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문제 정의
- 본 연구는 임상에서 척추전방전위증에 추나 치료 효과를 확인하기 위해 RCT를 대상으로 시행하였다. 국내외 데이터베이스를 통한 검색으로 11편의 연구를 최종 선정하여 국내외에서 이루어진 연구 현황을 파악하고 체계적 고찰과 메타 분석을 수행하였다.
- 척추전방전위증에 적용한 추나 치료의 선행 연구는 척추전방전위증 환자에게 추나 치료를 시행한 증례보고7)가 있으며 해외에서는 Wei8)가 척추전방전위증에 시행한 추나 치료의 발전에 대한 연구를 발표했으나 국내외 연구를 대상으로 하는 체계적 고찰은 시행되지 않아 연구 및 치료 동향뿐만 아니라 안전성, 유효성 역시 전반적으로 파악하기 어려운 실정이다. 이에 본 연구에서는 추나 치료를 이용한 국내외 임상 연구를 대상으로 체계적으로 고찰하여 효과의 근거 및 임상적 활용을 위한 기초 자료를 제공하고자 국내외 데이터베이스를 검색하였고 연구를 선정 및 분석한 결과를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 두 명의 독립된 연구자가 자료를 검색 및 선별하였다. 검색된 문헌 중 중복된 연구를 제외한 후 제목과 초록을 통해 연구 선정 및 배제 기준에 따라 1차적으로 선별하였다. 이후 선별된 연구의 원문을 구하여 전문을 읽고 2차적으로 검토하여 최종 연구를 선정하였다.
- 검색된 연구 중 척추전방전위증을 대상으로 추나 치료를 시행한 무작위 대조시험(randomized controlled trial, RCT)을 선정하였다.
- 검색어는 MEDLINE/PubMed, Cochrane library, Ebscohost, EMBASE, Ovid에서 [(spondylolisthesis OR lumbar spondylolisthesis) AND (chuna OR tuina)]를 사용하였고 CNKI에서는 [(退变性腰椎滑脱症 OR 腰椎滑脱症) AND (推拿 OR 手法)]를 사용하였고 NDSL, RISS, OASIS, KMBASE에서는 척추전방전위증, 요추전방전위증에 추나를 조합하여 사용하였다.
- 본 연구는 임상에서 척추전방전위증에 추나 치료 효과를 확인하기 위해 RCT를 대상으로 시행하였다. 국내외 데이터베이스를 통한 검색으로 11편의 연구를 최종 선정하여 국내외에서 이루어진 연구 현황을 파악하고 체계적 고찰과 메타 분석을 수행하였다.
- 대조군에 견인 치료+물리 치료를 사용한 연구는 1편으로 견인 치료는 22 kg 이내의 중량에서 시행하였고 물리 치료와 같이 격일로 1번 진행하였다.
- 대조군에 견인 치료를 단독으로 시행한 연구는 4편이었으며 2편은 환자 몸무게의 절반 중량으로 견인 치료를 시행하였으며 1편은 모든 환자에게 일정한 범위내 중량(40-50 kg)으로 견인 치료를 시행하였다. 1편의 연구에서는 견인 치료에 사용된 강도나 중량은 언급하지 않았다.
- 대조군에 운동 치료를 단독으로 시행한 연구는 1편으로 흉부, 하복부, 요추부, 대퇴부 등 근력 및 기능 강화 운동을 하루 2번 시행하였다.
- 중재법으로 사용된 추나 치료의 방법, 기간, 횟수에 제한을 두지 않았고 추나 치료와 추나 치료 외 치료를 병행한 연구의 경우 추나 치료 외 치료를 사용한 경우와 비교해 추나 치료 효과를 확인할 수 있는 연구로 제한을 두어 선정하였다. 대조군의 치료법은 척추전방전위증에 대해 추나 치료가 타 치료법에 비해 효과가 있는지 확인할 수 있는 연구로 선정했으며 대조군의 치료법, 기간, 횟수는 제한하지 않았다. 또한 논문 선정 시 인종, 연령, 성별의 제한은 두지 않았다.
- 본 연구에서 선정된 RCT의 비뚤림 위험 평가를 위해 National Evidence-based healthcare Collaborating Agency (NECA)의 지침9)에 따라 비뚤림 평가를 Cochrane의 risk of bias (RoB) 도구를 사용하여 7가지 문항에 대해 독립된 두 명의 연구자가 비뚤림 위험 낮음, 높음, 불확실함으로 평가하였다. 두 연구자 간 의견이 불일치하는 경우 제3의 연구자의 개입을 통해 평가를 결정하였다.
- 선정된 11편의 연구에서 다양한 평가 도구를 사용해 추나 치료의 효과를 측정하였다. 중재군에 추나 단독 치료를 시행한 5편의 연구 중 4편이 사용된 모든 평가항목에 대해 대조군보다 통계적으로 유의한 효과를 보였다.
- 검색된 문헌 중 중복된 연구를 제외한 후 제목과 초록을 통해 연구 선정 및 배제 기준에 따라 1차적으로 선별하였다. 이후 선별된 연구의 원문을 구하여 전문을 읽고 2차적으로 검토하여 최종 연구를 선정하였다. 연구 선정 중 연구자 간 의견이 일치하지 않을 경우 제3의 연구자의 의견을 구해 선정 여부를 결정하였다.
- 최종 선정된 연구 중 중재법과 평가 도구 등 연구디자인이 같은 연구를 메타 분석 대상으로 선정하였으며 치료 효과에 대해 결과값을 도출한 efficiency rate를 이 분형 자료로 하였고 치료 전후 lumbosacral angle change(LAC)를 연속형 자료로 하여 메타 분석하였다.
- 추나 치료+운동 치료를 중재군, 견인 치료+운동 치료를 대조군으로 하여 Efficiency rate를 평가 도구로 적용해 치료 효과를 비교 분석한 3편의 연구를 메타 분석하였다. 메타 분석 결과 3편의 연구에서 중재군이 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 유효율이 증가되었다 (RR 2.
- 추나 치료+한약 치료를 중재군, 한약 치료를 대조군으로 하여 LAC를 평가 도구로 적용해 치료 효과를 비교 분석한 2편의 연구를 메타 분석하였다. 메타 분석 결과 2편의 연구에서 중재군이 대조군에 비해 LAC에서 통계적으로 유의하게 유의한 효과를 나타내었다(MD 2.
- 추나 치료를 중재군, 견인 치료를 대조군으로 하여 efficiency rate를 평가 도구로 적용해 치료 효과를 비교 분석한 3편의 연구를 메타 분석하였다. 메타 분석 결과 3편의 연구에서 중재군이 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 유효율이 증가되었다(RR 7.
대상 데이터
- 11편의 연구에서 총 910명의 환자가 평가되었으며 결과 측정에 사용된 평가 도구는 총 8개였다. 단일 평가 도구를 사용한 연구는 2편이었고, 나머지 9편에서는 1개 이상의 평가 도구를 사용하였다.
- 11편의 연구에서 총 910명의 환자가 평가되었으며 결과 측정에 사용된 평가 도구는 총 8개였다. 단일 평가 도구를 사용한 연구는 2편이었고, 나머지 9편에서는 1개 이상의 평가 도구를 사용하였다. Efficiency rate를 사용한 연구는 총 8편으로 가장 많았고 visual analogue scale (VAS)가 6편, modified Japanese Orthopaedic Association low back pain score sheet (JOA)가 5편, changes of inflammatory factors in serum (CIFS), lumbosacral angle changes (LAC)가 각각 2편, comparison of symptoms and signs, improved chinese version of oswestry dysfunction index, comparison of X-ray changes가 각각 1편이었다.
- 대조군에 한약 치료를 단독으로 시행한 연구는 2편이었으며 총 2종류의 처방이 사용되었다. Li11)는 도홍사물탕가미방을 선택하여 하루 1번, 300-400 mL 복용하도록 하였고 Pu 등13)은 보양환오탕가감방을 선택하여 하루 1번, 400 mL 복용하도록 하였다.
- 독립된 2명의 연구자가 2020년 8월 1일부터 2020년 8월 21일까지 자료를 검색하였고, 연구 발표 기간, 언어에 제한을 두지 않고 국내외에 발표된 연구를 데이터베이스를 통해 검색하였다. 사용된 국외 데이터베이스는 MEDLINE/PubMed (https://pubmed.
- 두 명의 독립된 연구자가 자료를 검색 및 선별하였다. 검색된 문헌 중 중복된 연구를 제외한 후 제목과 초록을 통해 연구 선정 및 배제 기준에 따라 1차적으로 선별하였다.
- 독립된 2명의 연구자가 2020년 8월 1일부터 2020년 8월 21일까지 자료를 검색하였고, 연구 발표 기간, 언어에 제한을 두지 않고 국내외에 발표된 연구를 데이터베이스를 통해 검색하였다. 사용된 국외 데이터베이스는 MEDLINE/PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), Cochrane library (https://www.cochranelibrary.com/), EBSCOhost(http://web.a.ebscohost.com), EMBASE (https://www.embase.com), Ovid (http://ovidsp.dc2.ovid.com), China National Knowledge Infrastructure (CNKI; http://www.cnki.net)로 6개가 사용되었고 국내 데이터베이스로는 National D igital Science Library (NDSL; http://www. ndsl.kr), Re search Information Sharing Service (RISS; http://www.riss.kr), Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System (OASIS; https://oasis.kiom.re.kr), KMBASE(http://k mbase.medric.or.kr)로 4개가 사용되어 총 10개의 데이터베이스를 통해 척추전방전위증에 적용한 추나 치료에 대해 검색을 시행하였다. 검색에 사용된 검색식은 연구 대상과 치료법을 중심으로 설정했다.
- 중재군에서 추나 단독 치료를 시행한 연구는 5편이었고 6편에서는 추나 치료와 타 치료법을 병행하였다. 사용된 병행 치료법은 한약 치료가 2편, 운동 치료가 3편, 견인 치료+물리 치료가 1편이었다. 중재군의 치료 횟수를 밝힌 연구 10편에서 평균 치료 횟수는 15회였으며, 치료 기간을 밝힌 연구에서 평균 치료 기간은 33.
- 선정된 11편의 연구는 2007년부터 2018년 사이에 발표된 연구이며 RCT로 디자인되었다. 2017년에는 3편, 2015년에 2편이 발표되었으며 2018년, 2016년, 2012년, 2009년, 2008년, 2007년에는 각각 1편이 발표되었다.
- 선정된 11편의 연구는 2017년에 3편, 2015년에 2편, 2018년, 2016년, 2012년, 2009년, 2008년, 2007년에는 각각 1편이 발표되었다. 11편 중 8편의 연구가 최근 10년 이내에 발표되었으며 모두 2000년 이내에 발표된 연구라는 점에서 척추전방전위증에 대한 추나 치료 연구가 최근까지 꾸준히 이어지고 있음을 알 수 있었다.
- 연구 대상자 수는 총 910명이었으며 평균 연령을 밝힌 9편의 연구에서 평균 연령이 40대인 연구는 1편, 50대가 5편, 60대가 3편이었다. 퇴행형 척추전방전위증의 경우 40세 이상의 성인에게 호발하고 연령이 높아짐에 따라 빈도가 증가하므로25) 평균 연령 또한 40대 이상에서 분포되는 것으로 보인다.
- 검색된 연구 중 중복된 연구 23편을 제외한 후 제목과 초록을 검토하여 척추전방전위증에 관련되지 않은 연구 5편, 단순 고찰연구, 프로토콜 연구 등 비임상 연구 22편을 제외하였다. 이후 원문을 검토하여 추나 치료를 중재법으로 사용하지 않은 연구 27편, 추나 치료가 중재법이더라도 다른 치료법과 효과를 비교할 수 없는 연구 23편, RCT가 아닌 연구 65편을 제외하여 총 11편의 RCT 연구를 선정하였다(Fig. 1).
- 참여자 수가 50명 이상 80명 미만인 연구는 5편, 80명 이상 110명 미만이 4편, 110명 이상 140명 미만이 2편이었다. 참여자 수가 가장 많은 연구는 Ye19)의 134명이고, 가장 적은 연구는 Wen14)으로 58명이 참여하였다.
- 총 연구 참여자 수는 910명으로 중재군에 439명, 대조군에 471명이 참여했고 평균 참여자 수는 82.72명이었다. 참여자 수가 50명 이상 80명 미만인 연구는 5편, 80명 이상 110명 미만이 4편, 110명 이상 140명 미만이 2편이었다.
- 평가 도구는 총 8개였는데 efficiency rate를 사용한 연구는 8편으로 가장 많았고, VAS가 6편, JOA가 5편, CIFS, LAC가 각각 2편, 그 외의 평가 도구가 각각 1편씩 사용되었다. Efficiency rate는 주요 증상 개선의 정도를 痊愈, 有效, 無效 등으로 등급을 나누어 총 유효율을 평가한 척도이며 VAS는 주관적인 통증 정도를 평가하는 도구로 0에서 10단계까지 점수 중에 환자가 통증 정도를 직접 표기하는 평가 도구이다28).
데이터처리
- 선정된 연구 결과에 대한 추나 치료의 효과를 요약하기 위해 결과값이 이분형 변수일 경우 비교 위험도(risk ratio, RR)를, 연속형 변수일 경우 표준화된 평균차(the standardized mean difference, SMD)와 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)을 Cochrane의 Review Manager (RevMan) 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark)을 사용하여 계산 후 결과를 추출하였다.
이론/모형
- 선정된 11편의 연구에 Cochrane의 RoB 도구를 적용하여 비뚤림 위험을 평가하였고 비뚤림 위험 평가 결과는 RevMan 프로그램을 통해 도식화하였다(Figs. 2, 3).
- 이질성 검정은 Higgin의 I2 동질성 검정을 시행한 결과 각각의 연구가 동질할 경우 고정효과 모형(fixed-effect model)을 이용하였고 I2값이 50% 이상으로 이질성이 보이는 경우 변량효과모델(random-effect model)을 사용하여 합성하였다.
성능/효과
- 10개의 국내외 데이터베이스 검색 결과 MEDLINE/ PubMed에서 1편, Cochrane library에서 4편, EMBASE에서 3편, CNKI에서 148편, NDSL에서 8편, RISS에서 10편, OASIS, KMBASE에서 각각 1편이 검색되었고 Ebscohost, Ovid는 결과가 전무하여 총 176편의 연구가 검색되었다.
- 대부분의 연구에서 추나 단독 치료군 또는 추나 치료와 타 치료법이 병행되어 적용된 중재군이 대조군에 비해 통계적으로 유의미한 효과를 보였다. 추나 단독 치료를 중재법으로 시행한 5편의 연구 중 4편이 대조군보다 통계적으로 유의한 효과를 보였다.
- 메타 분석 결과 2편의 연구에서 중재군이 대조군에 비해 LAC에서 통계적으로 유의하게 유의한 효과를 나타내었다(MD 2.06; 95% CI 1.36~2.76; p<0.00001; I2=0%)(Fig. 6).
- 추나 치료+운동 치료를 중재군, 견인 치료+운동 치료를 대조군으로 하여 Efficiency rate를 평가 도구로 적용해 치료 효과를 비교 분석한 3편의 연구를 메타 분석하였다. 메타 분석 결과 3편의 연구에서 중재군이 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 유효율이 증가되었다 (RR 2.83; 95% CI 1.39~5.75; p=0.004; I2=0%)(Fig. 5).
- 메타 분석 결과 3편의 연구에서 중재군이 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 유효율이 증가되었다(RR 7.36; 95% CI 2.96~18.29; p<0.0001; I2=10%)(Fig. 4).
- 메타 분석을 수행한 모든 연구에서 중재군이 대조군보다 치료 효과가 통계적으로 유의미 있게 효과적이었음을 알 수 있었다. 이에 추나 치료를 단독으로 시행하거나 다른 치료에 병행 시 치료 효과가 높아진다는 결과를 얻었다.
- 모든 연구에서 기타 비뚤림 위험 가능성은 있으나 평가 가능한 수준의 충분한 근거는 보이지 않아 비뚤림 위험 불확실로 평가되었다.
- 모든 연구에서 눈가림에 대한 언급이 없어 모두 비뚤림 위험 불확실로 평가되었다.
- 모든 연구에서 프로토콜 및 사전 계획은 언급된 바 없어 비뚤림 위험 불확실로 평가되었다.
- 이에 正骨推拿는 壓力型, 波動型, 整骨型으로, 拱腰推拿는 壓力型으로, 抱滚法推拿, 龙氏正骨手法, 三步调衡手法는 壓力型, 整骨型으로, 综合性整复手法은 整骨型, 波動型으로 유형을 분류할 수 있다21,22). 연구에 사용된 추나 기법을 볼 때 척추전방전위증을 치료하기 위해 다양한 기법의 추나 치료가 고려된다는 점을 알 수 있었으며 요추부 통증 및 관련 통증 완화와 교정, 운동 기능 향상을 목적으로 사용하였음을 확인할 수 있었다.
- 메타 분석을 수행한 모든 연구에서 중재군이 대조군보다 치료 효과가 통계적으로 유의미 있게 효과적이었음을 알 수 있었다. 이에 추나 치료를 단독으로 시행하거나 다른 치료에 병행 시 치료 효과가 높아진다는 결과를 얻었다.
- 선정된 11편의 연구에서 다양한 평가 도구를 사용해 추나 치료의 효과를 측정하였다. 중재군에 추나 단독 치료를 시행한 5편의 연구 중 4편이 사용된 모든 평가항목에 대해 대조군보다 통계적으로 유의한 효과를 보였다. 병행 치료가 사용된 6편의 연구 중 3편의 연구에서 사용된 모든 평가 항목에 대해 대조군보다 통계적으로 유의한 효과를 보였고 Li16)는 JOA, VAS에서, Zhu 등20)은 VAS에서 통계적으로 유의한 효과를 보였다.
- 대부분의 연구에서 추나 단독 치료군 또는 추나 치료와 타 치료법이 병행되어 적용된 중재군이 대조군에 비해 통계적으로 유의미한 효과를 보였다. 추나 단독 치료를 중재법으로 시행한 5편의 연구 중 4편이 대조군보다 통계적으로 유의한 효과를 보였다. 중재법으로 추나와 병행 치료가 사용된 6편의 연구 중 3편의 연구에서 대조군보다 통계적으로 유의한 효과를 보였으나 Li16)는 JOA, VAS에서, Zhu 등20)은 VAS에서 통계적으로 유의한 효과를 보였다.
후속연구
- 이에 LAC는 척추전방전위증 환자의 시상면상 만곡의 형태를 관찰할 수 있어 본 연구에서 선정된 논문들도 평가 도구로 사용한 것으로 생각된다. Efficiency rate은 타당도와 신뢰도가 검증된 평가 도구가 아니므로 결과 해석에 한계를 지닐 수 있으며 JOA는 본질적으로는 서로 다른 측정을 한가지 점수로 표현한다는 한계를 가지고 있어36) 추후 보다 객관적인 평가 방법이 병행된 임상 연구가 필요할 것으로 생각한다.
- 본 연구에서 시행한 체계적 고찰과 메타분석 결과를 볼 때, 추나 치료가 척추전방전위증의 보존적 치료법으로 고려될 수 있다고 생각된다. 그러나 선정된 연구 수가 11편으로 적고, 추나 치료의 치료 효과를 평가하는 평가 도구가 주관이 배제될 수 없는 등의 한계가 있었다.
- 11편 중 8편의 연구가 최근 10년 이내에 발표되었으며 모두 2000년 이내에 발표된 연구라는 점에서 척추전방전위증에 대한 추나 치료 연구가 최근까지 꾸준히 이어지고 있음을 알 수 있었다. 연구 지역은 모두 중국에서 진행되어 연구 지역에 편중이 있어 보다 다양한 국가에서 추나 치료에 대한 연구가 더욱 필요하리라 생각한다.
- 11편의 연구 중 3편의 연구에서 난수표를 사용한 무작위 배정 순서를 생성하여 비뚤림 위험 낮음으로 평가되었으나 8편의 연구에서는 무작위 배정 순서 방법을 보고하지 않았고 배정 순서를 은폐한 1편의 연구 외 나머지 연구는 은폐 방법을 언급하지 않았다. 이는 선택 비뚤림을 유발할 수 있으므로 향후 연구 설계를 할 때 3자를 통해 중앙무작위화한 연구가 필요하다는 점을 알 수 있다. 또한 모든 연구에서 눈가림에 대한 언급이 없었으며 선택적 결과 보고에 대한 언급이 전무했다.
- 중재법으로 사용된 추나 치료의 방법, 기간, 횟수에 제한을 두지 않았고 추나 치료와 추나 치료 외 치료를 병행한 연구의 경우 추나 치료 외 치료를 사용한 경우와 비교해 추나 치료 효과를 확인할 수 있는 연구로 제한을 두어 선정하였다. 대조군의 치료법은 척추전방전위증에 대해 추나 치료가 타 치료법에 비해 효과가 있는지 확인할 수 있는 연구로 선정했으며 대조군의 치료법, 기간, 횟수는 제한하지 않았다.
- 11편의 연구 중 이상 반응이 없었다고 언급한 연구는 2편이었으나 나머지 9편의 연구에서는 연구 중 이상 반응 여부에 대해 언급하지 않았다. 추후 추나 치료의 활성화와 안전한 임상 활용을 위해 지속적인 추적 관찰과 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 또한 선정된 연구의 대부분이 비뚤림 위험이 불확실하여 메타 분석의 결과에 주의해서 해석할 필요가 있다. 향후 이러한 한계를 보완하여 적절한 환자 수를 대상으로 설계된 양질의 무작위 대조군 임상 시험이 필요할 것으로 보인다.
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