[논문]위축성 질염에 대한 한약 투약의 효과 : 체계적 문헌 고찰

박어진; 조희근

doi:10.15204/jkobgy.2019.32.3.227

위축성 질염에 대한 한약 투약의 효과 : 체계적 문헌 고찰
Application of Traditional East Asian Herbal Medicine for Atrophic Vaginitis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials 원문보기

大韓韓方婦人科學會誌 = The Journal of Korean obstetrics & gynecology, v.32 no.3, 2019년, pp.227 - 244

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Objectives: To evaluate the effectiveness and safety of application of Traditional East Asian Herbal Medicine (TEAM) in the treatment of Atrophic Vaginitis (AV). Methods: Randomized Controlled Trials (RCTs) were obtained from PubMed, Cochrane Library, Embase, CNKI, RISS, NDSL, and KISS. The risk of bias was assessed by using Cochrane's risk of bias tool, and RevMan 5.3 software was used. Results: 26 RCTs with 3,162 patients were identified and reviewed. Among them, 21 RCTs observe the effect of integrated traditional Chinese and Western medicine. 23 RCTs reported treatment groups was statistically effective than control groups in the study. Also, the recurrence rate was estimated in 10 RCTs and was lower than control groups. 12 studies observed adverse events (AEs) and severe AEs were not reported. Conclusions: This review suggested that TEAM was safe and effective in the treatment of AV. TEAM may also decrease the recurrence rate. However, this could not be proven conclusively. To ensure evidence-based clinical practice, well-designed trials with larger sample sizes are needed.

주제어

표/그림 (6)

그림 Fig. 1. Flow chart of the study selection.
표 Table 1. Summary of Information of Included Studies
표 Table 2. Herbal Medicine for Oral Medication
표 Table 3. Herbal Medicine for External Treatment
그림 Fig. 2. Risk of bias graph.
그림 Fig. 3. Risk of bias summary.

AI 본문요약
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문제 정의

한편, 부인과 질환 전반에 대한 한의약의 효과는 이미 다수의 연구를 통하여 뒷받침되고 있음에도 위축성 질염에 대한 한약의 효과와 관련한 높은 수준의 근거문헌은 아직까지 부족한 형편이다¹²⁾. 이 같은 인식에 따라 본 연구에서는 한약(Traditional East Asian Herbal Medicine, TEAM)을 투약한 위축성 질염에 대한 관련 근거축적의 현황과 효과를 확인할 목적으로 해당 주제에 대한 체계적 문헌고찰을 수행하였다.

가설 설정

안전성의 경우, 보고된 이상사례(Adverse events, AEs)를 군에 상관없이 모두 검토하였다. 본 연구에서는 Meta analysis는 시행하지 않았다.

제안 방법

국내 논문검색어는 상기 검색어와 ‘위축성 질염’, ‘한약’, ‘훈증’, ‘좌훈’, ‘좌약’을 조합하여 사용하였다.
국외 논문검색어는 (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘herbal medicine’, (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘Traditional chinese medicine’, (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘Traditionalkorean medicine’, (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘fumigation’, (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘suppository’로 하였고, CNKI에서는 ‘萎縮性阴道炎’, ‘老年性阴道炎’, ‘中药’, ‘熏洗’, ‘坐熏’, ‘熏浴’, ‘阴道坐药’을 조합하여 추가로 검색하였다.
두 명의 연구자가 독립적으로 검색한 후 제목, 초록을 통해 본 연구와 상관없는 논문을 배제하였고, 나머지 연구의 원본을 확인하여 최종 선택하였다.
RoB Tool은 선택 비뚤림, 실행 비뚤림, 결과 확인 비뚤림, 탈락 비뚤림, 보고 비뚤림 등 다섯 가지의 비뚤림을 평가하기 위해 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자와 연구자의 눈가림, 결과 평가자의 눈가림, 불완전한 결과의 처리, 선택적 결과 보고, 타당도를 위협하는 다른 잠재적 비뚤림 위험의 일곱 가지 영역에 대해 평가하는 도구로서 각 문항에 대하여 ‘비뚤림 위험 낮음(Low risk)’, ‘비뚤림 위험 높음(High risk)’, ‘비뚤림 위험 불확실(Unclear risk)’로 평가된다¹³⁾. 두 연구자의 의견이 일치하지 않는 경우 상호토론을 통한 합의를 바탕으로 최종 평가를 수행하였다.
발간된 국가나, 사용된 언어에 상관없이 포함기준에 맞는 연구를 선택하였으며, 연구디자인은 무작위대조임상시험(RCT)만을 선정하였다. 준 무작위 연구, 학위논문, 사람을 대상으로 하지 않은 연구, 실험군에서 한약이나 외치를 사용하지 않은 연구는 제외하였다.
본 연구에 포함된 연구들은 모두 위축성 질염 진단에 pap-smear, TCT(Thinprep Cytology Test)같은 세포 도말검사나 질 분비물 검사, 질경 검사, 질 pH 등을 활용한 연구들 이었으며, 일부 연구는 치료 전, 후로 자궁내막과 유방의 변화나 이상이 있는지 여부를 관찰하여 약물의 안전성을 평가하였다. 한약은 위축성 질염 환자에서 환자의 임상증상의 개선뿐만 아니라 질경검사, 질 세포 도말검사 등의 부인과 검사 결과에서도 보다 우수한 결과를 보였다.
안전성의 경우, 보고된 이상사례(Adverse events, AEs)를 군에 상관없이 모두 검토하였다. 본 연구에서는 Meta analysis는 시행하지 않았다.
총 유효율은 (총 n수-무효 n수)/(총 n수)×100%로 정의되며, 기준에 있어서 출처가 다양하였으나 공통적으로 임상증상과 여러 부인과 검사를 통한 결과를 반영하였다.
최종 선정된 연구에서 발행연도, 참가자 연령, 표본크기, 사용된 중재, 치료기간, 평가지표 및 결과를 추출하였다. 다만, 결과평가에 있어서 질경이나 초음파를 통한 질 벽의 변화를 관찰하거나 pap-smear 같은 세포도말 검사 등 부인과 검사를 시행한 연구들만을 포함하였다.
피험자 연령, 인종, 유병기간에는 제한을 두지 않고, 위축성 질염으로 진단받은 환자를 대상으로 수행한 연구로써 다음의 기준에 부합되는 연구를 선정하였다.

대상 데이터

2019년 05월까지 국내외에 발표된 논문을 Pubmed, Cochrane Library, EMBASE, CNKI, RISS, NDSL, KISS를 기반으로 검색하였다. 국외 논문검색어는 (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘herbal medicine’, (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘Traditional chinese medicine’, (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘Traditionalkorean medicine’, (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘fumigation’, (‘Atrophic vaginitis’ or ‘Vulvovaginal Atrophy’) AND ‘suppository’로 하였고, CNKI에서는 ‘萎縮性阴道炎’, ‘老年性阴道炎’, ‘中药’, ‘熏洗’, ‘坐熏’, ‘熏浴’, ‘阴道坐药’을 조합하여 추가로 검색하였다.
사용된 한약의 투약형태는 탕약, 환제 등의 경구약물과 좌약, 세척 및 훈증, 오일, 젤 등의 외용제로 매우 다양한 제형이 활용되고 있음을 확인할 수 있었다. 9편의 연구에서 사용된 경구약물 중 가장 많이 사용된 약재는 地黃으로 7편의 연구에서 활용되었으며, 뒤이어 茯苓이 6편, 牧丹皮, 黃柏, 女貞子가 5편의 연구에서 사용되었다. 이 중 地黃은 항염, 항산화, 항암, 면역작용 등의 작용으로 다양한 염증 질환과 대사성 질환의 환자에게 효과적인 약물로 알려져 있으며⁴³⁾, 茯苓은 급, 만성 염증 모델에서 항염증 작용을 발휘할 뿐 아니라 면역 촉진인자의 활성화와 면역 억제인자의 분비를 저하시켜 면역반응을 활성화시키며, 이외에도 항종양 등의 작용이 보고되었다^44,45).
최종 선정된 연구에서 발행연도, 참가자 연령, 표본크기, 사용된 중재, 치료기간, 평가지표 및 결과를 추출하였다. 다만, 결과평가에 있어서 질경이나 초음파를 통한 질 벽의 변화를 관찰하거나 pap-smear 같은 세포도말 검사 등 부인과 검사를 시행한 연구들만을 포함하였다.
이를 수치적으로 평가할 수 있는 VMI는 위축성 질염 평가에 활용되며, 환자의 주관적 호소증상의 정도보다 객관적인 평가지표이다^41,42). 본 연구에 포함된 4편의 연구^15,34,36,38)에서 사용되었고, 세 편의 연구에서 대조군보다 유의미한 상승을 보였다.
실험군의 중재 중에서 탕약, 중성약 등을 포함한 경구 한약을 사용한 연구 14편, 좌약을 사용한 연구 13편, 훈증 및 세척을 사용한 연구 5편, 시판되는 세척제품(Jieeryin lotion)을 사용한 1편, 苦蔘이 주성분인 질 내 주입 젤(gel)을 사용한 1편이 있었다. 해당 한약구성은 Table 2와 Table 3에 정리하였다.
해당 한약구성은 Table 2와 Table 3에 정리하였다. 연구에 사용된 양방 약물들은 에스트로겐 연고, 질정제(Metronidazole, Diethylstilbestrol, Nifuratel, Nystatin, Tinidazole, Ornidazole 등), 경구용 피임제, 호르몬 대체 요법(Tibolone, Nilestriol)등이 있었다.
포함된 연구의 주요 특징들은 Table 1과 같다. 참가자는 총 3,162명이 포함되었고, 참가자는 모두 자연 폐경 또는 수술 후 폐경 여성으로 39~81세가 포함되었다.
최초검색결과 국외논문은 각각 PubMed 5, Cochrane 4, Embase 13, CNKI 354편, 국내논문은 RISS 10, NDSL 6, KISS 9편이 검색되어 총 401편의 논문이 검색되었고, 제외기준에 따라 논문을 제외한 후 최종적으로 26개의 논문이 선정되었다(Fig. 1).

데이터처리

선정된 연구의 질은 두 명의 저자가 Cochrane’s Risk of bias(RoB) Tool을 이용해 독립적으로 평가하였으며, RevMan 5.3 software를 사용하였다.

성능/효과

Secondary outcome으로 채택된 평가지표 역시 매우 다양하였고, 질 pH, 질염 증상 점수, 세포도말 검사에서 질 상피세포의 비율에 의해 결정되는 질 성숙지수(Vaginal maturation index, VMI), 여성성기능 지수, 변형 쿠퍼만 지수, 질 청결도(Vaginal cleaning graduation), 여성호르몬 수치(E2, FSH), 재발률, 중의 증상 점수, 자궁내막의 변화 등이 있었다.
재발률을 평가한 10편의 연구 중 p값을 제시하지 않은 3편이 있었으나, 모두 대조군에 비해 낮은 값을 보였고, 7편의 연구에서 통계적으로 유의미한 차이를 보였다. 또한 안전성 측면에서도 각 연구에서 보고된 AEs를 바탕으로 한약치료를 하거나 기존 기료에 한약을 같이 치료하여도 심각한 부작용은 발생하지 않아 안전성을 확인할 수 있었다. 또한 치료 전, 후 초음파를 통한 자궁내막의 변화, 유방의 변화 등을 관찰하였고, 양 군 모두 중대한 이상사례 등은 보고되지 않아 약물의 부작용의 위험이 비교적 낮다고 볼 수 있다.
본 연구는 26편의 위축성 질염에 대한 한약치료 RCT를 바탕으로 체계적 문헌 고찰을 수행하여 한약이 단독으로 사용되거나 한약복합치료 또는 한양방 결합치료로 사용되었을 때 대조군에 비하여 통계적으로 유의미하게 우수한 효과를 보이고 있음을 확인하였다.
본 연구를 통하여 위축성 질염 대상 무작위대조임상시험에서 다양한 한약이 단독으로 사용되거나 기존치료들과 병행하여도 비교적 안전하면서 잠재적인 유효성을 갖춘 중재임을 확인할 수 있었다. 다만, 포함된 연구들의 여러 한계점으로 인하여 확증적인 결론을 내리기 어렵기 때문에 본 연구에서 수집한 정보를 바탕으로 보다 확대된 규모의 후속 임상연구의 시행이 필요할 것으로 사료된다.
사용된 한약의 투약형태는 탕약, 환제 등의 경구약물과 좌약, 세척 및 훈증, 오일, 젤 등의 외용제로 매우 다양한 제형이 활용되고 있음을 확인할 수 있었다. 9편의 연구에서 사용된 경구약물 중 가장 많이 사용된 약재는 地黃으로 7편의 연구에서 활용되었으며, 뒤이어 茯苓이 6편, 牧丹皮, 黃柏, 女貞子가 5편의 연구에서 사용되었다.
한양방 결합치료와 한약을 비교한 5편의 연구에서는 1편의 연구²⁷⁾에서 p값을 제시하지 않았으나, 모두 실험군에서 통계적으로 나은 결과를 보였다고 보고하였다. 실험군 1개 및 대조군 2개의 3군으로 설계된 4편의 연구에서는 모두 한양방 결합치료군이 나머지 두 대조군에 비하여 더 유의미하게 나은 결과를 확인할 수 있었다. 한약복합치료와 양방치료를 비교한 2편의 연구에서는 모두 에스트로겐 크림과 비교하였고, Ren L²⁹⁾의 연구에서는 총 유효율의 통계적 유의성이 없었으나, Wang L 등¹⁶⁾의 연구에서는 유의미한 차이를 보였고, 재발률은 두 연구 모두 한약 복합치료군이 낮았다.
나머지 연구에서는 통계적 유의성은 밝히지 않았다. 실험군의 재발률은 0~12.9%, 대조군은 12.93~38.1%로 나타났다.
재발률이나 부작용 발생 면에서도 한약이 포함된 실험군에서 더 나은 결과를 확인할 수 있었다. 재발률을 평가한 10편의 연구 중 p값을 제시하지 않은 3편이 있었으나, 모두 대조군에 비해 낮은 값을 보였고, 7편의 연구에서 통계적으로 유의미한 차이를 보였다. 또한 안전성 측면에서도 각 연구에서 보고된 AEs를 바탕으로 한약치료를 하거나 기존 기료에 한약을 같이 치료하여도 심각한 부작용은 발생하지 않아 안전성을 확인할 수 있었다.
재발률을 평가한 10편의 연구를 확인한 결과, 측정 시기는 복약 중지 후 짧게는 1개월, 길게는 1년 후 재발률을 평가하였고, 10편의 연구 모두 실험군에서 더 낮은 재발률을 보였으며, 7편의 연구^{16,17,27,29,33,38,39)}에서 통계적으로 유의하게 실험군의 재발률이 낮았다. 나머지 연구에서는 통계적 유의성은 밝히지 않았다.
의 가감이지환(Modified Erzhi Granules)의 효능 및 부작용을 평가하기 위한 무작위 이중맹검 위약대조시험에서는 일차 평가지표인 질의 건강점수와 질염 점수, 질 성숙 지수(VMI), 여성 성기능 지수, 변형 쿠퍼만 지수 등 다양한 이차 평가지표에서 대조군에 비하여 유의한 효과가 확인되었다. 치료 전후 여성 호르몬 수치, 자궁내막 두께, 유방의 두께는 정상범주였으며, 이상사례는 별도로 확인되지 않았다.
포함된 연구의 한약치료, 한약복합치료 또는 한양방 결합치료군 등 실험군에서 대조군보다 나은 효과가 확인되었다. 다만, 두 편의 연구^29,34)는 통계적으로 유의미한 차이를 드러내지 못하였다.
본 연구에 포함된 연구들은 모두 위축성 질염 진단에 pap-smear, TCT(Thinprep Cytology Test)같은 세포 도말검사나 질 분비물 검사, 질경 검사, 질 pH 등을 활용한 연구들 이었으며, 일부 연구는 치료 전, 후로 자궁내막과 유방의 변화나 이상이 있는지 여부를 관찰하여 약물의 안전성을 평가하였다. 한약은 위축성 질염 환자에서 환자의 임상증상의 개선뿐만 아니라 질경검사, 질 세포 도말검사 등의 부인과 검사 결과에서도 보다 우수한 결과를 보였다. 5편의 연구^{15,28,34,36,38)}에서 사용된 VHS는 질의 탄력, 습윤도, pH,점막과 분비물의 상태를 포괄하는 1-4 Likert 평가지표로, 점수가 낮을수록 증상의 정도가 심각함을 나타낸다⁴⁰⁾.
또한, Li T 등⁴⁹⁾의 in vitro실험에서 Baofukang suppository는 질의 외피세포 회복을 촉진하는 결과를 확인하였다. 한편, 세척 및 훈증에 상용된 약재는 蛇床子, 苦蔘, 黃柏순이었음을 확인하였다. 이는 Baek 등⁵⁰⁾의 연구 결과와 비슷한 결과로 보인다.

후속연구

본 연구를 통하여 위축성 질염 대상 무작위대조임상시험에서 다양한 한약이 단독으로 사용되거나 기존치료들과 병행하여도 비교적 안전하면서 잠재적인 유효성을 갖춘 중재임을 확인할 수 있었다. 다만, 포함된 연구들의 여러 한계점으로 인하여 확증적인 결론을 내리기 어렵기 때문에 본 연구에서 수집한 정보를 바탕으로 보다 확대된 규모의 후속 임상연구의 시행이 필요할 것으로 사료된다.
이에 관하여 북미 폐경학회는 위축성 질염의 치료는 모든 여성에서 보습제, 윤활제, 골반저근운동 등이 우선 권고되어야 한다⁶¹⁾고 말하고 있다. 본 연구를 통해 위축성 질염에 활용되는 다양한 한약치료가 있음을 확인했고, 기존 치료에 결합하여 적용했을 때의 효과 및 재발률, AEs의 발생 빈도를 고려해 볼 때,한약은 위축성 질염의 치료에 있어 하나의 유효하면서도 안전성을 갖춘 선택지로써 적용을 검토할 가치가 있을 것으로 생각된다.
본 연구의 한계점으로는 먼저 포함된 연구들의 이질성이 커서 메타분석을 시행하지 못하였기 때문에 정량적인 결론을 이끌어내지 못하였다는 점을 들 수 있다. 한편, 평가대상 중재인 한약의 경우 전반적으로 약물의 구성과 용량에서 각 연구마다 매우 큰 이질성을 보였기 때문에 특정한 한약처방 또는 개별 한약물의 유효성에 대하여 개별적으로 평가하기는 어려웠다.
이와 관련하여 일부 연구를 제외한 대다수의 연구에서 무작위화의 절차가 제대로 수행되었는지를 판단하기 위한 정보나 표본 수 산출과 관련한 과정 등이 제시되지 않았기 때문에 확보된 데이터의 신뢰성에 의문의 여지가 있다. 향후 이 같은 한계점들을 보완한 양질의 무작위대조임상시험을 지속적으로 수행하여 한약의 위축성 질염에 대한 유효성과 안전성을 확고히 검증할 필요가 있을 것으로 생각된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	국소 에스트로겐 요법의 단점은 무엇인가?	증상이 심할 경우 경구 호르몬제의 투여가 이루어진다57). 하지만 에스트로겐 제제의 장기간 다량 사용은 자궁내막증식이나 자궁내막암, 유방암, 심질환, 혈액응고성 장애 등의 위험이 증가하는 것으로 알려져 있다58,59). 특히 유방암환자이거나 생존자인 경우 타목시펜등 항에스트로겐 치료력을 고려하여 에스트로겐 요법은 더욱 세심한 주의를 요한다60).
	질염(vaginitis)이란 무엇인가?	질염(vaginitis)은 환부의 소양감, 작열통, 분비물, 건조감 등을 특징으로 하는 여성질환으로, 대부분의 여성이 일생동안 1회 이상의 이환 경험을 가질 정도로 흔하게 발생한다1). 일반적으로는 질염은 세균성 질염(bacterial vaginosis), 칸디다시 스(candidasis), 트리코모나시스(trichomonasis)등 원인으로 진단되는 경우가 전체 환자의 2/3 이상이며, 기타 위축, 염증 및 알러지와 같은 비감염성 원인이 나머지를 차지하는 것으로 알려져 있다2).
	질염의 발생원인은 무엇인가?	질염(vaginitis)은 환부의 소양감, 작열통, 분비물, 건조감 등을 특징으로 하는 여성질환으로, 대부분의 여성이 일생동안 1회 이상의 이환 경험을 가질 정도로 흔하게 발생한다1). 일반적으로는 질염은 세균성 질염(bacterial vaginosis), 칸디다시 스(candidasis), 트리코모나시스(trichomonasis)등 원인으로 진단되는 경우가 전체 환자의 2/3 이상이며, 기타 위축, 염증 및 알러지와 같은 비감염성 원인이 나머지를 차지하는 것으로 알려져 있다2). 다만, 위축성 질염은 에스트로겐 저하와 관련지어 발병하는 특성상 폐경 후 여성의 10~50%의 높은 빈도로 관찰되는 것이 알려져 있으며, 유방암 생존자의 경우에도 2/3(61.

저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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