[논문]신포괄수가 시범사업 모형개선이 건강보험 보장률에 미친 영향

최정규; 김선희; 장정하; 윤종민; 강중구

doi:10.4332/kjhpa.2020.30.2.178

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Background: Korea set up a new diagnosis-related group as a demonstration project in 2009. The new diagnosis-related group was reformed in 2016. The main purpose of the study is to identify the effect of reform on coverage of national health insurance. Methods: This study collected inpatient data fr...

Background: Korea set up a new diagnosis-related group as a demonstration project in 2009. The new diagnosis-related group was reformed in 2016. The main purpose of the study is to identify the effect of reform on coverage of national health insurance. Methods: This study collected inpatient data from a hospital that contains medical information and cost from 2015 July to 2016 June. The dependent variable was the coverage of national health insurance. The dependent variable was divided by total, internal medicine partition, surgical partition, and psychiatric partition. To analyze the effect of the reform, this study conducted an interrupted time series analysis. The final sample included 23,695. Results: The health insurance coverage of internal medicine has the highest, followed by surgery and psychiatry. The health insurance coverage of bundle payment is higher than that of unbundled payment. The proportion of bundled payment and non-benefit decreased and the proportion of unbundled payment increased. The coverage of national health insurance significantly increased after policy reform in internal medicine partition (p-value=0.0356). Conclusion: The results of the study imply that policy reform enhanced the coverage of national health insurance in internal medicine. The government needs to monitor side effects such as an increase of unbundled payment.

주제어

표/그림 (6)

그림 Figure 1. Flowchart of study subjects.
표 Table 1. General characteristics of study population
표 Table 2. The change of coverage in bundle payment and unbundled payment by DRG partition before/after Korean DRGs policy reform
그림 Figure 2. The changes of medical expense proportion by DRG partition before/after Korean DRGs policy reform.
그림 Figure 3. The changes of coverage by DRG partition before/after Korean DRGs policy reform.
표 Table 3. Interrupted time series analysis to estimate for coverage of health insurance

AI 본문요약
AI-Helper

문제 정의

본 연구에서는 정책 도입의 효과를 평가하는 방법의 하나인 interrupted time series analysis를 활용하여 비포괄 항목 변경과 비포괄 행위 항목에 대한 보상수준 상향이 건강보험 보장률 및 비급여에 어떠한 영향을 주었는지 확인하였다.

제안 방법

이 연구에서는 신포괄수가 모형 개선 전후 1년(2015년 7월–2016년 6월) 동안 건강보험 보장률의 변화를 확인하였다. 내과계의 건강보험 보장률이 가장 높았고, 외과계, 정신과계 순이었다.

대상 데이터

분석에 활용된 자료는 경기도 소재 종합병원급 국민건강보험 일산 병원 data warehouse에 적재된 신포괄수가 대상 질병군으로 입원한 환자의 진료내역이다. 모형 개선이 실시된 2016년을 기준으로 시행 전 6개월(2015년 7–12월)과 시행 후 6개월(2016년 1–6월) 동안 신포괄수가제에 적용되는 질병군으로 병원에 입원한 환자를 분석대상으로 한다. 재원일수가 하단군과 상단군인 대상자(1,560건)를 분석에서 제외하였다.
전체 기관의 재원일수 자료를 이용하여 질병군별로 정상군(90 percentile)과 상단(상위 5 percentile)/하단(하위 5 percentile) 군의 범위를 설정하였다. 분석에 활용된 대상자 수는 총 23,695건이 다(Figure 1). 본 연구의 모든 내용 및 절차는 국민건강보험 일산병원 Institutional Review Board의 승인을 받았다(승인번호: NHIMC 2019 –10–003)
분석에 활용된 자료는 경기도 소재 종합병원급 국민건강보험 일산 병원 data warehouse에 적재된 신포괄수가 대상 질병군으로 입원한 환자의 진료내역이다. 모형 개선이 실시된 2016년을 기준으로 시행 전 6개월(2015년 7–12월)과 시행 후 6개월(2016년 1–6월) 동안 신포괄수가제에 적용되는 질병군으로 병원에 입원한 환자를 분석대상으로 한다.

데이터처리

요약통계에서 범주형 변수는 빈도와 비율로, 연속형 변수는 평균과 표준편차로 표현하였다. 빈도는 χ² test로, 평균은 t–test로 집단 간 차이를 검증하였다. 신포괄수가 모형 개선이 건강보험 보장률에 어떠한 영향을 미치는지에 확인하기 위해 interrupted time series analysis를 실시하였다.
신포괄수가 모형 개선이 건강보험 보장률에 어떠한 영향을 미치는지 확인하기 위해 interrupted time series analysis를 실시하였다(Table 3). 상호교차항이 통계학적으로 유의하면 모형 개선이 건강보험 보장률에 영향을 끼친 것으로 해석할 수 있다.

성능/효과

61%p 감소하였다. 비급여의 급여화가 인센티브보다 건강보험 보장률에 더 큰 영향을 미치는 것을 확인하였다.
이 연구는 정책적 개입의 단기적 효과를 평가하기에 적합한 연구방법론 중에 하나인 interrupted time series analysis를 활용하여 신포괄수가 산정모형 개선이 건강보험 보장률에 미친 영향을 평가한 연구로 의의가 있다. 산정모형 개선 이후에 건강보험 보장률이 증가한다는 결과는 모형 개선의 긍정적 효과로 해석될 수 있으며, 이는 향후 신포괄수가 관련 전수자료 분석을 통해 신포괄수가의 확대 적용에 대한 적절한 근거로 활용될 수 있다. 본 연구에서는 진료계열별로 구분하여 건강보험 보장률을 확인하였지만, 세부 질병군별로 건강보험 보장률과 비급여의 비중 더 나아가 비급여 진료형태를 확인해 볼 필요가 있다.
이는 비중이 높아진 비포괄 진료비에서 건강보험 보장률이 상승했기 때문이다. 외과계의 경우에는 포괄과 비포괄 진료비의 건강보험 보장률이 상승했지만, 건강보험 보장률은 신포괄수가 모형 개선과 관계없이 꾸준히 상승하였다. 행위의 비중이 높은 외과계에서 비포괄 진료비 영역의 건강보험 보장률 증가 폭은 타 진료계에 비해 낮았다.

후속연구

산정모형 개선 이후에 건강보험 보장률이 증가한다는 결과는 모형 개선의 긍정적 효과로 해석될 수 있으며, 이는 향후 신포괄수가 관련 전수자료 분석을 통해 신포괄수가의 확대 적용에 대한 적절한 근거로 활용될 수 있다. 본 연구에서는 진료계열별로 구분하여 건강보험 보장률을 확인하였지만, 세부 질병군별로 건강보험 보장률과 비급여의 비중 더 나아가 비급여 진료형태를 확인해 볼 필요가 있다. 비급여 진료행태 현황 및 변화양상에 대한 임상 전문가, 정책 전문가 등을 대상으로 정성적 분석을 통해 신포괄수가 확대에 대한 사회적 합의를 도출할 필요가 있다.
본 연구에서는 진료계열별로 구분하여 건강보험 보장률을 확인하였지만, 세부 질병군별로 건강보험 보장률과 비급여의 비중 더 나아가 비급여 진료형태를 확인해 볼 필요가 있다. 비급여 진료행태 현황 및 변화양상에 대한 임상 전문가, 정책 전문가 등을 대상으로 정성적 분석을 통해 신포괄수가 확대에 대한 사회적 합의를 도출할 필요가 있다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	신포괄수가제 도입 목적은?	신포괄수가의 모형 개선으로 인해 지불정확도는 증가하였지만[5], 행위, 약제, 치료재료에 대한 비포괄 항목이 변경되어 전체 진료비에 비포괄 진료비가 차지하는 비중이 증가하였다[6]. 신포괄수가제 도입 목적 중의 하나가 비급여 중심의 왜곡된 진료행태를 개선하고, 신규 비급여 발생 및 비급여 확산을 방지함으로써 건강보험의 보장성을 강화시키는 것이다. 실제로 모형 개선 이후에 전체 진료비에서 비급여가 차지하는 비중이 모형 개선 이전에 비해 감소하였지만[6], 비포괄 진료비가 증가하였다.
	기존 포괄 보상방식과 신포괄수가의 다른 점은?	신포괄수가 모형은 행위별 수가가 주를 이루는 진료비 지불체계에서 DRG 개념을 도입하기 위해 포괄과 비포괄 영역으로 구분하여 포괄 영역을 포괄수가로 보상하고 비포괄 영역을 행위별 수가로 보상하는 혼합형 지불제도이다. 즉 건당 지불(기준수가)과 일 당 지불(일당수가)을 혼합한 포괄 보상방식에 행위별 수가(비포괄 및 비급여) 개념이 추가된 모형이다.
	신포괄수가 모형이란?	하지만 모형의 경직성으로 인해 대상 질병군 및 대상기관을 확대하는 데 어려움이 있었고, 이에 DRG의 단점을 보완하고 전체 입원환자에 적용하기 위해 좀 더 유연한 모형인 신포괄수가 모형을 개발하였다. 신포괄수가 모형은 행위별 수가가 주를 이루는 진료비 지불체계에서 DRG 개념을 도입하기 위해 포괄과 비포괄 영역으로 구분하여 포괄 영역을 포괄수가로 보상하고 비포괄 영역을 행위별 수가로 보상하는 혼합형 지불제도이다. 즉 건당 지불(기준수가)과 일 당 지불(일당수가)을 혼합한 포괄 보상방식에 행위별 수가(비포괄 및 비급여) 개념이 추가된 모형이다.

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