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문제 정의
- 본 연구는 외상으로 인한 견갑골 골절 수상 후 통증및 관절 운동 장애를 호소하는 환자에게 추나 치료 및한방재활치료를 적용하여 양호한 치료 결과를 확인하였다. 골절 환자의 경우 한의학 치료를 시행받고자 하는 경우가 드물어 본 연구가 단일 증례라는 한계점이 있었지만, 비수술요법으로 재활 치료를 시작하는 골절 환자에게도 한의학 재활치료 및 추나 요법을 시행하여 고무적인 결과를 확인하였다는 점에서 의의가 있다.
- 본 연구에서는 낙상으로 견갑골 골절을 포함한 다발성 골절이 발생한 환자가 수상 3주 시점에 한방병원에 입원하여 추나요법을 포함한 한방재활치료를 시행받고 양호한 결과를 보였기에 이에 보고하고자 한다.
- 본 증례 보고에서는 견갑골 골절이 발생한 환자에게 추나요법을 포함한 한방재활치료를 시행하여 운동범위 및 통증과 기능이 호전된 증례를 소개하였다. 골절에 대한 추나 요법 및 한방재활치료는 근골격계 관련 비수 술치료가 증가하는 현 추세에서 더욱 개발되고 확장해 나갈 필요성이 있는 분야이다.
- 환자에게 시행한 침 치료는 관절 운동 범위 감소, 관절의 강직, 구축, 골절에 의한 통증 조절을 치료하기 위해 시행하였다. 견관절의 운동범위를 확보하기 위하여 우측 삼각근, 극상근을 위주로 하여 삼각근, 견갑거근, 승모근, 대원근, 능형근 주위의 아시혈에 자침 및 화침 치료를 시행하였다.
제안 방법
- 구체적인 예로 Bozkurt 등 15) 은 견갑경(scapular neck) 골절 환자에게 3~5주간의 고정 후 3단계로 나누어진 재활프로그램을 실시하였다. 1단계에서는 근경련과 부종 감소를 위해 2주 동안 hot pack, transcutaneous electrical nerve simulation 및 능동 ROM 운동을 실시하고, 2단계 에서는 ROM 회복에 목적을 두어 견갑대 구성 근육에 전기자극 및 functional massage를 시행하고, 견갑흉부 관절과 견완관절에 도수치료를 행하며, 등척성 운동과 고유수용성신경근촉진법을 시행하였다. 3단계에서는 회전근개 강화 운동과 흉근 신전 운동을 시행하였으며, 운동용 볼을 이용하여 고유수용 운동을 시행하였다.
- 내원 당시 견관절 가동범위 제한이 심하며 외전 및 굴곡 시 견갑부에 통증이 발생하여 통증조절과 관절의 강직과 구축을 막기 위해 침 치료 및 약침치료, 부항치료를 견갑대 구성 근육들에 시행하였다. 1주 정도의 한방치료로 통증을 감소시키고, 견갑골 단순방사선 검사 후 본원 정형외과와 협진을 통해 관절운동이 가능한 상태임을 확인한 후추나 치료를 시행하기로 하였다.
- 1단계에서는 근경련과 부종 감소를 위해 2주 동안 hot pack, transcutaneous electrical nerve simulation 및 능동 ROM 운동을 실시하고, 2단계 에서는 ROM 회복에 목적을 두어 견갑대 구성 근육에 전기자극 및 functional massage를 시행하고, 견갑흉부 관절과 견완관절에 도수치료를 행하며, 등척성 운동과 고유수용성신경근촉진법을 시행하였다. 3단계에서는 회전근개 강화 운동과 흉근 신전 운동을 시행하였으며, 운동용 볼을 이용하여 고유수용 운동을 시행하였다.
- 약침치료는 중성어혈 약침을 시행하였다. 국내 일개 한방병원 탕전실에서 梔子 5錢, 玄胡索?乳香 각 2錢, 沒藥?桃仁?赤芍藥?丹蔘 각 1.5錢, 蘇木 1錢을 증류 추출 방식으로 제조하였다. 일요일을 제외하고 1일 1회 시행하였다.
- 黃芩, 蒼朮, 羌活, 獨活, 防風, 川芎, 當歸, 白芷, 麥門冬, 蔓 荊子, 甘菊, 細辛, 甘草로 구성된 凊上蠲痛湯 보험 엑스제를 입원 당일부터 입원기간동안 1일 3회, 식후 30분 기준으로 복용하게 하였다. 하루 13.
- 환자에게 시행한 침 치료는 관절 운동 범위 감소, 관절의 강직, 구축, 골절에 의한 통증 조절을 치료하기 위해 시행하였다. 견관절의 운동범위를 확보하기 위하여 우측 삼각근, 극상근을 위주로 하여 삼각근, 견갑거근, 승모근, 대원근, 능형근 주위의 아시혈에 자침 및 화침 치료를 시행하였다. 한약물 치료는 黃芩, 蒼朮, 羌活, 獨 活, 防風, 川芎, 當歸, 白芷, 麥門冬, 蔓荊子, 甘菊, 細辛, 甘草로 구성된 凊上蠲痛湯 엑스제제를 사용하였다.
- 견관절의 운동제한에 사용가능한 측와위 견완관절 관절가동기법, 측와위 견갑흉부관절 관절가동기법을 시행하였다. 임상경력 3년 이상의 시술자 1인이 평일 하루 1회씩, 각 기법당 8분씩 16분간 시행하였다.
- 골절 수상 후 인하대병원 정형외과 및 흉부외과에 입원하여 견갑골 골절에 대한 보존적 치료를 하기로 하였으나, 좌측 척골주두골절에 관혈적정복 및 내고정술을 시행하고, 혈기흉으로 흉관삽입술을 시행하여 적극적인 견관절의 능동운동이 미루어진 상태로 수상 3주차에 본원에 내원하였다. 내원 당시 견관절 가동범위 제한이 심하며 외전 및 굴곡 시 견갑부에 통증이 발생하여 통증조절과 관절의 강직과 구축을 막기 위해 침 치료 및 약침치료, 부항치료를 견갑대 구성 근육들에 시행하였다. 1주 정도의 한방치료로 통증을 감소시키고, 견갑골 단순방사선 검사 후 본원 정형외과와 협진을 통해 관절운동이 가능한 상태임을 확인한 후추나 치료를 시행하기로 하였다.
- 따라서 환자에게 ‘측와위 견갑흉부관절 관절가동기법’과 ‘측와위 견완관절 관절가동기법’ 추나 치료를 시행하였다.
- 바로 누운 자세에서 각도기(goniometer)를 이용하여 shoulder flexion, extension, abduction, adduction, internal rotation, external rotation을 측정하였다.
- 약침치료는 중성어혈 약침을 시행하였다. 국내 일개 한방병원 탕전실에서 梔子 5錢, 玄胡索?乳香 각 2錢, 沒藥?桃仁?赤芍藥?丹蔘 각 1.
- 일요일을 제외하고 1일 1회 시행하였다. 우측 견갑거근, 삼각근, 승모근, 극상근, 대원근, 능형근 주위의 아시혈에 각각 0.01~0.05 cc씩 총 0.3~0.6 cc를 피내로 주입하였다.
- 우측 삼각근, 승모근 부위 위주로 시술자 2인이 일요일을 제외하고 하루 1회 5분간 유관법을 시행하였다.
- 5錢, 蘇木 1錢을 증류 추출 방식으로 제조하였다. 일요일을 제외하고 1일 1회 시행하였다. 우측 견갑거근, 삼각근, 승모근, 극상근, 대원근, 능형근 주위의 아시혈에 각각 0.
- 견관절의 운동제한에 사용가능한 측와위 견완관절 관절가동기법, 측와위 견갑흉부관절 관절가동기법을 시행하였다. 임상경력 3년 이상의 시술자 1인이 평일 하루 1회씩, 각 기법당 8분씩 16분간 시행하였다.
- 침 시술에 사용된 침은 일회용 Stainless steel 호침 (0.25x40; Dongbang Medical Corporation, Boryeong, Korea) 을 사용하여 1일 1회 우측 견갑거근, 삼각근, 승모근, 극상근, 대원근, 능형근 주위의 아시혈에 자침 및 화침치료를 시행하였다. 침 치료는 입원당일부터 임상경력 15년 이상의 시술자 1인이 매일 1회 시행하였다.
- 25x40; Dongbang Medical Corporation, Boryeong, Korea) 을 사용하여 1일 1회 우측 견갑거근, 삼각근, 승모근, 극상근, 대원근, 능형근 주위의 아시혈에 자침 및 화침치료를 시행하였다. 침 치료는 입원당일부터 임상경력 15년 이상의 시술자 1인이 매일 1회 시행하였다.
- 2019년 7월 16일부터 입원하여 침 치료, 부항치료, 한약침치료 약치료, 전기치료를 받던 중, 2019년 7월 29일부터 2019년 8월 16일까지 추나 치료를 추가적으로 시행하였다. 평가는 견관절 range of motion (ROM), visual analog scale (VAS), 그리고 세 가지 설문지(shoulder pain and disability index [SPADI], American shoulder elbow surgery scale [ASES], Korean shoulder score for instability [KSS])를 통해 조사하였고 이를 바탕으로 증례 기록지(case report form)를 작성하였다.
- 견관절의 운동범위를 확보하기 위하여 우측 삼각근, 극상근을 위주로 하여 삼각근, 견갑거근, 승모근, 대원근, 능형근 주위의 아시혈에 자침 및 화침 치료를 시행하였다. 한약물 치료는 黃芩, 蒼朮, 羌活, 獨 活, 防風, 川芎, 當歸, 白芷, 麥門冬, 蔓荊子, 甘菊, 細辛, 甘草로 구성된 凊上蠲痛湯 엑스제제를 사용하였다. 凊上蠲痛湯은 수세보원 및 방약합편 처방으로 實熱으로 인한 두통 및 제반 증상에 사용하는 처방이다.
- 어깨 통증과 기능을 측정하는 도구 중에 가장 쉽고, 짧기 때문에 반응성이 높고 또한 어깨질환에 있어서 타당성과 신뢰도가 충분하게 검증된 평가 방법이다. 환자가 직접 설문지를 체크하였다.
- 환자는 골절로 인한 견갑골의 운동제한 및 변위가 발생하였고 전체적으로 동작의 제한이 있기 때문에 먼저 ‘측와위 견갑흉 부관절 관절가동기법’을 통해 견갑골 주변의 연조직을 이완시켜주고 견갑골을 안정화시켰다.
대상 데이터
- 2019년 6월 24일 낙상으로 인해 견갑골 골절을 포함한 다발성 골절로 진단받고, 2019년 7월 16일부터 2019 년 8월 16일까지 국내의 한 한방병원에서 입원치료를 받은 환자 1명을 대상으로 하였다. 본 환자의 견갑골 골절은 Orthopaedic Trauma Association (OTA)의 분류 에따르면 체부 단순 골절(B1)에 해당한다(Table Ⅰ).
- 2019년 7월 16일부터 입원하여 침 치료, 부항치료, 한약침치료 약치료, 전기치료를 받던 중, 2019년 7월 29일부터 2019년 8월 16일까지 추나 치료를 추가적으로 시행하였다. 평가는 견관절 range of motion (ROM), visual analog scale (VAS), 그리고 세 가지 설문지(shoulder pain and disability index [SPADI], American shoulder elbow surgery scale [ASES], Korean shoulder score for instability [KSS])를 통해 조사하였고 이를 바탕으로 증례 기록지(case report form)를 작성하였다.
- 본 증례는 견갑골 골절 수상 후 견관절 가동범위 제한과 통증을 호소하는 환자를 추나 치료를 통한 한방재활치료를 시행한 증례로, OTA 분류 중 체부 단순 골절 (B1)에 해당한다. 골절 수상 후 인하대병원 정형외과 및 흉부외과에 입원하여 견갑골 골절에 대한 보존적 치료를 하기로 하였으나, 좌측 척골주두골절에 관혈적정복 및 내고정술을 시행하고, 혈기흉으로 흉관삽입술을 시행하여 적극적인 견관절의 능동운동이 미루어진 상태로 수상 3주차에 본원에 내원하였다. 내원 당시 견관절 가동범위 제한이 심하며 외전 및 굴곡 시 견갑부에 통증이 발생하여 통증조절과 관절의 강직과 구축을 막기 위해 침 치료 및 약침치료, 부항치료를 견갑대 구성 근육들에 시행하였다.
- 본 증례는 견갑골 골절 수상 후 견관절 가동범위 제한과 통증을 호소하는 환자를 추나 치료를 통한 한방재활치료를 시행한 증례로, OTA 분류 중 체부 단순 골절 (B1)에 해당한다. 골절 수상 후 인하대병원 정형외과 및 흉부외과에 입원하여 견갑골 골절에 대한 보존적 치료를 하기로 하였으나, 좌측 척골주두골절에 관혈적정복 및 내고정술을 시행하고, 혈기흉으로 흉관삽입술을 시행하여 적극적인 견관절의 능동운동이 미루어진 상태로 수상 3주차에 본원에 내원하였다.
- 5) 현병력: 상기 발병일에 외국 근무 중 돌풍으로 철근 구조물이 붕괴하여 7 m 높이에서 낙상하여 인근 병원에서 치료받고 2019년 6월 28일에 귀국하였다. 인하대병원 정형외과에서 우측 견갑골 체부 및 관절와골절, 좌측 척골주두골절 및 상완골외과골절, 요추 1번 압박골절로 진단받은 후 2019년 7월 1일 좌측 척골주두골절에 관혈적정복 및 내고정술을 시행하였고 Chest CT상 혈기흉으로 진단받아 흉관삽 입술 후 2019년 7월 9일 흉관을 제거하고 견갑골및 요추 골절에 대한 보존적 치료가 결정된 상태로 퇴원한 후 2019년 7월 16일에 한방재활치료를 받고자 본원에 입원하였다.
- 평가는 입원일인 2019년 7월 16일, 추나요법 시행 직전인 2019년 7월 26일, 치료 시행 중인 2019년 8월 2일, 8월 9일, 퇴원일인 8월 16일, 총 5회 시행하였다.
이론/모형
- 주관적 통증의 객관화를 위해 가장 많이 이용되고 있는 VAS를 사용하였다. 통증이 없는 상태를 0으로 하고 통증이 가장 심한 상태를 10으로 한다.
성능/효과
- 1) 2019년 7월 16일 입원 당시 우측 견관절의 가동 범위는 굴곡 80°, 신전 10°, 외전 20°, 내전 30°, 내회전 5°, 외회전 10°로 측정되었다.
- 2) 2019년 7월 26일 추나 치료 시행 전의 우측 견관절의 가동범위는 굴곡 100°, 신전 30°, 외전 70°, 내전 30°, 내회전 10°, 외회전 20°로 측정되었다.
- 3) 2019년 8월 2일 추나 치료 중의 우측 견관절의 가동 범위는 굴곡 125°, 신전 35°, 외전 85°, 내전 40°, 내회전 15°, 외회전 20°로 측정되었다.
- 4) 2019년 8월 9일 추나 치료 중의 우측 견관절의 가동범위는 굴곡 160°, 신전 40°, 외전 110°, 내전 30°, 내회전 30°, 외회전 45°로 측정되었다.
- 3, KSS 63이었다. ROM, KSS는 호전되었으나 VAS, SPADI, ASES는 오히려 악화되었다.
- KSS에 대해서는 입원 시에는 30이었으나 치료 종결 후에는 71로 호전되었다. 구체적으로 기능점수는 10점 에서 20점으로, 통증은 2점에서 6점, 자가 평가는 1점에서 7점으로 안정성은 10점에서 20점으로, 운동범위는 7 점에서 18점으로 상승하였다. 특히 어깨기능에서 핵심 적인 굴곡, 외회전, 내회전의 운동범위 점수에서 11점 상승을 보인 것이 특징적이다.
- 또한 VAS와 ROM 2가지를 확인한 이전 연구에 비해 추가로 SPADI, ASES, KSS 등 견관절에 대한 다양한 평가 설문지를 활용하였다는 점에서 장점이 있다. 기존 추나 요법은 보통 골절을 제외한 추간판 탈출증, 협착증, 염좌 등의 근골격계 질환에 시행되어 왔는데, 본 연구를 통해 골절 회복기의 통증 및 가동범위 개선에 고속저진 폭기법 외의 관절 가동술 및 근막 이완술을 사용하는 것이 환자 상태를 개선함을 확인하였다. 하지만 급성 골절은 추나 요법이 금기라는 점을 고려할 때, 견갑골 골절 환자에게 무조건적인 추나 요법을 적용할 수 있는 것은 아니며 본 증례처럼 수술을 하지 않는 환자에게 재활치료가 가능한 시점에서 추나 요법을 고려해야 한다.
- 凊上蠲痛湯은 수세보원 및 방약합편 처방으로 實熱으로 인한 두통 및 제반 증상에 사용하는 처방이다. 상기 환자의 경우 한의학적 변증 시행 결과 평소 머리가 자주 아프고, 어지러우며, 몸에 더위를 잘 느끼며, 땀도 많이 흘리는 증상을 종합하여 實熱로 판단할 수 있었다.
- 5로 호전되었다. 세부적으로 pain category 는 70에서 22점으로 disability category에서는 98.75에서 21.25로 각각 호전되었으며 호전 정도는 disability가 더 큰 것으로 나타났다.
- 연구 결과, 입원 당시 우측 견관절의 가동 범위는 굴곡 80°, 신전 10°, 외전 20°, 내전 30°, 내회전 5°, 외회전 10°로 측정되었는데 치료 종결 후에는 굴곡 170°, 신전 50°, 외전 145°, 내전 45°, 내회전 65°, 외회전 80°로 측정되었다.
- 3, KSS 63이었다. 입원 당시보다 ROM, VAS, SPADI, ASES, KSS 모두 호전된 양상을 보였다.
- 6, ASES 55, KSS 66이었다. 지난 평가보다 ROM, VAS, SPADI, ASES, KSS 모두 호전된 양상을 보였다.
- 6, ASES 55, KSS 66이었다. 지난 평가보다 ROM, VAS, SPADI, ASES, KSS 모두 호전된 양상을 보였다.
- VAS에 대해서는 입원 시에 7에서 치료 종결 후에는 2로 호전되었다. 환자는 입원 당시 Celebrex 200 mg/cap bid를 투여하면서 통증 조절을 하였으나 치료 종결 후에는 medication은 중단할 수 있을 정도로 통증이 개선되었다. 다만 8월 2일 평가에서 VAS가 6으로 증가하는 양상을 보이는데 이는 치료 시작 후 견관절 가동기법을 시작하면서 발생한 국소적인 불편감으로 생각된다.
후속연구
- 하지만 급성 골절은 추나 요법이 금기라는 점을 고려할 때, 견갑골 골절 환자에게 무조건적인 추나 요법을 적용할 수 있는 것은 아니며 본 증례처럼 수술을 하지 않는 환자에게 재활치료가 가능한 시점에서 추나 요법을 고려해야 한다. 또한 scapular의 골절이 더 악화되지 않도록 주의해야 하며, 본 연구에 의거하여 glenoid를 침범한 골절의 경우 관절 가동술 시행 시 골절 부위 자체의 움직임으로 인해 골절의 회복을 늦출 수 있기 때문에, Table I의 OTA classification에 근거하여 body에 국한된 골절에 적용해야 할 것이다. 이번 연구를 비롯하여 향후 견갑골 골절 후 한방재활치료가 적극적으로 시행되어야 할것이며, 치료 프로토콜의 확립 및 추나 요법에 대한 근거를 뒷받침할 만한 다양한 임상 연구가 이루어져야 할것이다.
- 또한 scapular의 골절이 더 악화되지 않도록 주의해야 하며, 본 연구에 의거하여 glenoid를 침범한 골절의 경우 관절 가동술 시행 시 골절 부위 자체의 움직임으로 인해 골절의 회복을 늦출 수 있기 때문에, Table I의 OTA classification에 근거하여 body에 국한된 골절에 적용해야 할 것이다. 이번 연구를 비롯하여 향후 견갑골 골절 후 한방재활치료가 적극적으로 시행되어야 할것이며, 치료 프로토콜의 확립 및 추나 요법에 대한 근거를 뒷받침할 만한 다양한 임상 연구가 이루어져야 할것이다.
- 치료 종결 후 진행한 환자와의 인터뷰에서 환자는 “저는 견갑골 관련해서 수술을 받아야 할 줄 알았습니다.
- 골절에 대한 추나 요법 및 한방재활치료는 근골격계 관련 비수 술치료가 증가하는 현 추세에서 더욱 개발되고 확장해 나갈 필요성이 있는 분야이다. 향후 지속적인 임상 보고를 통해 골절 환자의 기능 개선에 대해 보다 효과적인 한방재활치료에 대한 연구가 필요하며, 골절 환자의 급성기 이후의 재활 시기에 한의사가 임상에서 관절 가동술 등의 추나 요법을 적극 활용할 필요가 있다.
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