에서 긍정적 변화가 확인되었다. 환경요인 중에는 병원에서 자택으로 거주지를 옮기면서 보건전문가나 도움 제공자 및 보조원에 비해 직계 가족에 대한 의존도가 높아진 것 외에는 사회보장 서비스, 제도와 정책 면에서 보편적 건강보험 외에 공공부조의 혜택에 큰 변화가 없었다.
- 우리는 이 연구를 통해 한의 임상 진료 현장에서 KCF를 적용 할 수 있으며, 기존의 측정도구에 비해 한의약의 효과를 표현하는데 더 유리한 수단이 될 가능성을 확인하였다. 다만, 환자의 건강과 관련된 전반적 사항을 다면적으로 포괄하는 KCF의 특성상 KCF는 임상의사 한 명이 아니라 간호사, 물리치료사, 사회복지담당자, 간병인 및 가족 등 환자 건강 관리에 관여하는 다양한 직군이 참여하여 활용할 필요가 있다.
- 반면 KCF는 신체기능, 활동과 참여, 환경요인 면에서 환자의 변화를 다각도로 파악할 수 있었다. 이번 증례를 통해 우리는 한의 임상 진료 현장에서 KCF를 적용 가능하며, KCF가 기존 측정도구에 비해 한의약의 효과를 표현하는데 더 유리한 도구가 될 가능성을 확인하였다.
- 이번 증례의 환자는 척수경색 이후 발생한 보행장애와 배뇨장애가 퇴원시 개선되어 일상생활 수행능력도 호전되었다. 이러한 개선사항은 ISNSCI에 의한 운동기능 및 감각기능 점수, MBI 점수에 반영되었으나 KCD 진단명이나 AIS 장애 등급은 반영되지 못했다.
- 3). 이상의 평가 결과를 합산하면 입원시 총점은 68점으로 중등도 의존, 퇴원 시 총점은 92점으로 경도 의존에 해당하였다.
- 1). 입원 시 ISNCSCI에 의한 운동기능 점수는 우측 43, 좌측 47점으로 총합 90점(정상 100점 만점)이었다. 퇴원시 점수는 우측 49, 좌측 50점으로 99점이었다.
- 입원후 약 2주차부터 보행 상태 호전되면서 고관절 및 슬관절 이하 족저부까지 이상감각(시림, 저림, 뻣뻣함)을 호소하였다. 이상감각 영역은 척수 손상 부위(T9-T12)의 피부감각분절과 일치하지 않았으며 퇴원 시까지 큰 변화없이 지속되었다.
- 전 혈구검사와 생화학적 검사의 기타 항목은 입퇴원 시모도 정상범위 이내로 확인되었다. 입퇴원시 모두 소변검사 상 leukocyte esterase와 nitrite 양성이었고, 소변 내에서 다수의 백혈구와 박테리아가 검출되었다(Table 2).
- 또한 먹고 마시기, 대소변 조절과 배출, 뒤처리와 같은 활동도 처음부터 독립 수행 가능하였으므로 먹기(d550), 마시기(d560), 대소변 처리(d530) 항목에 대해 입퇴원시 모두 장해 없음(0)으로 간주하였다. 전신을 씻을 때 하지 근력 저하로 혼자 힘으로 서 있기 곤란하므로 입원시에는 씻기(d510)에 경도 장해(1)가 있는 것으로 판단하였고, 같은 이유로 신발 신고 벗기 과제 수행에 약간의 보조가 필요하였으므로 몸단장(d540)도 경도 장해(1)가 있다고 분류하였으며, 이들 항목 모두 퇴원시 장해 없음(0)으로 간주할 수 있었다. 환자는 고령이며 하지 운동 감각 기능 저하로 인해 대중 교통 수단을 이용하거나 자가 운전을 통해 근무 현장으로 이동하거나 구직과 취업, 업무 수행을 하기 어렵다고 판단하여 유급 고용(d850)에는 입퇴원시 모두 완전 장해(4) 상태인 것으로 평가하였다.
- 가벼운 촉진(light touch)과 친 검사(pin prick)를 각각 시행하였다. 좌우 각 28개 척수 분절별로 감각이 전혀 없으면 0, 감각 장애가 있으면 1, 정상인 경우 2점을 부여하므로 모든 척수분절에서 감각이 결여 될 경우 0점, 모든 척수분절에서 감각이 정상일 경우 좌우 각 56점, 총 112점을 얻을 수 있다. 가벼운 촉진과 침검사 각각의 총점(최대 112점)을 구하고, 이들을 합한 총점(최대 224점)도 계산하였다.
- ① 운동기능과 ②의 감각기능 평가 결과를 고려하여 입원 시 AIS에 의한 장애 정도를 D(불완전 운동장애)로 평가하였다. 퇴원시 AIS 장애 정도도 D 등급으로 판정되었다.
- 입원시 수상 부위 이하 척수분절 영역 대부분에서 완전 혹은 부분 감각 장애가 확인되었다. 퇴원시 대부분의 척수분절 영역에서 감각이 정상으로 회복되었고, 감각이 완전히 결여된 영역은 없었다(Fig. 2).
- 환경요인 중에는 병원에서 자택으로 거주지를 옮기면서 보건전문가나 도움 제공자 및 보조원에 비해 직계 가족에 대한 의존도가 높아진 것 외에는 사회보장 서비스, 제도와 정책 면에서 보편적 건강보험 외에 공공부조의 혜택에 큰 변화가 없었다. 퇴원시 이환자는 척수경색 발병 후 약 3개월 경과한 상태로 하체 근력 호전되어 워커/휠체어를 이용한 독립 이동 및 단거리 실내 독립 보행 가능한 상태였으나 대중교통 이용이나 원거리 이동에는 어려움이 있었다. 노인 요양 장기보험 등 공공부조를 통한 이동 보조 서비스를 신청했으나 발병 후 경과기간이 짧고 추후 호전 가능성 없지 않아 장애인콜택시 외의 이동 보조 서비스 혜택을 받을 수 없었다.
- 입원 시 ISNCSCI에 의한 운동기능 점수는 우측 43, 좌측 47점으로 총합 90점(정상 100점 만점)이었다. 퇴원시 점수는 우측 49, 좌측 50점으로 99점이었다.
- 환자는 2018년 4월 16일부터 5월 18일까지 33일간 입원하다가 집안 사정으로 퇴원 후 5월 23일 재입원하였고 2018년 6월 15일 제반 증상 호전되어 24일 만에 집으로 퇴원하였다. 환자가 재원기간 중 받은 치료 내역은 다음과 같다.
- 환자의 보행장애와 배뇨장애는 퇴원시 개선되어 일상생활 수행능력도 호전되었다. 이러한 개선사항은 ISNSCI에 의한 운동기능 및 감각기능점수, MBI 점수에 반영되었으나 KCD 진단명이나 AIS 장애 등급은 이러한 변화를 반영하지 못했다.
후속연구
- 그래서 필요한 모든 코드를 나열한 종합 세트(comprehensive core set) 외에도 적은 수의 필수 코드만을 포함한 간이 세트(brief coreset)가 개발되어 있다17). 따라서 향후 한의계에서도 한의약의 특성을 잘 반영할 수 있는 코드를 모은 종합세트와, 그 중에 필수적인 코드만을 남겨 한의 임상 진료 현장에서 접근성과 적용 가능성도 높일 수 있는 간이 세트 구성에 대한 중지를 모을 필요가 있다.
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