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문제 정의
- 노인환자에서는 이러한 약물동태학적인 변화에 따라 젊은 환자보다 낮은 용량의 아편유사제를 조심스럽게 사용하는 것이 추천되기도 한다(8,9). 본 저자들은 노인환자에서 중등도 통증 조절을 위해 사용한 아편유사제에 의해 발생한 OIH 2례를 보고하고자 한다.
- 재발된 자궁경부암은 국소재발의 방광 침윤, 국소 및 원위 림프절 전이와 우측신장전이가 있었으며 요로폐색에 의한 좌측 수신증이 관찰되었다. 증상조절을 위한 골반 강 완화 방사선 치료 중 요로감염에 의한 발열 지속되고 전신상태 악화되어 완화돌봄 위하여 의뢰되었다. 의뢰 당시 환자는 요로감염의 조절을 위해 teicoplatin, tapicilline, fluconazole 투약 중이었으며, 펜타닐 패치 50 ug/hr 부착 중이었다.
제안 방법
- 전과 당시 요로감염으로 인한 발열 소실되었고, 혈중 간기능 전해질 검사 정상이며 뇌CT에서 특이 소견 관찰되지 않는 등 섬망의 원인 명확하지 않아 13일전 25 ug/hr에서 50 ug/hr로 증량한 펜타닐 패치와 암의 진행이 섬망의 원인으로 판단되었다. 가능한 원인의 제거를 위해 투약 중인 펜타닐 패치는 동등 용량인 모르핀 주사제 시간당 3 mg으로 변경하고 haloperidol 1 mg 6시간 마다 투약하였다. 하루 뒤 환자의 섬망이 호전되고 통증도 조절되었다.
- 의뢰 당시 환자의 에드몬튼증상척도(Edmonton Symptom Assessment System, 이하 ESAS) 점수는 통증 8점(0~10점), 피곤함 6점(0~10점), 불안함 6점(0~10점), 졸림 5점(0~10점), 수면장애 8점(0~10점), 입맛 8점(0~10점), 심신이 매우 건강하고 평안함 2점(0~10점)이었다. 노스판 패취 부착 2일째(입원 5일차)에 통증 조절되지 않아 경구 트라마돌(tramadol) 50 mg 12시간마다 투약하였으나 통증이 조절되지 않아 노스판 부착 3일째(입원 6일차)에는 pethidine 25 mg이 2회 주사 투약되었다. 입원 7일차 완화병동으로 전과되었을 때의 통증조절 약제는 노스판패치 5 mg (buprenorphine 20 microgram/hr), 트라마돌 150 mg/일, 아세클로페낙 200 mg/일이었으나 ESAS 측정이 어려울 정도의 통증을 호소하고 있었다.
- 두 번째 타진 투약 이후 발생한 OIH의 경우 비교적 저용량의 아편유사제의 증량도 고령에서는 더욱 천천히 증량하는 것이 안전하다는 것을 보여주는 사례라고 할 수 있을 것이다. 두 번째 증례는 발열과 섬망으로 인해 펜타닐 패치 25 ug/hr를 동등용량의 주사모르핀으로 변경한 뒤 4일째 발생한 OIH 증례이다. 두 번째 증례의 경우 약 한 달간 아편유사제를 투약하였으며 비교적 고용량의 모르핀(MEDD 216 mg)투약이 원인이라고 할 수 있다.
- 1 g/dL) 이외에 콩팥기능, 간기능의 이상소견은 없었다. 모르핀 시작 24시간 후(입원 8일차) 환자는 숫자통증등급 9점의 전신의 통증을 호소하였으며, 팔다리의 피부를 살짝 스치기만 심한 통증을 호소하면서 진찰을 거부하였다. 지남력 상실과 함께 환각이 동반된 섬망도 관찰되었다.
- 당시 환자의 혈액 검사에는 특이 소견 관찰되지 않았고, 체온은 정상이었다. 이에 아편유사제 유발 OIH과 동반된 섬망을 의심하여 모르핀 주사제의 투약을 중단하고, 울트라셋(트라마돌인산염 37.5 mg, 아세트아미노펜 325 mg) 하루 3회 투약으로 변경하였다. 주사 모르핀 중단 하루 뒤(입원 9일차) 전신의 통증과 피부를 스치기만 해도 호소하던 증상은 호전되었으나 숫자통증등급 7점의 왼쪽 다리 통증을 지속적으로 호소하였다.
- 타진® 5 mg 2회 투약 이후 증량하여 타진® 10 mg (Oxycodone HCl 10 mg/ Naloxone HCl 5 mg) 12시간 간격을 유지하였다. 증량 48시간 후(입원 14일차) 섬망과 동반된 숫자통증등급 9점의 전신 통증과 함께 가벼운 접촉에도 심한 통증을 호소하여 OIH의 재발생을 의심하여 타진을 중단하였다. 중단 48시간 후 전신통증 및 가벼운 접촉에 의해 유발되는 통증이 사라졌다.
- 발열의 원인 명확하지 않아 piperacilline/tazobactam 항생제 시작하였다. 환자의 통증 잘 조절되지 않고 특이 부작용 관찰되지 않아 100% 용량으로 환산한 주사용 모르핀 시간당 0.5 mg을 투약하였다. 투약 12시간 이후 통증은 1점(0~10점)으로 조절되었고, 누워있는 상태에서 체위변경 시 약간의 통증을 호소하였다.
대상 데이터
- 내원 20일 전 발생한 빈뇨를 주소로 내원한 68세 여자 환자이다. 20년 전 자궁경부암으로 근치자궁절제술 받았던 방광 및 질절단생검에서 자궁경부암의 재발 확인되었다. 재발된 자궁경부암은 국소재발의 방광 침윤, 국소 및 원위 림프절 전이와 우측신장전이가 있었으며 요로폐색에 의한 좌측 수신증이 관찰되었다.
- 내원 전날 낙상에 의한 좌측 대퇴골 골절을 주소로 응급실 통해 입원한 89세 환자이다. 4년 전 우측대퇴골골절로 입원하여 수술 후 허혈성 심질환, 심부전 등으로 관상동맥스텐트 시술 후 순환기내과에서 약물치료 중이던 환자이다. 입원 3일째 발생한 흑색변 소견으로 시행한 위내시경과 전산화 단층촬영에서 위암 4기 진단되었다.
- 내원 20일 전 발생한 빈뇨를 주소로 내원한 68세 여자 환자이다. 20년 전 자궁경부암으로 근치자궁절제술 받았던 방광 및 질절단생검에서 자궁경부암의 재발 확인되었다.
- 내원 전날 낙상에 의한 좌측 대퇴골 골절을 주소로 응급실 통해 입원한 89세 환자이다. 4년 전 우측대퇴골골절로 입원하여 수술 후 허혈성 심질환, 심부전 등으로 관상동맥스텐트 시술 후 순환기내과에서 약물치료 중이던 환자이다.
- 두 번째 증례는 발열과 섬망으로 인해 펜타닐 패치 25 ug/hr를 동등용량의 주사모르핀으로 변경한 뒤 4일째 발생한 OIH 증례이다. 두 번째 증례의 경우 약 한 달간 아편유사제를 투약하였으며 비교적 고용량의 모르핀(MEDD 216 mg)투약이 원인이라고 할 수 있다. 환자의 통증이 잘 조절되지 않는 상태에서의 섬망이 발생하여 동등용량의 아편유사제로 변경하였으나 환자가 고령이고 전신상태가 좋지 않은 경우는 부작용의 악화 또는 새로운 부작용의 발생을 예방하기 위하여 아편유사제 관용을 고려한 용량의 감량을 고려해 볼 것을 시사하고 있다.
- 본 증례보고의 첫 번째 증례는 비교적 낮은 용량(경구용 모르핀으로 하루 용량 <60 mg)의 아편유사제에서 섬망과 OIH가 아편유사제의 변경 이후에도 재발하였으며, 두 번째 증례의 경우는 비교적 고용량의 아편유사제의 급격한 증량으로 인해 OIH가 발생하였다.
- 첫 증례는 전이성 위암환자에 동반된 양성 대퇴골절에 의한 뼈 통증의 조절 과정에서 발생한 OIH와 섬망이 동반된 환자이다. 환자의 통증의 양상이 범위가 광범위하며 정상적인 자극(환자의 피부를 손가락으로 쓸어 내리는 정도의 자극)에도 심한 통증을 호소하였고, 약제를 중단한 이후 전신 통증의 호소가 감소하고 통증이 골절 부위로 국한되었다는 점에서 OIH의 진단에 합당하다고 할 수 있다.
성능/효과
- 모르핀 투약 하루 뒤 경도의 섬망(지남력 저하)이 발생하였으나 진행되지 않던 중 모르핀 투약 4일째에 분명한 통증 부위의 호소가 아닌 약간의 접촉에도 숫자통증등급 7점의 통증을 전신에 호소하였다. OIH 진단 하에 주사 모르핀 투약을 중지한 뒤 12시간 후 통각과민은 해결되었으나 숫자통증등급 6점의 왼쪽 허벅지 통증을 호소하여 트라마돌 200 mg/일, 나프록센 825 mg/일로 변경 후 통증 숫자통증등급 2점으로 조절되어 퇴원하였다.
- 입원 3일째 발생한 흑색변 소견으로 시행한 위내시경과 전산화 단층촬영에서 위암 4기 진단되었다. 내원 4일째 tramadol 주사제(50 mg i.v. 하루 1~2회 투여)로 골절부위 통증 조절되지 않아 입원 4일째 노스판패치 5 mg (buprenorphine 5 microgram/hour) 시작하였고, 보호자가 골절 수술 등의 적극적인 치료 거절하여 완화병동 의뢰되었다. 의뢰 당시 환자의 에드몬튼증상척도(Edmonton Symptom Assessment System, 이하 ESAS) 점수는 통증 8점(0~10점), 피곤함 6점(0~10점), 불안함 6점(0~10점), 졸림 5점(0~10점), 수면장애 8점(0~10점), 입맛 8점(0~10점), 심신이 매우 건강하고 평안함 2점(0~10점)이었다.
- 본 증례보고의 첫 번째 증례는 비교적 낮은 용량(경구용 모르핀으로 하루 용량 <60 mg)의 아편유사제에서 섬망과 OIH가 아편유사제의 변경 이후에도 재발하였으며, 두 번째 증례의 경우는 비교적 고용량의 아편유사제의 급격한 증량으로 인해 OIH가 발생하였다. 두 증례 모두 트라마돌 투약으로 OIH의 재발 없이 통증이 조절되었다.
- 의뢰 당시 환자는 요로감염의 조절을 위해 teicoplatin, tapicilline, fluconazole 투약 중이었으며, 펜타닐 패치 50 ug/hr 부착 중이었다. 의뢰 당시 환자의 ESAS 점수는 통증 3점(0~10점), 피곤함 6~7점(0~10점), 우울함 2~3점(0~10점), 불안함 2~3점(0~10점), 졸림 6~7점(0~10점), 수면장애 3점(0~10점), 입맛 6 점(0~10점), 심신이 매우 건강하고 평안함 5점(0~10점)이었다. 의뢰 3일뒤 환자 전신상태 지속적으로 악화되어 완화병동으로 전과 되었다.
- 하루 1~2회 투여)로 골절부위 통증 조절되지 않아 입원 4일째 노스판패치 5 mg (buprenorphine 5 microgram/hour) 시작하였고, 보호자가 골절 수술 등의 적극적인 치료 거절하여 완화병동 의뢰되었다. 의뢰 당시 환자의 에드몬튼증상척도(Edmonton Symptom Assessment System, 이하 ESAS) 점수는 통증 8점(0~10점), 피곤함 6점(0~10점), 불안함 6점(0~10점), 졸림 5점(0~10점), 수면장애 8점(0~10점), 입맛 8점(0~10점), 심신이 매우 건강하고 평안함 2점(0~10점)이었다. 노스판 패취 부착 2일째(입원 5일차)에 통증 조절되지 않아 경구 트라마돌(tramadol) 50 mg 12시간마다 투약하였으나 통증이 조절되지 않아 노스판 부착 3일째(입원 6일차)에는 pethidine 25 mg이 2회 주사 투약되었다.
- 5 mg) 12시간 간격으로 변경하였다. 입원 11일차 통증은 숫자통증등급 5점으로 감소하였고, 부작용은 없었으나 통증으로 인하여 일상생활은 불가능하였다. 타진® 5 mg 2회 투약 이후 증량하여 타진® 10 mg (Oxycodone HCl 10 mg/ Naloxone HCl 5 mg) 12시간 간격을 유지하였다.
- 하복부의 숫자통증등급 7점의 둔한 통증은 오른다리로 방사되는 신경병증성 통증이 동반되어 있었다. 전과 당시 요로감염으로 인한 발열 소실되었고, 혈중 간기능 전해질 검사 정상이며 뇌CT에서 특이 소견 관찰되지 않는 등 섬망의 원인 명확하지 않아 13일전 25 ug/hr에서 50 ug/hr로 증량한 펜타닐 패치와 암의 진행이 섬망의 원인으로 판단되었다. 가능한 원인의 제거를 위해 투약 중인 펜타닐 패치는 동등 용량인 모르핀 주사제 시간당 3 mg으로 변경하고 haloperidol 1 mg 6시간 마다 투약하였다.
- 5 mg, 아세트아미노펜 325 mg) 하루 3회 투약으로 변경하였다. 주사 모르핀 중단 하루 뒤(입원 9일차) 전신의 통증과 피부를 스치기만 해도 호소하던 증상은 호전되었으나 숫자통증등급 7점의 왼쪽 다리 통증을 지속적으로 호소하였다. 입원 10일차에 울트라셋을 타진® 5 mg (Oxycodone HCl 5 mg/Naloxone HCl 2.
- 5 mg을 투약하였다. 투약 12시간 이후 통증은 1점(0~10점)으로 조절되었고, 누워있는 상태에서 체위변경 시 약간의 통증을 호소하였다. 환자의 발열의 원인은 요로 감염이었고 당시 혈액검사에서는 빈혈(헤모글로빈 10.
- 가능한 원인의 제거를 위해 투약 중인 펜타닐 패치는 동등 용량인 모르핀 주사제 시간당 3 mg으로 변경하고 haloperidol 1 mg 6시간 마다 투약하였다. 하루 뒤 환자의 섬망이 호전되고 통증도 조절되었다. 모르핀 투약 하루 뒤 경도의 섬망(지남력 저하)이 발생하였으나 진행되지 않던 중 모르핀 투약 4일째에 분명한 통증 부위의 호소가 아닌 약간의 접촉에도 숫자통증등급 7점의 통증을 전신에 호소하였다.
- 투약 12시간 이후 통증은 1점(0~10점)으로 조절되었고, 누워있는 상태에서 체위변경 시 약간의 통증을 호소하였다. 환자의 발열의 원인은 요로 감염이었고 당시 혈액검사에서는 빈혈(헤모글로빈 10.1 g/dL) 이외에 콩팥기능, 간기능의 이상소견은 없었다. 모르핀 시작 24시간 후(입원 8일차) 환자는 숫자통증등급 9점의 전신의 통증을 호소하였으며, 팔다리의 피부를 살짝 스치기만 심한 통증을 호소하면서 진찰을 거부하였다.
- 첫 증례는 전이성 위암환자에 동반된 양성 대퇴골절에 의한 뼈 통증의 조절 과정에서 발생한 OIH와 섬망이 동반된 환자이다. 환자의 통증의 양상이 범위가 광범위하며 정상적인 자극(환자의 피부를 손가락으로 쓸어 내리는 정도의 자극)에도 심한 통증을 호소하였고, 약제를 중단한 이후 전신 통증의 호소가 감소하고 통증이 골절 부위로 국한되었다는 점에서 OIH의 진단에 합당하다고 할 수 있다. 그러나 비교적 고용량의 아편유사제에 장기간 노출되는 전형적인 OIH가 발생하는 임상상황과는 다르게 경구 모르핀 일일 동등용량(oral morphine equivalent daily dose, 이하 MEDD) 36 mg로 아편유사제의 용량이 비교적 낮았으며 투약 시작 24시간에 발생하였다는 점에서는 고령으로 인해 이전에 투약한 buphrenorphine의 배출 지연이 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수는 없다.
후속연구
- 또한 동물모델 실험에서 트라마돌과 active metabolite가 antihyperalgesic effect가 있는 것으로 보고 되었다(25). 그러나 트라마돌에 의한 OIH가 발생하는 동물 모델도 보고된 점(21)으로 보아 본 증례들에서 트라마돌 사용 이후 통증 조절 및 OIH가 조절된 원인이 아편유사제의 변경(opioid rotation)에 의한 것인지 트라마돌의 antihyperalgesic effect 때문인지는 명확하지 않아 추가적인 연구가 필요하다. 또한 첫 번째 증례의 경우 골절에 의한 통증으로 환자가 약제 변경에 의한 부작용을 겪는 동안 병변의 안정에 의해 통증이 감소한 것도 배제할 수는 없다.
- 그러나 비교적 고용량의 아편유사제에 장기간 노출되는 전형적인 OIH가 발생하는 임상상황과는 다르게 경구 모르핀 일일 동등용량(oral morphine equivalent daily dose, 이하 MEDD) 36 mg로 아편유사제의 용량이 비교적 낮았으며 투약 시작 24시간에 발생하였다는 점에서는 고령으로 인해 이전에 투약한 buphrenorphine의 배출 지연이 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수는 없다. 두 번째 타진 투약 이후 발생한 OIH의 경우 비교적 저용량의 아편유사제의 증량도 고령에서는 더욱 천천히 증량하는 것이 안전하다는 것을 보여주는 사례라고 할 수 있을 것이다. 두 번째 증례는 발열과 섬망으로 인해 펜타닐 패치 25 ug/hr를 동등용량의 주사모르핀으로 변경한 뒤 4일째 발생한 OIH 증례이다.
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