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문제 정의
- 본 연구는 생애말 치료결정 과정에 관한 중환자실 간호사의 인식, 태도, 경험을 주제로 한 국내 연구의 동향을 분석하고 논의한 통합적 문헌고찰 연구이다.
제안 방법
- 7개의 연구에서 참여 간호사의 개인적 특성별로 연구 결과 비교를 시도하였다.
- 구체적인 논문의 선정기준은 중환자실 간호사를 대상으로 사전의료의향서 및 DNR (do not resuscitate)에 대한 인식과 태도를 조사한 양적연구, 질적연구 및 혼합연구로 하였다.
- 이중 중복 검색 35편을 제외한 32편을 연구자가 제목과 초록을 검토하여 연구목적, 대상, 내용 등이 문헌선정기준에 부합하지 않는 논문 19편을 제외한 최종 13편 논문을 자료 질 평가에 포함하였다(Figure 1). 두 명의 연구자가 검색된 논문을 독립적으로 선정하였으며, 선정결과가 일치되지 않을 경우 토의를 통하여 의견을 일치시켰다.
- 문헌분석은 분석대상 논문의 전반적 특성(Table 1), 개별 논문에 포함된 중환자실 간호사의 일반적 특성(Table 2), 각 논문에서 사용한 측정도구에 대한 분석(Table 3)과 같이 연구결과에 제시하였다.
- 질적연구에서는 연구의 목적에 따라 중환자실 임상 경력, DNR 환자 임종 경험 유무, 연명의료 환자간호 경험 유무, DNR환자 간호와 윤리적 문제 경험 유무 등을 기준으로 의도 표집 및 눈덩이 표집법을 통해 대상자를 모집했다.
- 최종 선정된 논문 13편을 출판년도 순으로 배열한 후, 대상자 특성, 자료수집 장소 및 기간, 변수 및 도구, 연구설계, 목적, 자료수집 방법, 통계방법, 주요 결과로 각각 구분하여 연구팀에서 선정한 표에 입력하여 정리 후, 공통적인 내용, 차이가 나는 내용, 의미있는 내용을 분석하였다.
대상 데이터
- 먼저 전자 데이터베이스를 통하여 RISS 16편, KISS 6편, KCI 15편, Google scholar 16편, 중환자 간호학회지 4편, 총 67편이 검색되었다.
- 문헌검색을 위해 검색한 6개의 데이터베이스는 다음과 같다: 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS), Koreamed, 한국 학술지 인용 색인 (Korea Citation Index, KCI), Google scholar, 중환자 간호학회지 홈페이지.
- MMAT 질 평가 기준에 의하면, 분석된 국내 논문 중 양적 연구 논문에서 취약한 영역은 연구 도구 선정이었다. 분석 대상 연구에 참여한 간호사들의 대다수는 20대 여성이었다. 연구대상자 표본 추출의 경우, 양적연구에서는 중환자실에서 최소 1회 이상의 임종 경험이 있는 간호사로 제한한 논문 1편을 제외한 모든 논문에서 중환자실 간호사를 편의추출 하였다.
- 이중 중복 검색 35편을 제외한 32편을 연구자가 제목과 초록을 검토하여 연구목적, 대상, 내용 등이 문헌선정기준에 부합하지 않는 논문 19편을 제외한 최종 13편 논문을 자료 질 평가에 포함하였다(Figure 1).
- 최종 선정된 논문은 2명의 연구자가 독립적으로 문헌의 질적인 평가를 수행하였다. 본 연구에 양적연구, 질적연구 및 혼합연구가 혼재되어 질 평가를 위해 Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT; Hong et al.
- 최종적으로 선택한 총 13편의 국내 연구는 양적연구 9편, 질적 연구 4편이다(Table 1).
이론/모형
- Whittmore와 Knafl (2005)의 방법론에 따라 (1) 연구문제의 규명(problem identification), (2) 문헌검색(literature search), (3) 문헌의 질 평가(data evaluation), (4) 문헌 분석(data evaluation), (5) 자료 제시(data presentation)의 5단계를 적용하였다.
- 문헌검색과 선정과정은 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis)의 체계적 문헌고찰 흐름도에 따라 진행하였다(Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & The PRISMA Group, 2009).
- 본 연구는 생애말 치료 결정과 시행과정에 관한 국내 중환자실 간호사의 인식, 태도, 경험을 주제로 한 연구의 특징을 파악하고, 관련 논문들을 분석하기 위해 Whittmore와 Knafl (2005)의 통합적 문헌고찰 방법론을 사용하였다.
- 본 연구에 양적연구, 질적연구 및 혼합연구가 혼재되어 질 평가를 위해 Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT; Hong et al., 2018) 기준으로 사용하였다.
성능/효과
- 간호사들에 의해 도출된 윤리적 의사결정을 위한 가치는 죽음에 대한 자기 결정권, 생명존중, 존엄성, 의료진의 신념과 사명감이었다.
- 대부분의 논문들이 (n=11) MMAT 질 평가 기준의 80%를 충족했다(Table 2), 100% 충족이 1편, 60% 충족이 1편이었다.
- 본 문헌고찰에서 파악한 바에 의하면 국내 중환자실 간호사들은 생애말 치료에 관한 의사결정과 시행 과정에서 간호사가 적극적으로 개입하고 환자-가족 중심의 간호를 실현하는 것에 대해 긍정적인 인식과 태도를 가지고 있으나, 현실은 과도한 업무량과 제한된 시간, 의사의 주도하에 가족간 의사결정이 이루어지는 문화 등으로 인해 제한적으로 참여하는 것으로 나타났다.
- 본 연구의 통합적 고찰 결과, 국내 중환자실 간호사들의 생애말 치료 결정과 시행에 관한 태도, 인식, 경험에 관한 연구는 제한적으로 이루어져 왔고, 과도기적 단계에 있음을 알 수 있다.
- 선택된 국내 논문들의 질은 MMAT를 적용한 평가 기준의 80%-100%를 충족하였으며, 전반적으로 취약하다고 평가된 영역은 연구도구의 적정성 여부였다.
후속연구
- 간호사 개인의 특성에 따른 차이도 중요하지만, 결과의 통합적인 이해를 위해서는 의료기관 간 규모와 여건의 차이에 따라 중환자실 환자 중증도, 중환자실에서 제공 가능한 치료 수준, 간호사의 교육 배경, 임상 경험의 차이가 존재함을 고려하여 연구 결과를 해석해야 한다.
- 법제 시행 이후 의료인과 일반인을 대상으로한 교육과 홍보와 함께 간호사들의 인식, 태도, 경험의 변화에 관한 연구도 활성화 될 것이 예상되므로, 본 통합적 고찰의 분석 결과를 바탕으로 주요 개념에 대한 명확한 정의를 근거로 한 연구 변수 선정, 신뢰도와 타당도를 갖춘 연구 도구 개발, 간호사 대상 교육 및 지지 프로그램 개발 및 평가, 생애말 의사 결정과 시행에 관한 지역 및 기관별 격차에 관한 이해를 제언한다.
- 중환자실 간호사 대상 교육에 중점을 둔 연구에 더해, 간호사들이 생애말 치료 결정과 시행 과정에서 경험하는 감정, 도덕적 고뇌 및 갈등에 대한 소통과 지지 시스템 마련에 관한 연구도 필요하다.
- 중환자실 간호사는 지속적으로 생애말 환자 및 가족들과 밀접하게 상호 작용하며 영향을 주고 받는 위치에 있기 때문에 국내 중환자실 간호사 대상의 연명의료 및 생애말 간호 관련 연구가 어디까지 이루어졌는지에 대한 전반적인 정리와 고찰이 필요하며, 이러한 고찰 결과 밝혀진 내용들은 향후 중환자실에 입실한 환자 및 가족의 삶의 질 향상 및 환자중심 간호를 위한 근거기반 중재개발의 기초자료에 도움이 될 것이다.
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