[논문]단일엽 회전 피판술을 이용한 당뇨병성 전족부 궤양의 치료: 5예 보고

김준범; 이봉주; 김철우; 정덕희

doi:10.14193/jkfas.2019.23.4.208

단일엽 회전 피판술을 이용한 당뇨병성 전족부 궤양의 치료: 5예 보고
Treatment Using a Single-Lobed Rotation Flap in Diabetic Forefoot Ulceration: Five Case Reports 원문보기

대한족부족관절학회지 = Journal of Korean Foot and Ankle Society, v.23 no.4, 2019년, pp.208 - 211

김준범 (대전선병원 정형외과) , 이봉주 (대전선병원 정형외과) , 김철우 (대전선병원 정형외과) , 정덕희 (대전선병원 정형외과)

Abstract ▼ AI-Helper

Diabetic foot ulcers can progress to the point where amputation is needed, and so these ulcers require active treatment. Skin grafts or flaps can be performed for coverage of this type of ulcer. Local flap surgery is relatively easy to perform and good results have been previously reported. We performed single-lobed rotation flap on 5 cases of forefoot ulcer around the site of weight bearing. The location of the foot ulcers was the medial part of the first metatarsophalangeal joint in all the patients. The mean size of the defect was 4.70 ㎠. Managing of ulcers, controlling of diabetes and infection, and improving of peripheral blood flow were performed before surgery. In two cases, infection progressed to the articular cartilage and so metatarsophalangeal joint fusions were performed simultaneously. All the cases were completely transplanted. There was no recurrence of the ulcers, and all the patients were able to walk.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 단일엽 회전 피판술을 이용하여 전족부의 당뇨병성 궤양을 치료하고 모든 피판이 생존하고 체중부하 보행이 가능해져 만족할 만한 결과를 얻었다. 이 술식은 간단한 방법으로 당뇨가 잘 조절되고(당화 혈색소, 6.
저자들은 전족부 제 1중족 족지 관절부에 발생한 비교적 작은 크기의 당뇨병성 족부 궤양 5예에 대해 국소 단일엽 회전 피판술을 이용한 수술적 치료를 시행하였고 문헌 고찰과 함께 그 결과를 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 대전선병원 윤리위원회의 심의를 통과하였다(IRB No.

가설 설정

⁴⁾ 궤양 변연부를 다듬어서(undermining) 피판 회전을 보다 용이하게 하고 피부의 장력이 감소되게 하였다. 나일론 4-0을 이용하여 상처를 봉합한 후 무균 거즈로 소독하고 단하지 석고고정하였다. 수술 후 2일 간격으로 무균 거즈를 이용한 단순 소독(simple dressing)을 하였고 수술 후 1주째부터 상처 부위를 고려하여 단하지 석고고정 상태에서 부분 체중부하 보행 을 시행하게 했으며 첫 4주간은 1주 간격으로, 이후엔 1개월 간격으로 수술 부위 평가를 시행했다.

제안 방법

피판술은 혈액 검사 및 육안 소견상 감염이 조절되고 건강한 육아 조직이 자란 후 시행하였다. Schrudde와 Petrovici⁴⁾가 보고한 국소 피판술을 이용하였으며 피하지방층(subcutaneous fat layer)을 포함하지 않는 내에서 피판을 유리한 후 원형 결손부는 제 1형 피판술을, 타원형 결손부는 제 2형 피판술을 시행하였다(Fig. 1, 2). 원형의 결손부에 대해서는 90도 회전을, 타원형의 결손부에 대해서는 60도 회전을 줄 수 있도록 무균 마커(sterile surgical marker)를 이용하여 적절하게 피판을 도안하여 피판의 조작이 쉽고 접힘현상(dog ear) 형성이 적게 일어나도록 하였다.
궤양의 변연 절제술을 시행하고 창상 배양 검사를 시행하였다. 감염 및 내분비내과 협진하에 환자 상태 조절하며 입원 후 6주간 수술 전 창상 관리를 시행하였다. 수술 전 ABI가 0.
입원 후 하지의 3차원 혈관조영술을 시행한 후 혈관외과와 협진하여 풍선 혈관 성형술을 시행하였다. 궤양의 변연 절제술을 시행하고 창상 배양 검사를 시행하였다. 감염 및 내분비내과 협진하에 환자 상태 조절하며 입원 후 6주간 수술 전 창상 관리를 시행하였다.
은 당뇨병성 족부 궤양의 치료에서 혈관 상태 평가 및 혈관 재관류의 중요성을 보고한 바 있다. 본 연구에서도 수술 전 모든 환자에서 ABI와 하지 혈관조영술을 시행하고 혈관 상태를 파악하여 2예에서 풍선 혈관 성형술을 시행하였으며 수술 전 ABI가 0.85이상인 경우에 수술을 시행하였다(Table 1). ABI는 비침습적이고 선별검사(screening test)로 가장 흔히 사용되며 창상 회복의 예후를 예측하는데 도움을 줄 수 있으나 당뇨환자의 경우 동맥의 석회화가 심하며 좁아져 있어 실제의 혈압보다 측정된 혈압이 높게 나올 수 있어 민감도가 낮고 위음성이 많으므로 결과의 해석에 주의를 요한다.
봉합사 제거는 수술 부위의 상태에 따라 수술 후 3∼4주에 시행하였고 봉합사 제거 당일 단하지 석고를 제거하였다.
나일론 4-0을 이용하여 상처를 봉합한 후 무균 거즈로 소독하고 단하지 석고고정하였다. 수술 후 2일 간격으로 무균 거즈를 이용한 단순 소독(simple dressing)을 하였고 수술 후 1주째부터 상처 부위를 고려하여 단하지 석고고정 상태에서 부분 체중부하 보행 을 시행하게 했으며 첫 4주간은 1주 간격으로, 이후엔 1개월 간격으로 수술 부위 평가를 시행했다. 봉합사 제거는 수술 부위의 상태에 따라 수술 후 3∼4주에 시행하였고 봉합사 제거 당일 단하지 석고를 제거하였다.
25 cm²)였다. 수술은 하루 4회 혈당 측정에서 180 mg/dL 이하로 조절되고 수술 전 시행한 족관절-상박지수(ankle-brachial index, ABI)가 0.85 이상인 환자에서 피판술을 시행하였다(Table 1). 골수염이 있던 2예의 경우에는 감염 내과 협진하에 정맥 항생제 사용을 지속하고 중족 족지 관절부의 연골 및 연골하골에 대한 철저한 변연 절제를 시행하였다.
1, 2). 원형의 결손부에 대해서는 90도 회전을, 타원형의 결손부에 대해서는 60도 회전을 줄 수 있도록 무균 마커(sterile surgical marker)를 이용하여 적절하게 피판을 도안하여 피판의 조작이 쉽고 접힘현상(dog ear) 형성이 적게 일어나도록 하였다.⁴⁾ 궤양 변연부를 다듬어서(undermining) 피판 회전을 보다 용이하게 하고 피부의 장력이 감소되게 하였다.
이에 저자들은 비교적 단순한 방법이면서 생착률이 높은 단일엽 회전 피판술을 계획하게 되었다.
감염 및 내분비내과 협진 하에 환자 상태 조절하였다. 입원 후 7주간 수술 전 창상 관리를 시행하였다. 수술 전 ABI가 0.
궤양은 Wagner 분류상 3형이었고 당뇨병 이환 기간은 6년이었다. 입원 후 하지의 3차원 혈관조영술을 시행한 후 혈관외과와 협진하여 풍선 혈관 성형술을 시행하였다. 궤양의 변연 절제술을 시행하고 창상 배양 검사를 시행하였다.
6% 측정되었다. 제 1형 피판술과 함께 관절면에 대해 철저히 변연 절제술을 시행한 후 제 1중족 족지 관절 유합술을 함께 시행하였다(Fig. 3). 수술 후 4주째 봉합사를 제거하였고 8주째 전 체중부하를 허용하였다.
5% 측정되었다. 제 2형 피판술을 시행하였다. 관절 유합술 등의 추가적인 수술적 치료는 시행하지 않았다(Fig.
¹¹⁾ 또한 발목관절 이상에서만 측정하는 값으로 발목관절 이하, 즉 족부의 혈류 상태를 정확히 반영하지 못하는 한계점이 있어 족부 절단의 예후와 위치를 결정하는 데 큰 도움이 되지 못할 수 있다는 단점이 있다. 하지만 본 연구는 하지 혈관 조영술과 ABI를 모두 시행하여 양호한 혈관 상태를 확인한 후 수술을 진행하였다. 이는 ABI 단독 평가보다 더욱 객관적인 혈관 평가로 생각되며 치료 전에 반드시 확인해야 할 사항으로 여겨진다.
골수염이 있던 2예의 경우에는 감염 내과 협진하에 정맥 항생제 사용을 지속하고 중족 족지 관절부의 연골 및 연골하골에 대한 철저한 변연 절제를 시행하였다. 혈액 검사상 백혈구(white blood cel), 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate), C반응성단백(C-reactive protein) 수치가 정상 소견을 보인 경우 피판술과 함께 중족 족지 관절 유합술을 시행하였다.

대상 데이터

58세 여자로 6.00 cm2 크기의 타원형의 족부 궤양을 주소로 내원하였다.
75세 남자로 3.75 cm2 크기의 원형의 족부 궤양을 주소로 내원하였다.

성능/효과

특히 궤양으로 인한 조직 결손이 광범위하여 이차적 창상 치유나 일차성 봉합이 불가능할 경우 피부 이식, 또는 피판술을 시행할 수 있다.¹⁾ 본 증례들은 비교적 작은 크기의 궤양이었으나 체중부하가 가해지는 부분이고 관절 주변이기 때문에 피부 이식의 성공 가능성이 떨어진다고 판단하였다. 이에 저자들은 비교적 단순한 방법이면서 생착률이 높은 단일엽 회전 피판술을 계획하게 되었다.
5) 족부 궤양은 당뇨발 절단의 시작이라 해도 과언이 아니며 환자에게 신체적, 정신적으로 치명적이므로 적절한 치료가 필요하다.^1,6) 본 연구의 경우 모든 예에서 무지 주변 궤양이 있었는데 특히 무지의 경우 당뇨병성 족부 궤양으로 인한 절단 시 추가 변연 절제 및 추가 절단의 빈도가 높아 되도록 보존하는 것이 중요하다고 알려져 있다.
¹⁾ 하지만, 국소 피판술은 감염이 동반되어 건이나 근막 등이 노출된 경우에 비교적 크기가 작고 혈행이 잘 유지될 경우에 시행해 볼 수 있으며, 전신 상태가 좋지 않은 당뇨환자에서 적절한 수술 방법으로 보고된 바 있 다.⁶⁾ 족부에서 자주 사용되는 국소 피판술에는 전진 피판, 회전 피판이 대표적이며 그 외에는 섬 피판, 발가락 필레 피판이 사용된다. 본 연구에서 시행된 단일엽 회전 피판술은 혈류 공급이 충분하고 2차적 피부 결손이 발생하지 않으며 공여부와 수여부의 조직간 유사성이 있고 수술 시간이 비교적 짧아하지 결손부에 다양하게 적용되고 있으며 합병증이 드물다고 알려져 있다.
본 연구의 경우 평균 수술 시간이 20분(범위 10∼30분)이었고 이러한 짧은 수술 시간이 전신 상태가 좋지 않은 환자에서도 수술을 가능하게 하는 중요한 요인이라 생각된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	당뇨병성 족부 병변이란 무엇인가	당뇨병성 족부 병변은 당뇨병과 관련되어 족부에 발생하는 다양한 병적 상태를 모두 포함하는 진단으로 당뇨환자의 약 절반이 일생에 적어도 한 번 이상 경험하게 되며 비외상성 절단의 가장 흔한 원인이 된다.1,2) 회복 가능성이 없는 괴사 조직이나 감염 조직에 대해 절단술을 시행하게 되지만 일반적으로 당뇨병성 족부 궤양은 혈류 개선, 철저한 변연 절제술, 습윤 소독, 적절한 항생제 치료, 과도한 압력 제거, 음압 치료 등 다양한 치료 방법이 적용되고 있다.
	당뇨병성 족부 궤양의 적절한 치료가 필요한 이유는 무엇인가	당뇨병성 족부 궤양은 약 10년 이상 장기간의 유병 기간을 가진 당뇨환자에게 흔히 발생하는 합병증으로 좋지 못한 하지 혈관 상태, 감염, 불량한 혈당 조절, 불량한 전신 상태로 인해 치유가 더디고 악화와 재발이 원인이 되어 족부 궤양 환자의 14%∼24%는 하지 절단을 하게 된다.5) 족부 궤양은 당뇨발 절단의 시작이라 해도 과언이 아니며 환자에게 신체적, 정신적으로 치명적이므로 적절한 치료가 필요하다.1,6) 본 연구의 경우 모든 예에서 무지 주변 궤양이 있었는데 특히 무지의 경우 당뇨병성 족부 궤양으로 인한 절단 시 추가 변연 절제 및 추가 절단의 빈도가 높아 되도록 보존하는 것이 중요하다고 알려져 있다.
	당뇨병성 족부 궤양의 치료방법에는 무엇이 있는가	당뇨병성 족부 병변은 당뇨병과 관련되어 족부에 발생하는 다양한 병적 상태를 모두 포함하는 진단으로 당뇨환자의 약 절반이 일생에 적어도 한 번 이상 경험하게 되며 비외상성 절단의 가장 흔한 원인이 된다.1,2) 회복 가능성이 없는 괴사 조직이나 감염 조직에 대해 절단술을 시행하게 되지만 일반적으로 당뇨병성 족부 궤양은 혈류 개선, 철저한 변연 절제술, 습윤 소독, 적절한 항생제 치료, 과도한 압력 제거, 음압 치료 등 다양한 치료 방법이 적용되고 있다. 특히 궤양으로 인한 조직 결손이 광범위하여 이차적 창상 치유나 일차성 봉합이 불가능할 경우 피부 이식, 또는 피판술을 시행할 수 있다.

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표제어: PCR

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용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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