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문제 정의
- 승압제로 인한 사지 괴사에 대한 표준 치료는 아직 정해져 있지 않았으나 본 저자들은 상기 증례들과 문헌 고찰을 통하여 이에 고려할 수 있는 치료법을 제안하고자 한다. 승압제로 인한 사지 괴사의 상황이 의심된다면 가능한 경우에서는 승압제의 사용을 중지하거나 용량을 줄이고 수액 공급과 필요 시 수혈을 시행해야 한다.
- 양 사지 원위부의 괴사가 발생하였을 때 그 처치에 대해서 현재까지 정해진 치료법은 없다. 현재까지 카테콜아민계 승압제를 사용 후 발생한 양 사지 괴사에 대한 증례가 국내 문헌으로 보고된 적이 없었던 바, 이에 세 증례를 통하여 그 원인과 예방, 치료에 대하여 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 건양대학교병원 윤리위원회의 심의를 통과하였다.
제안 방법
- 고혈압을 과거력으로 갖고있는 58세 여자 환자가 오토바이 교통사고로 발생한 우측 대퇴골 골절, 다발성 늑골 골절 및 복강 내 출혈 로 내원하여 내원 3일째 외과적 복강경 수술을 시행하였고 우측 대 퇴골 골절에 대하여는 골 견인술을 시행하였다. 하지만 수술 전후 로 패혈성 쇼크(septic shock)와 이로 인한 혈역학적 불안정 상태가 지속되어 3일째 노르에피네프린(Norepinephrine [NE] tartrate hydrate 8 mg/4 mL; DALIM BIOTECH, Seoul, Korea)을 총 16 mg 주입을 하였고 이후에도 지속되는 혈역학적 불안정성으로 7일 동안 추가적으로 3차례 NE가 사용하였다.
- 외상으로 인한 혈관 손상 또는 혈전(thrombus), 색전(embolus) 등 다른 말초 혈관 질환 이상을 확인하기 위하여 상지, 하지 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT) 혈관조영술을 시행하였지만 혈관의 이상 소견은 발견되지 않았다. 단순 거즈 소독(simple gauze dressing)과 온열치료(heat lamp), prostaglandin E1 (PGE1; MITSUBISH TANABE PHARMA, Seoul, Korea)을 사용하며 경과를 관찰하였다. 항생제는 복막염 치료를 위하여 내원 시부터 사용하던 2세대 세파계 항생제를 유지하였다.
- 당뇨, 고혈압을 과거력으로 갖고있는 55세 남자 환자가 조개를 먹은 후 발생한 소화기계 감염으로 인하여 내원 2일만에 패혈성 쇼크가 진행되었고 이로 인하여 NE 총 16 mg을 주입하였다. 이후 양측 족부, 수부, 입술, 코에 청색증과 괴사 병변이 발생하여 병변의 경계부 결정이 이루어질 때까지 경과 관찰하였으나 양측 하지, 전완부의 전반적인 영역으로 병변이 넓어지고 습성 괴저로 진행하여 추시 4주째 양측 하퇴부 절단술, 양측 전완부 절단술을 시행하였다(Fig.
- 두 번째 증례에서 시행한 MRI에서 우측 경골 원위부의 골수염도 의심되는 소견이 보였지만 임상적 상황을 추정으로 골경색으로 생각되어 쇼파트 절단술을 시행하였고 골조직검사도 골수염은 아닌 것으로 결과가 나왔다. 세 번째 증례에서는 양측 전완부, 하지의 미만성 습성 괴저 병변이 발생하여 양측 전완부 절단술, 하퇴부 절단술을 시 행하였다.
- 3). 시 행한 자기공명영상(magnetic resonance image, MRI)에서 양측 족관절, 족부 뼈의 다발성 골수 침윤 소견이 관찰되어 골수염 및 골 경색이 의심되었고 결국 양측 쇼파트 절단(Chopart amputation) 을 시행하였다(Fig. 4). 수술 중 MRI에서 음영의 변화가 확인된 양측 1중족골에서 골조직검사를 시행하였고 그 결과 골괴사, 골섬유화 외 골수염 소견은 관찰되지 않았다.
- 당뇨, 고혈압을 과거력으로 갖고있는 55세 남자 환자가 조개를 먹은 후 발생한 소화기계 감염으로 인하여 내원 2일만에 패혈성 쇼크가 진행되었고 이로 인하여 NE 총 16 mg을 주입하였다. 이후 양측 족부, 수부, 입술, 코에 청색증과 괴사 병변이 발생하여 병변의 경계부 결정이 이루어질 때까지 경과 관찰하였으나 양측 하지, 전완부의 전반적인 영역으로 병변이 넓어지고 습성 괴저로 진행하여 추시 4주째 양측 하퇴부 절단술, 양측 전완부 절단술을 시행하였다(Fig. 5).
- 추시 과정 중에 염증 소견이 있는 습성 괴저로 진행 시에는 병변 부위에 맞게 절단술을 시 행해야 한다. 첫 번째 증례에서는 좌측 족부의 전반적인 염증성 습성 괴저가 진행되어 하퇴 절단술을 시행하였고 두 번째 증례에서는 양측 족부의 염증성 습성 괴저가 진행되어 쇼파트 절단술을 시행하였다. 두 번째 증례에서 시행한 MRI에서 우측 경골 원위부의 골수염도 의심되는 소견이 보였지만 임상적 상황을 추정으로 골경색으로 생각되어 쇼파트 절단술을 시행하였고 골조직검사도 골수염은 아닌 것으로 결과가 나왔다.
- 고혈압을 과거력으로 갖고있는 58세 여자 환자가 오토바이 교통사고로 발생한 우측 대퇴골 골절, 다발성 늑골 골절 및 복강 내 출혈 로 내원하여 내원 3일째 외과적 복강경 수술을 시행하였고 우측 대 퇴골 골절에 대하여는 골 견인술을 시행하였다. 하지만 수술 전후 로 패혈성 쇼크(septic shock)와 이로 인한 혈역학적 불안정 상태가 지속되어 3일째 노르에피네프린(Norepinephrine [NE] tartrate hydrate 8 mg/4 mL; DALIM BIOTECH, Seoul, Korea)을 총 16 mg 주입을 하였고 이후에도 지속되는 혈역학적 불안정성으로 7일 동안 추가적으로 3차례 NE가 사용하였다. NE를 사용 후 2일째 환 자의 양 수지, 양 족지의 색 변화와 피부 수축이 관찰되었으며 발적, 부종 등의 염증 소견은 관찰되지 않았다(Fig.
- 하지만 저혈압으로 인한 혈역학적 불안정 상태가 지속되어 내원 당일 NE 총 60 mg, 에피네프린 4 mg, 도파민 총 800 mg, 바소프레신 40 unit을 사용하였고 내원 2∼4일째 NE 16 mg을 3차례 더 주입하였다.
- 당뇨를 과거력으로 갖고있는 38세 남자 환자가 원인 불명의 의식 불명과 32도의 저체온증을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 급성 호흡 부전 증후군(acute respiratory distress syndrome), 폐렴으로 인한 패혈성 쇼크, 급성 신부전증(acute kidney injury)으로 진단되었고 항생제 치료, 수액 치료 및 지속성 신 대체 요법(continuous renal replacement therapy)을 시행하였다. 하지만 저혈압으로 인한 혈역학적 불안정 상태가 지속되어 내원 당일 NE 총 60 mg, 에피네프린 4 mg, 도파민 총 800 mg, 바소프레신 40 unit을 사용하였고 내원 2∼4일째 NE 16 mg을 3차례 더 주입하였다.
- 항생제는 복막염 치료를 위하여 내원 시부터 사용하던 2세대 세파계 항생제를 유지하였다. 환자의 양 수지, 양 족지의 병변은 악화되어 괴사의 진행이 비가역적으로 진행하였고 증상이 시작된지 9주 만에 좌측 족부는 습성 괴저(wet gangrene)로 진행되어 하퇴절단술을 시 행하였다. 양 수지, 우측 족지 병변은 항생제 및 PGE1 사용을 3개월 동안 지속하였고 염증 소견 없이 건성 괴저(dry gangrene)로 진행하며 병변의 경계부 결정(demarcation) 양상을 보였다.
- 승압제 사용 후 10일째 환자의 양측 전족부에서 색 변화가 관찰되었고 단 순 거즈 소독, PGE1, 항생제를 사용하며 병변의 경계부 결정이 일어날 때까지 경과를 관찰하기로 하였다. 환자의 전신 상태가 회복된 시기에는 병변의 경계부 결정이 완성되고 건성 괴저로 진행하여 환자의 동의하에 외래 추시를 하면서 자가 절단 치료를 시행하기로 하였다. 하지만 추시 3개월째 양측 전족부는 출혈과 삼출물을 동반한 습성 괴저로 병변이 진행하였고 환자는 통증을 호소하였다(Fig.
대상 데이터
- 당뇨를 과거력으로 갖고있는 38세 남자 환자가 원인 불명의 의식 불명과 32도의 저체온증을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 급성 호흡 부전 증후군(acute respiratory distress syndrome), 폐렴으로 인한 패혈성 쇼크, 급성 신부전증(acute kidney injury)으로 진단되었고 항생제 치료, 수액 치료 및 지속성 신 대체 요법(continuous renal replacement therapy)을 시행하였다.
성능/효과
- 9) 자가 절단은 비염증성, 건성 괴저 병변에 수술적인 절 단술을 시행하지 않고 단순 소독을 하며 경과 관찰을 하는 보존적 치료로 시간이 경과되면 혈류 공급의 감소와 신경 손상의 진행으로 족 지나 수지의 말단이 본래의 위치에서 자연적으로 떨어져나가는 것을 의미한다.3) 자가 절단 치료는 절단술보다는 장기간의 치료를 요하고 지속되는 통증을 유발하여 생활의 질이 떨어지고 환자 만족도가 적은 것으로 이전 문헌9,10)에서 보고되고 있으나 본 저자들이 경험한 첫 번째 증례의 환자에서는 절단술보다 자가 절단 치료를 선호하였고 특별한 합병증 없이 1년째 추시 중에 있다. 추시 과정 중에 염증 소견이 있는 습성 괴저로 진행 시에는 병변 부위에 맞게 절단술을 시 행해야 한다.
- 1-3) 패혈성 쇼크 등 혈역학적 불안정을 보이는 환자에 게 65 mmHg 이상의 평균 동맥 압력(mean arterial pressure)을 목표로 필수불가결하게 승압제를 사용해야 하는데 그 일차 치료 약 제는 NE이다.4) 일측 괴사 병변으로 나타나는 다른 원인과는 달리 승 압제 사용 후 발생하는 사지 허혈 병변은 주로 양 족지, 양 수지 등 양측으로 발생하고 사지 말초 부위에 급격히 진행하는 양상이 특징이며 사용 여부, 용량과 밀접한 관련이 있다.1,2,5) 특히 NE를 사용 후 발생한 양 족지 괴사에 대한 증례는 외국 문헌에서 종종 보고된 적이 있다.
- 또한 동반된 범발성 혈관 내 응고증 치료를 진행해야 하고 헤파린을 투여해야 한다.7) 병변에 대한 치료는 항생제를 유지하고 단순 소독을 진행하면서 병변의 경계부 결정이 완성될 때까지 경과 관찰을 하며 경계부 결정이 이루어진 시기에 병변의 염증 소견이 없는 건성 괴저로 진행 시에는 환자, 의사의 선호도에 따라 절단술 및 자가 절단 치료를 고려할 수 있다.9) 자가 절단은 비염증성, 건성 괴저 병변에 수술적인 절 단술을 시행하지 않고 단순 소독을 하며 경과 관찰을 하는 보존적 치료로 시간이 경과되면 혈류 공급의 감소와 신경 손상의 진행으로 족 지나 수지의 말단이 본래의 위치에서 자연적으로 떨어져나가는 것을 의미한다.
- 7) 병변에 대한 치료는 항생제를 유지하고 단순 소독을 진행하면서 병변의 경계부 결정이 완성될 때까지 경과 관찰을 하며 경계부 결정이 이루어진 시기에 병변의 염증 소견이 없는 건성 괴저로 진행 시에는 환자, 의사의 선호도에 따라 절단술 및 자가 절단 치료를 고려할 수 있다.9) 자가 절단은 비염증성, 건성 괴저 병변에 수술적인 절 단술을 시행하지 않고 단순 소독을 하며 경과 관찰을 하는 보존적 치료로 시간이 경과되면 혈류 공급의 감소와 신경 손상의 진행으로 족 지나 수지의 말단이 본래의 위치에서 자연적으로 떨어져나가는 것을 의미한다.3) 자가 절단 치료는 절단술보다는 장기간의 치료를 요하고 지속되는 통증을 유발하여 생활의 질이 떨어지고 환자 만족도가 적은 것으로 이전 문헌9,10)에서 보고되고 있으나 본 저자들이 경험한 첫 번째 증례의 환자에서는 절단술보다 자가 절단 치료를 선호하였고 특별한 합병증 없이 1년째 추시 중에 있다.
- 하지만 수술 전후 로 패혈성 쇼크(septic shock)와 이로 인한 혈역학적 불안정 상태가 지속되어 3일째 노르에피네프린(Norepinephrine [NE] tartrate hydrate 8 mg/4 mL; DALIM BIOTECH, Seoul, Korea)을 총 16 mg 주입을 하였고 이후에도 지속되는 혈역학적 불안정성으로 7일 동안 추가적으로 3차례 NE가 사용하였다. NE를 사용 후 2일째 환 자의 양 수지, 양 족지의 색 변화와 피부 수축이 관찰되었으며 발적, 부종 등의 염증 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 외상으로 인한 혈관 손상 또는 혈전(thrombus), 색전(embolus) 등 다른 말초 혈관 질환 이상을 확인하기 위하여 상지, 하지 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT) 혈관조영술을 시행하였지만 혈관의 이상 소견은 발견되지 않았다.
- 첫 번째 증례에서는 좌측 족부의 전반적인 염증성 습성 괴저가 진행되어 하퇴 절단술을 시행하였고 두 번째 증례에서는 양측 족부의 염증성 습성 괴저가 진행되어 쇼파트 절단술을 시행하였다. 두 번째 증례에서 시행한 MRI에서 우측 경골 원위부의 골수염도 의심되는 소견이 보였지만 임상적 상황을 추정으로 골경색으로 생각되어 쇼파트 절단술을 시행하였고 골조직검사도 골수염은 아닌 것으로 결과가 나왔다. 세 번째 증례에서는 양측 전완부, 하지의 미만성 습성 괴저 병변이 발생하여 양측 전완부 절단술, 하퇴부 절단술을 시 행하였다.
- 4). 수술 중 MRI에서 음영의 변화가 확인된 양측 1중족골에서 골조직검사를 시행하였고 그 결과 골괴사, 골섬유화 외 골수염 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 추시 9개월째인 현재 특별한 합병증 없이 보행을 하며 지내고 있다.
- 하지만 저혈압으로 인한 혈역학적 불안정 상태가 지속되어 내원 당일 NE 총 60 mg, 에피네프린 4 mg, 도파민 총 800 mg, 바소프레신 40 unit을 사용하였고 내원 2∼4일째 NE 16 mg을 3차례 더 주입하였다. 승압제 사용 후 10일째 환자의 양측 전족부에서 색 변화가 관찰되었고 단 순 거즈 소독, PGE1, 항생제를 사용하며 병변의 경계부 결정이 일어날 때까지 경과를 관찰하기로 하였다. 환자의 전신 상태가 회복된 시기에는 병변의 경계부 결정이 완성되고 건성 괴저로 진행하여 환자의 동의하에 외래 추시를 하면서 자가 절단 치료를 시행하기로 하였다.
- 환자의 양 수지, 양 족지의 병변은 악화되어 괴사의 진행이 비가역적으로 진행하였고 증상이 시작된지 9주 만에 좌측 족부는 습성 괴저(wet gangrene)로 진행되어 하퇴절단술을 시 행하였다. 양 수지, 우측 족지 병변은 항생제 및 PGE1 사용을 3개월 동안 지속하였고 염증 소견 없이 건성 괴저(dry gangrene)로 진행하며 병변의 경계부 결정(demarcation) 양상을 보였다. 환자는 건 성 괴저 병변에 대하여 절단술을 거부하고 자가 절단 치료(autoamputation)를 희망하였다.
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