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문제 정의
- 본 연구는 위관영양을 하는 미숙아에서 위 잔류 확인의 유용성을 평가하기 위해 주기적으로 위 잔류를 확인한 미숙아와 필요시 위 잔류를 확인한 미숙아의 임상결과를 비교한 후향적 조사연구이다. 본 연구결과 주기적위 잔류 확인군과 필요시 위 잔류 확인군 간 임상결과(완전장관영양 도달시간, 완전장관영양 도달 시 체중, 수유불내성 및 체중회복시기, 정맥영양기간, 정맥영양관련간질환, 괴사성 장염 발생빈도)는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 본 연구는 위관영양을 하는 미숙아에서 주기적으로 위 잔류를 확인한 군과 필요시 위 잔류를 확인한 군의 임상 결과를 비교하여 위 잔류 확인의 유용성을 평가하고자 시도된 연구로, 연구 결과에 대한 고찰과 연구의 의의를 논의하고자 한다.
- 본 연구는 위관영양을 하는 미숙아의 위 잔류 확인의 유용성을 평가하기 위하여 주기적으로 위 잔류를 확인한 미숙아와 필요시 위 잔류를 확인한 미숙아의 임상결과를 비교한 후향적 코호트 연구이다.
- 본 연구의 목적은 위관영양을 하는 미숙아를 대상으로 주기적으로 위 잔류를 확인한 미숙아와 필요시 위 잔류를 확인한 미숙아 간의 임상결과를 비교하여 위 잔류 확인의 유용성을 평가하기 위함이다.
- 이에 반해 본 연구대상병원은 선행연구를 바탕으로 전문가의 합의를 통해 2017년 1월부터 수유 전 주기적으로 위 잔류를 확인하던 기존 실무에 대해 수유불내성의 임상적 징후가 있는 경우에만 필요시 위 잔류를 확인하는 것으로 실무지침을 변경하여 시행하고 있다. 이에 실무 변경 전 주기적으로 위 잔류를 확인한 미숙아와 실무 변경 후 임상적 징후가 있을 경우 필요시 위 잔류를 확인한 미숙아의 완전장관영양 도달시간, 수유불내성, 괴사성 장염 등과 같은 임상결과를 비교하여 그 유용성에 대한 비판적 근거를 마련하고자 한다.
제안 방법
- 본 연구에서 위 잔류 확인의 유용성을 평가하기 위해 선행연구에서 사용한 지표에 근거하여 장관영양과 관련된 임상결과를 조사하였다(Riskin et al., 2017; Torrazzaet al., 2015). 해당 임상결과로는 완전장관영양 도달시간, 도달 시 체중, 수유불내성 발생 빈도, 출생 후 체중이 줄어들다가 다시 회복되면서 출생 당시의 체중에 이르는데 소요되는 시간인 체중회복시기, 입원 중 장관영양 시행기간 동안 정맥영양을 함께 했던 기간(정맥영양기간), 정맥영양관련간질환과 괴사성 장염 발생빈도를 조사하였다.
- , 2011). 본 연구에서는 2주 이상의 정맥영양을 받은 미숙아 중 다른 감염, 또는 선천적 원인으로 설명되지 않는 혈중 직접 빌리루빈 2mg/dL 이상으로 하였다. 괴사성 장염은 담당의가 Modified Bell’s staging criteria에 따라 stage 2 이상으로 판정한 경우를 의미한다.
- , 2000), 합병증으로 수유를 정지하거나 수유량의 감소 또는 수유 간격이 늘어나는 것을 의미한다(Amendolia, 2011). 본 연구에서는 완전장관영양 도달시간까지 복부팽만, 구토, 혈변, 무호흡, 서맥 등의 임상소견으로 인해 12시간 이상 수유를 정지한 경우로 하였다. 정맥영양관련간질환은 지속적인 비 경장영양을 받는 환자에서 다른 간질환이 없음에도 담즙 배설의 감소 혹은 기계적 폐쇄에 의한 질환으로 일반적으로 다른 원인 없이 직접 빌리루빈 수치가 2~3mg/dL 이상 증가할 경우로 진단한다(Duro et al.
- 연구 대상자의 일반적 특성으로 성별, 재태기간, 아프가 점수, 출생 시 체중, 호흡곤란증후군, 기관지폐이형성증, 동맥관개존증, 2단계 이상의 뇌실 내출혈 또는 뇌실 내 백질연화증, 수유 종류(모유/분유/혼합), 완전장관영양일에 도달할 때까지 위 잔류 확인 일수(8회를1일로 계산)를 조사하였다.
- 본 연구에서는 하루 수유량이 120mL/kg에 도달할 때를 완전장관영양으로 정의하였다. 체중은 보육기에 설치된 체중계를 이용하여 야간근무자가 오전시간에 측정하였다. 수유불내성은 명확히 통일된 정의를 내리고 있지는 않으나 대게 반복적으로 발생하며, 복부팽만, 위 잔류의 증가, 담즙이 섞인 위 잔류, 구토, 혈변, 복부 X-선상에서 가스팽만 소견, 무호흡, 서맥등의 임상소견을 나타내며(Moody et al.
- , 2015). 해당 임상결과로는 완전장관영양 도달시간, 도달 시 체중, 수유불내성 발생 빈도, 출생 후 체중이 줄어들다가 다시 회복되면서 출생 당시의 체중에 이르는데 소요되는 시간인 체중회복시기, 입원 중 장관영양 시행기간 동안 정맥영양을 함께 했던 기간(정맥영양기간), 정맥영양관련간질환과 괴사성 장염 발생빈도를 조사하였다. 완전장관영양(full enteral feeding)이란 수액보조요법 없이 장관영양만으로 필요한 수분 및 열량을 공급받는 것으로 하루 수유량이 100 -150 mL/kg에 도달할 때를 말한다(Sisk, Lovelady, Gruber, Dillard,& O’Shea, 2008).
대상 데이터
- 42로 하였을 때 각 군당 93명이 산출되었으나, 탈락률 10%를 고려하여 주기적 위 잔류 확인한 대상자 104명, 필요시 위 잔류를 확인한 대상자 104명을 포함 총 208명의 자료를 조사하였다. 각 군의 대상자 수집방법은 RGR군에서는 2016년 10월부터 선정기준에 맞는 대상자를 역방향으로 수집하여 104명이 될 때까지 모집하였고, noRGR군의 경우에는 2017년 1월부터 차례대로 104명이 될 때까지 차례대로 수집하였다.
- 미숙아에서 위관영양(gavage feeding) 적응증은 재태기간 34주 미만의 미숙아, 빠는데 많은 에너지를 소비하여 잘 자라지 못하는 미숙아, 빨기(sucking)와 연하(swallowing)가 잘 되지 못하는 신생아(예, 근무력증, 저산소성뇌병증), 호흡수가 60~80회/분 이상인 경우이다(Pi, 2008). 이에 본 연구는 2015년 12월부터2017년 10월까지 서울 소재 일개 상급종합병원 신생아중환자실에 입원한 미숙아들 중 출생체중과 상관없이 재태기간 34주 미만으로 출생하여 위관영양을 시행한 미숙아를 대상으로 하였다. 주기적 위 잔류 확인군(routine evaluation of gastric residuals; RGR군)은 2015년 12월부터 2016년 10월까지 입원한 대상자로 하였고, 연구대상병원의 미숙아 위관영양 실무가 필요시 위 잔류 확인으로 변경된 2017년 1월부터 10월까지 입원한 대상자를 필요시 위 잔류 확인군(no-RGR군)으로 선정하였다.
- 이에 본 연구는 2015년 12월부터2017년 10월까지 서울 소재 일개 상급종합병원 신생아중환자실에 입원한 미숙아들 중 출생체중과 상관없이 재태기간 34주 미만으로 출생하여 위관영양을 시행한 미숙아를 대상으로 하였다. 주기적 위 잔류 확인군(routine evaluation of gastric residuals; RGR군)은 2015년 12월부터 2016년 10월까지 입원한 대상자로 하였고, 연구대상병원의 미숙아 위관영양 실무가 필요시 위 잔류 확인으로 변경된 2017년 1월부터 10월까지 입원한 대상자를 필요시 위 잔류 확인군(no-RGR군)으로 선정하였다. 대상자 제외기준은 기저질환으로 사망한 미숙아 및 장관영양의 지연과 연관된 선천성 질환(선천성 기관식도누관, 선천성 횡격막탈장, 선천성 맥켈게실, 선천성 태변 마개 증후군 등)을 가진 미숙아이다.
데이터처리
- 05수준에서 분석하였다. 대상자의 특성과 유용성 평가에 사용된 임상결과의 정규성은 Kolmogorov Smirnov로 확인하였으며, 정규성을 만족하지 않아 중위수와 사분위수 범위, 빈도와 백분율로 제시하였다. 두군 대상자의 특성에 대한 동질성검정은 Mann whitneyU test, chi-squared test, 또는 Fisher’s exact test를 이용하여 분석하였다.
- 두군 대상자의 특성에 대한 동질성검정은 Mann whitneyU test, chi-squared test, 또는 Fisher’s exact test를 이용하여 분석하였다.
- 위 잔류 확인의 유용성 평가를 위해 두 군간 임상결과(완전장관영양 도달시간, 완전장관영양 도달 시 체중, 수유불내성 발생 빈도, 체중회복시기, 정맥영양기간, 정맥영양관련간질환과 괴사성장염 발생 빈도)의 차이는 Mann whitney U test, chi-squared test, 또는 Fisher’s exact test로 분석하였다.
성능/효과
- RGR군에서 괴사성 장염 발생건수는 5명으로 극소저체중출생아가 2명, 초극소저체중출생아가 3명이었다. No-RGR군에서 괴사성 장염 발생건수도 5명으로 동일하였고 극소저체중출생아가 1명, 초극소저체중출생아가 4명으로 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
- 두 군의 성별, 재태기간, 아프가 점수, 출생 시 체중은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 두 군의 체중별비율 또한 통계적으로 차이가 없었다.
- 완전장관영양 도달 시 체중이나 체중회복시기, 정맥영양기간, 정맥영양관련간질환 발생 빈도 또한 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 두 군의 수유불내성 빈도 또한 통계적으로 유의한 차이가 없었으며 체중별 비율도 통계적으로 유의한 차이가 없었다. RGR군에서 괴사성 장염 발생건수는 5명으로 극소저체중출생아가 2명, 초극소저체중출생아가 3명이었다.
- 본 연구결과 주기적위 잔류 확인군과 필요시 위 잔류 확인군 간 임상결과(완전장관영양 도달시간, 완전장관영양 도달 시 체중, 수유불내성 및 체중회복시기, 정맥영양기간, 정맥영양관련간질환, 괴사성 장염 발생빈도)는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 따라서 미숙아에게 수유직전 주기적으로 위 잔류를 확인하는 것은 그 이점이 없으며, 임상적 징후가 있는 경우에만 위 잔류를 확인해도 수유불내성 및 괴사성 장염 발생을 증가시키지 않는다는 것을 확인하였다. 또한 주기적으로 위 잔류를 확인함으로써 미숙아에게 발생할 수 있는 위 점막 손상과 같은 잠재적인 위험을 배제할 수 있고, 의료기관의 입장에서는 시간과 비용을 절감할 수 있을 것이다.
- 먼저 본 연구에서 완전장관영양 도달시간은 두 군간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 그러나 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만 극소저체중출생아 및 초극소저체중출생아의 완전장관영양 도달시간은 no-RGR군이 RGR군보다 각각 4.
- 완전장관영양 도달시간은 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 미숙아를 체중별로 나눠서 비교한 결과 초극소저체중출생아에서 RGR군의 완전장관영양 도달시간은 32.5일, no-RGR군은 21.0일로 필요 시 위 잔류 확인군에 완전장관영양도달시간이 11.5일 더 짧았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 완전장관영양 도달 시 체중이나 체중회복시기, 정맥영양기간, 정맥영양관련간질환 발생 빈도 또한 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 본 연구는 위관영양을 하는 미숙아에서 위 잔류 확인의 유용성을 평가하기 위해 주기적으로 위 잔류를 확인한 미숙아와 필요시 위 잔류를 확인한 미숙아의 임상결과를 비교한 후향적 조사연구이다. 본 연구결과 주기적위 잔류 확인군과 필요시 위 잔류 확인군 간 임상결과(완전장관영양 도달시간, 완전장관영양 도달 시 체중, 수유불내성 및 체중회복시기, 정맥영양기간, 정맥영양관련간질환, 괴사성 장염 발생빈도)는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 따라서 미숙아에게 수유직전 주기적으로 위 잔류를 확인하는 것은 그 이점이 없으며, 임상적 징후가 있는 경우에만 위 잔류를 확인해도 수유불내성 및 괴사성 장염 발생을 증가시키지 않는다는 것을 확인하였다.
- , 2015) 본 연구와 비슷한 결과를 보였다. 본 연구에서 비록 통계적으로 유의하지는 않았지만 초극소저체중출생아의 경우 no-RGR군이 RGR군에 비해 정맥영양기간이 4일 더 짧고 정맥영양관련간질환 발생 빈도도 낮은 것으로 나타났다. Torrazza등(2015)의 연구에서도 통계적으로 유의하지는 않았으나 no-RGR군이 중심정맥관 유지기간이 6일 더 짧았다.
- 그러나 주기적 위 잔류 확인 실무는 많은 시간을 필요로 하며 허용 가능한 위 잔류에 대한 합의점 없이 간호사의 경험, 임상의의 개별적인 기대, 신생아중환자실의 프로토콜에 따라 편차가 크다(Gregory& Connolly, 2012). 본 연구에서도 두 군의 완전장관영양 도달 시간 까지 위 잔류 확인 일수를 조사 하였을 때 필요 시 위 잔류를 확인한 군의 위 잔류 확인 일수가4일 이상 감소한 것으로 조사되었다. 미숙아에게 수유 전 매번 위 잔류의 양과 양상을 확인하여 의사에게 보고하고 다음 수유의 진행여부를 결정하는 일련의 과정은 결코 적은 비용과 시간을 필요로 하는 것이 아니므로 4일 이상의 위 잔류 확인의 감소는 실무의 효율적 측면에서도 의미가 있다.
- 본 연구의 제한점으로는 단일기관에서의 연구로 일반화하는데 어려움이 있으며 연구대상병원이 이미 실무를 변경하여 전향적 연구가 어려웠던 한계가 있다. 비록 본 연구가 단일기관의 연구이기는 하나 관행적으로 행해져 왔던 주기적 위 잔류 확인에 대한 임상결과를 객관적인 지표로 보여줌으로써 그 이점이 없음을 확인하였으며 다양한 임상적 징후를 고려하여 장관영양의 증진 및 수유불내성과 괴사성 장염의 지표로 활용하는 것 이 미숙아에게 적절한 영양공급을 위한 최적의 전략임을 시사한다.
- 수유 특성을 살펴보면 수유 종류는 두 군 모두 혼합수유 빈도가 가장 높았으며, 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 완전장관영양 도달시간까지 위 잔류 확인 일수를 비교한 결과, 주기적 위 잔류 확인군(RGR군)의 위 잔류 확인 일수는 4.
- 5일 더 짧았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 완전장관영양 도달 시 체중이나 체중회복시기, 정맥영양기간, 정맥영양관련간질환 발생 빈도 또한 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 두 군의 수유불내성 빈도 또한 통계적으로 유의한 차이가 없었으며 체중별 비율도 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 완전장관영양 도달시간까지 위 잔류 확인 일수를 비교한 결과, 주기적 위 잔류 확인군(RGR군)의 위 잔류 확인 일수는 4.5일, 필요시 위 잔류 확인군(noRGR군)의 위 잔류 확인 일수는 0.3일로 두 군간 유의한 차이를 보였다(p<.001)(Table 1).
- 이상에서와 같이 본 연구는 미숙아에게 주기적으로 위 잔류를 확인하지 않아도 수유불내성이나 괴사성 장염의 발생 빈도를 높이지 않음을 알 수 있었으며, 미숙아의 주기적 위 잔류 확인에 대한 비판적 근거를 제시하는 국내의 첫 연구라는 것에 의의가 있다. 주기적 위 잔류 확인은 그 근거가 부족함에도 수유불내성 및 괴사성 장염의 조기 지표로 해석되어 왔기 때문에 관행적으로 행해져 왔다.
후속연구
- 본 연구 결과를 토대로 다음과 같이 제언한다. 국내신생아중환자실의 위 잔류 관리의 현황 파악 및 위 잔류 확인의 유용성 검증을 위한 잘 설계된 무작위 대조군 연구를 제언한다. 또한 향후 미숙아의 장관영양 필요시 위 잔류 확인으로 장관영양지침이 개선되고 확산되기를 제언한다.
- , 2014). 따라서 일관된 합의점이 없는 위 잔류 특성을 우선적으로 체크하여 수유불내성과 괴사성 장염 여부를 판단하기 보다는 다양한 비침습적 임상 징후를 먼저 확인하고 이후 필요시 위 잔류를 확인하는 것이 더 바람직한 방법이라 할 수 있겠다.
- 과학적 근거가 부족한 주기적 위 잔류 확인은 간호 시간 및 건강관리 비용의 증가뿐 아니라 환자결과에 영향을 미칠 수 있으므로 위 잔류확인에 대한 표준화된 근거기반의 프로토콜이 필요하다(Bollineni & Minocha, 2011). 또한 프로토콜 변경 및 확산을 위해서는 국내 위 잔류 확인 현황 및 의료진의 인식조사도 필요할 것이다. 국외에는 위 잔류 확인에 대한 현황과 의료진의 행위 및 인식에 대한 조사연구가 있으나(Bollineni & Minocha, 2011; Gregory& Connolly, 2012) 아직 국내에는 보고된 바가 없다.
- 또한 필요시 위 잔류 확인 실무가 신뢰도와 타당도가 높은 근거로 활용될 수 있기 위해서는 주기적 위 잔류 확인의 잠재적 위험과 필요시 위 잔류 확인의 이점을 밝힐 수 있는 무작위 대조군 연구를 포함한 잘 설계된 대단위의 반복 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 국내신생아중환자실의 위 잔류 관리의 현황 파악 및 위 잔류 확인의 유용성 검증을 위한 잘 설계된 무작위 대조군 연구를 제언한다. 또한 향후 미숙아의 장관영양 필요시 위 잔류 확인으로 장관영양지침이 개선되고 확산되기를 제언한다.
- 본 연구의 제한점으로는 단일기관에서의 연구로 일반화하는데 어려움이 있으며 연구대상병원이 이미 실무를 변경하여 전향적 연구가 어려웠던 한계가 있다. 비록 본 연구가 단일기관의 연구이기는 하나 관행적으로 행해져 왔던 주기적 위 잔류 확인에 대한 임상결과를 객관적인 지표로 보여줌으로써 그 이점이 없음을 확인하였으며 다양한 임상적 징후를 고려하여 장관영양의 증진 및 수유불내성과 괴사성 장염의 지표로 활용하는 것 이 미숙아에게 적절한 영양공급을 위한 최적의 전략임을 시사한다.
- 의무기록은 입원 시 보호자가 의무기록 열람을 동의한 미숙아로 제한되어 있어 열람이 가능한 대상자의 자료만 수집하였다. 자료수집은 2019년 1월부터 4월까지 본 연구자가 의무기록을 검토하여 자료를 수집하였고, 수집된 자료는 암호 처리하여 잠금 장치가 있는 곳에 보관하고, 분석 후 에는 관련 법규 및 기관 규정에 따라 일정 기간 보관 후 분쇄 폐기 처리될 예정이다.
- 정맥영양기간이 길어지면 중심정맥관 사용일수 또한 증가하며 이로 인한 감염, 정맥영양관련간질환 등 합병증이 증가하게 된다(Hermansen & Hermansen, 2005). 출생체중이 작고 재태기간이 짧을수록 장관영양공급이 어려운 만큼(Jang, 2011) 추후 초극소저체중출생아의 표본 수를 늘려 조사하여 통계적으로 의미 있는 결과가 나오는지 확인해 볼 필요가 있을 것으로 보인다.
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