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문제 정의
- 본 증례에서는 우측 과두골절 및 하악체 골절 병력을 갖는 완전 무치악 환자에서 전통적 총의치의 충분한 안정성 및 유지를 얻기 위해 폐구 인상법을 적용하였으며 고딕아치 묘기법을 통해 적절한 교합고경 및 생리적 하악위치를 확립하고자 하였다. 총의치 제작 후 기능적 심미적으로 만족할만한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 우측 하악과두의 골절 및 변위로 인해 통상적인 치료과정으로는 안정적인 하악위치를 설정하기 어려웠기 때문에, 치료의치를 제작하고 경과를 관찰하기로 하였다. 치료의치 제작시 수직고경은 Willis법, 발음, 연하법을 활용하여 결정하였으며, 하악의 수평적 위치는 chin-point guidance를 이용하여 결정하였다.
- 본 증례에서는 우측 과두골절 및 하악체 골절 병력을 갖는 완전 무치악 환자에서 전통적 총의치의 충분한 안정성 및 유지를 얻기 위해 폐구 인상법을 적용하였으며 고딕아치 묘기법을 통해 적절한 교합고경 및 생리적 하악위치를 확립하고자 하였다. 총의치 제작 후 기능적 심미적으로 만족할만한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 8 mm 전방위치로 확인되었고 tapping point를 최종적 하악위로 결정하였다. Gnathometer M상에 자가중합 레진을 사용하여 교합제를 형성해준 후 폴리비닐실록산(polyvinyl siloxane) 교합인기재(O-Bite, DMG, Hamburg, Germany) 로 악간관계채득을 완료하였다 (Fig. 9). 최종인상체를 통해 주모형을 제작하였고 안궁이전(Artex Facebow; Girrbach Dental, Pforzheim, Germany) 시행 후 반조절성 교합기(Artex, Girrbach, Pforzheim, Germany)에 부착하였다 (Fig.
- 6). frame cut back tray system에 기초한 흡착의치를 위한 개인 트레이 외형선8을 참고하여 상하악 진단모형상에서 적절한 트레이선을 설계하였다. 자가중합 레진(Vertex Trayplast, Vertex dental B.
- 전치부 인공치 크기는 양 구각부 사이의 거리가 6전치 폭경임을 고려하여 결정하였고, 환자의 선호도에 따라 모양은 bold type을 사용하였다. 구치부 인공치는 normal type (SR Orthosit PE N-type mould, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 사용하여 배열하였으며 양측성 균형교합을 이루도록 하였다. 이후 납의치를 시적하고 구순지지, 발음, 연하 등을 평가하였다 (Fig.
- 두 번째 내원시 미리 제작한 개인트레이를 시적하여 확인하고, Gnathometer M의 위치를 검사하였으며 특히 교합제 간에 균등한 접촉이 형성되는지 확인하였다. 이후 흐름성이 낮은 폴리비닐실록산(Virtual heavy body, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 사용하여 변연형성을 시행하였다.
- 이러한 형태의 트레이는 협측점막과 혀 측면의 접촉(buccal mucosa and tongue side wall contact point)을 형성하는데 유리하다. 본 증례에서는 frame cut back tray를 사용하여 알지네이트 인상을 채득하였고 이후 과정은 Abe의 흡착의치 방식과 융합된 biofunctional prosthetic system (BPS)방식을 토대로 하였다. 최종의치 제작 완료 후 retromolar pad 상부에 폴리비닐실록산(Imprint II Garant, Light Body, 3M ESPE, St.
- 본 증례에서는 우측하악과두 골절과 정중부 골절 병력이 있고, 심한 치조제 흡수를 보이는 완전 무치악 환자에서 치료의치를 통해 안정된 하악 위치를 찾고자 하였으며 이후 고딕아치 묘기법 및 폐구 인상법을 시행하여 최종 의치를 제작하였다. 환자는 새로 제작한 총의치에 대해 기능적, 심미적으로 만족하였으며, 추후 지속적인 경과 관찰 및 유지관리가 필요할 것으로 생각된다.
- 또한 Obrez와 Stohler10는 중심위 기록시에 존재하는 동통, 스트레스 등이 중심위 기록을 방해할 수 있다고 하였다. 본 증례에서는 치료의치를 사용하면서 주기적으로 경과를 관찰하였고, 턱관절이나 구강안면근육에 동통이나 불편감이 없도록 치료의치를 조정하였다. 어느 정도의 안정된 교합관계를 보이고, 동통이나 스트레스가 없을 때 최종 의치를 위한 고딕아치 묘기법을 시행하였으며, 이를 통해 생리적 하악위치를 확립하고자 하였다.
- 이후 최종 의치 제작을 위해 알지네이트(Cavex Impressional, CAVEX, Netherlands)를 사용한 예비인상을 채득하였다. 상악은 적절한 크기의 무치악 트레이(CDG tray, GC, Tokyo, Japan)를 선택하여 개구상태에서 예비인상을 채득하였고 하악은 폐구 인상용 트레이(frame cut back tray, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)를 사용하였으며 이때 환자가 혀를 위로 올리도록 지시하였고, 입술에 긴장이 없는 상태에서 자연스럽게 트레이의 손잡이를 물도록 지시하여 예비인상을 채득하였다 (Fig. 4).
- 상하악의 대략적인 악간관계를 채득하기 위해 일차교합고경 인기용 트레이(centric tray, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)와 퍼티(Express STD putty, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하였다. 이때 치료의치의 수직고경을 최종의치의 잠정적 교합고경으로 설정하였다 (Fig.
- 치료의치 제작시 수직고경은 Willis법, 발음, 연하법을 활용하여 결정하였으며, 하악의 수평적 위치는 chin-point guidance를 이용하여 결정하였다. 약 4개월 동안 치료의치를 사용하면서 주기적인 경과 관찰 및 교합조정을 시행하였으며, 저작시 교합력의 측방성분을 최소화하도록 하여 의치상의 안착과 저작력의 중앙화를 도모하였다 (Fig. 3). 초기에는 통증과 불편감이 있었으나 지속적인 조절 후 턱관절 부위와 구강 주변 근육에 이상소견은 관찰되지 않았고, 어느 정도 안정된 교합상태를 확인할 수 있었으며 환자는 치료의치에 잘 적응하였다.
- 본 증례에서는 치료의치를 사용하면서 주기적으로 경과를 관찰하였고, 턱관절이나 구강안면근육에 동통이나 불편감이 없도록 치료의치를 조정하였다. 어느 정도의 안정된 교합관계를 보이고, 동통이나 스트레스가 없을 때 최종 의치를 위한 고딕아치 묘기법을 시행하였으며, 이를 통해 생리적 하악위치를 확립하고자 하였다.
- Paul, MN, USA)를 이용하였다. 이때 치료의치의 수직고경을 최종의치의 잠정적 교합고경으로 설정하였다 (Fig. 5). 이후, 하악 진단 모형을 horizontal guide (horizontal guide, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)를 사용하여 반조절성교합기(Artex, Gir-rbach, Pforzheim, Germany)에 부착후 centric tray에 의해 채득된 관계를 토대로 상악 진단모형을 교합기에 부착하였다 (Fig.
- 구치부 인공치는 normal type (SR Orthosit PE N-type mould, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 사용하여 배열하였으며 양측성 균형교합을 이루도록 하였다. 이후 납의치를 시적하고 구순지지, 발음, 연하 등을 평가하였다 (Fig. 11). 주입식 의치상 레진(SR Ivo-cap injection system, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 이용하여 의치온성을 시행하였으며 기공실 재부착 과정을 통해 의치온성과정의 오차를 수정하였고, 진료실 재부착 과정 시행 후 환자에게 최종 의치를 장착하였다 (Fig.
- 이후 최종 의치 제작을 위해 알지네이트(Cavex Impressional, CAVEX, Netherlands)를 사용한 예비인상을 채득하였다. 상악은 적절한 크기의 무치악 트레이(CDG tray, GC, Tokyo, Japan)를 선택하여 개구상태에서 예비인상을 채득하였고 하악은 폐구 인상용 트레이(frame cut back tray, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)를 사용하였으며 이때 환자가 혀를 위로 올리도록 지시하였고, 입술에 긴장이 없는 상태에서 자연스럽게 트레이의 손잡이를 물도록 지시하여 예비인상을 채득하였다 (Fig.
- 이후 후방에서 교합하도록 지시하여 tapping point를 확인하고 고딕아치 묘기법을 시행하였다. Tapping point는 묘기도의 첨단부(apex)에 대해 약 0.
- 두 번째 내원시 미리 제작한 개인트레이를 시적하여 확인하고, Gnathometer M의 위치를 검사하였으며 특히 교합제 간에 균등한 접촉이 형성되는지 확인하였다. 이후 흐름성이 낮은 폴리비닐실록산(Virtual heavy body, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 사용하여 변연형성을 시행하였다. 폐구 상태를 유지하면서 환자에게 입술을 움직여 ‘우’, ’이’ 등의 발음을 하도록 지시하였고 침을 삼키는 동작, 술자의 손가락을 빠는 동작 등을 지시하였으며, 잠시 개구하여 혀를 좌우로 움직이도록 하였다.
- 5). 이후, 하악 진단 모형을 horizontal guide (horizontal guide, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)를 사용하여 반조절성교합기(Artex, Gir-rbach, Pforzheim, Germany)에 부착후 centric tray에 의해 채득된 관계를 토대로 상악 진단모형을 교합기에 부착하였다 (Fig. 6). frame cut back tray system에 기초한 흡착의치를 위한 개인 트레이 외형선8을 참고하여 상하악 진단모형상에서 적절한 트레이선을 설계하였다.
- frame cut back tray system에 기초한 흡착의치를 위한 개인 트레이 외형선8을 참고하여 상하악 진단모형상에서 적절한 트레이선을 설계하였다. 자가중합 레진(Vertex Trayplast, Vertex dental B.V, Zeist, Netherlands)을 사용하여 개인트레이를 제작하였으며 Gnathometer M (Gnathometer M, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 설치하였다 (Fig. 7).
- 11). 주입식 의치상 레진(SR Ivo-cap injection system, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)을 이용하여 의치온성을 시행하였으며 기공실 재부착 과정을 통해 의치온성과정의 오차를 수정하였고, 진료실 재부착 과정 시행 후 환자에게 최종 의치를 장착하였다 (Fig. 12).
- 9). 최종인상체를 통해 주모형을 제작하였고 안궁이전(Artex Facebow; Girrbach Dental, Pforzheim, Germany) 시행 후 반조절성 교합기(Artex, Girrbach, Pforzheim, Germany)에 부착하였다 (Fig. 10).
- 폐구 상태를 유지하면서 환자에게 입술을 움직여 ‘우’, ’이’ 등의 발음을 하도록 지시하였고 침을 삼키는 동작, 술자의 손가락을 빠는 동작 등을 지시하였으며, 잠시 개구하여 혀를 좌우로 움직이도록 하였다.
- 2). 환자는 심리적, 경제적 이유로 수술적 치료는 원치 않아 임플란트 치료를 배제하고 전통적 총의치 제작을 계획하였다.
대상 데이터
- 본 증례의 환자는 75세의 남환으로 위아래 이를 해넣고 싶다는 주소로 본원에 내원하였다. 기존에 사용하던 총의치는 분실한 상태로 내원하였으며 진단을 위해 파노라마 및 cone beam computed tomography (CBCT) 방사선 촬영을 시행하여, 하악 정중부 골절 및 우측 과두 골절을 확인할 수 있었다 (Fig. 1).
- 폐구 상태를 유지하면서 환자에게 입술을 움직여 ‘우’, ’이’ 등의 발음을 하도록 지시하였고 침을 삼키는 동작, 술자의 손가락을 빠는 동작 등을 지시하였으며, 잠시 개구하여 혀를 좌우로 움직이도록 하였다. 다음으로 흐름성이 높은 폴리비닐실록산(Virtual light body, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) 인상재로 변연형성시의 운동을 반복하면서 최종인상을 채득하였다 (Fig. 8).
- 본 증례의 환자는 75세의 남환으로 위아래 이를 해넣고 싶다는 주소로 본원에 내원하였다. 기존에 사용하던 총의치는 분실한 상태로 내원하였으며 진단을 위해 파노라마 및 cone beam computed tomography (CBCT) 방사선 촬영을 시행하여, 하악 정중부 골절 및 우측 과두 골절을 확인할 수 있었다 (Fig.
- 환자는 타병원에서 하악 정중부 골절치료를 위해 관혈적정복 및 내고정술을 받았으며 우측 하악과두골절 치료를 위해 악간 고정 및 물리치료를 받았다. 내원당시 수술 후 4개월 정도 경과 한 시점이었으며 개폐구시 통증이나 불편감은 없었다.
이론/모형
- 우측 하악과두의 골절 및 변위로 인해 통상적인 치료과정으로는 안정적인 하악위치를 설정하기 어려웠기 때문에, 치료의치를 제작하고 경과를 관찰하기로 하였다. 치료의치 제작시 수직고경은 Willis법, 발음, 연하법을 활용하여 결정하였으며, 하악의 수평적 위치는 chin-point guidance를 이용하여 결정하였다. 약 4개월 동안 치료의치를 사용하면서 주기적인 경과 관찰 및 교합조정을 시행하였으며, 저작시 교합력의 측방성분을 최소화하도록 하여 의치상의 안착과 저작력의 중앙화를 도모하였다 (Fig.
성능/효과
- 설하 주름부에 스펀지상 조직이 충분한 경우 깊고 넓은 형태의 변연을 형성할 수 있으며 이는 의치 유지에 유리하다.15 본 증례에서는 하악 순측 전정부가 얕고 치조제 흡수가 심하였으나 설하주름부가 비교적 충분하였고, 최종인상 채득 단계에서 설하주름부에 형성된 변연을 확인할 수 있었다.
- 그러나, 측방운동요소간의 각도에서는 두개하악질환이 있는 경우 10.6 ± 9.61이고 정상에서는 116.7 ± 15.4로 나타났는데 본 증례에서는 측정결과 약 118.7도로 정상범위에 해당하는 것으로 나타났다.
- 환자는 타병원에서 하악 정중부 골절치료를 위해 관혈적정복 및 내고정술을 받았으며 우측 하악과두골절 치료를 위해 악간 고정 및 물리치료를 받았다. 내원당시 수술 후 4개월 정도 경과 한 시점이었으며 개폐구시 통증이나 불편감은 없었다. 그러나 개구시 우측 편향을 보였고 반복 재현성이 없는 악간관계가 관찰 되었는데 이는 우측 하악과두의 골절 및 변위에 의한 것으로 보였다.
- Todić 등13은 고딕아치 기록의 변화 정도는 dysfunctional disorder의 정도와 연관이 있다고 하였으며, 건강한 피험자에 비해 두개하악질환(craniomandibular disorder)이 있는 경우 고딕아치 기록의 측방운동요소 및 전방운동요소가 작게 나타난다고 하였다. 본 증례에서 고딕아치 기록을 살펴보면 전방운동요소는 11 mm, 우측방운동요소는 5 mm, 좌측방운동요소는 6 mm로 나타났으며 전방운동은 정상범위, 측방운동은 두개하악질환에 해당하는 것으로 나타났다. 그러나, 측방운동요소간의 각도에서는 두개하악질환이 있는 경우 10.
- 3 폐구인상법의 경우는 환자의 움직임에 의해 변연 형성이 이루어지게 되어, 구강조직의 생리적 움직임과 조화로운 의치를 제작할 수 있는 장점이 있다. 본 증례의 폐구인상에서 사용한 Gnathometer M은 상하악 최종 인상채득과 악간관계 채득을 동시에 할 수 있어 내원 횟수를 줄일 수 있는 장점도 있다.
- 3). 초기에는 통증과 불편감이 있었으나 지속적인 조절 후 턱관절 부위와 구강 주변 근육에 이상소견은 관찰되지 않았고, 어느 정도 안정된 교합상태를 확인할 수 있었으며 환자는 치료의치에 잘 적응하였다.
- 본 증례에서는 frame cut back tray를 사용하여 알지네이트 인상을 채득하였고 이후 과정은 Abe의 흡착의치 방식과 융합된 biofunctional prosthetic system (BPS)방식을 토대로 하였다. 최종의치 제작 완료 후 retromolar pad 상부에 폴리비닐실록산(Imprint II Garant, Light Body, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)을 통해 협측점막과 혀의 접촉을 허용하는 형태가 형성되었음을 확인할 수 있었다 (Fig. 13).
후속연구
- 본 증례에서는 우측하악과두 골절과 정중부 골절 병력이 있고, 심한 치조제 흡수를 보이는 완전 무치악 환자에서 치료의치를 통해 안정된 하악 위치를 찾고자 하였으며 이후 고딕아치 묘기법 및 폐구 인상법을 시행하여 최종 의치를 제작하였다. 환자는 새로 제작한 총의치에 대해 기능적, 심미적으로 만족하였으며, 추후 지속적인 경과 관찰 및 유지관리가 필요할 것으로 생각된다.
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