[논문]CARE(CAse REport) 지침에 따른 대한한방부인과학회지의 증례보고에 대한 질 평가

남은영; 박주연

doi:10.15204/jkobgy.2019.32.2.071

CARE(CAse REport) 지침에 따른 대한한방부인과학회지의 증례보고에 대한 질 평가
Evaluation of the Quality of the Case Reports from the Journal of Obstetrics and Gynecology of Korean Medicine Based on the CARE Guidelines 원문보기

大韓韓方婦人科學會誌 = The Journal of Korean obstetrics & gynecology, v.32 no.2, 2019년, pp.71 - 86

남은영 (가천대학교 한의과대학 한방부인과) , 박주연 (동국대학교 한의과대학)

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives: The purpose of this study is to assess the quality of case reports from the Journal of Obstetrics and Gynecology of Korean Medicine. Methods: Case reports were selected from the Obstetrics and Gynecology of Korean Medicine from January 2015 to March 2019, by utilizing Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System (OASIS). The quality of the reports were reviewed based on the Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development (CARE) guideline. Results: Total of 41 case reports were finally selected for the assessment. 69.23% of the case reports included necessary information based on the CARE guideline but the rest of the reports did not. More than 50% of the reports were missing data regarding 'Diagnostic challenges', 'Intervention adherence and tolerability', 'Adverse and unanticipated events', or 'Patient perspective or experience', and 'Informed consent'. Also, the reports did not include 'Key word', 'timeline'. Conclusions: Case reports from the Journal of Obstetrics and Gynecology of Korean Medicine have important role in women. Efforts are needed to improve the quality of the case reports as well as to develop reporting guidelines for the Journal of Obstetrics and Gynecology of Korean Medicine.

주제어

표/그림 (4)

그림 Fig. 1. Flow chart of case reports identified, screening, included process.
표 Table 1. Percentage of Items Reporting according to CARE Guide by Each Case Report
표 Table 2. Percentage of Case Reports with Reporting Items of CARE Guide by Each Item
그림 Fig. 2. Case reports according to the quality of reporting evaluated by each item of CARE guideline.

AI 본문요약
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문제 정의

증례보고는 임상의에게 중재적용의 근거를 제시한다는 의미가 있기에 증례보고의 질 향상이 필요하다. 이에 저자는 CARE 지침에 따라 한방부인과학회지에 보고된 증례보고의 질을 평가하여 현재 증례 논문의 문제점과 향후 개선 방안을 논하기 위하여 본 연구를 수행하였다. CARE 지침의 개발연도와 국내 보급 정도를 감안하여⁹⁾ 2015년 이후부터 발행된 증례보고를 대상으로 본 연구를 진행하였다.
CARE 지침은 2013년 발표된 이래로 증례보고의 질적 향상을 위한 좋은 안내서로 여겨지며⁵⁷⁾, 많은 의학 저널에서 증례보고의 표준 지침으로 채택되었고 현재는 여러 언어로 제공되고 있다. 저자는 CARE 지침에 따라 대한한방부인 과학회지 증례보고의 질을 평가하여 향후 개선방안을 제안하기 위해 본 연구를 수행하였다. CARE 지침이 2013년 처음 발표 되고 국내에는 2015년에 한국어판이 보급된 점을 감안하여 본 연구에서는 2015년 이후 대한한방부인과학회지에 발표된 증례 보고를 질 평가 대상으로 하였다.

제안 방법

CARE 지침이 한의학 증례보고를 위해 개발되지 않았다는 점을 감안하여 세 가지 적용기준을 추가하였다. 첫째, CARE 점검표에서 제시된 주제의 위치와 일치하지는 않으나 세부항목에 해당하는 내용이 논문에 언급되어 있으면 위치와 상관없이 질적 평가를 실시하였다.
보다 폭넓은 검색을 위하여 추가적으로 대한한방부인과학회 홈페이지의 학회지 검색 시스템에서 2015년부터 2019년 3월까지 발표된 논문을 수기로 검색하여 대조하였다. 검색된 논문의 제목 및 초록으로 1차 선별과정을 거쳤고, 최종적으로 원문 전체를 확인하였다. 이러한 선별 과정을 통해 개별 환자의 증상이나 치료 과정을 언급하지 않은 환자군 연구나 경향성을 분석한 연구, 후향적 관찰연구들은 최종 분석 대상에서 제외하였다.
두명의 연구자(EYN, JYP)가 독립적으로 최종 선정된 증례보고를 검토하면서 28개의 세부항목별로 CARE 점검표의 기준에 맞게 충분하게 보고되었으면 ‘충분하다(Sufficient)’, 관련 내용이 언급은 되었으나 충분하게 보고되지 않았다면 ‘충분하지 않다(Not-Sufficient)’, 해당 항목에 대한 언급이 아예 없으면 ‘보고되지 않았다(Not-Report)’로 평가하였다.
첫째, CARE 점검표에서 제시된 주제의 위치와 일치하지는 않으나 세부항목에 해당하는 내용이 논문에 언급되어 있으면 위치와 상관없이 질적 평가를 실시하였다. 둘째, 진단과 중재에 관한 세부항목은 한의학적 변증 및 그에 따른 처방의 근거를 기준으로 평가하였다. 셋째, 세부항목을 적용할 수 없는 증례보고인 경우에는 ‘해당없다’로 표시하고 논문의 세부항목은 분석에서 제외하였다.
은 ‘초록’과 ‘환자정보’ 주제에 포함된 세부항목이 결합되어, 13개 주제와 28개 세부항목으로 구성된 CARE 점검표를 제시하였다. 따라서 최근에 보고된 논문¹⁵⁾을 기준으로, 보다 상세한 질적 평가를 실시하기 위해 13개 주제와 28 개의 세부항목으로 구성된 CARE 점검표에 따라 질 평가를 실시하였다.
두명의 연구자(EYN, JYP)가 독립적으로 최종 선정된 증례보고를 검토하면서 28개의 세부항목별로 CARE 점검표의 기준에 맞게 충분하게 보고되었으면 ‘충분하다(Sufficient)’, 관련 내용이 언급은 되었으나 충분하게 보고되지 않았다면 ‘충분하지 않다(Not-Sufficient)’, 해당 항목에 대한 언급이 아예 없으면 ‘보고되지 않았다(Not-Report)’로 평가하였다. 첫 번째 검토 후 두 명의 연구자 사이에 의견이 일치하지 않은 항목에 대해서는 두 명의 연구자가 의견을 교환하여 결정을 내리는 2차 토의과정을 거쳐 최종 판단하였다.
CARE 지침이 한의학 증례보고를 위해 개발되지 않았다는 점을 감안하여 세 가지 적용기준을 추가하였다. 첫째, CARE 점검표에서 제시된 주제의 위치와 일치하지는 않으나 세부항목에 해당하는 내용이 논문에 언급되어 있으면 위치와 상관없이 질적 평가를 실시하였다. 둘째, 진단과 중재에 관한 세부항목은 한의학적 변증 및 그에 따른 처방의 근거를 기준으로 평가하였다.

대상 데이터

2015년 1월부터 한방부인과학회지에 발행된 증례보고를 검색하기 위해 한의학술논문통합검색시스템(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 ‘대한한방부인과학회’, 논문 제목에 ‘례’, 또는 ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’의 단어가 포함된 논문을 1차 검색하였다.
CARE 지침의 개발연도와 국내 보급 정도를 감안하여9) 2015년 이후부터 발행된 증례보고를 대상으로 본 연구를 진행하였다.
CARE 지침의 개발연도와 한국어 지침의 국내 보급 시기를 감안하여 2015년 이후부터 대한한방부인과학회지에 발행된 증례보고를 검색 대상으로 하였다. 2015년 1월부터 한방부인과학회지에 발행된 증례보고를 검색하기 위해 한의학술논문통합검색시스템(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 ‘대한한방부인과학회’, 논문 제목에 ‘례’, 또는 ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’의 단어가 포함된 논문을 1차 검색하였다.
저자는 CARE 지침에 따라 대한한방부인 과학회지 증례보고의 질을 평가하여 향후 개선방안을 제안하기 위해 본 연구를 수행하였다. CARE 지침이 2013년 처음 발표 되고 국내에는 2015년에 한국어판이 보급된 점을 감안하여 본 연구에서는 2015년 이후 대한한방부인과학회지에 발표된 증례 보고를 질 평가 대상으로 하였다.
2015년 1월부터 한방부인과학회지에 발행된 증례보고를 검색하기 위해 한의학술논문통합검색시스템(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 ‘대한한방부인과학회’, 논문 제목에 ‘례’, 또는 ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’의 단어가 포함된 논문을 1차 검색하였다. 보다 폭넓은 검색을 위하여 추가적으로 대한한방부인과학회 홈페이지의 학회지 검색 시스템에서 2015년부터 2019년 3월까지 발표된 논문을 수기로 검색하여 대조하였다. 검색된 논문의 제목 및 초록으로 1차 선별과정을 거쳤고, 최종적으로 원문 전체를 확인하였다.
한의학술논문통합검색시스템(OASIS)에서 2015년부터 2019년 3월까지 대한한 방부인과학회지의 증례보고를 검색한 결과 총 47개의 논문이 검색되었다. 이 중 1편은 사례일련연구(Case Series Studies)에 해당하였으며, 다른 1편은 포커스 그룹연구에 해당하였으며, 다른 4편은 후향 연구에 해당하였으므로, 이 6편을 제외한 총 41편의 증례 논문이 최종 질 평가 대상 논문으로 선정되었다(Fig. 1).
한의학술논문통합검색시스템(OASIS)에서 2015년부터 2019년 3월까지 대한한 방부인과학회지의 증례보고를 검색한 결과 총 47개의 논문이 검색되었다. 이 중 1편은 사례일련연구(Case Series Studies)에 해당하였으며, 다른 1편은 포커스 그룹연구에 해당하였으며, 다른 4편은 후향 연구에 해당하였으므로, 이 6편을 제외한 총 41편의 증례 논문이 최종 질 평가 대상 논문으로 선정되었다(Fig.
한편 8d번 ‘진단적 평가에서 예후적 특성(예를 들어 종양의 단계)에 해당할 경우’는 41편의 증례보고 중 해당되는 연구가 1편의 증례보고만 평가 대상에 해당하였으며, 또한 9c번 ‘치료적 중재에서 중재의 변경(근거 포함)’의 경우 중재의 변경이 이루어진 27 편의 증례보고만 평가 대상에 해당하였다.
한편 8d번 ‘진단적 평가에서 예후적 특성(예를 들어 종양의 단계)에 해당할 경우’는 41편의 증례보고 중 해당되는 연구가 1편의 증례보고만 평가 대상에 해당하였으며, 또한 9c번 ‘치료적 중재에서 중재의 변경(근거 포함)’의 경우 중재의 변경이 이루어진 27편의 증례보고만 평가 대상에 해당하였다.

데이터처리

각 28개 세부항목별 보고율은 총 증례 보고수(‘해당없다’ 항목 제외)로, ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 평가된 증례보고의 수를 각각 나눠 백분위 값으로 변환하였으며, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’에 해당하는 증례보고의 백분위 값이 50% 이상인 것은 향후 개선이 필요한 항목으로 간주하고 중점적으로 분석하였다.
개별 증례보고의 보고율은 총 세부항목 수(‘해당없다’ 항목 제외)로, ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 평가된 세부항목의 수를 각각 나눠 백분위 값(%)으로 변환한 후, 결과에 대해 최댓값, 최솟값, 중간값을 구하였다.
추가적으로 대한한방부인과학회지 증례 보고의 질 평가 결과를 기존에 보고된 한의학 분야에서 증례보고의 질 평가 연구 4편^10-3)과 비교 분석하였다.

이론/모형

질 평가 분석은 한의학 분야의 CARE 지침을 이용한 연구 보고^11-3)의 질 평가 기준을 참고하였으며, 개별 증례보고의 보고율과 세부항목별 보고율로 나누어 평가하였다. 총 28개의 세부항목 중 ‘해당없다’로 표시된 세부항목은 제외하고 계산하였다.

성능/효과

‘충분하다’를 50% 이상 넘겼으나 향후 개선이 요구되는 항목들을 살펴보면, 고찰에서 11a번 ‘저자의 접근 방식에 대한 의의 및 한계에 대한 고찰’(63.41%), 11c번 ‘고찰에서 결론에 대한 근거(가능한 원인 에 대한 평가 포함)’(65.86%)이 있었다.
1. 대한한방부인과학회지의 증례보고는 CARE 지침에 따라 해당 내용을 최대 88.46%, 최소 69.23%, 중간값 81.48%로 보고하였으나, ‘충분하다’ 기준을 충족시킨 보고의 경우는 최대 78.57%, 최소 50.00%, 중간값 69.23%로 질적 수준의 차이가 큼을 알 수 있다.
32%였고, 다른 학회지에서는 모두 0%였는데, 대한한방 부인과학회지의 경우 3건의 증례연구에 서 ‘충분하지 않은’ 보고가 있었다. 10d번의 이상반응 및 예상치 못한 사건의 보고율을 살펴보면 대한한방부인과학회지에서 4.88%였고, 한방비만학회지 25%, 사상체 질의학회지 30.8%, 한방소아과학회지 0%, 대한침구학회지 16.1%로 나타났다. 12번의 가능한 시점에 환자의 관점 또는 경험이 공유 항목의 보고율을 살펴보면 대한 한방부인과학회지에서 7.
1%로 나타났다. 12번의 가능한 시점에 환자의 관점 또는 경험이 공유 항목의 보고율을 살펴보면 대한 한방부인과학회지에서 7.32%였고, 한방비 만학회지 0% 사상체질의학회지 11.3%, 한방소아과학회지 0%, 대한침구학회지 29%로 나타났다. 대한한방부인과학회지의 경우 3건의 증례연구에서 환자의 치료의 만족도 및 환자의 의견에 대해 1건에서 ‘충분한’, 그리고 2건에서 ‘충분하지 않은’ 보고가 있었다.
8b번 진단적 한계(접근성, 경제적 또는 문화적 한계)는 대한한방부인과학회지에 서 0%였고, 사상체질의학회지 2.6%, 한방소아과학회지 0%, 대한침구학회지 2.2%, 한방비만학회지 0%로 모든 연구에서 매우 낮은 보고율을 보였는데, 이 항목은 의료환경의 접근성과 다문화 환경의 특수성 등을 반영하기 위해 제안된 항목이므로 모두 낮은 보고율을 보였다. 10c번 중재의 순응도 및 내약성의 보고율은 대한 한방부인과학회지에서 7.
또한 13번의 환자의 사전동의서 항목의 보고율을 살펴보면 대한한방부인과학 회지의 낮은 보고율(2.44%)과 비교했을 때 한방비만학회지 0%, 사상체질의학회지 23.1%, 대한침구학회지 12.9%로 나타나 낮은 보고율을 보인 것과 달리 한방소아과학회지의 경우 보고율이 92.31%로 다른 학회지 대비 높은 보고율을 나타내었 다. 13번 항목에 대해 IRB 승인 또는 면제 여부에 대하여 보고한 내용이 있으면 환자 동의서를 작성한 것으로 간주하여 평가하는데, 한방소아과학회지 투고 규정에는 IRB 승인 여부를 보고하도록 명시되어 있기 때문에¹²⁾ 다른 학회지들과 비교했을 때 13번 항목이 충실하게 기재된 것 을 알 수 있었다.
세부항목별로 CARE 점검표의 내용을 평가한 결과(Table 2, Fig. 2), 대한한방 부인과학회지의 증례보고들은 세부항목 8b번 ‘진단적 한계(접근성, 경제적 또는 문화적 한계)’(100%), 10c번 ‘중재 순응도 및 내약성(어떻게 평가하였나?)’(92.68%), 10d번 ‘이상 반응 및 예상치 못한 사건’ (95.12%), 12번 ‘적절한 시점에 중재에 대한 환자의 의견을 공유’(92.68%), 13번 ‘환자가 동의했는가?
셋째, 세부항목을 적용할 수 없는 증례보고인 경우에는 ‘해당없다’로 표시하고 논문의 세부항목은 분석에서 제외하였다.
전체적으로 8b번 ‘진단적 한계’, 10c번 ‘중재의 순응도’, 10d번 ‘이상반응’, 12번 ‘환자의 의견 공유’ 항목의 보고율에 대해 한의학 증례보고의 세부항목에 대한 보고의 질이 유사하게 낮은 경향을 보이는 것으로 알 수 있다.
증례보고란 개인이나 다수의 환자가 경험한 의학적 문제에 대한 상세한 서술이며, 주로 의료 환경 속에서 얻어진 임상적 관찰을 다룬다. 증례보고는 효과와 부작용의 확인, 새로운 질병의 발견과 흔한 질환의 드문 형태나 희귀 질환의 소개 등에서 유용함이 확인되었다. 또한 임상 연구의 가설을 제공하고 체계 중심적인 접근 방법에 대한 평가에 도움을 주기도 하며 임상 치료의 개별화를 이끌기도 하고 증례를 바탕으로 한 다양한 의료 교육과 의료 전달 체계를 제공한다^1,2).
증례보고별 CARE 점검표의 세부항목 평가 기준에 의한 보고 유무를 살펴본 결과(Table 1), 대한한방부인과학회지의 증례보고는 해당 내용을 최대 88.46%, 최소 69.23%, 중간값 81.48%로 보고하여 전반적으로 세부항목에 관련된 내용들을 잘 보고하고 있었다. 하지만 보고 수준을 질적으로 세분해서 볼 때, ‘충분하다’ 기준을 충족시킬 만큼 세부항목을 보고한 경우는 최대 78.
최종 선정된 41개의 대한한방부인과학 회지의 증례보고 중에 CARE 지침의 세부항목에 대한 보고 여부만을 판단했을 때, 가장 낮은 보고율이 69.23%로 전반적으로 양호한 수준임을 확인할 수 있었다. 하지만 보다 엄격한 기준으로 ‘충분하다’, ‘충분 하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 질적 수준을 구분하여 평가해보면, ‘충분하다’ 기준을 만족시키는 논문의 최대 보고율은 78.
하지만 보다 엄격한 기준으로 ‘충분하다’, ‘충분 하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 질적 수준을 구분하여 평가해보면, ‘충분하다’ 기준을 만족시키는 논문의 최대 보고율은 78.57%, 최소 보고율은 50.00%, 중간값은 69.23% 로 각 증례보고의 질적 수준이 각 증례보고의 질적 수준이 고르지 않은 점을 알 수 있었다.

후속연구

2. ‘진단적 한계’, ‘환자의 동의’, ‘중재 순응도 및 내약성’, ‘이상반응 및 예상치 못한 사건’, ‘환자의 의견 및 경험 공유’ 항목들은 90% 이상의 증례보고에서 보고하지 않았기 때문에 향후 이 항목들에 대한 보고가 요구된다.
3. 증례보고임을 나타내는 키워드를 누락 시키거나, 연대표에 환자의 중재 및 증상 변화, 병력, 주증, 진단, 중재 개입, 추적 관찰, 결과 등을 관찰한 시기에 따라 시간 순서대로 그림이나 표로 충분히 제시하고 있지 않으므로, 향후 이들 항목에 대한 적극적인 개선이 요구된다.
13번 항목에 대해 IRB 승인 또는 면제 여부에 대하여 보고한 내용이 있으면 환자 동의서를 작성한 것으로 간주하여 평가하는데, 한방소아과학회지 투고 규정에는 IRB 승인 여부를 보고하도록 명시되어 있기 때문에¹²⁾ 다른 학회지들과 비교했을 때 13번 항목이 충실하게 기재된 것 을 알 수 있었다. 그러므로 대한한방부인 과학회지의 증례보고 투고 규정에 IRB 승인 여부를 보고하도록 명시한다면 환자의 사전동의서 항목의 보고율을 높일 수 있을 것으로 보인다.
대한한방부인과학회 투고 규정으로 CARE 지침의 timeline 을 참고하여 그림 또는 도표 형식의 연대표를 작성하도록 권고한다면 ‘충분한 보고율’을 높이기 위한 방안이 될 수 있을 것으로 생각된다.
이 연구는 기존에 대한한방부인과학회 지에 발표된 증례보고들을 검토하여 보고의 완성도를 확인하고, 증례보고 지침에 의해 평가한 최초의 연구라는 점에서 의미가 있다. 대한한방부인과학회지에 보고되는 증례연구의 정확성과 윤리성을 높이고, 기준에 맞는 충실한 연구의 결과를 판단하여 올바른 근거기반 형성에 기여하기 위해서는 연구보고의 기준을 마련하고 적용하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
‘충분하지 않은’ 대부분의 증례연구들은 치료 과정 중 환자의 중재 또는 증상 변화를 여러개의 표로 나누어 제시하여 전반적인 치료과정을 알아보기 힘들었던 경우에 해당하였다. 연대표에 환자의 간단한 병력, 주증, 진단, 중재 개입, 추적 관찰, 결과 등을 관찰한 시기에 따라 시간 순서대로 그림이나 표로 나타내면 핵심요소를 쉽고 빠르게 파악할 수 있을 것이다.
전체적으로 8b번 ‘진단적 한계’, 10c번 ‘중재의 순응도’, 10d번 ‘이상반응’, 12번 ‘환자의 의견 공유’ 항목의 보고율에 대해 한의학 증례보고의 세부항목에 대한 보고의 질이 유사하게 낮은 경향을 보이는 것으로 알 수 있다. 한의학 임상연구자들이 발표한 증례보고에서 일관되게 낮은 보고율을 보인 항목들은 추후 개선의 필요성을 고려할 수 있으며, 대한한방부인과학회에서는 증례보고의 투고규정을 강화하여 CARE 지침의 check list를 증례보고와 함께 제출 하도록 규정한다면 낮은 보고율을 보인 항목들에서 보고율을 높일 수 있을 것으로 보인다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	증례보고의 보고 지침에는 무엇이 포함되나?	증례보고는 의학 학술지에서 차지하는 비중이 점차 늘어나는 추세이지만 아직 그 질이 일정하지 않은 것이 사실이다3,4) . 보고 지침은 다양한 연구 설계에서 존재하며 그중에는 무작위 대조 연구(Consolidated Standards of Reporting Trials, CONSORT) 5) , 관찰 연구(Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology, STROBE) 6) 그리고 체계적 문헌고찰 및 메타 분석(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA) 7) 등이 포함되어 있다.
	증례보고란?	증례보고란 개인이나 다수의 환자가 경험한 의학적 문제에 대한 상세한 서술이며, 주로 의료 환경 속에서 얻어진 임상적 관찰을 다룬다. 증례보고는 효과와 부작용의 확인, 새로운 질병의 발견과 흔한 질환의 드문 형태나 희귀 질환의 소개 등에서 유용함이 확인되었다.
	증례보고는 어떨때 유용한가?	증례보고란 개인이나 다수의 환자가 경험한 의학적 문제에 대한 상세한 서술이며, 주로 의료 환경 속에서 얻어진 임상적 관찰을 다룬다. 증례보고는 효과와 부작용의 확인, 새로운 질병의 발견과 흔한 질환의 드문 형태나 희귀 질환의 소개 등에서 유용함이 확인되었다. 또한 임상 연구의 가설을 제공하고 체계 중심적인 접근 방법에 대한 평가에 도움을 주기도 하며 임상 치료의 개별화를 이끌기도 하고 증례를 바탕으로 한 다양한 의료 교육과 의료 전달 체계를 제공한다1,2) .

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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