[논문]소음인 알츠하이머 환자의 외상성 지주막하 출혈로 인한 섬망과 인지저하 치험 1례

박경훈; 김종원; 전수형

doi:10.7730/jscm.2019.31.4.57

소음인 알츠하이머 환자의 외상성 지주막하 출혈로 인한 섬망과 인지저하 치험 1례
A Case Report of Delirium and Cognitive Decline Caused by Traumatic Subarachnoid Hemorrhage in Soeumin Alzheimer Patient 원문보기

JSCM : Journal of Sasang constitutional medicine, v.31 no.4, 2019년, pp.57 - 64

박경훈 (동의대학교 부속 한방병원 사상체질과) , 김종원 (동의대학교 한의과대학 사상체질과) , 전수형 (동의대학교 한의과대학 사상체질과)

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives This study is to investigate the effect of sasang constitutional medicine on the delirium and cognitive decline caused by traumatic subarachnoid hemorrhage in a soeumin alzheimer patient Methods We have treated a 79-year-old Soeumin patient mainly with Doksampalmul-tang. She was already suffering from Alzheimer's disease. After traumatic subarachnoid hemorrhage, there were symptoms of delirium and cognitive decline. The degree of improvement was checked by K-MMSE and K-MOCA scores. Results The K-MMSE score improved from 0 to 11 and the K-MOCA score from 0 to 3. Conclusions Sasang constitutional medicine has been effective in the treatment of delirium and cognitive decline caused by traumatic subarachnoid hemorrhage.

주제어

표/그림 (5)

그림 Figure 1. Brain-MRI(CE) (2018.12.6)
그림 Figure 2. Front view of the patient
표 Table 1. The Prescription of Herbal Medicine
표 Table 2. The Change of the K-MMSE Scores
표 Table 3. The Change of the K-MOCA Scores

AI 본문요약
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문제 정의

알츠하이머치매를 앓고 있다가 외상성지주막하출혈(T-SAH), 뇌내출혈(ICH), 뇌실내출혈(IVH)로 진단 받고 신경외과에 입원하여 보존적 치료받던 중 섬망과 인지저하가 나타난 환자에 대하여 사상의학적으로 접근하여 치료한 결과 유의미한 호전 반응을 이끌어낸 치험 1례를 보고하는 바이다.
이에 저자는 알츠하이머치매를 앓고 있다가 외상 성지주막하출혈(T-SAH), 외상성뇌내출혈(T-ICH), 외상성뇌실내출혈(T-IVH)로 진단받고 신경외과에 입원 하여 보존적 치료받았으나 인지저하와 섬망이 지속되는 환자에 대하여 사상의학적인 접근을 통해 유의한 치료 효과를 얻은 1례를 보고하는 바이다.

가설 설정

(7) 한열: 더위보다는 추위를 더 많이 탄다.
(9) 설진: 설질은 담홍하고 태는 적다.

제안 방법

이후 식욕이 증진되어 먹는 양이 끼니마다 3~4숟가락에서 4~5숟가락으로 증가하였으나 가려워서 몸을 긁는 것은 지속되었다. 다시 藿香正氣散加減을 아침, 저녁 식후 30분에 복용하도록 하고, 기혈을 보하기 위해 十全大補湯을 선방한 후 인지저하에 대한 동의사상신편에 나오는 가감법대로 天麻, 細辛을 가한 처방을 점심 식후 30분에 복용하도록 하였다. 이후 환자의 식사량이 다시 2~3숟가락으로 감소하여 다시 香砂養胃湯加減으로 전방하여 하루 3번 복용하도록 하였다.
환자가 섬망으로 밤에 소리 지르고 헛소리하는 증상을 볼 때 소음인 표병 울광말증에 해당된다고 보고 獨蔘八物湯加減으로 전방하였다. 보기작용을 강화하기 위해 黃芪를 12g으로 증량하고 기울을 풀어 주는 蒼朮, 香附子를 가미하였으며, 인지개선 작용을 강화하기 위해 동의보감 총명탕에 들어가는 白茯神, 遠志, 石菖蒲를 가미하였다. 약미가 지나치게 강할 것이 우려되어 人蔘을 40g에서 20g으로 감량하 였다.
2월 25일 K-MMSE 검사상 10점, K-MOCA 검사상 5점으로 인지검사 점수의 개선이 있었고, 온몸이 가려 워서 긁는 증상이 치료기간 중에 조금씩 개선되어 결국 보이지 않게 되었다. 보행에도 개선이 있어 휠체어를 잡고 10분씩 보호자의 도움 하에 하루 3~4번씩 보행연습을 하게 되었다. 섬망의 빈도는 1주일에 2~3 회로 정도로 감소하였다.
이상의 체형기상, 용모사기, 주소증과 소증 등을 참고하여 소음인으로 판단하였다. 복통, 설사 및 소화 불량 증세가 없고, 땀을 잘 흘리지 않으며, 소양증, 환시, 섬어 등의 증상, 치료 과정 중 약물 반응 등을 근거로 소음인 표병 울광말증으로 최종 진단하였다.
이상의 체형기상, 용모사기, 주소증과 소증 등을 참고하여 소음인으로 판단하였다. 복통, 설사 및 소화 불량 증세가 없고, 땀을 잘 흘리지 않으며, 소양증, 환시, 섬어 등의 증상, 치료 과정 중 약물 반응 등을 근거로 소음인 표병 울광말증으로 최종 진단하였다.
요통 및 하지통이 지속되어 3월 20일에 통증의학과에서 주사를 맞은 날 저녁부터 갑자기 멍해지고 보호자를 못 알아보았으며, 밤새도록 잠을 자지 않으면서 헛것이 보고 소리 지르는 등 섬망이 심화되는 양상을 보였다. 이에 탕약의 人蔘을 20g에서 40g으로 증량하고, 獨蔘湯을 하루에 1팩씩 점심, 저녁 식간에 추가 복용하였다. 3월 25일부터는 다시 아들을 알아보기 시작하였다.
다시 藿香正氣散加減을 아침, 저녁 식후 30분에 복용하도록 하고, 기혈을 보하기 위해 十全大補湯을 선방한 후 인지저하에 대한 동의사상신편에 나오는 가감법대로 天麻, 細辛을 가한 처방을 점심 식후 30분에 복용하도록 하였다. 이후 환자의 식사량이 다시 2~3숟가락으로 감소하여 다시 香砂養胃湯加減으로 전방하여 하루 3번 복용하도록 하였다.
처음에는 소음인의 중풍으로 인한 인지저하로 보고 藿香正氣散을 선방하고 理氣祛痰하는 木香, 南星을 가미하였으며, 소음인 약재 이외에 동의보감 聰明湯에 들어가는 약재인 白茯神, 遠志, 石菖蒲 를 가미하여 인지개선 작용을 강화하고자 하였으나, 식사를 여전히 2~3숟가락만 뜨는 등 환자의 식욕부진이 개선되지 않았다. 이후 환자의 식욕 개선을 위하여 香砂養胃湯을 선방하고 鹿茸을 가미하여 처방하였다. 이후 식욕이 증진되어 먹는 양이 끼니마다 3~4숟가락에서 4~5숟가락으로 증가하였으나 가려워서 몸을 긁는 것은 지속되었다.
입원 치료하는 중에 간이정신상태검사(Korean version of Mini-Mental State Exam; K-MMSE)와 한국판 몬트리올인지평가(K-MOCA)를 시행하여 입원하기 전에 시행한 검사 점수와 비교하였다.
직경 0.20mm, 길이 30mm 1회용 stainless 호침을 사용하여 백회, 사신총, 곡지, 합곡, 족삼리, 태충 등의 혈자리에 매일 2회 자침 후 20분간 유침하였다. 침치료와 함께 매일 1회씩 백회, 사신총 혈자리에 3~5장의 직접구를 시행하였다.
20mm, 길이 30mm 1회용 stainless 호침을 사용하여 백회, 사신총, 곡지, 합곡, 족삼리, 태충 등의 혈자리에 매일 2회 자침 후 20분간 유침하였다. 침치료와 함께 매일 1회씩 백회, 사신총 혈자리에 3~5장의 직접구를 시행하였다.
한약은 ○○한방병원 약제실에서 조제한 탕약을 사용하였으며, 탕약의 약재 구성은 동의수세보원 신축본 처방을 따랐고, 필요에 따라 약재의 용량을 증감하거나 약미의 개수를 가감하였다. 탕약은 2첩 3포 (120mL/포)로 탕전하여 아침, 점심, 저녁 식후 30분에 환자가 복용하도록 하였고, 필요에 따라 점심과 저녁 사이 식간에 추가로 1포를 복용하도록 하였다.
咳嗽가 발생하였을 때 蘇子, 白芥子를 가미하 여 처방하였고 증상이 개선되었다. 하지통을 호소할때 동의사상신편의 방법대로 何首烏를 가미하여 처방하였다.
환자가 섬망으로 밤에 소리 지르고 헛소리하는 증상을 볼 때 소음인 표병 울광말증에 해당된다고 보고 獨蔘八物湯加減으로 전방하였다. 보기작용을 강화하기 위해 黃芪를 12g으로 증량하고 기울을 풀어 주는 蒼朮, 香附子를 가미하였으며, 인지개선 작용을 강화하기 위해 동의보감 총명탕에 들어가는 白茯神, 遠志, 石菖蒲를 가미하였다.

대상 데이터

상기 환자는 알츠하이머 치매를 앓던 환자로, 2018년 11월 27일 넘어지면서 요통이 발생하여 L-spine Xray 촬영하여 L3 compression fracture 진단하에 ○○병원 입원하여 보존적 치료하던 중 2018년 12월 3일부터 말을 잘 못하고 사람을 못 알아보았으며, 2018년 12월 6일 ○○의료원 응급실에 내원하여 Brain CT, Brain MRI 검사상 외상성지주막하출혈(T-SAH), 외상 성뇌내출혈(T-ICH), 외상성뇌실내출혈(T-IVH)로 진단받고 ○○의료원 신경외과에 입원하여 2018년 12월 24일까지 보존적 치료하였다. 보존적 치료 후 motor KH Park et al 59aphasia는 호전되었으나 섬망과 인지저하가 지속되어 정신건강의학과 약제 복용하던 중 2018년 12월 24일적극적인 한방치료를 위하여 ○○한방병원 사상체질과로 입원하였다.
본 증례의 경우 79세 여환이 외상성지주막하출혈 (T-SAH), 외상성뇌내출혈(T-ICH), 외상성뇌실내출혈 (T-IVH)로 진단받고 ○○의료원 신경외과에 입원하여 보존적 치료하였고, motor aphasia는 호전되었으나 인지저하와 섬망이 지속되었다. 정신건강의학과로 협진하여 복약하던 중 ○○한방병원 사상체질과로 전원하였다.
상기 환자는 알츠하이머 치매를 앓던 환자로, 2018년 11월 27일 넘어지면서 요통이 발생하여 L-spine Xray 촬영하여 L3 compression fracture 진단하에 ○○병원 입원하여 보존적 치료하던 중 2018년 12월 3일부터 말을 잘 못하고 사람을 못 알아보았으며, 2018년 12월 6일 ○○의료원 응급실에 내원하여 Brain CT, Brain MRI 검사상 외상성지주막하출혈(T-SAH), 외상 성뇌내출혈(T-ICH), 외상성뇌실내출혈(T-IVH)로 진단받고 ○○의료원 신경외과에 입원하여 2018년 12월 24일까지 보존적 치료하였다. 보존적 치료 후 motor KH Park et al 59aphasia는 호전되었으나 섬망과 인지저하가 지속되어 정신건강의학과 약제 복용하던 중 2018년 12월 24일적극적인 한방치료를 위하여 ○○한방병원 사상체질과로 입원하였다.
상기 환자는 이미 알츠하이머 치매를 앓던 환자로, 외상성지주막하출혈(T-SAH), 외상성뇌내출혈(T-ICH), 외상성뇌실내출혈(T-IVH)이 발생하기 전인 2018년 11월 5일 시행한 K-MMSE 검사 결과 16점이었다. 입원 치료 후 K-MMSE 검사 결과 11점까지 인지기능의 호전이 있었으나 외상성 뇌출혈이 발생하기 이전의 상태까지 호전되지는 못하였다.

성능/효과

(2) 식욕·소화: 식욕이 없고 죽을 서너 숟가락 먹으며 소화는 양호하다.
1달간 치료한 결과 야간의 섬망으로 고함지르고 헛소리하는 빈도 및 정도가 1주일에 4~5회 정도로 다소 감소하였고, 낮에도 이전보다 말을 잘 알아듣고 간단한 대답 및 의사표현도 할 수 있게 되었다. 그러나 가려워서 온몸을 긁는 증상은 지속되었다.
4월 6일 K-MMSE 검사상 11점, K-MOCA 검사상 3점이었다. 인지기능의 변화 외에도 입원당시 체중이 38kg이었던 것에 비하여 퇴원할 때는 42kg으로, 3개월이 조금 넘는 기간 동안 4kg의 체중 증가가 있었다. (Table 2-3.
상기 환자는 이미 알츠하이머 치매를 앓던 환자로, 외상성지주막하출혈(T-SAH), 외상성뇌내출혈(T-ICH), 외상성뇌실내출혈(T-IVH)이 발생하기 전인 2018년 11월 5일 시행한 K-MMSE 검사 결과 16점이었다. 입원 치료 후 K-MMSE 검사 결과 11점까지 인지기능의 호전이 있었으나 외상성 뇌출혈이 발생하기 이전의 상태까지 호전되지는 못하였다.
초반에는 藿香正氣散加減, 香砂養胃湯加減, 十全大補湯加減을 사용하여 약 1달간 치료하였으나, 주소증과 K-MMSE, K-MOCA 점수의 호전이 미진 하였으므로 야간의 번조 및 섬어 증상을 근거로 獨蔘八物湯加減으로 전방하여 약 1달간 더 치료한 후에 유의한 증상 개선과 K-MMSE, K-MOCA 점수의 큰 개선이 있어 소음인 표병 울광말증으로 최종 진단하고약 2개월간 더 입원치료한 후 퇴원하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	섬망의 원인에는 어떤 것들이 있는가	섬망의 원인으로 원발뇌질환은 뇌손상, 뇌졸중, 두개내압상승, 감염, 뇌전증이 대표적이고, 전신질환으 로는 감염, 심뇌혈관, 내분비장애가 대표적이다. 알코 올중독이나 약물남용, 또는 이에 대한 금단증상도 섬망을 유발할 수 있다.
	섬망(delirium)의 치료에는 어떤 약품이 사용되는가	섬망의 치료에는 항정신병약이 사용되는데, 정형성 항정신병제인 할로페리돌(haloperidol)은 추체외로 증상이 발생할 수 있어 주의를 요하며 13 , 비정형성 항정신병제(olanzapine, quetiapine, risperidone, aripiprazole) 또한 진정 작용이 있고 심전도 검사에서 QTc기간의 연장이 발생할 수 있고 뇌졸중의 위험을 높인다는 보고가 있으므로 투약 시 각종 합병증에 대한 주의를 요한다 14 .
	섬망이란 무엇인가	섬망은 인지기능의 변동과 주의집중감소가 의식저하 또는 체계적이지 못한 생각과 더불어 갑작스럽게 발생하는 뇌의 부전상태로, 수면각성주기의 파괴, 졸림, 안절부절못함, 초조, 과민, 감정불안정, 불안, 환각, 착각, 망상, 사고의 장애, 지리멸렬한 발성 등이 나타 나는데, 주로 밤에 악화되는 경향이 있고 비교적 단기 간인 수 시간에서 하루 정도 지속된다 1 . 섬망은 독립된 질병이 아니고 다양한 질병상태에서 나타나는 증후군 이라 할 수 있다 2 .

참고문헌 (14)

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Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP, Roks G, Kappelle LJ. Delirium in acute stroke: a review. Int J Stroke. 2007;2(4):270-5.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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