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문제 정의
- 그러나 노인환자를 대상으로 수술 전 영양상태가 수술 후 경과에 미치는 영향을 조사한 연구는 부족한 실정이다. 따라서 본 연구는 노인의 수술 전 영양상태를 파악하고 영양상태가 수술 후 임상 경과에 미치는 영향을 분석하여 추후 노인 수술 환자의 수술 전 영양상태 중재 연구의 도움이 되는 자료를 제공하고자 시행되었다.
- 본 연구는 노인 대상자의 수술 전 영양상태가 수술 후 임상경과에 미치는 영향을 파악하기 위해 의무기록을 조사한 후향적 코호트연구이다.
- 본 연구의 목적은 계획된 비응급 수술을 받기 위해 입원한 노인 환자를 대상으로 수술 전 영양상태가 수술 후 임상경과에 미치는 영향을 파악하기 위한 연구이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구의 의의는 노인 수술 환자를 대상으로 수술 전 영양상태가 수술 후 부정적인 임상경과에 영향을 미치는 것을 확인하여, 수술 전 영양상태의 중요성을 뒷받침 한 것에 있다. 그러나 본 연구는 일개 상급의료 기관만을 대상으로 하였고, 일부 수술만을 대상으로 하여 자료의 대표성에 한계가 있다.
제안 방법
- 2) 수술을 받기 위해 입원한 노인 환자의 영양불량 위험군과 비영양불량 위험군의 수술 후 임상경과 관련 특성을 비교한다.
- 대상자의 일반적 특성으로는 나이, 성별, 교육수준, 키, 체중, body mass index(BMI), 흡연력, 음주력, 동반질환 수, 당뇨, 만성신부전, 암, 우울증 유무가 포함 되었다. BMI는 체중(kg)/(신장(m2 )공식을 이용하여 산출하였으며, 동반질환 수는 대상자의 병력으로 기재된 모든 기저질환을 조사하였다. 수술관련 특성으로는 수술 진료과, The American society of anesthesiologists physical status classification (ASA) 점수, 수술시간, 수술 중 출혈량, 중환자실 입실 유무를 조사 하였다.
- 대상자의 일반적 특성으로는 나이, 성별, 교육수준, 키, 체중, body mass index(BMI), 흡연력, 음주력, 동반질환 수, 당뇨, 만성신부전, 암, 우울증 유무가 포함 되었다. BMI는 체중(kg)/(신장(m2 )공식을 이용하여 산출하였으며, 동반질환 수는 대상자의 병력으로 기재된 모든 기저질환을 조사하였다.
- 001). 모든 다변량 분석에서 나이, 성별, BMI, 흡연, 음주, 질환 수, 당뇨, 만성신부전, 암, 우울, 수술진료과, ASA 점수, 수술 시간, 출혈량, 중환자실 입실 항목은 공변량으로 적용되었다.
- 자료 수 집은 연구자와 보조연구자가 진행하였으며, 보조연구자는 자료수집 대상기관에 5년 이상 근무하고 있는 간호사로 구성하고, 생명윤리교육을 받고 연구의 내용을 이해한 후 시행하였다. 모든 자료 수집은 연구자와 보조연구자가 연구 대상의 전자의무기록 열람을 통하여 진행되었으며, 일반적 특성, 수술관련 특성, 임상경과 특성은 입원간호 정보기록지, 수술 전 마취평가표, 수술기록지, 임상경과지, 퇴원기록지, 외래기록지를 통하여 수집하였고, 영양상태 평가는 영양평가지를 통하여 자료를 수집하였다. 자료 수집 시 이름, 생년월일, 병원등록번호, 개인연락처, 주소 등의 개인식별 자료는 일체 열람하지 않았으며, 수집된 자료는 암호화된 개인정보저장장치에 보관하였으며, 개인정보저장장치는 비밀번호 입력을 통해서 접근 가능하도록 하여, 연구참여자 이외에는 접근이 불가능하도록 하였다.
- ASA 점수는 마취과 의사가 수술 전 수술 환자의 기저질환, 현재 신체상태, 수술의 유형 및 중등도 등을 평가하여 수술 및 마취의 위험도를 평가하는 점수로 1-5점으로 구성되어 있고, 점수가 높을수록 대상자의 수술 관련 위험도가 높은 것을 의미한다[22]. 본 연구에서는 수술 전 마취과 의사가 평가하여 기록한 마취평가지의 ASA 점수를 사용하였다.
- BMI는 체중(kg)/(신장(m2 )공식을 이용하여 산출하였으며, 동반질환 수는 대상자의 병력으로 기재된 모든 기저질환을 조사하였다. 수술관련 특성으로는 수술 진료과, The American society of anesthesiologists physical status classification (ASA) 점수, 수술시간, 수술 중 출혈량, 중환자실 입실 유무를 조사 하였다. ASA 점수는 마취과 의사가 수술 전 수술 환자의 기저질환, 현재 신체상태, 수술의 유형 및 중등도 등을 평가하여 수술 및 마취의 위험도를 평가하는 점수로 1-5점으로 구성되어 있고, 점수가 높을수록 대상자의 수술 관련 위험도가 높은 것을 의미한다[22].
- 대상자의 영양상태가 수술 후 임상경과에 미치는 영향을 알아보기 위하여 다변량 분석을 시행한 결과는 Table 3과 같다. 영양불량 위험군이 재수술, 욕창발생, 감염발생, 퇴원유형, 재입원, 병원 내 사망에 미치는 영향을 알아보기 위해서 이분형 로지스틱 회귀분석을, 재원기간에 미치는 영향을 알아보기 위해서 다중회귀분석을, 한달 동안 사망, 3달 동안 사망에 미치는 영향을 알아보기 위해서는 Cox의 비례위험모형을 시행하였다. 영양불량 위험군이 영향을 미치는 임상경과는 욕창발생(p = < .
- 욕창발생과 감염은 수술 후 발생 유무를 조사하였으며, 퇴원유형은 자가 퇴원과 집이 아닌 병원 및 요양기관으로 퇴원한 것을 조사하였다. 재입원은 퇴원 이후 수술 병원으로 수술과 연관되어 발생한 문제로 3달 이내 입원한 것을 조사하였으며, 사망유무는 입원 시 병원 내 사망과 수술 후 한 달, 3달 내 사망을 각각 조사하였다.
- NRS 2002 도구는 3개월간의 체중변화, BMI, 1주 동안 식사섭취량변화 및 나이, 질병의 중증도를 평가하여 점수화하도록 구성되어 있다[20]. 평가방법은 3개월간의 체중변화, BMI, 1주 동안 식사섭취량 변화와 집중치료 필요 유무를 평가하여 하나 이상 이상이 있는 경우, 생화학적 검사결과, 질병의 중증도 평가 및 평가에 따른 영양요구량 정도와 연령을 고려하여 점수를 평가한다. 점수는 0-3점까지로, 점수가 높을수록 영양상태가 나쁜 것을 의미하며, 3점일 경우 영양불량 위험군으로 분류된다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 2017년 1월부터 2018년 1월까지 지방에 소재한 1개 상급종합병원 일반외과, 정형외과, 흉부외과에 입원하여, 전신마취 후 3시간 이상의 계획된 비응급 수술을 시행 받은 만 65세이상 노인이었다. 일반외과 대상자 중, 수술 전 영양상태에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 소화기계 질환 수술 환자와 수술 후 금식인 환자, 입원기간 동안 재수술 환자는 제외하였으며, 의무기록열람 및의료정보활용에 동의하지 않아 의무기록 열람이 불가능한 대상자도 연구에서 제외하여 총 645명의 의무기록 자료를 연구대상으로 하였다.
- 연구가 진행된 병원의 승인 이후, 2017년 1월부터 2018년 1월까지 일반외과, 정형외과, 흉부외과의 수술 코드가 입력된 65세 이상 환자의 목록 중, 연구기준에 포함되는 대상자를 선정하였다. 자료 수 집은 연구자와 보조연구자가 진행하였으며, 보조연구자는 자료수집 대상기관에 5년 이상 근무하고 있는 간호사로 구성하고, 생명윤리교육을 받고 연구의 내용을 이해한 후 시행하였다.
- 본 연구의 대상자는 2017년 1월부터 2018년 1월까지 지방에 소재한 1개 상급종합병원 일반외과, 정형외과, 흉부외과에 입원하여, 전신마취 후 3시간 이상의 계획된 비응급 수술을 시행 받은 만 65세이상 노인이었다. 일반외과 대상자 중, 수술 전 영양상태에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 소화기계 질환 수술 환자와 수술 후 금식인 환자, 입원기간 동안 재수술 환자는 제외하였으며, 의무기록열람 및의료정보활용에 동의하지 않아 의무기록 열람이 불가능한 대상자도 연구에서 제외하여 총 645명의 의무기록 자료를 연구대상으로 하였다.
데이터처리
- 영양불량 위험군과 비 영양 불량위험군의 일반적 특성, 수술관련 특성 및 임상경과의 비교는 Chi-square test/ Fisher’s exact test와 Mann-Whitney U-test으로 분석하였다.
이론/모형
- 수술 전 영양상태 평가는 입원 당시 간호사, 약사, 영양사, 의사로 구성된 영양집중 지원팀에서 영양불량위험 평가 도구인 Nutritional Risk Screening (NRS) 2002를 사용하여 평가한 것을 조사하였다. NRS 2002 도구는 3개월간의 체중변화, BMI, 1주 동안 식사섭취량변화 및 나이, 질병의 중증도를 평가하여 점수화하도록 구성되어 있다[20].
- 영양상태가 임상경과에 미치는 위험도는 이분형 Logistic regression, liner regression, Cox proportional hazards regression으로 분석하였고 변수 선택 방법은 후향 제거법(backward elimination method)을 사용하였다. 수술 후 경과기간에 따른 생존율 변화를 확인하기 위하여 카플란 마이어 추정법(kaplan-meier survival)을 사용하였다.
- 영양불량 위험군과 비 영양 불량위험군의 일반적 특성, 수술관련 특성 및 임상경과의 비교는 Chi-square test/ Fisher’s exact test와 Mann-Whitney U-test으로 분석하였다. 영양상태가 임상경과에 미치는 위험도는 이분형 Logistic regression, liner regression, Cox proportional hazards regression으로 분석하였고 변수 선택 방법은 후향 제거법(backward elimination method)을 사용하였다. 수술 후 경과기간에 따른 생존율 변화를 확인하기 위하여 카플란 마이어 추정법(kaplan-meier survival)을 사용하였다.
성능/효과
- 다변량 분석을 통하여 수술 전 영양불량 위험 상태가 수술 후 임상경과에 미치는 위험도를 확인한 결과, 욕창발생, 병원 재원기간, 요양기관 및 기타 시설로의 퇴원, 수술 후 3달 동안 사망에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 본 연구에서 수술 전 영양불량 위험군의 경우 수술 후 욕창이 발생 위험도는 6.
- 대상자의 임상경과 특성으로는 재수술, 욕창발생, 감염, 병원재 원기간, 퇴원유형, 재입원, 사망 유무가 포함되었다. 욕창발생과 감염은 수술 후 발생 유무를 조사하였으며, 퇴원유형은 자가 퇴원과 집이 아닌 병원 및 요양기관으로 퇴원한 것을 조사하였다.
- 7% 순이었다. 대상자의 평균 ASA score 는 2.10점이었고, 수술 시간은 평균 262.90분, 수술 중 출혈양은 평균 247.62 cc이었다. 중환자실에 입실한 대상자는 56.
- 6%로영양불량 위험군의 재입원이 많았다. 병원 내 사망은 영양불량 위험군 5.5%, 비 영양불량 위험군 1.6%로 영양불량 위험군의 병원 내사망이 많으며, 수술 후 3개월 동안 사망은 영양불량 위험군 8.2%, 비 영양불량 위험군 1.4%로 영양불량 위험군의 3개월 동안 사망이 더 많았다(Table 2).
- 본 연구는 노인 환자의 수술 전 영양상태가 수술 후 임상경과에 미치는 영향을 파악하기 위하여 실시하였으며, 그 결과, 수술 전 영양불량 위험군은 수술 후 욕창발생, 병원재원기간 증가, 퇴원 후 타기관으로 입원 증가, 수술 후 3달 동안 사망에 영향을 미쳤다. 이러한 결과는 노인 환자의 수술 전 영양불량 상태는 수술 후 부정적인 임상경과와 관련이 있어, 수술 전 효과적인 영양 프로그램을 적용한다면 수술 후 합병증을 예방하고 더 빠른 회복 할 수 있을 뿐만 아니라 생존율을 향상에도 도움이 될 것이다.
- 본 연구는 노인 환자의 수술 전 영양상태가 수술 후 임상경과에 미치는 영향을 파악하기 위하여 실시한 결과, 수술 전 영양불량 위험군은 11.3%로 나타났으며, 수술 전 영양불량 위험상태는 수술 후욕창발생, 병원재원기간 증가, 타기관 및 요양시설로의 재입원, 수술후 3개월 동안 사망률 증가에 영향을 미쳤다. 노인 수술 환자의 수술 후 빠른 회복과 합병증 발생 감소를 위해서는 수술 계획 단계부터 영양상태를 사정하고 영양중재를 시작하는 것이 필요하다.
- 다변량 분석을 통하여 수술 전 영양불량 위험 상태가 수술 후 임상경과에 미치는 위험도를 확인한 결과, 욕창발생, 병원 재원기간, 요양기관 및 기타 시설로의 퇴원, 수술 후 3달 동안 사망에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 본 연구에서 수술 전 영양불량 위험군의 경우 수술 후 욕창이 발생 위험도는 6.88배 증가하였다. 전체 연령의 입원 환자를 대상으로 NRS 2002 도구로 영양상태를 사정한 연구에서는 영양불량 위험군의 20.
- 수술 전 영양불량 위험상태는 노인 환자의 사망과도 연관이 있었다. 본 연구에서 수술 전 영양불량 위험군의 수술 후 3달 동안 사 망 위험도는 그렇지 않은 군에 비해 9.51배 증가하였다. 수술 전 영양 불량상태와 수술 후 사망과의 관계를 조사한 다른 연구의 결과도 간암 수술 후 90일 동안 사망 위험도 7.
- 본 연구에서 정규 수술 전 노인환자의 영양상태를 평가한 결과, 11.3%가 영양불량 위험군으로 분류되었다. 이는 노인 정형외과 수술환자 17.
- 수술 후 3달 동안 사망은 영양불량 위험군(Hazard ratio, HR= 9.51)이 비 영양불량 위험군군 보다 사망 위험이 9.51배 증가하며, 회귀식은 적합하였다(χ2 = 58.12, p = < .001).
- 54배[13] 증가하는 것으로 보고되었다. 연구마다 수술 종류와 연구기간이 달라 사망 위험도 정도는 달랐으나, 수술 전 불량한 영양 상태가 수술 후 사망에 부정적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 본연구에서 영양불량 위험상태는 욕창발생, 재원기간 증가, 사망 등에 영향을 미쳤으며, 다른 연구에서는 영양부족이 감염 발생 [11,13,14], 상처회복 지연[14,15], 재입원 및 기타 수술관련 합병증[17] 에도 영향을 미친다고 보고되어, 영영불량 상태는 질병의 이환율과 사망률 증가에 직간접적인 영향을 미치는 것으로 생각된다.
- 영양불량 위험군에 따른 수술 후 3달 동안 사망발생을 카플란 마미어추정법을 이용하여 시간에 따른 생존율의 변화로 제시한 결과 영양불량 위험군의 생존율이 유의하게 낮았다(\(x\)2=14.09, p= <.001) (figure 1).
- 대상자의 임상경과 특성으로는 재수술, 욕창발생, 감염, 병원재 원기간, 퇴원유형, 재입원, 사망 유무가 포함되었다. 욕창발생과 감염은 수술 후 발생 유무를 조사하였으며, 퇴원유형은 자가 퇴원과 집이 아닌 병원 및 요양기관으로 퇴원한 것을 조사하였다. 재입원은 퇴원 이후 수술 병원으로 수술과 연관되어 발생한 문제로 3달 이내 입원한 것을 조사하였으며, 사망유무는 입원 시 병원 내 사망과 수술 후 한 달, 3달 내 사망을 각각 조사하였다.
- 욕창발생은 영양불량 위험군(Odds ratio, OR= 6.88)이 비 영양 불량 위험군 보다 욕창발생 위험이 6.88배 높았으며, 로지스틱 회귀 분석 모형은 Hosmer-Lemeshow 모형적합도 결과 적합하였고(χ2 =7.30, p = .505), Nagelkerke R2은 0.246, 분류 정확도는 97.1%이었다.
- 욕창발생은 영양불량 위험군이 13.7%이고 비 영양불량 위험군이 1.6%로 영양불량 위험군의 욕창 발생율이 더 높았으며, 병원재원 기간은 영양불량 위험군이 평균 19.73일, 비 영양불량 위험군이 평균 15.54일로 영양불량 위험군의 병원재원기간이 더 길었다. 퇴원 유형에서 집이 아닌 타기관 및 요양시설로 퇴원한 경우는 영양불량 위험군 21.
- 그런데 수술 후 사망률이 증가하는 것은 환자와 보호자에게 예상하지 못한 심각한 문제이다. 위 결과들을 종합한다면, 노인의 수술 전 불량한 영양상태는 수술 후 부정적인 임상경과와 밀접한 관련이 있음을 알 수 있다. 따라서 노인 수술 환자의 수술 후 빠른 회복을 위하여 임상에서는 수술 계획단계부터 영양상태를 평가하고 영양불량 위험군에게는 영양상태를 회복할 수있는 영양 중재프로그램을 적용하는 것이 필요하다.
- 일반적 특성과 수술관련 특성에서 영양불량 위험군과 비 영양 불량 위험군 비교에서 차이를 보인 항목은 나이(Z = -4.51, p = < .001), BMI (Z = -11.44, p = < .001), 흡연 여부(χ 2 =3.92, p = .048), ASA score (Z = -2.52, p = .012)로 나타났다.
- 1%이었다. 재원기간은 영양불량 위험군(B = 4.92)이 비 영양불량 위험군보다 길었으며, 다중회귀분석의 회귀모형은 Durbin-Watson 1.83으로 자기 상관이 없고, 설명력은 15.8%이었다. 퇴원유형은 영양불량 위험군(OR=3.
- 본 연구는 자료수집을 시행한 상급종합병원의 생명윤리심의위 원회의 승인(IRB-2019-07-009)을 받은 후 자료 수집을 진행하였다. 전자의무기록을 통하여 수집된 자료는 암호화된 전자문서파일로 개인 정보저장장치에 보관하였으며, 연구 참여자 이외에는 접근이 불가능하도록 하여 개인정보를 보호하였다.
- 54일로 영양불량 위험군의 병원재원기간이 더 길었다. 퇴원 유형에서 집이 아닌 타기관 및 요양시설로 퇴원한 경우는 영양불량 위험군 21.7%, 비 영양불량 위험군 8.2%로 영양불량 위험군의 퇴원후 타기관 및 요양기관으로의 입소가 더 많았으며 수술 받은 병원으로 재입원은 영양불량 위험군 13.0%, 비 영영불량 위험군 4.6%로영양불량 위험군의 재입원이 많았다. 병원 내 사망은 영양불량 위험군 5.
- 퇴원유형에서 영양불량 위험군의 경우 퇴원 후 집이 아닌 타 기관 및 요양시설로 재입소할 확률이 3.83배 증가하였다. 수술 후 노인의 경과를 관찰한 연구에서 나이가 증가할수록 집으로 퇴원하지 못할 확률이 2.
- 퇴원유형은 영양불량 위험군(OR=3.83)이 비 영양불량 위험군 보다 집이 아닌 타 기관 및 시설로 입소할 위험이 3.83배 높았으며, 로지스틱 회귀분석 모형은 Hosmer-Lemeshow 모형적합도 결과 적합하였고(χ2 = 8.91, p = .350), Nagelkerke R2은 0.271, 분류 정확도는 91.0%이었다.
- 1% 이었다. 평균 질환 수는 1.61개 이었으며, 당뇨 진단받은 대상자 27.1%, 만성신부전 진단받은 대상자 4.3%, 암 과거력이 있는 대상자 5.6%, 우울증이 있는 대상자는 5.4%이었다. 수술 진료과는 일반외과 수술이 42.
- 17 ㎏/m2 보다 낮았다. 흡연은 영양불량 위험군에서 41.1%로 비 영양불량 위험군 29.7%보다 많았으며, ASA score는 영양불량 위험군에서 평균 2.26점로 비 영양불량 위험군 평균 2.08점 보다 높았다 (Table 1).
후속연구
- 본 연구의 의의는 노인 수술 환자를 대상으로 수술 전 영양상태가 수술 후 부정적인 임상경과에 영향을 미치는 것을 확인하여, 수술 전 영양상태의 중요성을 뒷받침 한 것에 있다. 그러나 본 연구는 일개 상급의료 기관만을 대상으로 하였고, 일부 수술만을 대상으로 하여 자료의 대표성에 한계가 있다. 또한 후향적 코호트연구방법을 적용하였기 때문에 대상자의 특성 및 기타 자료수집 범위에 한계가 있어 연구결과 해석을 일반화하기에 제한점이 있다.
- 그러나 본 연구는 일개 상급의료 기관만을 대상으로 하였고, 일부 수술만을 대상으로 하여 자료의 대표성에 한계가 있다. 또한 후향적 코호트연구방법을 적용하였기 때문에 대상자의 특성 및 기타 자료수집 범위에 한계가 있어 연구결과 해석을 일반화하기에 제한점이 있다.
- 본 연구는 노인 환자의 수술 전 영양상태가 수술 후 임상경과에 미치는 영향을 파악하기 위하여 실시하였으며, 그 결과, 수술 전 영양불량 위험군은 수술 후 욕창발생, 병원재원기간 증가, 퇴원 후 타기관으로 입원 증가, 수술 후 3달 동안 사망에 영향을 미쳤다. 이러한 결과는 노인 환자의 수술 전 영양불량 상태는 수술 후 부정적인 임상경과와 관련이 있어, 수술 전 효과적인 영양 프로그램을 적용한다면 수술 후 합병증을 예방하고 더 빠른 회복 할 수 있을 뿐만 아니라 생존율을 향상에도 도움이 될 것이다.
- 노인 수술 환자의 수술 후 빠른 회복과 합병증 발생 감소를 위해서는 수술 계획 단계부터 영양상태를 사정하고 영양중재를 시작하는 것이 필요하다. 이상의 연구결과를 바탕으로 노인 환자의 수술 전 영양상태를 증진시키기 위한 영양중재프로그램을 개발하고, 수술 후 경과에 긍정적인 효과를 미치는지 검증하는 연구를 제언한다.
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