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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 항암화학요법을 받는 부인암 환자를 대상으로 구강 냉요법을 적용하여 구내염과 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감에 미치는 효과를 확인하여 구강 합병증 예방을 위한 중재로서의 근거를 마련하고자 한다.
- 중재 오염의 위험을 줄이기 위해 대조군 배정을 우선적으로하여 측정을 완료한 후 실험군을 모집하여 중재를 제공하였으며, 실험자 효과를 최소화하기 위해 연구자는 구강 냉요법의 중재를 시행하였고, 보조 연구자 1인이 사전 조사와 중간조사, 사후조사를 실시하였다. 보조 연구자에게 대조군과 실험군을 밝히지 않는 맹검법을 적용하여 연구의 타당도를 높이기 위하여 노력하였다. 연구 진행 중 실험군에서 백혈구 감소로 인한 치료중단 및 구강 냉요법 거부, 채취한 혈액의 용혈로 인하여 4명이 중도 탈락하였고, 대조군에서 백혈구 감소로 인한 치료 중단과 채취한 혈액의 용혈로 3명이 탈락하였다.
- 본 연구는 구강 냉요법의 효과를 객관적 관찰 도구와 주관적 설문 도구로 구강 상태를 파악하고 생리적인 지표를 확인하여 검증하였다는데 의의가 있다. 또한, 실험 연구의 검정력을 높이기 위해 단일맹검, 무작위 배정 대조군 설계로 구강 냉요법의 효과를 검증하였다는 점과 구내염 관련 혈액검사를 이용하여 과학적 근거를 마련하였다는 측면에서도 의의가 있다.
- 본 연구는 구강 냉요법이 항암화학요법을 받는 부인암 환자의 구내염, 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강안위감에 미치는 효과를 알아보기 위한 무작위 대조군 전후 시차 실험 설계이다.
- 구내염의 발생기전은 세포가 항암제나 방사선으로 인해 발생하는 활성 산소로 인해 직접적인 손상을 받는 초기 단계,이후 손상 받은 세포에서 활성산소를 발생시키고 염증성 사이토카인(IL-6, TNF-α)의 생성을 높이는 단계, 세포를 괴사시킴으로써 조직 손상을 증폭시키는 단계, 궤양이 형성되면서 세균의 집락 형성이 일어나는 단계, 구강 점막층이 회복되는 5가지 단계이다[3]. 본 연구에서는 구강 냉요법을 이용하여 항암화학요법으로 발생하는 활성산소 발생을 차단하고 염증성 사이토카인 발생을 억제시켜 구내염, 활성 산소, 염증성 사이토카인, 구강안위감에 미치는 효과를 확인하려 한다.
- 본 연구의 목적은 Sonis [3]의 구내염 발생 모델에 근거하여 항암 화학요법을 받는 부인암 환자를 대상으로 구강 냉요법이 구내염, 활성 산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감에 미치는 효과를 확인하기 위함이다.
- 본 연구를 통해서 구강 냉요법이 항암화학요법을 받는 부인암 환자의 구내염, 활성산소, 염증성 사이토카인 중 TNF-α, 구강 안위감에 효과가 있음을 확인하였다. 이에 구강 냉요법은 임상실무에서 활용될 수 있는 근거기반 중재로 제안한다.
가설 설정
- 1) 제 1가설: 구강 냉요법을 받은 실험군은 구강 냉요법을 받지 않은 대조군보다 측정시기에 따른 구내염의 점수가 낮을 것이다.
- 2) 제 2가설: 실험군은 대조군보다 측정시기에 따른 활성산소 발생량이 적을 것이다.
- 3) 제 3가설: 실험군은 대조군보다 측정시기에 따른 염증성 사이토카인 수치가 낮을 것이다.
- 3-1가설: 실험군은 대조군보다 측정시기에 따른 IL-6 수치가 낮을 것이다
- 3-2가설: 실험군은 대조군보다 측정시기에 따른 TNF-α 수치가 낮을 것이다.
- 4) 제 4가설: 실험군은 대조군보다 측정시기에 따른 구강 안위감의 점수가 낮을 것이다.
제안 방법
- OAG는 8개 영역(목소리, 연하, 입술, 혀 ,타액,점막, 잇몸, 치아/의치)의 영역의 변화를 의료진이 시진과 촉진으로 객관적으로 사정하는 것으로, 각 항목당 1점은 정상범위, 2점은 부종, 발적, 색의 변화, 타액의 점도의 변화가 생기는 중등도의 변화, 3점은 궤양, 출혈, 감염이 생기는 중증의 상태를 의미한다. 8개 영역의 평가점수를 합산하여 8점 이하면 정상, 9점에서 16점까지는 경증구내염, 17점에서 24점까지는 중증 구내염으로 분류하였다. 점수가 높을수록 구내염이 심각한 것을 의미하며, 점수범위는 8점에서 24점이다.
- Cisplatin-Gemcitabine의 항암화학요법 주기는 2주간이고 3차 항암치료 이후 치료효과를 평가한다는 것을 근거로 하여 중재 기간을 결정하였다. 사후 조사를 각 중재 시행 1주 후에 실시한 것은 구강 점막 세포의 변화가 항암화학요법 후 7~10일경에 나타난다는 것[4]에 근거하였다.
- 일반적 특성은 연령, 교육 수준을 포함하여 2문항으로, 질병관련 특성으로는 진단명, 암 진단 기간, 전이 여부, 부인암 관련 수술 여부, 암 진단시 병기, 기저 질환, 최근 1주일간 복용 약물의 7문항으로 수집하였다. 구강 관련 특성은 항암치료 전 구강 간호 교육 여부, 최근 1년 이내 치과 검진 시행 유무의 2문항으로 조사하였다.
- 대상자 선정기준에 적합하며, 연구 참여에 자발적으로 동의한 환자를 대상으로 실험 참여동의서, 진료기록 열람 동의서에 서명을 받았다. 대상자에게 번호를 부여하고 엑셀 프로그램을 이용한 난수 생성 리스트를 사용하여 무작위 배정을 하였다. 표본의 크기는 G*Power 3.
- 대상자의 일반적 특성, 질병관련 특성 및 구강 건강 관련 특성은 구조화된 설문지를 사용하여 조사하였다. 일반적 특성은 연령, 교육 수준을 포함하여 2문항으로, 질병관련 특성으로는 진단명, 암 진단 기간, 전이 여부, 부인암 관련 수술 여부, 암 진단시 병기, 기저 질환, 최근 1주일간 복용 약물의 7문항으로 수집하였다.
- 대조군과 실험군 모두에게 근거기반 임상간호 실무지침 중 암환자 구강간호와 선행연구[15]를 근거로 프로토콜에 따라 1일 3회 매 식전 상온의(15~22ºC) 0.9% 생리 식염수 20 cc를 구강에 함수하여 30초 이상 헹군 후 뱉어내고 1일 4회(매 식사 후, 취침 전) 3분씩 동일한 제품의 부드러운 칫솔과 치약으로 양치질을 하도록 하였다.
- 60명 중 방사선 치료경험자 1명과 흡연자 2명이 탈락하였으며, 57명을 실험군 29명, 대조군 28명으로 무작위 배정하였다. 무작위 배정은 엑셀 프로그램에서 생성한 난수표를 이용하여 그룹 수 2, 표본 수 57명으로 하여 랜덤 리스트를 생성하였고, 등록된 대상자 순으로 난수표에 배정된 실험군 또는 대조군으로 동등하게 배정되도록 하였다. 중재 오염의 위험을 줄이기 위해 대조군 배정을 우선적으로하여 측정을 완료한 후 실험군을 모집하여 중재를 제공하였으며, 실험자 효과를 최소화하기 위해 연구자는 구강 냉요법의 중재를 시행하였고, 보조 연구자 1인이 사전 조사와 중간조사, 사후조사를 실시하였다.
- 본 연구에서는 염증성 사이토카인을 측정하기 위해 Median cubital vein에서 혈액을 2 ml를 채혈하고 혼합한 후 전용 Kit (Diagnostic System Labaratory Inc, Q-PlexTM Array, Quansys-bio, USA)에 넣고 효소면역 분석법(ELISA)을 통하여 Interleukin-6 (IL-6), Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-α) 값을 측정하였다.
- 본 연구에서는 활성산소를 측정하기 위해 환자의 Median cubital vein에서 혈액을 2 ml를 채혈하고 Total Oxidant Stress (TOS,Callegari, Parma, Turkey) 전용 키트를 이용하여 원심분리검사를 통하여 측정하였다. 활성산소는 채혈한 정맥혈을 헤파린이 처리된 전용 모세관 튜브에 넣고 혼합한 후 원심분리기에 10분 동안 원심분리한 후 분리된 상층액 혈장을 장비의 Reading cell (Toshiba-250FB)에 놓은 후 6분간 자동검사를 실시하였다.
- 연구자와 보조 연구자 1인은 종합 병원의 수간호사와 경력 간호사로서 항암화학요법을 받는 환자들을 15년 이상 간호한 경험이 있으며, 본 연구를 실시하기 위해 구강안면외과 교수에게 구내염 사정 훈련을 받았다. 사전 조사는 1차 항암화학요법을 받기위해 입원한 당일에 측정하였으며, 사후 조사는 외래 방문날짜인 항암화학요법이 끝난 1주일 후, 1차부터 3차에 걸쳐 측정하였다.
- 각 군에 적용하는 생리 식염수 용액은 본 연구자가 직접 대상자에게 제공하였다. 실험군과 대조군 모두에게 항암치료가 시작되는 첫날부터 항암치료가 끝날 때까지 1일 3회 생리식염수 함수와 1일 4회 양치질을 수행하게 하였다. 또한 실험군과 대조군 모두에게 항암화학요법을 받는 기간 동안 구강점막에 자극을 줄 수 있는 상업용 구강 함수제를 사용하지 않도록 교육하고, 중재에 필요한 얼음 이외에는 구강 점막의 온도를 변화시킬 수 있는 차가운 음료, 음식은 제한하였다.
- 실험군에게 구강 냉요법은 항암화학요법 치료일에 생수 얼음을 이용하여 Cisplatin과 Gemcitabine 투여 5분 전부터 투여 후 30분까지 총 65분동안 1일 2회 실시하였고, 항암화학요법 주기에 맞추어 2주 간격으로, 3차례 실시하였다(Figure 1B). 실험군이 사용한 얼음은 생수 10 ml를 직경 2.
- 입 안에서 얼음을 굴려 녹이면서 삼키도록 하였다. 실험군에게 얼음이 녹으면 새로운 얼음을 요청할 수 있도록 하여 연구자가 직접 제공하였고, 처음 얼음을 제공한 후 얼음을 녹이면서 삼키는 과정에서 불편감이 없는지를 확인하였다.
- 5 cm의 원형 크기의 얼음 아이스 보틀에 담아서 대상자에게 중재 기간 동안 제공하였다. 실험군의 대상자에게 반 좌위를 취해주고 펜라이트를 비추어 설압자로 구개반사를 확인한 후 얼음을 제공하였다. 입 안에서 얼음을 굴려 녹이면서 삼키도록 하였다.
- 대상자의 일반적 특성, 질병관련 특성 및 구강 건강 관련 특성은 구조화된 설문지를 사용하여 조사하였다. 일반적 특성은 연령, 교육 수준을 포함하여 2문항으로, 질병관련 특성으로는 진단명, 암 진단 기간, 전이 여부, 부인암 관련 수술 여부, 암 진단시 병기, 기저 질환, 최근 1주일간 복용 약물의 7문항으로 수집하였다. 구강 관련 특성은 항암치료 전 구강 간호 교육 여부, 최근 1년 이내 치과 검진 시행 유무의 2문항으로 조사하였다.
- 무작위 배정은 엑셀 프로그램에서 생성한 난수표를 이용하여 그룹 수 2, 표본 수 57명으로 하여 랜덤 리스트를 생성하였고, 등록된 대상자 순으로 난수표에 배정된 실험군 또는 대조군으로 동등하게 배정되도록 하였다. 중재 오염의 위험을 줄이기 위해 대조군 배정을 우선적으로하여 측정을 완료한 후 실험군을 모집하여 중재를 제공하였으며, 실험자 효과를 최소화하기 위해 연구자는 구강 냉요법의 중재를 시행하였고, 보조 연구자 1인이 사전 조사와 중간조사, 사후조사를 실시하였다. 보조 연구자에게 대조군과 실험군을 밝히지 않는 맹검법을 적용하여 연구의 타당도를 높이기 위하여 노력하였다.
- 본 연구에서는 활성산소를 측정하기 위해 환자의 Median cubital vein에서 혈액을 2 ml를 채혈하고 Total Oxidant Stress (TOS,Callegari, Parma, Turkey) 전용 키트를 이용하여 원심분리검사를 통하여 측정하였다. 활성산소는 채혈한 정맥혈을 헤파린이 처리된 전용 모세관 튜브에 넣고 혼합한 후 원심분리기에 10분 동안 원심분리한 후 분리된 상층액 혈장을 장비의 Reading cell (Toshiba-250FB)에 놓은 후 6분간 자동검사를 실시하였다. 활성산소의 정상범위는 4.
대상 데이터
- 60명 중 방사선 치료경험자 1명과 흡연자 2명이 탈락하였으며, 57명을 실험군 29명, 대조군 28명으로 무작위 배정하였다. 무작위 배정은 엑셀 프로그램에서 생성한 난수표를 이용하여 그룹 수 2, 표본 수 57명으로 하여 랜덤 리스트를 생성하였고, 등록된 대상자 순으로 난수표에 배정된 실험군 또는 대조군으로 동등하게 배정되도록 하였다.
- 제외 기준은1) 항암화학요법 전 치과적인 문제가 있는 환자, 2) 방사선 치료의 경험이 있는 환자, 그리고3) 흡연 경험이 있는 환자이다. 본 연구에서는 2017년 6월부터 11월까지 S시에 소재한 900병상 규모의 일 종합병원 부인암 센터 외래 및 병동에 연구대상자 모집 광고문을 게시하여 대상자를 모집하였다. 대상자 선정기준에 적합하며, 연구 참여에 자발적으로 동의한 환자를 대상으로 실험 참여동의서, 진료기록 열람 동의서에 서명을 받았다.
- 연구 진행 중 실험군에서 백혈구 감소로 인한 치료중단 및 구강 냉요법 거부, 채취한 혈액의 용혈로 인하여 4명이 중도 탈락하였고, 대조군에서 백혈구 감소로 인한 치료 중단과 채취한 혈액의 용혈로 3명이 탈락하였다. 실험군 25명, 대조군 25명 총 50명의 자료를 분석하였다(Figure 2).
- 실험군에게 구강 냉요법은 항암화학요법 치료일에 생수 얼음을 이용하여 Cisplatin과 Gemcitabine 투여 5분 전부터 투여 후 30분까지 총 65분동안 1일 2회 실시하였고, 항암화학요법 주기에 맞추어 2주 간격으로, 3차례 실시하였다(Figure 1B). 실험군이 사용한 얼음은 생수 10 ml를 직경 2.5 cm의 원형 크기의 얼음 아이스 보틀에 담아서 대상자에게 중재 기간 동안 제공하였다. 실험군의 대상자에게 반 좌위를 취해주고 펜라이트를 비추어 설압자로 구개반사를 확인한 후 얼음을 제공하였다.
- 자료수집 기간은 2017년 6월 27일부터 2017년 11월 30일까지 약 5개월간 진행하였다. 연구자와 보조 연구자 1인은 종합 병원의 수간호사와 경력 간호사로서 항암화학요법을 받는 환자들을 15년 이상 간호한 경험이 있으며, 본 연구를 실시하기 위해 구강안면외과 교수에게 구내염 사정 훈련을 받았다. 사전 조사는 1차 항암화학요법을 받기위해 입원한 당일에 측정하였으며, 사후 조사는 외래 방문날짜인 항암화학요법이 끝난 1주일 후, 1차부터 3차에 걸쳐 측정하였다.
- 자료수집 기간은 2017년 6월 27일부터 2017년 11월 30일까지 약 5개월간 진행하였다. 연구자와 보조 연구자 1인은 종합 병원의 수간호사와 경력 간호사로서 항암화학요법을 받는 환자들을 15년 이상 간호한 경험이 있으며, 본 연구를 실시하기 위해 구강안면외과 교수에게 구내염 사정 훈련을 받았다.
- 표본의 크기는 G*Power 3.1.2 프로그램을 이용하여 구강 냉요법에 효과가 있었던 Kakoei 등[18]의 연구에서 도출된 효과크기 0.4를 근거로 유의수준(a) .05, 검정력(1-β) 0.8, 효과 크기(f) 0.4, 반복 측정시 사이의 상관계수 0.5, 반복측정 횟수 4회,두 집단 간(between) 반복측정 분산 분석의 기준으로 산출한 결과 각 집단에 최소인원은 17명이었으며 탈락률 30%를 고려하여 집단별로 최소 23명을 선정할 예정이었으나, 총 60명의 대상자가 모집되었다.
데이터처리
- 실험군과 대조군의 구내염과 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 변화는 Repeated measures ANOVA로 확인하였고, 구형성 가정을 만족하지 않는 경우 Greenhouse-Geisser 결과를 적용하여 분석하였다.
- 실험군과 대조군의 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 정규성 검정은 Shapiro-Wilk 정규성 검증을 이용하여 분석하였으며, 실험군과 대조군의 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 동질성 검정은 independent t-test, Mann Whitney U test를 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 시점에 따른 구내염, 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 집단간 차이와 시점간 변화량의 차이는 independent t-test를 이용하여 분석하였다
- 0 Program을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성, 질병관련 특성, 구강 건강 관련 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차를 구하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성, 질병관련 특성에 대한 두 집단간의 동질성 검정은 Chi-square test와 independent t-test, Fisher’s exact test로 분석하였다.
- 실험군과 대조군의 일반적 특성, 질병관련 특성에 대한 두 집단간의 동질성 검정은 Chi-square test와 independent t-test, Fisher’s exact test로 분석하였다.
- 실험군과 대조군의 일반적 특성, 질병관련 특성에 대한 두 집단간의 동질성 검정은 Chi-square test와 independent t-test, Fisher’s exact test로 분석하였다. 실험군과 대조군의 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 정규성 검정은 Shapiro-Wilk 정규성 검증을 이용하여 분석하였으며, 실험군과 대조군의 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 동질성 검정은 independent t-test, Mann Whitney U test를 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 시점에 따른 구내염, 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 집단간 차이와 시점간 변화량의 차이는 independent t-test를 이용하여 분석하였다
이론/모형
- 본 연구는 Sonis [3]의 구내염 발생 모델에 근거하였다(Figure 1A). 문헌고찰에 근거하여, 구강 냉요법을 이용하여 활성 산소를 차단하고 염증성 사이토카인 발생을 감소시켜 구내염을 감소시키는 기전에 근거하였다.
- 본 연구에서는 Beck [20]의 구강안위감 측정도구(Oral perception guide)로 측정하였다. 이 도구는 항암화학요법을 받는 암환자가 구강점막의 변화에 따라 인지한 안위감 정도를 측정하기 위해서 개발되었으며, 입술, 혀, 잇몸, 타액, 치아, 입맛, 목소리, 식사시 불편감의 8가지 항목의 4점 척도로 구성되어 있다.
- 본 연구에서는 Eilers 등[19]이 개발한 Oral Assessment Guide(OAG)를 이용하였다. OAG는 8개 영역(목소리, 연하, 입술, 혀 ,타액,점막, 잇몸, 치아/의치)의 영역의 변화를 의료진이 시진과 촉진으로 객관적으로 사정하는 것으로, 각 항목당 1점은 정상범위, 2점은 부종, 발적, 색의 변화, 타액의 점도의 변화가 생기는 중등도의 변화, 3점은 궤양, 출혈, 감염이 생기는 중증의 상태를 의미한다.
성능/효과
- 그러나 집단과 시점간에 유의한 교호작용이 있었다. 구강 안위감은 실험군과 대조군 모두에서 3차 중재 후 가장 좋지 않은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 동일한 조건의 대상자가 아니므로 비교하기는 어려우나, 항암화학요법을 받는 대상자들의 40.
- 또한 1차 항암화학요법 후(p=.004), 2차 항암화학요법 후(p=.020)와 3차 항암 화학요법 후(p<.001) TNF-α 수준이 증가한 정도는 실험군이 대조군 보다 유의하게 작았다(Table 3).
- 또한 1차 항암화학요법 후(p=.013), 2차 항암화학요법 후(p<.001)와 3차 항암화학요법 후(p<.001) 활성산소 발생량이 증가한 정도는 실험군이 대조군보다 유의하게 작았다(Table 3).
- 반복 측정 분산분석 결과 TNF-α는 집단간(F=11.15, p=.002), 측정 시기(F=26.92, p<.001), 시간과 집단의 상호작용(F=7.41, p=.009)에서 통계적으로 유의미한 차이가 있었다.
- 반복 측정 분산분석 결과 구강 안위감은 집단간(F=4.52, p=.039),측정 시기(F=32.88, p<.001), 시간과 집단의 상호작용(F=11.55, p<.001)에서 통계적으로 유의미한 차이가 있었다.
- 반복 측정 분산분석 결과 구내염은 집단간(F=5.51, p=.022), 측정 시기(F=7.32, p=.003), 시간과 집단의 상호작용(F=2.72, p=.015)에서 통계적으로 유의미한 차이가 있었다. 따라서 1가설은 지지되었다.
- 본 연구를 통해서 구강 냉요법이 항암화학요법을 받는 부인암 환자의 구내염, 활성산소, 염증성 사이토카인 중 TNF-α, 구강 안위감에 효과가 있음을 확인하였다.
- 본 연구에서 구내염은 시간이 경과함에 따라 실험군과 대조군 모두 악화되었다. 본 연구에서 1차 항암화학요법 후 실험군의 구내염 점수는 대조군보다 높았으나, 2차 항암화학요법 이후 대조군의 구내염이 악화되었다. 이는 같은 도구로 항암화학요법을 받기 위해 입원한 암환자들의 구내염 정도를 조사한 연구에서 항암화학요법 1차 시기에 10.
- 본 연구에서 구강 냉요법은 TNF-α의 차이에 효과를 미치는 것으로 나타났다.
- 본 연구에서 구강 냉요법은 구강 안위감의 차이에 효과를 미치는 것으로 나타났다. 구강 안위감은 실험군과 대조군에서 1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 저하되었다.
- 본 연구에서 구강 냉요법은 두 군간 IL-6의 변화에 유의한 효과가 없었다. 실험군에서 1차, 2차 항암화학요법 후 증가하였으나 3차 항암화학요법 후 감소하였고, 대조군에서는 1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 증가하였다.
- 본 연구에서 구강 냉요법은 활성산소의 발생량의 감소에 효과가 있는 것으로 나타났다. 활성산소 수치의 정상 범위는 4~6 mol/h202인데, 실험군과 대조군은 연구기간 동안 10 mol/h202 이상이었으며,1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 증가하였으나 집단과 시점간에 유의한 교호작용이 있었다.
- 본 연구에서 구내염은 시간이 경과함에 따라 실험군과 대조군 모두 악화되었다. 본 연구에서 1차 항암화학요법 후 실험군의 구내염 점수는 대조군보다 높았으나, 2차 항암화학요법 이후 대조군의 구내염이 악화되었다.
- 본 연구의 종속변수인 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감은 실험군과 대조군간에 유의한 차이가 없어서 두 군이 동질한 것으로 나타났다(Table 2).
- 활성산소 수치의 정상 범위는 4~6 mol/h202인데, 실험군과 대조군은 연구기간 동안 10 mol/h202 이상이었으며,1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 증가하였으나 집단과 시점간에 유의한 교호작용이 있었다. 시점에 따른 활성산소의 변화를 살펴본 결과, 2차, 3차 항암화학요법 후 측정한 활성산소가 증가한 정도는 실험군이 대조군보다 적었다. 5-Fu와 10.
- 실험군과 대조군의 IL-6 수준은 시간이 경과함께 따라 증가하는 경향이 있었으며, 실험군이 대조군보다 낮았으나(p=.009) 집단과 시점 간의 유의한 교호작용은 없었다.
- 실험군과 대조군의 구내염 정도는 두 군 모두 시간이 경과함에 따라 나빠졌으나(p=.003), 집단과 시점 간의 유의한 교호작용이 있었다(p=.015). 2차 항암화학요법 후(p=.
- 실험군과 대조군의 일반적 특성, 질병관련 특성 및 구강 관련특성은 유의한 차이가 없어서 두 군은 동질한 것으로 나타났다(Table 1).
- 본 연구에서 구강 냉요법은 두 군간 IL-6의 변화에 유의한 효과가 없었다. 실험군에서 1차, 2차 항암화학요법 후 증가하였으나 3차 항암화학요법 후 감소하였고, 대조군에서는 1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 증가하였다. IL-6는 집단과 시점간의 유의한 교호작용이 없었다.
- 설문에 참여하여 제공되는 금전적인 보상은 없었으나 소정의 선물을 증정하였고, 구강 냉요법시 불편감을 느끼거나 대상자가 원하면 언제라도 참여를 철회할 수 있음을 설명하였다. 연구자는 무기명으로 번호로 코드화하여, 익명화된 설문지로 자료수집을 진행하여 대상자의 신원정보가 노출되지 않도록 할 것임을 알려주었다. 수집된 자료는 기밀유지를 위하여 공개적으로 열람되지 않음을 밝히고, 연구목적으로만 사용할 것과 자료는 연구 논문이 발표된 후 폐기할 것이라는 점을 설명하였다.
- 14 등급으로 구내염 수준이 낮았다[24]. 이와 같이 얼음을 이용한 구강 냉요법이 항암화학요법을 받는 암환자의 객관적인 구강 상태를 증진시키고 구강 합병증 예방에 효과적임을 알 수 있었다
- 본 연구에서 구강 냉요법은 활성산소의 발생량의 감소에 효과가 있는 것으로 나타났다. 활성산소 수치의 정상 범위는 4~6 mol/h202인데, 실험군과 대조군은 연구기간 동안 10 mol/h202 이상이었으며,1차, 2차, 3차 항암화학요법 후 모두 증가하였으나 집단과 시점간에 유의한 교호작용이 있었다. 시점에 따른 활성산소의 변화를 살펴본 결과, 2차, 3차 항암화학요법 후 측정한 활성산소가 증가한 정도는 실험군이 대조군보다 적었다.
후속연구
- 구내염은 항암화학요법 후 3~4일 정도에 발생하여 7~10일정도 가장 악화되며 14일 이후부터 감소하는 것을 고려해 볼 때[3], 선행연구에서는 항암치료 후 구내염이 완화되는 기간을 지나 구강점막이 치유가 된 3주차 간격을 두고 구강 점막을 관찰한데 반하여 본 연구에서는 항암화학요법 후 구내염이 악화되는 시기인 1주 후에 관찰하였으므로 연구결과에 차이가 있었던 것은 항암제 독성이 나타나는 시기와 관련이 있는 것으로 추정된다. 구강간호는 항암 화학요법 시작 전부터 14일 이후까지 시행해야 한다고 한 연구[13]도 있으므로 추후 치료 시기별 구내염 수준을 고려하여 구강간호를 시행하는 것이 필요하다고 생각한다.
- 선행 연구 결과에서 활성산소와 염증성 사이토카인을 효과적으로 억제하거나 제거하는 약제들이 점막의 손상을 지연시켰다[17]. 따라서 구내염 발생 과정을 생리학적 기전에서 탐색하고, 암환자 구강간호에 사용되는 구강 냉요법이 항암화학요법에 의해 발생된 구강 상피세포의 활성산소 발생 차단과 염증성 사이토카인 발생에 미치는 영향을 객관적 지표로 확인하는 것이 필요하다. 그러나 구강 냉요법 간호 중재를 통한 구강 관리 수행 정도[14], 암환자의 통증 및 영양 상태[17] 등에 대한 연구는 시행된 반면 구강 냉요법의 효과를 과학적 검증을 통하여 확인한 자료가 부족한 실정으로, 구강 냉요법 간호 중재의 효과와 관련하여 기초 간호학적 지식을 제공하고 실무에 적용하기 위해서는 실증적 검증자료가 필요하다.
- 또한 본 연구는 항암제 종류와 항암화학요법의 주기를 통제하여 구강냉요법이 효과가 있음을 확인하였으나 연구 대상자가 구강 냉요법실험에 참여한다는 실험 효과는 통제하지 못하였다. 따라서 플라시보 대조군을 선정하여 이중 맹검을 유지하고 구강 냉요법의 효과에 따른 구내염, 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 변화를 확인하는 추후 연구를 제언한다.
- 그러므로 항암화학요법을 받는 과정에서 초래되는 구내염을 예방하고 구강 불편감을 완화시키는 중재가 필요하며, 구내염 진행 과정에서 생리적 지표를 감소시킬 수 있는 간호 전략이 요구된다. 또한 간호 중재의 효과가 나타나는 시점과 시간의 흐름에 따른 효과의 변화를 검증하는 것은 항암화학요법을 받는 환자의 구내염 관리에 유용할 것이다.
- 부인암 환자와 같은 고형암 환자의 경우 구내염이 3~5일 이내에 주로 발생하고, 7일경 가장 심해지는 특성을 고려하여 보았을 때[15] 부인암 환자 간호시 항암화학요법 후 1주에 좀 더 적극적이고 효과적인 구강간호를 제공해야할 필요가 있다고 사료된다. 또한 구강 안위감은 항암화학요법이 반복될수록 저하된다는 선행 연구결과를 고려해 보았을 때[30], 항암제의 주기와 항암화학요법 진행에 따른 혈액학적 변화[11] 등 구강 안위감에 영향을 미칠 수 있는 다른 외생변수들을 통제한 연구를 확인하여 비교해 볼 필요가 있다.
- 또한 구내염의 진행 과정에서 두 번째 단계인 염증기와 혈관기에서 NF-κB의 활성화를 통하여 IL-6, TNF-α등의 염증성 사이토카인의 생성이 촉진되어조직이 손상되는 과정으로 진행되지만[3], 구내염 발생 과정에서 항암화학요법을 받는 대상자의 IL-6의 생성과 관련된 연구가 부족하므로 추후 연구를 통해 규명할 필요가 있다.
- 이와 더불어 본 연구는 단일기관에서 대상자를 모집하여 그 표본 수가 작기 때문에 표본의 대표성을 높이기 위해 다기관 연구로 대상자 수를 확대하여 구강 냉요법의 효과를 재검증할 것을 제언한다. 또한 본 연구는 항암제 종류와 항암화학요법의 주기를 통제하여 구강냉요법이 효과가 있음을 확인하였으나 연구 대상자가 구강 냉요법실험에 참여한다는 실험 효과는 통제하지 못하였다. 따라서 플라시보 대조군을 선정하여 이중 맹검을 유지하고 구강 냉요법의 효과에 따른 구내염, 활성산소, 염증성 사이토카인, 구강 안위감의 변화를 확인하는 추후 연구를 제언한다.
- 추후 항암화학요법을 받는 암환자들에게 구강 냉요법이 하나의 필수적인 간호로서 기본 간호학 이론 및 실습 교육에 기초 자료로 활용되기를 기대한다. 또한 본 연구는 항암화학요법을 받는 암환자들의 구강 간호를 임상 현장에서 중재함으로써 구강간호 수가산정의 기초 자료로서 제안하여, 간호사가 구강 간호를 통해 경제적 가치를 창출할 수 있게 하고, 암환자를 위한 구강 간호가 제도적으로 정착하는데 도움이 될 것으로 기대한다.
- 하지만 류마티스 질환 환자에게는 찬 공기를 주입하여 냉요법을 시행하였고[29], 질환이 없는 성인 집단을 대상으로 한 연구에서는 본 연구와 동일하게 얼음 조각을 구강 내에 넣고 차가운 온도를 유지하게 하였으나, 타액으로 IL-6를 측정하였다는 점에서 차이가 있다[28]. 또한 본 연구에서 Cisplatin은 암세포의 세포독성효과를 약화시키는 Extra cellular signal regulated kinase 경로를 활성화하는 약물로[2], 항암화학요법시 저항성을 나타낼 수 있으므로 부인암 환자들의 종양 소멸이나 진행과정에 따른 IL-6의 변화는 부인암 암의 종류, 암 진단 병기, 전이 여부 등의 특이성을 고려하여 분석해야 할 필요가 있다. 또한 구내염의 진행 과정에서 두 번째 단계인 염증기와 혈관기에서 NF-κB의 활성화를 통하여 IL-6, TNF-α등의 염증성 사이토카인의 생성이 촉진되어조직이 손상되는 과정으로 진행되지만[3], 구내염 발생 과정에서 항암화학요법을 받는 대상자의 IL-6의 생성과 관련된 연구가 부족하므로 추후 연구를 통해 규명할 필요가 있다.
- 따라서 온도 저하를 통해 감소된다는 원리에 근거하여 보았을 때, 항암화학요법으로 구강 점막에 영향을 주는 활성산소 발생을 구강 냉요법을 통해 차단할 수 있다고 사료되며, 현재 실무에서 행하고 있는 간호 중재에도 근거를 제공할 수 있다고 본다. 본 연구는 구강냉요법이 구강 점막에 미치는 효과를 과학적 근거인 생리적 지표로 검증하였다는 점에서 의의가 있으나 대상자 수를 확대한 추후 연구가 더욱 필요하다고 본다.
- 이와 더불어 본 연구는 단일기관에서 대상자를 모집하여 그 표본 수가 작기 때문에 표본의 대표성을 높이기 위해 다기관 연구로 대상자 수를 확대하여 구강 냉요법의 효과를 재검증할 것을 제언한다. 또한 본 연구는 항암제 종류와 항암화학요법의 주기를 통제하여 구강냉요법이 효과가 있음을 확인하였으나 연구 대상자가 구강 냉요법실험에 참여한다는 실험 효과는 통제하지 못하였다.
- 또한, 실험 연구의 검정력을 높이기 위해 단일맹검, 무작위 배정 대조군 설계로 구강 냉요법의 효과를 검증하였다는 점과 구내염 관련 혈액검사를 이용하여 과학적 근거를 마련하였다는 측면에서도 의의가 있다. 추후 항암화학요법을 받는 암환자들에게 구강 냉요법이 하나의 필수적인 간호로서 기본 간호학 이론 및 실습 교육에 기초 자료로 활용되기를 기대한다. 또한 본 연구는 항암화학요법을 받는 암환자들의 구강 간호를 임상 현장에서 중재함으로써 구강간호 수가산정의 기초 자료로서 제안하여, 간호사가 구강 간호를 통해 경제적 가치를 창출할 수 있게 하고, 암환자를 위한 구강 간호가 제도적으로 정착하는데 도움이 될 것으로 기대한다.
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