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문제 정의
- 있다. 본 연구에서 BRAF, EGFR, KRAS 돌연변이 검사에 대해, 검체 종류 및 처리과정 중 DNA 품질에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다. 모두 1, 772건의 분자병리검사에 대해, 검체의 종류, 포르말린 고정시간, 재검기록 등 DNA 품질에 영향을 미칠 수 있는 임상병리학적 요소를 조사하였다.
- 본 연구에서는 악성종양으로 진단된 증례를 이용하여, 검체의 종류에 따른 DNA 품질과 포르말린 고정 시간을 조사하였으며, 기타 DNA 품질에 영향을 미칠 수 있는 병리학적 요소들을 분석하여 평가하였다.
제안 방법
- 5 mL 검체용기에 수집하였다. DNA 유전자 검사는 정제 키트를 사용하여 DNA를 추출하였으며(Maxwell 16 MDx, Promega, Madison, WI, USA) 추출한 DNA의 농도 및 순도는 UV/VIS분광광도계(NanoDrop Technologies, Wilmington, DE, USA)를 사용하여 측정하였다. 또한 DNA 수량은 Quanti-It PicoGreen (Thermo Scientific, Waltham, MA, USA)을 사용하여 평가하였다.
- Real-time PCR 검사에 따른 Non-PNA Ct값의 변화를 이용하여 포르말린 고정시간에 따른 DNA 품질 변화를 측정해 보았다. 전체 검체 1, 772건 중, 포르말린 고정시간에 따라 24시간이하(1, 505건)인 군에서 Non-PNA Ct평균값이 26.
- 검사과정을 간단히 요약하면 추출한 DNA 10 ng, Primer, PNA probe, SYBR green PCR master mixture를 포함하는 20 μL 반응 볼륨을 각 테스트에 사용하였다. Real-time PCR 반응은 CFX96 PCR 시스템(Bio-Rad, Philadelphia, PA, USA)에서 수행되었다.
- 이것은 넓게 조직 검체와 세포검체로 분류하여 추정해보면, 종양세포의 개수 즉 세포 밀집도가 DNA품질과 관련이 있는 것으로 판단된다. 단, BRAF는 세포와 수술조직 2군, EGFRe 세포, 생검, 수술조직 3군, KRAS는 생검과 수술조직 2군으로 각각 비교하였다.
- DNA 유전자 검사는 정제 키트를 사용하여 DNA를 추출하였으며(Maxwell 16 MDx, Promega, Madison, WI, USA) 추출한 DNA의 농도 및 순도는 UV/VIS분광광도계(NanoDrop Technologies, Wilmington, DE, USA)를 사용하여 측정하였다. 또한 DNA 수량은 Quanti-It PicoGreen (Thermo Scientific, Waltham, MA, USA)을 사용하여 평가하였다.
- 준비하였다. 또한, 생검 및 수술조직검체는 동결 절편응급검사 시행을 위해 신선조직으로 병리과에 이송되어 동결응급검사를 시행하며 즉시 분자병리검사용 검체를 채취하거나 육안소견 상 종양 부위가 적은 경우 15분내로 10% 중성 포르말린에 고정하였다. 폐 및 대장은 통상적으로 종양병변을 확인 후 관류고정을 하거나 코르크 판에 넓게 펼친 후 10% 중성 포르말린고정액에 약 24시간 동안 고정단계를 거쳐 육안검사 후 포매조직을 채취하였다.
- 본 연구에서 BRAF, EGFR, KRAS 돌연변이 검사에 대해, 검체 종류 및 처리과정 중 DNA 품질에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다. 모두 1, 772건의 분자병리검사에 대해, 검체의 종류, 포르말린 고정시간, 재검기록 등 DNA 품질에 영향을 미칠 수 있는 임상병리학적 요소를 조사하였다. 세포검체는 고정액으로 처리를 한 검체보다 생리식염수에 보관한 검체가 DNA 품질이 좋았다.
- 대상으로 실시하였다. 전자의무기록(electronic medical record, EMR)과 처방전달시스템(order communication system, OCS)의 기록을 바탕으로 검체종류, 채취방법, 병리진단, 분자병리 돌연변이 검사 결과 등을 조사하였으며, 수술 종료 시간, 검체 접수시간, 육안검사 시작시간 등을 조사해서 포르말린 고정시간을 산정하였다.
- Real-time PCR 반응은 CFX96 PCR 시스템(Bio-Rad, Philadelphia, PA, USA)에서 수행되었다. 주기 임계값(threshold cycle, Ct)과 델타 Ct (ㅿCt)값은 PNA 혼합없이 검체 튜브에서 자동으로 계산되어 검체 DNA 품질의 허용 가능성을 평가했다. 검체의 DNA 품질은 Ct값에 기초하여 제조사의 지침기준으로 최적(22∼23 <Ct<30) 또는 허용 가능한(30≤Ct≤34) 또는 유효하지 않은 (Ct≤22∼23 or Ct≥34∼35) 군으로 분류되었다.
- 조직의 파라핀 침투처리는 HistoCore PELORIS 3 (Leica biosystems, Germany) 자동조직처리기에 의해 수행되었다. 처리된 조직 샘플은 통상적인 포매와 박절과정을 거처 hematoxylin and eosin (H&E) 염색 후 진단에 이용하였으며, 이후 분자병리검사를 위해 유리슬라이드 전면에 종양 부위를 표시하고 종양 세포의 밀도를 백분율로 기록하였다.
- 또한, 생검 및 수술조직검체는 동결 절편응급검사 시행을 위해 신선조직으로 병리과에 이송되어 동결응급검사를 시행하며 즉시 분자병리검사용 검체를 채취하거나 육안소견 상 종양 부위가 적은 경우 15분내로 10% 중성 포르말린에 고정하였다. 폐 및 대장은 통상적으로 종양병변을 확인 후 관류고정을 하거나 코르크 판에 넓게 펼친 후 10% 중성 포르말린고정액에 약 24시간 동안 고정단계를 거쳐 육안검사 후 포매조직을 채취하였다. 조직의 파라핀 침투처리는 HistoCore PELORIS 3 (Leica biosystems, Germany) 자동조직처리기에 의해 수행되었다.
대상 데이터
- 생리 식염수에 담긴 세침흡인 액상세포검체는 즉시 원심분리후 침전물을 사용하였다. 수술검체는 동결절편응급검사 중 신선 조직의 일부를 사용하였으며, 파라핀 포매 블록 검체는 회전형 박절기(Microtome)를 사용하여 5 μm 두께로 박절하여 1.
- 침전물을 사용하였다. 수술검체는 동결절편응급검사 중 신선 조직의 일부를 사용하였으며, 파라핀 포매 블록 검체는 회전형 박절기(Microtome)를 사용하여 5 μm 두께로 박절하여 1.5 mL 검체용기에 수집하였다. DNA 유전자 검사는 정제 키트를 사용하여 DNA를 추출하였으며(Maxwell 16 MDx, Promega, Madison, WI, USA) 추출한 DNA의 농도 및 순도는 UV/VIS분광광도계(NanoDrop Technologies, Wilmington, DE, USA)를 사용하여 측정하였다.
- 이 연구는 강북삼성병원의 기관심사위원회에서 승인 (KBSMC 2020-10-022)을 받아, 2013년 3월부터 2015년 12 월까지 강북삼성병원 병리과에서 시행한 세침흡인 액상 세포 검체, 생검 및 수술조직 검체를 이용하여 Real-time PCR로 BRAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B), EGFR (epidermal growth factor receptor), KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene) 돌연변이 검사 1, 772 건을 대상으로 실시하였다. 전자의무기록(electronic medical record, EMR)과 처방전달시스템(order communication system, OCS)의 기록을 바탕으로 검체종류, 채취방법, 병리진단, 분자병리 돌연변이 검사 결과 등을 조사하였으며, 수술 종료 시간, 검체 접수시간, 육안검사 시작시간 등을 조사해서 포르말린 고정시간을 산정하였다.
데이터처리
- 10% 중성 포르말린 고정시간에 따른 Non-PNA 값 경향성 확인(Pfor trend), 3. 두 군간 평균비교: independent two sample t-test, 4. 세군 간의 평균비교(ANOVA, analysis of variance)로 분석하였으며 P 값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.
이론/모형
- 검사과정을 간단히 요약하면 추출한 DNA 10 ng, Primer, PNA probe, SYBR green PCR master mixture를 포함하는 20 μL 반응 볼륨을 각 테스트에 사용하였다. Real-time PCR 반응은 CFX96 PCR 시스템(Bio-Rad, Philadelphia, PA, USA)에서 수행되었다. 주기 임계값(threshold cycle, Ct)과 델타 Ct (ㅿCt)값은 PNA 혼합없이 검체 튜브에서 자동으로 계산되어 검체 DNA 품질의 허용 가능성을 평가했다.
- 돌연변이 검사는 peptide nucleic acid (PNA) Clamp 돌연변이 검사 키트(Pangene, Daejeon, Korea)를 이용하여 Real-time PCR (polymerase chain reaction)을 시행하였다. 검사과정을 간단히 요약하면 추출한 DNA 10 ng, Primer, PNA probe, SYBR green PCR master mixture를 포함하는 20 μL 반응 볼륨을 각 테스트에 사용하였다.
- 폐 및 대장은 통상적으로 종양병변을 확인 후 관류고정을 하거나 코르크 판에 넓게 펼친 후 10% 중성 포르말린고정액에 약 24시간 동안 고정단계를 거쳐 육안검사 후 포매조직을 채취하였다. 조직의 파라핀 침투처리는 HistoCore PELORIS 3 (Leica biosystems, Germany) 자동조직처리기에 의해 수행되었다. 처리된 조직 샘플은 통상적인 포매와 박절과정을 거처 hematoxylin and eosin (H&E) 염색 후 진단에 이용하였으며, 이후 분자병리검사를 위해 유리슬라이드 전면에 종양 부위를 표시하고 종양 세포의 밀도를 백분율로 기록하였다.
성능/효과
- 검체 종류 중 신선조직검체, 그리고 종양세포밀도가 높은 조직검체가 파라핀포매조직 및 세침흡인액상 세포검체보다 상대적으로 DNA 품질이 좋았다. 10% 중성 포르말린에 24시간 이상 오래 고정된 검체일수록 Non-PNA Ct값이 비례증가하여, 포르말린 고정시간이 검체 DNA 품질에 영향을 준다는 것을 확인하였다. 결론적으로 종양세포의 밀도 및 적절한 포르말린 고정시간이 DNA 품질을 유지하는데 가장 중요한 요소이며, 신속하고 정확한 분자병리진단을 위해 이들 요소를 적절히 관리하여 최적의 DNA 품질을 유지하도록 해야 한다.
- EGFR 검사 검체는 전이를 포함한 악성종양진단 300건 (98.7%), 비악성 진단 4건(1.3%)간의 Non-PNA Ct값 차이가 없었으며(P=0.387), KRAS 검사 검체는 대부분 대장암의 샘암종으로 최종진단된 검체이므로 진단별로 Non-PNA Ct값의 차이는 유의하지 않았다(P=0.41).
- 이는 이전 연구[4]와 마찬가지로, DNA 돌연변이 검출에는 큰 영향은 없으나, 10% 중성 포르말린 고정시간이 검체의 DNA품질에 영향을 미치는 중요한 인자 중 하나라는 것을 시사하는 소견으로 판단된다. 각 검사 중 한번 이상 재검한 검체에서 BRAF 유전자 검사의 경우 세포검체가 조직 검체보다 높았으며 모두 검체에 포함된 세포의 밀집도가 낮았다. 그리고 재검 검체의 Non-PNA Ct값이 높아졌다는 것은 DNA 품질 자체에 문제가 있었을 것으로 추정되는데, 이 중 수술로 적출한 조직검체는 수술실부터 병리과에서 포르말린에 고정처리를 하기 전까지 냉장보관시간이 길었던 것이 원인이었을 것으로 생각된다.
- 검사의 재검율을 검체 종류별로 비교하면 재검 전체 49건 중 수술조직이 24건(48.9%), 생검이 13건(26.5%), 세포검체는 12건(24.5%)이며(P=0.028), 10% 중성 포르말린 고정시간에 따른 재검율은 24시간 이하가 38건(77.6%), 48시간이 6건 (12.2%) 등이었다(P=0.062) (Table 2). 또한 돌연변이 검사 결과에 따른 재검율을 보면 Wild에서 32건(65.
- 조직검체는 10% 중성 포르말린에 24시간 이내에 고정된 검체가 그 이상 고정된 검체보다 DNA 품질이 좋았다. 검체 종류 중 신선조직검체, 그리고 종양세포밀도가 높은 조직검체가 파라핀포매조직 및 세침흡인액상 세포검체보다 상대적으로 DNA 품질이 좋았다. 10% 중성 포르말린에 24시간 이상 오래 고정된 검체일수록 Non-PNA Ct값이 비례증가하여, 포르말린 고정시간이 검체 DNA 품질에 영향을 준다는 것을 확인하였다.
- 주기 임계값(threshold cycle, Ct)과 델타 Ct (ㅿCt)값은 PNA 혼합없이 검체 튜브에서 자동으로 계산되어 검체 DNA 품질의 허용 가능성을 평가했다. 검체의 DNA 품질은 Ct값에 기초하여 제조사의 지침기준으로 최적(22∼23 <Ct<30) 또는 허용 가능한(30≤Ct≤34) 또는 유효하지 않은 (Ct≤22∼23 or Ct≥34∼35) 군으로 분류되었다. 돌연변이의 존재는 제조사의 지침에 따라 Ct값을 측정하여 결정하였다.
- 0%를 차지하였다. 검체의 종류는 세침흡인액상세포병리 검체가 549건(30.9%), 수술 후 동결절편 응급검사 시 채취한 신선조직이 981건(55.4%), 육안검사 후 10% 중성포르말린 고정 파라핀 포매된 검체가 242건(13.7%)이며, 장기별로는 갑상샘 1, 045건(58.9%), 폐 227건(12.8%), 대장 404 건(22.8%), 그 외 검체가 96건(5.4%)이었다. 10% 중성 포르말린 고정시간에 따라 24시간 미만 검체 1, 505건(84.
- 10% 중성 포르말린에 24시간 이상 오래 고정된 검체일수록 Non-PNA Ct값이 비례증가하여, 포르말린 고정시간이 검체 DNA 품질에 영향을 준다는 것을 확인하였다. 결론적으로 종양세포의 밀도 및 적절한 포르말린 고정시간이 DNA 품질을 유지하는데 가장 중요한 요소이며, 신속하고 정확한 분자병리진단을 위해 이들 요소를 적절히 관리하여 최적의 DNA 품질을 유지하도록 해야 한다.
- 그리고 재검 검체의 Non-PNA Ct값이 높아졌다는 것은 DNA 품질 자체에 문제가 있었을 것으로 추정되는데, 이 중 수술로 적출한 조직검체는 수술실부터 병리과에서 포르말린에 고정처리를 하기 전까지 냉장보관시간이 길었던 것이 원인이었을 것으로 생각된다. 그리고 조직과 세포 등 검체 종류에 따라 Real-time PCR결과 Non-PNA Ct값의 차이를 볼 수 있었다. 주로 세침흡인세포 검체보다 파라핀 포매 조직검체를 포함한 수술로 절제한 조직검체가 DNA 품질이 더 우수했는데, 이는 검사에 포함된 악성종양세포의 밀집도가 세포검체보다 조직 검체에서 높기 때문인 것으로 생각된다.
- 062) (Table 2). 또한 돌연변이 검사 결과에 따른 재검율을 보면 Wild에서 32건(65.3%), Mutant에서 16건(32.6%), 판정불가에서 1건(2.0%)를 확인할 수 있었다 (P=0.043). 재검의 원인은 BRAF 검사의 재검 13건 중 11건 (84.
- 본 연구에서는 BRAF, EGFR, KRAS 등 분자병리 검사실에서 많이 시행하는 유전자 검사의 결과에 영향을 미칠 수 있는 10% 중성 포르말린 고정시간, 재검 유무, 조직 및 세포검체 종류 등 인자들과 Non-PNA Ct값의 관련성을 파악하였다. 먼저 10% 중성 포르말린 고정시간이 길어지면 DNA 변성이 증가[8, 9]한다고 알려져 있으며, 통계적으로 돌연변이 검출에는 영향이 없었으나, 10% 중성포르말린 고정시간이 증가할수록 Non-PNA Ct 값이 증가하는 것을 확인하였다. 이는 이전 연구[4]와 마찬가지로, DNA 돌연변이 검출에는 큰 영향은 없으나, 10% 중성 포르말린 고정시간이 검체의 DNA품질에 영향을 미치는 중요한 인자 중 하나라는 것을 시사하는 소견으로 판단된다.
- 미치는지 파악하는 것이 매우 중요하다. 본 연구에서는 BRAF, EGFR, KRAS 등 분자병리 검사실에서 많이 시행하는 유전자 검사의 결과에 영향을 미칠 수 있는 10% 중성 포르말린 고정시간, 재검 유무, 조직 및 세포검체 종류 등 인자들과 Non-PNA Ct값의 관련성을 파악하였다. 먼저 10% 중성 포르말린 고정시간이 길어지면 DNA 변성이 증가[8, 9]한다고 알려져 있으며, 통계적으로 돌연변이 검출에는 영향이 없었으나, 10% 중성포르말린 고정시간이 증가할수록 Non-PNA Ct 값이 증가하는 것을 확인하였다.
- 특히, 폐암 검체에 시행한 EGFR 돌연변이 검사 304건에서 포르말린 고정시간별로 Ct값의 차이가 뚜렷하게 나타났다. 상기와 같은 조건에서 Ct값은 24시간 미만 고정시간 군에서 Non-PNA Ct값이 26.69, 48시간 이내 고정군 26.47, 72시간 이내 고정군 27.59, 96시간 이내 고정군 28.12, 96시간 이상 고정군 28.41으로 10% 중성 포르말린 고정시간에 따라 각 군간의 평균값이 뚜렷하게 증가함을 볼 수 있었다(P=0.008) (Table 3).
- 모두 1, 772건의 분자병리검사에 대해, 검체의 종류, 포르말린 고정시간, 재검기록 등 DNA 품질에 영향을 미칠 수 있는 임상병리학적 요소를 조사하였다. 세포검체는 고정액으로 처리를 한 검체보다 생리식염수에 보관한 검체가 DNA 품질이 좋았다. 조직검체는 10% 중성 포르말린에 24시간 이내에 고정된 검체가 그 이상 고정된 검체보다 DNA 품질이 좋았다.
- 4%)이었다. 재검 유무로 분류하면 재검없이 결과가 나온 검사는 1, 723건(97.2%), 1회이상 재검하여 결과가 나온 검사 모두 49건(2.7%)이었는데, EGFR 검사의 재검율이 27건(8.9%)으로 높게 나왔으며, BRAF 검사는 재검율이 13건(1.2%)으로 낮게 나왔는데 대부분의 검사가 10% 중성 포르말린 고정시간이 24시간 이전이었다. 기존 연구 논문발표 자료에 따르면 갑상샘 유두상암(papillary thyroid carcinoma, PTC)에서 BRAF 돌연변이가 약 69%, 폐암에서 EGFR 돌연변이는 약 40%, 대장암에서 KRAS 돌연변이는 약 20∼38%의 돌연변이 결과를 보인다고 알려져 있다[5-7].
- 전체 검사 중 검체의 채취 방법 구분에 따라 침생검, 수술조직, 세포 검체로 분류하면, Non-PNA Ct값 평균치가 침생검 검체 242건 26.79, 수술조직 검체가 981건 26.39으로 비슷하였으나, 세침흡인 세포 검체 549건은 27.22로 Non-PNA Ct 값이 증가한 것을 알 수 있었다(P<0.001) (Table 5). 이것은 넓게 조직 검체와 세포검체로 분류하여 추정해보면, 종양세포의 개수 즉 세포 밀집도가 DNA품질과 관련이 있는 것으로 판단된다.
- 전체 검체 1, 772건 중, 포르말린 고정시간에 따라 24시간이하(1, 505건)인 군에서 Non-PNA Ct평균값이 26.60, 48시간 이하(132건)군은 26.87, 72시간 이하(42건)인 군은 27.34, 96시간 이하(84건)는 27.59, 96시간 이상(9건)은 28.80으로, 포르말린 고정시간이 증가함에 따라 DNA 품질을 시사하는 Non-PNA Ct값이 증가함을 알 수 있었다(P<0.001). Figure 1에서 나타난 바와 같이 실제로 10% 중성 포르말린 고정시간에따라 Non-PNA Ct값이 증가하는 경향을 보인다.
- 전체 검체 중 재검 유무에 따라 Non-PNA Ct값을 비교하면 재검을 하지 않은 검사 1, 723건에서 평균 26.68의 Ct값이 나온 반면 재검한 검사 49건에서 27.50으로 평균 Non-PNA Ct값이 증가하는 경향을 보였다(P=0.110). 특히, EGFR 검사 중 무재검 검사 277건에서 26.
- 5%)이었다. 전체 돌연변이 검사결과는 wild type 938건(52.9%), mutant type 826건 (46.6%), 판정불가 8건(0.4%)이었다. 재검 유무로 분류하면 재검없이 결과가 나온 검사는 1, 723건(97.
- 세포검체는 고정액으로 처리를 한 검체보다 생리식염수에 보관한 검체가 DNA 품질이 좋았다. 조직검체는 10% 중성 포르말린에 24시간 이내에 고정된 검체가 그 이상 고정된 검체보다 DNA 품질이 좋았다. 검체 종류 중 신선조직검체, 그리고 종양세포밀도가 높은 조직검체가 파라핀포매조직 및 세침흡인액상 세포검체보다 상대적으로 DNA 품질이 좋았다.
- 110). 특히, EGFR 검사 중 무재검 검사 277건에서 26.73, 재검사 27건에서 27.75의 평균값이 나왔으며, KRAS 검사 중 무재검 검사 414건에서 27.10, 재검검사 9건에서 30.42의 평균값의 차이를 보였다(Table 4). 통계적으로 유의하지 않았지만(P=0.
- Figure 1에서 나타난 바와 같이 실제로 10% 중성 포르말린 고정시간에따라 Non-PNA Ct값이 증가하는 경향을 보인다. 특히, 폐암 검체에 시행한 EGFR 돌연변이 검사 304건에서 포르말린 고정시간별로 Ct값의 차이가 뚜렷하게 나타났다. 상기와 같은 조건에서 Ct값은 24시간 미만 고정시간 군에서 Non-PNA Ct값이 26.
후속연구
- 본 연구에서는 포르말린 고정 전 수술조직검체의 냉장보관 시간 및 세포검체 채취 후 병리과 세포검사실에서 검사하기 전까지 검사 전 보관시간 등, 검사 지연으로 인한 DNA 품질에 대한 영향 평가를 하지 못하였는데, 분자 병리 검체의 DNA 품질에 미치는 인자들에 대한 정확한 평가를 위해 추후 연구가 필요하다. 결론적으로 최적의 포르말린 고정시간을 관리하고, 최대한 신속하게 분자병리 검사를 시행하면 검사에 필요한 적절한 DNA 품질을 얻을 수 있으며, 검체 종류에 따라 DNA 품질이 달라질 수 있으므로, 검사전에 세포의 밀집도를 평가하고, 이러한 요소들을 잘 관리한다면 정확한 검사 결과를 얻는데 도움을 줄 수 있을 것이다.
- 다른 연구에서도 검체에서 종양의 세포밀도가 유전자 돌연변이를 검출하는데 있는 중요한 요소로 보고되고 있다[10]. 본 연구에서는 포르말린 고정 전 수술조직검체의 냉장보관 시간 및 세포검체 채취 후 병리과 세포검사실에서 검사하기 전까지 검사 전 보관시간 등, 검사 지연으로 인한 DNA 품질에 대한 영향 평가를 하지 못하였는데, 분자 병리 검체의 DNA 품질에 미치는 인자들에 대한 정확한 평가를 위해 추후 연구가 필요하다. 결론적으로 최적의 포르말린 고정시간을 관리하고, 최대한 신속하게 분자병리 검사를 시행하면 검사에 필요한 적절한 DNA 품질을 얻을 수 있으며, 검체 종류에 따라 DNA 품질이 달라질 수 있으므로, 검사전에 세포의 밀집도를 평가하고, 이러한 요소들을 잘 관리한다면 정확한 검사 결과를 얻는데 도움을 줄 수 있을 것이다.
- 001) (Table 6). 이는 종양의 크기 및 성상, 초음파유도 세침흡인을 하는 시술자의 술기, 악성종양 여부 등 세포검체의 양을 결정하는 여러 요인이 작용하였을 것으로 추정하며, 추후 세부적인 분석이 필요할 것으로 사료된다.
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