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문제 정의
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본 임상례는 치료의 평가에 있어 주관적 평가 지표를 활용하였으며 이후 환자의 전원에 의해 지속 치료 및 추적 관찰이 불가하여 일정 부분 한계점이 있다. 그러나 배변 장애를 일반적인 범주가 아닌 체질의 관점에서 환자의 소증과 병증을 토대로 진단부터 치료 과정을 설계하고 시행했다는 점과 그 결과 환자에게 나타나던 배변 증상이 개선
되었다는 점에서 의의가 있어 보고하는 바이다.
- 각 체질마다 약해지기 쉬운 기능을 ‘偏小之臟의 保命之主’라 표현하여 이를 치료의 주된 대상으로 삼았다. 이로써 각 개인의 상태를 감별하고 체질에 맞는 처방을 사용하여 그 효과를 높이고자 하였다. 사상의학에서 대변은 평소 사람이 지닌 생리적 또는 병리적 증상, 즉, 소증(素證)으로, 체질과 체질 병증(病證)을 진단하는 기준 및 병증을 관리하는 중요한 지표가 된다.
- 이에 본 치험례에서는 환자의 체형기상, 용모사기, 성질재간 및 소증과 병증을 근거로 하여 장기적인 경관 영양으로 유발된 설사, 즉 배변 장애에 한의학적인 시도를 해보았다. 주소증을 근거로 하여 의식 저하를 고려한 곽향정기산(藿香正氣散)의 가미방인성향정기산(星香正氣散)을 처방하였고 이에 유의미한 결과를 얻게 되어 그 결과를 보고하고자 한다.
가설 설정
- (2) 용모사기 : 인상이 유순하며 차분해 보인다. 얼굴이 갸름한 역계란형으로 이목구비 중 눈이 두드러진다.
제안 방법
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1) 한약 치료
2018년 9월 10일부터 16일까지 ≪동의수세보원≫처방인 성향정기산(곽향, 생강, 대조 6 g, 자소엽, 천남성, 창출 4 g, 백출, 반하, 진피, 청피, 대복피, 육계, 건강, 익지인, 자감초 3 g)을 하루 2첩 3회로 나누어 팩당 100 cc를 매 식후 30분에 복용하였다.
- 3) 대변 양상 기록 치료 기간인 2018년 9월 10일부터 16일까지 Bristol stool form index, King's Stool Chart로 표현하지 못하는 상세한 대변 양상에 대해 부가적으로 매일 기록하였다10.
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3) 침 치료
입원 치료 기간 동안 동방메디컬사의 직경 0.25 mm, 길이 40 mm인 일회용 stainless steel 毫鍼을 사용하여 매일 1회 시술하였다. 20분간 유침하였으며 자침의 심도는 5-10 mm로 하였다. -
4) 뜸 치료
입원 치료 기간 동안 上脘(CV13), 中脘(CV12), 下脘(CV10)에 직접구를 일요일을 제외하고 매일 1회 시술하였으며, 1회당 3번 시행하여 총 9개의 직접구를 시술하였다.
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5) 전침 치료
입원 치료 기간 동안 合谷(LI4)-外關(TE5), 曲池(LI11)-手三里(LI10), 足三里(ST36)-上巨虛(ST37), 三陰交(SP6)-太衝(LR3)에 각 1채널씩 총 4개의 채널에 4 Hz의 전침으로 환자가 통증을 느끼기 직전의 강도로 일요일을 제외하고 매일 1회 20분간 시술하였다. 월수금은 좌측에 시행하였으며 화목토는 우측에 시행하였다. - 대변 무게는 전자동 저울((주)카스 SW-05모델)을 이용하여 측정하였고 정확도를 위해 측정 직전 전자동 저울을 영점으로 조절하였다. 본 연구에서 대변 양상의 변화를 기록하기 위하여 2018년 9월 10일부터 16일까지 매일 대변 횟수를 측정하였으며 7일간 대상자 특성 기록지에 총횟수를 기록하였다. 설사 점수는 대변 경도와 무게에 따라 1~12점/회까지 점수화하여 매일 기록하였다.
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이를 ≪東醫寶鑑≫에서 ‘濕勝則濡泄, 註曰, 濕勝則內攻於脾胃, 脾胃受濕則水穀不分, 故大腸傳導而注瀉也’라 하였고, 치료로는 ‘凡泄皆兼濕, 初宜分利中焦, 滲利下焦, 久則升擧, 必滑脫不禁, 然後用澁藥止之’라 하여 설사의 병인과 치법에 대해 언급하고 있다3. 설사는 원인과 형태에 따라 분류되었는데, 外感 에 의한 것은 風泄, 寒泄, 暑泄, 濕泄, 火泄로, 內傷에 의한 것은 食積泄, 酒泄, 七情泄, 痰泄, 脾泄, 腎泄, 脾腎泄, 寒泄, 熱泄, 虛泄, 久泄로 구분하였고, 형태에 따라서는 濡泄, 滑泄, 飱泄, 暑泄, 洞泄로 분류하였으며, 변증은 感受外邪, 飮食所傷, 脾胃虛弱, 腎陽虛衰, 肝氣乘脾등으로 나누었다. 설사의 치료는 먼저 分利中焦滲利下焦(分利水穀)하는 去濕之劑를 쓰고 그 다음 正理中焦하기 위해서 調理脾胃之劑나 溫劑를 사용하였고, 日久하여 升擧之劑를 투여하려면 반드시 滑脫不禁證이 나타난 후에 사
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설사는 원인과 형태에 따라 분류되었는데, 外感 에 의한 것은 風泄, 寒泄, 暑泄, 濕泄, 火泄로, 內傷에 의한 것은 食積泄, 酒泄, 七情泄, 痰泄, 脾泄, 腎泄, 脾腎泄, 寒泄, 熱泄, 虛泄, 久泄로 구분하였고, 형태에 따라서는 濡泄, 滑泄, 飱泄, 暑泄, 洞泄로 분류하였으며, 변증은 感受外邪, 飮食所傷, 脾胃虛弱, 腎陽虛衰, 肝氣乘脾등으로 나누었다. 설사의 치료는 먼저 分利中焦滲利下焦(分利水穀)하는 去濕之劑를 쓰고 그 다음 正理中焦하기 위해서 調理脾胃之劑나 溫劑를 사용하였고, 日久하여 升擧之劑를 투여하려면 반드시 滑脫不禁證이 나타난 후에 사
용하도록 하였다4. 사상의학은 사람의 체형기상(體形氣像), 용모사기(容貌詞氣), 성질재간(性質材幹) 등을 활용하여 태양인, 소양인, 태음인, 소음인의 4체질로 구분하
- 양소음인 체질과 관련이 있으며 4체질 모두에 있어서 대변은 중요하다5. 이에 본 치험례에서는 환자의 체형기상, 용모사기, 성질재간 및 소증과 병증을 근거로 하여 장기적인 경관 영양으로 유발된 설사, 즉 배변 장애에 한의학적인 시도를 해보았다. 주소증을 근거로 하여 의식 저하를 고려한 곽향정기산(藿香正氣散)의 가미방인성향정기산(星香正氣散)을 처방하였고 이에 유의미한 결과를 얻게 되어 그 결과를 보고하고자 한다.
- 이 처방을 기본방으로 가지는 성향정기산은 소음인의 中風, 中氣, 痰厥, 食厥에 사용하는 처방이다25. 처방 중 천남성은 燥濕化痰, 祛風止痙효능이 있어 驚風, 半身不遂, 中風痰壅, 風痰眩暈, 頑痰咳嗽에 사용하는 약재이며 뇌졸중으로 인해 의식 저하, 사지 소력감, 호흡 곤란을 동반하는 본 환자에게 사용하기에 적합할 것으로 판단하고 이에 처방을 선용하였다. 치료 결과는 크게 3가지 측면에서 접근하였다.
- 월수금은 좌측에 시행하였으며 화목토는 우측에 시행하였다. 침은 동방메디컬사의 직경 0.25 mm, 길이 40 mm인 일회용 stainless steel 毫鍼을 사용하여 심도는 5-10 mm로 하였으며, 전침기는 CELLMAC사 STN-111 모델을 이용하였다.
대상 데이터
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8. 현병력
상기 환자는 뇌경색, 고혈압 과거력으로 ⃝⃝의료원 신경과에 지속적으로 내원하던 중, 2018년 4월 25일 의식 저하 및 전신 소력감 발생하여 2018년 5월 2일 ⃝⃝의료원 신경외과에 내원하였다. 뇌 컴퓨터단층촬영(CT) 상 우측 경막하출혈 진단받아 수술적 치료 받았으며 이후 보존적 치료 지속하던 중 증상 지속되어 2018년 7월 31일 ⃝⃝대학교 한방병원에 내원하였다. - 각 체질마다 약해지기 쉬운 기능을 ‘偏小之臟의 保命之主’라 표현하여 이를 치료의 주된 대상으로 삼았다.
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상기 환자는 뇌경색, 고혈압 과거력으로 ⃝⃝의료원 신경과에 지속적으로 내원하던 중, 2018년 4월 25일 의식 저하 및 전신 소력감 발생하여 2018년 5월 2일 ⃝⃝의료원 신경외과에 내원하였다. 뇌 컴퓨터단층촬영(CT) 상 우측 경막하출혈 진단받아 수술적 치료 받았으며 이후 보존적 치료 지속하던 중 증상 지속되어 2018년 7월 31일 ⃝⃝대학교 한방병원에 내원하였다.
- 흡인성 폐렴, Foley catheter 삽입으로 발생한 요로감염 등 항생제 투여를 필요로 하는 합병증이 흔하기 때문이다18. 본 환자의 경우 뇌경색 발생 5개월 후 뇌출혈이 있었으며 이로 인해 장기간 경관 영양이 이루어졌다. 경관 영양의 가장 흔한 부작용은 설사로, 경환자 3%, 중환자 30-68%에서 발생되고19 국내의 중환자 대상 연구에서도 16-82%로 보고되었다13.
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20분간 유침하였으며 자침의 심도는 5-10 mm로 하였다. 혈자리로는 合谷(LI4), 外關(TE5), 曲池(LI11), 手三里(LI10), 風
池(GB20), 人中(GV26), 印堂, 太陽, 百會(GV20), 足三里(ST36), 上巨虛(ST37), 陰陵泉(SP9), 三陰交(SP6), 太衝(LR3) 및 아시혈을 선혈하였다.
이론/모형
- 2) King's Stool ChartWhelan(2001)이 경관 급식을 공급받는 환자를 대상으로 개발한 King's Stool Chart를 김보형(2009)이 국문화하여 이용한 설사 측정 도구 방법을 사용하였다.
- 대변과 관련하여 기저 질환, 감염 등과 같은 기질적 변화 및 식이, 약물 변화없이 배변 형태의 변화를 동반하고 만성적으로 증상을 호소하여 소화기 질환의 대분류 중 기능성 위장관 질환(functional gastrointestinal disorder)으로 판단할 수 있었다. 기능성 위장관 질환의 증상에 따른 분류를 위해 연구 및 진료에 사용되며 증상을 근간으로 하는 표준화된 진단기준이 필요하였고 본 논문에서는 로마 기준 Ⅳ에 따랐다. 로마 기준 Ⅳ에 의해 본 환자의 경우 C5.
- Chart는 대변 경도 4개 범주, 대변 무게 3개 범주로 구성되어 있다. 대변 무게는 전자동 저울((주)카스 SW-05모델)을 이용하여 측정하였고 정확도를 위해 측정 직전 전자동 저울을 영점으로 조절하였다. 본 연구에서 대변 양상의 변화를 기록하기 위하여 2018년 9월 10일부터 16일까지 매일 대변 횟수를 측정하였으며 7일간 대상자 특성 기록지에 총횟수를 기록하였다.
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Bristol stool form index는 대변의 형태를 일곱가지로 분류한 지표로, 임상과 연구 영역에서 모두 사용된다. 본 연구에서는 치료의 효과를 알아보기
위해 치료 기간 2018년 9월 10일부터 16일까지 매일 대변 횟수를 측정하였고, 대변의 양상과 형태 구분은 Bristol stool form index를 따랐다9.
성능/효과
- (2) 식욕/소화 : 평소 식사량은 규칙적으로 2/3-1공기 정도. 현재 경관 영양으로 식사 중이나, 가끔 소화불량으로 식후 구토 증상 있음.
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1) Bristol stool form index(Table 3)
치료 시작 시점인 2018년 9월 10일에 대변이 type 6였으며 치료 기간 도중 마지막 대변일인 2018년 9월 14일에 대변은 type 4였다. 치료 기간동안 type 4, 5, 6의 범주를 반복하였으며 점차 type 6에서 type 4로 대변 양상의 변화를 보였다11. - 2) 전신 소력감 : 전신 중력에 거상 불가하며 침상 위 활동만 가능하였음. 1개월간 물리치료 및 작업치료 진행 후 양상지 짧은 시간 중력에 거상 가능. 하지 동일하게 유지됨.
- 2) King's Stool Chart(Table 4) 치료 시작 시점인 2018년 9월 10일에 설사 점수가 4점이었으며 치료 기간 도중 마지막 대변일인 2018년 9월 14일에 설사 점수는 2점이었다.
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2) 양약 치료
다음 약제를 입원 시부터 동일하게 유지하였다. Sod. -
3) 대변 양상 기록(Table 5)
치료 기간인 2018년 9월 10일부터 16일까지 대변 횟수는 0-2회 반복하였고 평균 100 g 전후의 대변량을 보였다. 정도의 차이가 있으나 모두 무른변의 양상이었으며 점차 형체가 뚜렷해지고 경계가 명확한 변으로 바뀌었다. - 3) 연하 곤란 : 스스로 유동식 및 음수 섭취 불가하여 비위관 튜브로 경관 식이 중. 연하 평가 상 구강기 장애로 인해 인두기, 식도기 평가 불가로 심각함.
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4. 주소증
1) 의식 저하 : 명료하나 지남력 없이 유지됨. 간단한 의사 표시만 고개를 끄덕여 가능함. - 본 환자의 경우 경막하출혈(SDH) 이전에는 3-4일 에 1회 보통 변으로 배변하며 배변 전후로 통증, 불편감이 없었으나 SDH 이후 3개월 전부터 설사에 가까운 죽 형상의 1-2일에 1회 무른 변이 지속적으로 나타나며 대변 양상의 변화가 나타났다. 대변과 관련하여 기저 질환, 감염 등과 같은 기질적 변화 및 식이, 약물 변화없이 배변 형태의 변화를 동반하고 만성적으로 증상을 호소하여 소화기 질환의 대분류 중 기능성 위장관 질환(functional gastrointestinal disorder)으로 판단할 수 있었다. 기능성 위장관 질환의 증상에 따른 분류를 위해 연구 및 진료에 사용되며 증상을 근간으로 하는 표준화된 진단기준이 필요하였고 본 논문에서는 로마 기준 Ⅳ에 따랐다.
- 경관 영양의 가장 흔한 부작용은 설사로, 경환자 3%, 중환자 30-68%에서 발생되고19 국내의 중환자 대상 연구에서도 16-82%로 보고되었다13. 따라서 기질적 이상이 없었던 과거력을 근거로 장기 경관 영양으로 인해 나타난 기능성 위장관 증상이 만성 설사라는 배변 형태의 변화로 나타난 것으로 판단하였다. 기능성 위장관 질환으로 인해 나타난 배변 양상의 변화는 여러 형태로 다양한 원인에 의해 발생하고 뇌경색, 뇌출혈 환자의 특성상 설사가 나타나기 쉬운 경향성이 있어 본 환자의 설사는 특정 원인 어느 하나로 규정하기에는 무리가 있다.
- 에서 2점으로 설사 점수의 미세한 감소를 확인할 수 있었다. 매일 대변 양상 기록에서 대변 횟수는 0-2회 반복하였고 평균 100 g 전후의 대변량을 보였다. 정도의 차이가 있으나 모두 무른 변의 양상이었으며 점차 형체가 뚜렷해지고 경계가 명확한 변으로 바뀌었다.
- 특히 뇌 손상 환자는 영양요구도가 증가해 있으며 의식 저하 등의 원인으로 장기간 경관 급식이 불가피하다. 본 환자의 경우 경막하출혈(SDH) 이전에는 3-4일 에 1회 보통 변으로 배변하며 배변 전후로 통증, 불편감이 없었으나 SDH 이후 3개월 전부터 설사에 가까운 죽 형상의 1-2일에 1회 무른 변이 지속적으로 나타나며 대변 양상의 변화가 나타났다. 대변과 관련하여 기저 질환, 감염 등과 같은 기질적 변화 및 식이, 약물 변화없이 배변 형태의 변화를 동반하고 만성적으로 증상을 호소하여 소화기 질환의 대분류 중 기능성 위장관 질환(functional gastrointestinal disorder)으로 판단할 수 있었다.
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치료 시작 시점인 2018년 9월 10일에 설사 점수가 4점이었으며 치료 기간 도중 마지막 대변일인 2018년 9월 14일에 설사 점수는 2점이었다. 치료 시작 후 2일째부터 점수 감소가 보였으며 점차 설사 점수가 미세하게 감소하는 양상의 변화를 보였다.
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정도의 차이가 있으나 모두 무른 변의 양상이었으며 점차 형체가 뚜렷해지고 경계가 명확한 변으로 바뀌었다. 해당 치료 시행 전 양방 이후 세 가지 평가에서 모두 호전 양상의 결과가 도출되었다.
후속연구
- 기능성 위장관 질환으로 인해 나타난 배변 양상의 변화는 여러 형태로 다양한 원인에 의해 발생하고 뇌경색, 뇌출혈 환자의 특성상 설사가 나타나기 쉬운 경향성이 있어 본 환자의 설사는 특정 원인 어느 하나로 규정하기에는 무리가 있다. 그러나 이 환자는 유동식을 비위관 튜브를 통해 간헐적 주입법으로 하루 3번 식사 때에 섭취하여 식이 변화가 없었으며 설사를 부작용으로 하는 약물 또한 없었고 오히려 설사 완화 효과가 있는 약제를 복용함에도 설사가 지속되었기에 경관 영양에 의한 기능성 위장관 증상으로 접근해볼 만하다. 사상의학에서 대변은 평소 사람이 지니고 있는 생리적 또는 병리적 증상, 즉, 소증(素證)으로, 체질과 체질 병증을 진단하는 기준 및 병증을 관리하는 중요한 지표가 된다.
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본 임상례는 치료의 평가에 있어 주관적 평가 지표를 활용하였으며 이후 환자의 전원에 의해 지속 치료 및 추적 관찰이 불가하여 일정 부분 한계점이 있다. 그러나 배변 장애를 일반적인 범주가 아닌 체질의 관점에서 환자의 소증과 병증을 토대로 진단부터 치료 과정을 설계하고 시행했다는 점과 그 결과 환자에게 나타나던 배변 증상이 개선
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