[논문]거골 골연골병변: 하지 정렬을 교정하면 거골 골연골병변이 좋아질까?

김유미; 김경일; 한별

doi:10.14193/jkfas.2020.24.2.42

거골 골연골병변: 하지 정렬을 교정하면 거골 골연골병변이 좋아질까?
If the Lower Extremity Alignment is Corrected, Will Osteochondral Lesions of the Talus Improve? 원문보기

대한족부족관절학회지 = Journal of Korean Foot and Ankle Society, v.24 no.2, 2020년, pp.42 - 47

김유미 (원광대학교 의과대학 산본병원 정형외과학교실) , 김경일 (원광대학교 의과대학 산본병원 정형외과학교실) , 한별 (원광대학교 의과대학 산본병원 정형외과학교실)

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Increased loading in a localized area is a possible cause of pain-related osteochondral lesions of the talus (OLT), but the reported effects of realignment surgery for OLT have been anecdotal. Moreover, no report of realignment surgery for OLT could be found in the English literature. This study rev...

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

거골의 골연골병변에 대한 확실한 치료법이 아직 정립되지 않은 가운데 병변 자체를 치료하는 고전적인 방법이 아닌, 현재 서서히 언급되고 있으나 아직 잘 알려지지 않은 하지 정렬의 교정에 대한 치료에 대하여 그 근거와 임상적 결과 등을 조사 및 정리하여 알아보고 향후 거골 골연골병변 치료의 새로운 축이 될 수 있을지 알아보고자 한다.
그러나 과거에 발표되었던 몇몇 보고들에서 부정 정렬을 교정하는 수술적 치료로 거골의 골연골병변의 호전을 기대할 수 있는 근거가 될 수 있는 보고들을 찾을 수 있어 먼저 이들을 소개 분석하고자 한다.
최근 국내에서는 몇몇 소수의 저자들에 의하여 하지 정렬을 정상으로 교정하면 거골의 골연골병변이 호전될 수 있는지에 대한 연구들이 진행되고 있으며 아직 문헌으로 발표되지는 않았지만 이러한 연구에 대한 중간 보고가 국내 학회에서 발표된 경우가 있어 이에 대한 소개하고자 한다.

제안 방법

^17,18) Steffensmeier 등¹⁷⁾은 종골의 내·외측 전위 절골술(medial and lateral displacement calcaneal osteotomy)이 발목관절 접촉 응력(tibiotalar joint contact stress)에 미치는 영향에 대한 생역학적 연구를 시행하였다. 8개의 동결 사체에서 발목관절로부터 근위 20 cm 부위에서 절단하여 준비하고 거골의 관절면은 외측에서부터 내측으로 구역 1~4 (zone 1~4)로 나누었다. 우선 종골에 절골술을 가하지 않은 중립의 상태에서 1,330 N의 축방향 하 중(axial load)을 주고 그 후 종골을 내측 1 cm 전위시킨 경우와 외 측 1 cm 전위시킨 경우에 동일한 축방향 하중을 주었다(Fig.
은 발목관절 통증에 대한 하지 정렬을 교정하는 수술을 시행한 후 낭종성 거골 골연골병변의 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT) 상의 변화에 대해 발표하였다. 저자들은 낭종성 거골 골연골병변이 하지 정렬의 교정 수술 후에 임상 그리고 CT 소견상으로 변화가 있는가를 조사하였다. 2013년 1월부터 2018년 4월까지 지름 10 mm 이상의 큰 낭종성 거골 골연골병변을 가진 16명의 환자에서 하지 축을 교정하는 수술을 시행하였다.
는 내반 변형(varus ankle)을 가진 거골 골연골병변 환자의 치료 계획에 대해 문헌 조사와 그들의 경험을 정리하였다. 저자들은 이러한 환자들에 대한 수술적 치료를 골연골병변 자체에 대한 치료와 발목관절과 후족부의 축을 재정렬하는 치료의 두 축으로 나누었다. 저자들은 거골 골연골병변에 가해지는 기계적인 편심성 과부하(mechanical eccentric overload)가 골연골병변 에 연관된 증상을 악화시키는 주된 요인이기는 하지만 대부분의 거골 골연골병변 환자에서 정상 하지 축을 보이므로 하지 축을 재정렬 하는 것만으로 골연골병변으로 인한 증상을 완전히 없앨 수는 없을 것이라 보고 비수술적인 치료에 실패한 환자에서 골연골병변 자체에 대한 수술적 치료를 시행하고, 동시에 또는 단계적(simultaneous or staged)으로 골연골병변에 가해지는 압력을 줄여주기 위해 하지 축을 재정렬하는 수술을 부가적으로 시행하는 것이 좋겠다고 하였다.

대상 데이터

저자들은 낭종성 거골 골연골병변이 하지 정렬의 교정 수술 후에 임상 그리고 CT 소견상으로 변화가 있는가를 조사하였다. 2013년 1월부터 2018년 4월까지 지름 10 mm 이상의 큰 낭종성 거골 골연골병변을 가진 16명의 환자에서 하지 축을 교정하는 수술을 시행하였다. 평균 추시 기간은 1.
2013년 1월부터 2018년 4월까지 지름 10 mm 이상의 큰 낭종성 거골 골연골병변을 가진 16명의 환자에서 하지 축을 교정하는 수술을 시행하였다. 평균 추시 기간은 1.7년(1.5~3년) 이었으며 4명은 내원 전 타병원에서 골연골병변에 대한 미세 천공 술(microfracture)을 시행받은 상태였다. 45세 이상의 환자는 퇴행성 관절염의 가능성이 있어 배제하였다.

이론/모형

수술 중 관절경적 유리체 수술은 시행하였으나 골연골병변 자체에 대한 수술은 시행하지 않았 다. 임상적 평가는 시각통증척도(visual analogue scale, VAS)와 족부기능척도(foot function index, FFI)로 평가하였고, cone-beam CT 스캐너를 이용한 체중부하 CT (weight bearing CT scan)를 수술 전과 마지막 추시 기간에 시행하였다. 거골의 골연골병변의 위치는 내측 거골이 14명, 외측이 2명이었다.

성능/효과

거골의 골연골병변의 위치는 내측 거골이 14명, 외측이 2명이었다. 수술 전 VAS는 6.2 (범위 4.5~7.5), FFI는 평균 42.5 (범위 15.3~63.5)였고 수술 후 VAS는 2.4 (범위 0~3.5), FFI는 평균 13.4 (범위 6.9~23.5)로 변화하였다. 수술 전후 체중부하 CT에서 골연골병변의 부피는 평균 2.
다른 지표들(global contact area, spatial mean contact stress, peak contact stress level)에는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 구간 접촉 응력(regional contact stress parameter)에는 유의한 차이가 있었고 특히 가장 외측인 외측 거골 관절면(lateral talar dome)에서 가장 큰 변화가 일어난 것을 관찰하였다. 이를 토대로 종골의 내 측 전위 절골술로 발목관절면, 특히 발목관절의 외측에 가해지는 과부하를 감소시켜 통증을 줄여주고 퇴행성 변화를 늦출 수 있을 것 이라 예상할 수 있었다. 비슷한 연구로 Fairbank 등¹⁸⁾은 정상 하퇴부 사체 모델과 인위적으로 후경골근건, 스프링 인대 등을 절단하여 편평족으로 만든 하퇴부 사체 모델에서 역동적 수동 부하(dynamic manual loading)를 가했을 때의 발목관절면의 변화를 관찰하여 보 고하였다(Fig.
나머지 2예에서는 낭종의 크기가 작아지지는 않았으나 CT상 밝기가 감소된 소견을 보였다. 이상에서 결론으로 낭종성 거골 골연 골병변이 하지 축을 교정하는 수술로서 임상적 결과의 향상과 병변 자체의 영상 소견상 호전을 보인다는 것을 관찰하였다고 발표하였 다.
2). 정상 모델에서는 내측 전위 절골술을 시행한 경우에만 접촉면(contact area)에 유의한 변화가 있었으며 편평족 모델에서는 내측과 외측 전위 절골 모두에서 접촉면에 유의한 변화가 일어났다. 이러한 생역학적 보고들을 토대로 종골의 전위 절골술이 발 목관절에 미치는 압력에 영향을 줄 수 있다고 유추할 수 있으며 내측이나 외측에 국한된 거골의 골연골병변이나 관절염에서도 후족부의 정렬을 교정하면 치료에 도움이 될 것으로 기대된다.

후속연구

비정상적인 하지 축을 가진 경우에 시간이 지나면 결국 내측 또는 외측의 거골 골연골병변이나 내·외측 관절염을 일으키게 되는지에 대해서는 아직 불명확하나 대부분의 저자들은 발목관절의 한 부분에 지속적인 편심성 과부하(eccentric overload)가 가해지면 발목관절 의 국소 부위에 거골 골연골병변이나 관절염을 유발할 수 있을 것이 라 추정하고 있으며, 이러한 이유로 하지 정렬의 교정이 국소 부위에 발생한 거골 골연골병변이나 관절염의 치료에 응용될 수 있을 것이라 생각하고 있다.
4). 이러한 결과들을 관찰하고 저자들은 골연골병변의 위치에 관계 없이 동반된 부정 정렬, 후족부 등 인접 관절의 문제들을 수술적으로 교정하여도 골연골병변을 악화시키지 않으며 오히려 영상 소견상 수술 전 기대하지 않았던 골연골병변의 소실 또는 호전을 볼 수 있었으며 이러한 결과를 보인 이유가 무엇인지는 향후 지속적으로 연구해야 할 것이라고 언급하였다.
정상 모델에서는 내측 전위 절골술을 시행한 경우에만 접촉면(contact area)에 유의한 변화가 있었으며 편평족 모델에서는 내측과 외측 전위 절골 모두에서 접촉면에 유의한 변화가 일어났다. 이러한 생역학적 보고들을 토대로 종골의 전위 절골술이 발 목관절에 미치는 압력에 영향을 줄 수 있다고 유추할 수 있으며 내측이나 외측에 국한된 거골의 골연골병변이나 관절염에서도 후족부의 정렬을 교정하면 치료에 도움이 될 것으로 기대된다. 임상셔 보고로 Lee 등¹³⁾은 발목관절염 환자에 있어서 종골의 전위 절골술과 인대 재건술로도 임상적 호전을 보일 수 있다고 발표하였는데 이를 내측이나 외측에 국한된 거골의 골연골병변(focal osteochondral lesion of the talus)에도 적용할 수 있을 것으로 생각된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	발목관절의 특징은?	발목관절은 연골이 얇지만 상합성이 높아 넓은 부위로 압력이 분산되어 단위 면적당 연골에 가해지는 스트레스가 감소한다. 그러나 골절의 부정 유합 등에 의하여 관절의 접촉 면적이 감소할 경우 남은 연골에 대한 부하는 크게 증가한다.
	하지 정렬의 교정만으로 거골 골연골병변을 치료할 때에 고려해야 할 요소는?	그러나 일반적으로 하지의 부정 정렬이 거골의 한 구획에 압력을 증가시킬 수 있다는 것에는 여러 연구에서 대체로 동의하고 있 으며 다만 하지 정렬의 교정만으로 거골 골연골병변을 치료할 수 있을지에 대해서는 대다수의 저자들이 의문을 가지고 있는 실정이다. 그러나 발목관절은 고관절, 슬관절 등의 다른 관절보다 많은 상하 인접 관절을 가지고 있어 다른 하지 인접 관절에 영향을 미침과 동시에 그들로부터 영향을 받는 역학적으로 복잡한 관절이므로 거골 자체 의 문제를 그 자체로만 인식할 것이 아니라 인접 관절과 유기적으로 이해하려는 노력이 필요하다고 생각된다. 따라서 거골 골연골병변과 하지 정렬과의 관계를 연구하고 이를 치료에 도입할 수 있을지를 연 구하는 것은 매우 바람직한 시도로 생각되며 특히 국내의 저자들이 이러한 새로운 시도에 관심을 가지고 있다는 것은 고무적인 일이라 생각된다.
	거골의 골연골병변의 치료 방법들로는 어떠한 것들이 있는가?	현재까지 시행되고 있는 거골의 골연골병변(osteochondral lesion of the talus, OLT)에 대한 수술적 치료는 대부분 병변 자체에 대한 치료 방법들로 전통적으로 손상된 연골의 회복을 유도하는 방법(repair), 연골을 재생시키는 방법(regeneration), 그리고 연골을 대체하는 방법(replacement) 등이 큰 축을 이루고 있으며1,2) 최근에는 연골에 대한 생물학적 강화 요법(biological augmentation)으로 연골의 자가 회복 기능을 강화하기 위해 혈소판 풍부 혈장(plateletrich plasma), 농축 골수 추출액(concentrated bone marrow aspirate) 등을 사용하는 방법들이 시도되어 점차 그 사용 빈도가 증가하고 있다.1-4) 앞에서 언급된 골연골병변 자체에 대한 치료는 과거로부터 현재까지 끊임없이 연구되고 있는 치료의 주된 축이라 할 수 있다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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