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문제 정의
- 또한 평진수점산을 함께 사용하여 본 환자의 상복통 증상을 완화하고자 하였다. 평진수점산은 의학강목(醫學綱目)의 수점산(手拈散), 의학정전(醫學正傳)의 정전가미이진탕(正傳加味二陳湯), 만병회춘(萬病回春)의 향사평위산(香砂平胃散)을 합방한 처방으로, 소도(消導)하는 山査⋅神麯⋅麥芽, 이기(理氣)하는 香附子⋅陳皮⋅枳實⋅木香, 방향화습 (芳香化濕)하는 蒼朮⋅厚朴⋅藿香⋅砂仁⋅草果, 화담이습(化痰利濕)하는 半夏⋅白茯笭, 보기(補氣)하는 白朮⋅甘草, 활혈거어(活血祛瘀)하는 玄胡索⋅ 沒藥⋅五靈脂⋅川芎, 온위지구(溫胃止嘔)하는 生薑, 소적행기(消積行氣)하는 檳榔으로 구성되어 있다.
- 본 증례에서는 섬유근육통 통증 조절을 위해 장기간 NSAIDs를 복용하며 소화불량증이 발생한 소음인(少陰人) 환자에게 한의 치료를 시행한 결과, 상복부 통증 강도의 호전 및 식사량 증가, 3종의 설문지(GSRS, GIS, FD-QOL) 점수변화와 전반적인 위장관 증상이 개선된 경과를 보인 바 있어 이에 증례를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 2) 식사 섭취량 변화 : 식사량을 환자 진술에 의거하여 매일 기록하였다. 입원 당일 하루 총 식사량이 죽 6숟갈에 불과했으나 점차 증가하여 입원 20일차에는 죽 1/2공기씩 두 끼, 입원 41일차에는 밥 1/2공기씩 두 끼 섭취 가능하게 되었다.
- 9. 양약 복용 : 양방병원 협진 의뢰하여 처방 받은 약물 복용하였다.
- ① 간접구 : 中脘(CV12), 關元(CV04)에 1일 1회 40분씩 시행하였다.
- ① 호침 치료 : 입원 기간 동안 직경 0.25 mm, 길이 30 mm 규격의 일회용 stainless steel(동방침구제작소, 한국) 호침을 1일 2회 오전과 오후로 나누어 오전에는 中脘(CV12), 양측 太陽(Ex-HN05), 合谷(LI04), 足三里(ST36), 太衝(LR03) 등에, 오후에는 두부, 견부, 요부 아시혈에 0.1~1 cm 내외의 깊이로 자침 후 15분간 유침하였다.
- ② 전침 치료: 양측 足三里(ST36)와 上巨虛(ST37)를 연결하여 5 Hz, 125 mA의 강도로 1일 1회, 점심 식후 1시간 이내에 15분간 시행하였다.
- ② 직접구 : 上脘(CV13), 中脘(CV12), 下脘(CV10), 양측 梁門(ST21), 足三里(ST36)에각 5장씩, 1일 1회 시행하였다.
- ② 평진수점산(平陳手拈散) : 치료 1일째부터 평진수점산 엑스과립제를 1포(6 g)씩 1일 3회, 매 식후 30분에 복용함(Table 2).
- 동물실험에서 장관평활근의 진통작용, 지사작용, 위액분비억제, 궤양억제효과 등이 있다고 밝혀진 바 있다20. 그 밖에 전신통, 기력저하, 변비 등 증상을 관리하기 위해 삼칠근 분말, 작약감초탕, 양의공진단, 백중환, 소풍순기원, 건칠단을 투여하였고, 침구치료를 병행하였다.
- 식사량 변화를 평가하기 위해 매일 환자 진술에 의거하여 식사량을 기록하였다. 더불어 전반적인 소화불량 증상의 평가를 위해 gastrointestinal symptom rating scale(GSRS), gastrointestinal scale(GIS), functional dyspepsia-related quality of life(FD-QOL) 3종의 설문지를 입원 시와 퇴원 시 총 2회 시행하였다.
- 이와 더불어 섬유근육통증상으로 전신 통증과 두통, 기력저하, 자한(自汗), 오열, 오한, 소변불리, 변비 등을 호소하였다. 사상 의학의 관점에서, 달걀형 얼굴에 이목구비가 작은용모사기, 상체에 비해 하체가 발달한 체형기상, 섬세하고 내성적이며 차분한 성질재간 등을 바탕으로 상기 환자를 소음인으로 판단하였다. 자각적인 열감과 오열, 통증(두통, 신체통)을 호소하면서 전신 탈력감이 동반된 자한출(自汗出)이 심하여 신수열표열병 망양병(腎受熱表熱病 亡陽病)으로 진단하였고, 오한이 함께 나타나며, 극도의 체액소모 증후로 소변적삽(小便赤澁), 대변비조(大便秘 燥) 등을 호소하여 위증(危證)인 망양병 말증(末 證)으로 변증하였다.
- 본 연구에서 상복부 통증의 자각 정도를 Numeral rating scale(NRS)을 사용하여 매일 측정하였다. 식사량 변화를 평가하기 위해 매일 환자 진술에 의거하여 식사량을 기록하였다. 더불어 전반적인 소화불량 증상의 평가를 위해 gastrointestinal symptom rating scale(GSRS), gastrointestinal scale(GIS), functional dyspepsia-related quality of life(FD-QOL) 3종의 설문지를 입원 시와 퇴원 시 총 2회 시행하였다.
- 망양병 말증은 위병으로 신국 양기(腎局陽氣)의 상승이 저해되고 비국양기(脾局 陽氣)도 극도로 손상된 상태로, 치료는 승양익기 (升陽益氣)를 원칙으로 한다. 이에 양명병 말증에 활용하는 처방으로 人蔘, 黃芪, 白何首烏, 桂枝, 白 芍藥, 肉桂, 當歸, 甘草, 附子로 구성된 승양익기부자탕을 활용하였다19 .
- 사상 의학의 관점에서, 달걀형 얼굴에 이목구비가 작은용모사기, 상체에 비해 하체가 발달한 체형기상, 섬세하고 내성적이며 차분한 성질재간 등을 바탕으로 상기 환자를 소음인으로 판단하였다. 자각적인 열감과 오열, 통증(두통, 신체통)을 호소하면서 전신 탈력감이 동반된 자한출(自汗出)이 심하여 신수열표열병 망양병(腎受熱表熱病 亡陽病)으로 진단하였고, 오한이 함께 나타나며, 극도의 체액소모 증후로 소변적삽(小便赤澁), 대변비조(大便秘 燥) 등을 호소하여 위증(危證)인 망양병 말증(末 證)으로 변증하였다. 망양병 말증은 위병으로 신국 양기(腎局陽氣)의 상승이 저해되고 비국양기(脾局 陽氣)도 극도로 손상된 상태로, 치료는 승양익기 (升陽益氣)를 원칙으로 한다.
- 1) 상복통 NRS(Numerical Rating Scale) : 입원중 매일 환자의 자각적인 상복통 강도를 NRS로 기록하였다. 통증이 없는 정도를 0, 참을 수 없는 통증을 10으로 한 척도 사이에서 자연수로 표현하도록 하였다. 치료 1일째 상복통 강도는 NRS 8이었고, 치료 40일째에 상복통이 발생하지 않아 퇴원 시까지 NRS 0을 유지하였다(Fig.
대상 데이터
- 최고점은 40점이고 점수가 높을수록 증상의 중등도가 높아진다. 10가지 증상은 메스꺼움, 헛구역질, 구토, 가스참, 뱃속 쥐어짬 또는 경련성 불편감, 조기 포만감, 위산의 역류 혹은 가슴쓰림, 입맛 없음, 가슴뼈 뒤의 불편감, 명치끝 또는 윗배부위 통증이다. GIS는 타당도와 신뢰도가 입증되어 임상에서 기능성 소화불량 치료의 시작과 종료 시점에 치료효과를 판단하기 위해 사용된다8.
- 2014년 별다른 이유 없이 전신 통증 발생 후 타병원에서 섬유근육통을 진단받았다. NSAIDs 복용을 시작한 후 소화불량이 발생하였고, 복용을 지속하던 2016년부터 소화불량이 악화, 식후마다 상복부 통증이 극심하게 발생하여 타병원에서 위⋅대장 내시경, 복부CT 등 각종 검사 시행했으나 경미한 위염 외 특이소견 없었다.
- 타 병원 진료에도 호전이 없이 악화되어 2018년 9월 경부터는 경구식이 불가해져 NSAIDs 복용을 중단하였고 약 3일마다 응급실 내원하여 영양수액 주사하기를 반복하였다. 2019년 07월 30일 본원 외래 진료 후 약 3일에 한번 죽으로 식사 가능하게 되어 2019년 8월 9일 적극적인 치료 위해 입원하였다.
- 본 증례의 환자는 섬유근육통을 진단받은 2014년부터 NSAIDs를 복용하고 소화불량이 발생했다.NSAIDs 복용을 지속하던 2016년부터 소화불량이 악화되었으며, 특히 식후 상복부 통증이 극심하게 발생하였다.
- 상기 환자는 위산억제제, 소화성궤양용제, 진경제, 제산제 등을 복용해도 호전이 없고 기능성 소화불량증이 만성화된 상태였다. 식후 발생하는 상복통을 가장 크게 호소했으며, 식후 더부룩함과 속쓰림, 애기(噯氣) 등 소화불량 증상으로 인해 식사 섭취량 감소가 심각했다.
이론/모형
- 1) 상복통 NRS(Numerical Rating Scale) : 입원중 매일 환자의 자각적인 상복통 강도를 NRS로 기록하였다. 통증이 없는 정도를 0, 참을 수 없는 통증을 10으로 한 척도 사이에서 자연수로 표현하도록 하였다.
- 3) KGSRS(Korean Gastrointestinal symptom rating scale) : 상부 및 하부 위장관 증상을 모두 포함하고 널리 사용되는 자기보고형 위장관 증상척도로, 이를 우리나라에 맞게 수정한 KGSRS 를 이용하였다. KGSRS는 5개의 증상영역군 (역류증상군, 복통군, 소화불량군, 설사군, 변비군) 아래 16개 항목이 있으며, 각 항목을 1점부터 5점까지 점수화하여 점수가 높을수록 증상의 중등도가 높아진다7.
- 본 연구에서 상복부 통증의 자각 정도를 Numeral rating scale(NRS)을 사용하여 매일 측정하였다. 식사량 변화를 평가하기 위해 매일 환자 진술에 의거하여 식사량을 기록하였다.
성능/효과
- 1) 상복부 통증 : 상복부(거궐-중완 부위) 쥐어짜는 통증으로, 상복통은 전신 통증이 악화되고 완화되는 것과 관계없이 식후에 발생하여 악화되는 경향이었다.
- 2) 소화불량 : 항상 얹혀있는 느낌으로 더부룩하고 속쓰림, 복부 팽만감 등을 호소하였다.
- 총 48일간의 입원 치료 후, NRS 8로 호소하던 상복통이 발생하지 않게 되었으며 1일 총 죽 6숟갈 섭취하던 식사량이 1일 총 밥 1공기로 증가하였다. KGSRS 점수는 55점에서 43점으로 12점이 감소하였고, GIS 점수는 18점에서 10점으로 8점이 감소하였으며, FD-QOL 점수는 69점에서 55점으로 14점이 감소하여 상복통 소실과 함께 전반적인 소화불량 정도도 개선되었음을 확인할 수 있었다. 식사량이 증가하면서 기력도 함께 상승하였고, 이외에도 전신통과 두통이 다소 완화되었으며 오한, 오열이 감소하고 한출이 거의 소실되는 등 제반 증상이함께 호전되었다.
- 환자가 타병원에서 NSAIDs 중단을 권고 받아 복용하지 않은 지 이미 수개월이 지나 구체적이고 정확한 NSAIDs 복용력을 확인할 수 없었던 점과 수면장애와 배뇨장애에 대하여 양방병원 협진 통해 약물을 조절하던 중이라 복용약물이 통제되지 못했던 점, 치료 과정에서 변화된 식사량을 정량적으로 평가하지 못한 점 등이 본 증례의 한계점이라고 생각된다. 그러나 본 증례는 NSAIDs 복용 후 발생 혹은 악화된 소화불량증에 대하여 기존의 치료법으로 증상을 개선시키기 힘들었던 상황에서 한의학적 치료 후 증상 호전과 현저한 식사량 증가와 나타났기에 의미가 있다고 생각된다.
- 본 증례의 환자는 섬유근육통을 진단받고 통증 조절 위해 NSAIDs를 장기간 복용하며 소화불량을 일으킬만한 기질적인 질환 없이 상복부 통증을 포함한 만성적인 소화불량이 발생한 경우로 양약 복용에도 호전이 없던 중, 기능성 소화불량증으로 진단하여 한약 및 침구치료를 포함한 한의 치료를 실시 후 식사량 및 상복통의 정도, 소화불량 및 삶의 질 관련 설문 상 임상적으로 유의한 호전이 있었음을 확인하였다. 추후 NSAIDs 재사용에 따른 소화불량 증상 악화 여부, 삶의 질 호전 유지에 대한 추적관찰이 필요할 것으로 보이며, 향후 NSAIDs 관련 위장관 증상에 대한 본격적인 임상연구가 필요할 것으로 판단된다.
- 또한, NSAIDs, SSRI 등 섬유근육통 치료 약물들은 부작용이 밝혀져 있어 투약 시 유의해야 하고, 임상에서 섬유근육통 환자들의 소화불량을 평가할 때는 일반의약 품을 포함한 자세한 복용력 확인이 필요하다17. 본 증례의 환자에게도 소화불량증이 NSAIDs 복용과 함께 발생하였고, 복용 기간이 장기화되면서 증상이 악화되었다는 점에서 NSAIDs 복용이 기능성 소화불량증 발생이나 적어도 증상의 악화에 영향을 미쳤다고 판단하였다.
- KGSRS 점수는 55점에서 43점으로 12점이 감소하였고, GIS 점수는 18점에서 10점으로 8점이 감소하였으며, FD-QOL 점수는 69점에서 55점으로 14점이 감소하여 상복통 소실과 함께 전반적인 소화불량 정도도 개선되었음을 확인할 수 있었다. 식사량이 증가하면서 기력도 함께 상승하였고, 이외에도 전신통과 두통이 다소 완화되었으며 오한, 오열이 감소하고 한출이 거의 소실되는 등 제반 증상이함께 호전되었다.
- 각 문항을 0~4점으로 측정하여 점수가 낮을수록 삶의 질이 좋은 것을 의미하며, 우리나라에서 타당도가 입증되었다9. 입원일 시행한 FD-QOL 점수는 69점, 퇴원 전일(입원 47일 차) 시행한 FD-QOL 점수는 55점으로, 치료 후 총 14점이 감소하였다(Fig. 4).
- GIS는 타당도와 신뢰도가 입증되어 임상에서 기능성 소화불량 치료의 시작과 종료 시점에 치료효과를 판단하기 위해 사용된다8. 입원일 시행한 GIS 점수는 18점, 퇴원 전일(입원 47일차) 시행한 GIS 점수는 10점으로, 치료 후 총 8점이 감소하였다 (Fig. 3).
- KGSRS는 5개의 증상영역군 (역류증상군, 복통군, 소화불량군, 설사군, 변비군) 아래 16개 항목이 있으며, 각 항목을 1점부터 5점까지 점수화하여 점수가 높을수록 증상의 중등도가 높아진다7. 입원일 시행한 KGSRS 점수는 55점, 퇴원 전일(입원 47일차) 시행한 KGSRS 점수는 43점으로, 치료 후 총 12점이 감소하였다(Fig. 2).
- 총 48일간의 입원 치료 후, NRS 8로 호소하던 상복통이 발생하지 않게 되었으며 1일 총 죽 6숟갈 섭취하던 식사량이 1일 총 밥 1공기로 증가하였다. KGSRS 점수는 55점에서 43점으로 12점이 감소하였고, GIS 점수는 18점에서 10점으로 8점이 감소하였으며, FD-QOL 점수는 69점에서 55점으로 14점이 감소하여 상복통 소실과 함께 전반적인 소화불량 정도도 개선되었음을 확인할 수 있었다.
- 통증이 없는 정도를 0, 참을 수 없는 통증을 10으로 한 척도 사이에서 자연수로 표현하도록 하였다. 치료 1일째 상복통 강도는 NRS 8이었고, 치료 40일째에 상복통이 발생하지 않아 퇴원 시까지 NRS 0을 유지하였다(Fig. 1).
후속연구
- 반면 원인이 특정되어있지 않은 기능성 소화불량에 대한 한의 증례나 다양한 평가 도구 등에 관한 연구는 다수 보고되어 있다. 따라서, NSAIDs 복용과 소화불량 발생 사이의 관계, 혹은 NSAIDs 부작용으로 나타나는 소화불량이 가지는 특징에 대해서 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다. 하지만 기질적인 질환이 배제된 상태에서 환자의 약물 복용력을 확인한 후 NSAIDs 유발성 소화불량증으로 판단된다면 이에 대한 한의학적 치료도 기능성 소화불량증에 준하여 환자의 증상에 맞게 변증하여 시행하면 적합한 치료가 될 것으로 사료된다.
- 본 증례의 환자는 섬유근육통을 진단받고 통증 조절 위해 NSAIDs를 장기간 복용하며 소화불량을 일으킬만한 기질적인 질환 없이 상복부 통증을 포함한 만성적인 소화불량이 발생한 경우로 양약 복용에도 호전이 없던 중, 기능성 소화불량증으로 진단하여 한약 및 침구치료를 포함한 한의 치료를 실시 후 식사량 및 상복통의 정도, 소화불량 및 삶의 질 관련 설문 상 임상적으로 유의한 호전이 있었음을 확인하였다. 추후 NSAIDs 재사용에 따른 소화불량 증상 악화 여부, 삶의 질 호전 유지에 대한 추적관찰이 필요할 것으로 보이며, 향후 NSAIDs 관련 위장관 증상에 대한 본격적인 임상연구가 필요할 것으로 판단된다.
- 따라서, NSAIDs 복용과 소화불량 발생 사이의 관계, 혹은 NSAIDs 부작용으로 나타나는 소화불량이 가지는 특징에 대해서 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다. 하지만 기질적인 질환이 배제된 상태에서 환자의 약물 복용력을 확인한 후 NSAIDs 유발성 소화불량증으로 판단된다면 이에 대한 한의학적 치료도 기능성 소화불량증에 준하여 환자의 증상에 맞게 변증하여 시행하면 적합한 치료가 될 것으로 사료된다.
- 환자가 타병원에서 NSAIDs 중단을 권고 받아 복용하지 않은 지 이미 수개월이 지나 구체적이고 정확한 NSAIDs 복용력을 확인할 수 없었던 점과 수면장애와 배뇨장애에 대하여 양방병원 협진 통해 약물을 조절하던 중이라 복용약물이 통제되지 못했던 점, 치료 과정에서 변화된 식사량을 정량적으로 평가하지 못한 점 등이 본 증례의 한계점이라고 생각된다. 그러나 본 증례는 NSAIDs 복용 후 발생 혹은 악화된 소화불량증에 대하여 기존의 치료법으로 증상을 개선시키기 힘들었던 상황에서 한의학적 치료 후 증상 호전과 현저한 식사량 증가와 나타났기에 의미가 있다고 생각된다.
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