Midazolam은 단기 작용 benzodiazepine 계열의 약물로서 소아치과 영역의 진정치료에 널리 사용되고 있다. 하지만 소아환자의 치과치료시 정주진정법으로서의 midazolam의 임상적인 효과는 연구가 부족한 실정이다. 이번 연구에서는 소아환자의 치과치료시 midazolam 정주진정법 및 아산화질소 흡입진정법의 효과와 안정성에 대해 후향적인 분석을 시행하였다. Midazolam 정주 및 아산화질소 흡입진정법 하 치과치료를 시행한 115명(118례)를 대상으로 하였다. 인구통계학적 요소, 환자의 전신상태, 진정시간, midazolam 및 아산화질소의 용량, 진정법의 성공률에 대해 전자의무기록을 통해 조사하였다. 진정법은 행동조절을 목적으로 주로 사용되었다. 평균 진정 시간은 수술 치료의 경우 56.7분, 수복 치료의 경우 74.4분이었다. 정맥 내 midazolam의 초기 투여량은 0.051 ± 0.019 mg/kg이었다. 34건(28.8%)에서 치료 중 0.036 ± 0.057 mg/kg의 추가적인 midazolam의 투여를 시행하였다. 아산화질소의 농도는 40 - 50%로 유지되었다. 진정법의 성공률은 99%(n = 117)였다. 1 건의 증례에서 후두 경련이 발생하였고 이로 인한 치료 중단 후 환자는 benzodiazepine 길항제인 flumazenil으로 가역되었다. 이 연구에서는 아산화질소 흡입진정을 동반한 midazolam 정주진정법이 임상적으로 효과적인 것으로 나타났다. 성공적인 진정법을 위해서 모든 과정이 훈련받은 전문인력에 의해 시행되어야 하고 가이드라인을 바탕으로 한 적절한 환자 선택이 필요하다.
Midazolam은 단기 작용 benzodiazepine 계열의 약물로서 소아치과 영역의 진정치료에 널리 사용되고 있다. 하지만 소아환자의 치과치료시 정주진정법으로서의 midazolam의 임상적인 효과는 연구가 부족한 실정이다. 이번 연구에서는 소아환자의 치과치료시 midazolam 정주진정법 및 아산화질소 흡입진정법의 효과와 안정성에 대해 후향적인 분석을 시행하였다. Midazolam 정주 및 아산화질소 흡입진정법 하 치과치료를 시행한 115명(118례)를 대상으로 하였다. 인구통계학적 요소, 환자의 전신상태, 진정시간, midazolam 및 아산화질소의 용량, 진정법의 성공률에 대해 전자의무기록을 통해 조사하였다. 진정법은 행동조절을 목적으로 주로 사용되었다. 평균 진정 시간은 수술 치료의 경우 56.7분, 수복 치료의 경우 74.4분이었다. 정맥 내 midazolam의 초기 투여량은 0.051 ± 0.019 mg/kg이었다. 34건(28.8%)에서 치료 중 0.036 ± 0.057 mg/kg의 추가적인 midazolam의 투여를 시행하였다. 아산화질소의 농도는 40 - 50%로 유지되었다. 진정법의 성공률은 99%(n = 117)였다. 1 건의 증례에서 후두 경련이 발생하였고 이로 인한 치료 중단 후 환자는 benzodiazepine 길항제인 flumazenil으로 가역되었다. 이 연구에서는 아산화질소 흡입진정을 동반한 midazolam 정주진정법이 임상적으로 효과적인 것으로 나타났다. 성공적인 진정법을 위해서 모든 과정이 훈련받은 전문인력에 의해 시행되어야 하고 가이드라인을 바탕으로 한 적절한 환자 선택이 필요하다.
Midazolam is a short-acting benzodiazepine that is widely used in pediatric dental sedation. However, its clinical effectiveness as an intravenous sedative agent in children has not been widely documented. A retrospective study was conducted to evaluate the efficacy and safety of intravenous midazol...
Midazolam is a short-acting benzodiazepine that is widely used in pediatric dental sedation. However, its clinical effectiveness as an intravenous sedative agent in children has not been widely documented. A retrospective study was conducted to evaluate the efficacy and safety of intravenous midazolam and nitrous oxide inhalation sedation in pediatric dental treatment. The subjects were 115 patients (118 cases) who received dental treatment under intravenous midazolam and nitrous oxide inhalation sedation. Demographic factors, general health status, sedation time, midazolam and nitrous oxide dosage, and success rate of sedation were evaluated from electronic medical records. Behavioral management was the main reason of choosing sedation. Mean duration of sedation was 56.7 minutes for surgical treatment, and 74.4 minutes for restorative treatment. The initial dosage of intravenous midazolam was 0.051 ± 0.019 mg/kg. In 34 cases (28.8%), additional midazolam of 0.036 ± 0.057 mg/kg was delivered during the treatment. The concentration of nitrous oxide was maintained between 40% and 50%. The success rate of sedation was 99% (n = 117). In 1 case, laryngospasm occurred and the patient was reversed with benzodiazepine antagonist, flumazenil. Intravenous midazolam sedation with nitrous oxide was shown to be clinically effective for the dental treatment in children, if administered by trained personnel and patients are carefully selected in accordance with guidelines.
Midazolam is a short-acting benzodiazepine that is widely used in pediatric dental sedation. However, its clinical effectiveness as an intravenous sedative agent in children has not been widely documented. A retrospective study was conducted to evaluate the efficacy and safety of intravenous midazolam and nitrous oxide inhalation sedation in pediatric dental treatment. The subjects were 115 patients (118 cases) who received dental treatment under intravenous midazolam and nitrous oxide inhalation sedation. Demographic factors, general health status, sedation time, midazolam and nitrous oxide dosage, and success rate of sedation were evaluated from electronic medical records. Behavioral management was the main reason of choosing sedation. Mean duration of sedation was 56.7 minutes for surgical treatment, and 74.4 minutes for restorative treatment. The initial dosage of intravenous midazolam was 0.051 ± 0.019 mg/kg. In 34 cases (28.8%), additional midazolam of 0.036 ± 0.057 mg/kg was delivered during the treatment. The concentration of nitrous oxide was maintained between 40% and 50%. The success rate of sedation was 99% (n = 117). In 1 case, laryngospasm occurred and the patient was reversed with benzodiazepine antagonist, flumazenil. Intravenous midazolam sedation with nitrous oxide was shown to be clinically effective for the dental treatment in children, if administered by trained personnel and patients are carefully selected in accordance with guidelines.
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문제 정의
이 연구에서는 소아환자의 행동조절을 위한 진정법으로서 midazolam 정주진정법과 아산화질소 흡입진정법을 사용한 치과 치료에 대한 자료를 바탕으로 성별 및 연령의 분포, 진정시 간, 사용된 약물의 용량, 환자의 전신건강 상태, 진정법의 성공률을 조사하여 진정법 선택 시 도움이 될 수 있는 정보를 제공하고자 한다.
제안 방법
5%의 환자에서 행동조절을 목적으로 시행되었다. 2건은 제한성 폐질환이 심한 환아에서 전신마취 하 치과치료가 권장되지 않는다는 의과 회신을 확인하였고 전신마취를 대체하여 진정법 하 치료를 시행하였으며, 1건에서는 기존에 전신 마취 하 치료를 시행하였으나 치료 도중 전신상태가 불안정하여 치료를 중단한 적이 있는 환아로 midazolam 정주진정법과 아산 화질소 흡입진정법을 사용하여 치과치료를 성공적으로 시행할 수 있었다.
정맥로가 막히지 않았는지 확인하고 정맥로를 통해 midazolam을 투여하였다. 긴장된 행동이 줄어들고 보다 이완된 자세를 보이며 눈꺼풀이 무거워지는 등의 증상을 통해 진정의 심도를 평가한 후 치과치료를 시행하였다. 진정법 하 치료를 시행하는 모든 시간 동안 혈압, 심전도, 산소 포화도 등의 활력징후 모니터링을 시행하였다.
모든 환자는 진정법 하 치과치료를 시행하기 전 술전 평가를 위해 내원하였고, 한 명의 마취과 전문의에 의해 치과치료에 적합한 전신상태인지에 대한 술전 평가를 시행하였다. 평가를 위한 내원 당일 환자의 의과적 및 치과적 병력청취, 신장, 체중을 기록하였다.
모든 환자는 진정법 하 치료 시행 전 따로 약속을 잡아 의학적 병력 청취 및 전신건강 상태를 평가하였다. 전신적으로 건강한 환자는 ASA I, 일상생활에 문제가 없는 경미한 전신질환 병력이 있는 환자는 ASA II으로 분류하였고, 103명(89.
전자의무기록(Electronic Medical Record, EMR)을 바탕으로 환자의 성별, 연령, 치료 전 전신상태 평가, 진정법을 사용하게 된 이유, 치료시간 및 진정시간, midazolam의 용량 및 추가 투여 횟수, 아산화질소의 투여 경로 및 농도에 대해 조사 및 분석 시행하였다. 진정법의 성공 여부는 진정법 하에서 계획된 치과 치료가 성공적으로 완료될 수 있었는지 여부를 가지고 평가하였다.
치료 전 감시장비를 부착하며 누운 자세를 취한 후 40 - 50% 의 아산화질소를 투여하였다. 정맥로가 막히지 않았는지 확인하고 정맥로를 통해 midazolam을 투여하였다. 긴장된 행동이 줄어들고 보다 이완된 자세를 보이며 눈꺼풀이 무거워지는 등의 증상을 통해 진정의 심도를 평가한 후 치과치료를 시행하였다.
진정법 도중 발생할 수 있는 기도의 보호반사에 의한 기도폐쇄의 위험성을 막기 위해 진정법 하 치과치료 전 최소 8시간의 금식을 하도록 지시하였으며 금식이 지켜지지 않은 경우에는 치료를 연기하였다.
긴장된 행동이 줄어들고 보다 이완된 자세를 보이며 눈꺼풀이 무거워지는 등의 증상을 통해 진정의 심도를 평가한 후 치과치료를 시행하였다. 진정법 하 치료를 시행하는 모든 시간 동안 혈압, 심전도, 산소 포화도 등의 활력징후 모니터링을 시행하였다.
대상 데이터
2015년 11월부터 2018년 12월까지 서울대학교 치과병원 소아치과에서 midazolam 정주진정법과 아산화질소 흡입진정법을 함께 사용하여 치과치료를 시행한 만 14세 미만의 환자를 대상으로 하였으며, 기록이 충분하지 않은 경우를 제외한 총 115명 (118례)을 대상으로 분석을 시행하였다.
2015년 11월부터 2018년 12월까지 약 3년 2개월 동안 소아 환자에서 midazolam 정주진정법 및 아산화질소 흡입진정법을 병용하여 치과치료를 시행한 횟수는 118건이었다. 2016년에서 2018년까지 진정법 시행 횟수는 각각 33회, 39회, 43회로 점차 증가하는 추세를 보였다.
이론/모형
평가를 위한 내원 당일 환자의 의과적 및 치과적 병력청취, 신장, 체중을 기록하였다. 기록을 바탕으로 미국마취과학회에서 환자의 전신적인 건강상태를 평가하는 기준인 신체상태분류법(American society of anesthesiologists physical status classification system, ASA classification) 기준에 따른 환자의 전신 상태를 평가하였다(Table 1). ASA II로 분류된 환자 중 필요한 경우에는 의과 의뢰서를 발부하여 회신 확인 후 치료 여부를 결정하였다.
성능/효과
Midazolam 정주진정법 및 아산화질소 흡입진정법 하 진정 시간은 외과적 수술시 평균 55.7분, 우식치료 시 83.5분으로 우식 치료시보다 오랜 기간 진정상태를 유지하였다. Midazolam의 초기 투여 시 환자가 이완된 자세를 보이며 눈꺼풀이 무거워지는 현상이 나타나며 반응이 느려지는 경우가 흔히 나타나는데 이 연구에서는 이와 같은 반응이 나타나는 경우를 적절한 진정 심도에 도달했다고 판단하여 치료가 진행되었다.
Midazolam 정주진정법 및 아산화질소 흡입진정법을 통한 치과치료는 이 연구에서 99%의 성공률을 나타내었다. 총 118건의 증례 중 117건에서는 성공적으로 치과치료가 시행되었고, 1개의 증례에서 합병증으로 인한 치료 중단이 보고되었다.
소아환자의 행동조절의 방법으로 midazolam 정주 및 아산화질소 흡입진정법의 사용은 치과치료에 대한 불안과 공포를 갖는 환자들의 치료에 효과적인 것으로 나타났다. 진정법 시행 전 적절한 환자평가를 시행하고 안전한 약물의 용량 및 용법을 지키며 환자의 전신상태에 대한 모니터링을 시행한다면 midazolam 정주진정법 및 아산화질소 흡입진정법은 전신마취 하 치과치료를 대신할 수 있는 진정법의 하나로서 소아환자의 치과치료에서 안전하게 시행될 수 있을 것이다.
진정법 하 시행된 치과 치료는 주로 과잉치 발거를 포함한 외과적인 치료가 98건(83.1%)으로 가장 많았고, 수복치료가 17건 (14.4%), 기타 3건(2.5%)으로 나타났다(Table 2). 외과적 수술에 서는 정중과잉치 발거가 51건(52%), 매복치의 교정적 견인을 위한 개창술이 25건(25.
진정법을 선택한 이유는 ‘환자의 행동조절'을 위함이 115건 (97.5%)로 가장 많았고, 전신적인 기왕력으로 인해 전신마취 하 치과치료가 불가능한 경우가 2건(1.7%), 기존에 전신마취 하 치료 실패를 경험하였던 환자에서 대체적인 진정법으로서 사용된 경우가 1건(0.8%)로 관찰되었다(Table 6).
총 118건의 증례 중 117건에서 치료의 중단 없이 진정법이 성공적으로 시행되었다. 1건의 증례에서 기도확보와 관련된 합병증으로 인해 치료가 중단되었다.
후속연구
진정법 시행 전 적절한 환자평가를 시행하고 안전한 약물의 용량 및 용법을 지키며 환자의 전신상태에 대한 모니터링을 시행한다면 midazolam 정주진정법 및 아산화질소 흡입진정법은 전신마취 하 치과치료를 대신할 수 있는 진정법의 하나로서 소아환자의 치과치료에서 안전하게 시행될 수 있을 것이다. Midazolam 정주진정법의 경우 아직까지는 널리 사용되고 있지 못하므로 좀 더 많은 연구와 증거에 기반한 효과 및 효율성에 대한 연구가 필요하며 가이드라인의 제시 또한 필요할 것으로 사료된다.
일반적으로 20 - 30분정도의 진정시간 이후에 midazolam의 효과가 감소하는 것으로 알려져 있으며 진정의 효과가 감소하는 환자의 행동양상의 변화가 관찰되면 추가 투여 여부를 평가해야 한다. 따라서 치료 시간이 늘어나게 되면 그에 따라서 진정 시간 또한 증가되게 되는데 적절한 심도의 진정효과를 지속적으로 얻기 위해서는 추가적인 midazolam의 투여가 필요하다. 하지만 midazolam의 반복적인 투여는 기대 이상의 진정 효과를 나타낼 수 있기 때문에 지속적인 midazolam의 투여로 인해 호흡저하와 같은 부작용이 나타날 위험이 높아진다.
이 연구의 시행 기간이 짧아 증례의 수가 많지 않고(n = 118), midazolam의 약동학적 특성상 주로 치료시간이 짧은 외과 수술에서 주로 사용되었다는 한계점이 존재한다. 또한 이 연구는 후향적인 연구로서 midazolam 정주진정법의 특징 및 안정성에 대한 간접적인 지표로서 참고할 수 있지만 추후 소아에서 midazolam 정주진정법의 효과성과 안정성에 대한 신뢰도를 높이기 위해서는 보다 더 많은 증례를 포함한 전향적인 연구가 더 필요할 것으로 보인다.
소아환자의 행동조절의 방법으로 midazolam 정주 및 아산화질소 흡입진정법의 사용은 치과치료에 대한 불안과 공포를 갖는 환자들의 치료에 효과적인 것으로 나타났다. 진정법 시행 전 적절한 환자평가를 시행하고 안전한 약물의 용량 및 용법을 지키며 환자의 전신상태에 대한 모니터링을 시행한다면 midazolam 정주진정법 및 아산화질소 흡입진정법은 전신마취 하 치과치료를 대신할 수 있는 진정법의 하나로서 소아환자의 치과치료에서 안전하게 시행될 수 있을 것이다. Midazolam 정주진정법의 경우 아직까지는 널리 사용되고 있지 못하므로 좀 더 많은 연구와 증거에 기반한 효과 및 효율성에 대한 연구가 필요하며 가이드라인의 제시 또한 필요할 것으로 사료된다.
소아에서 치과치료를 위한 정주진정법 사용에 대해 우려의 목소리도 있지만 수련과정에서의 정주진정법 교육을 확충 하고 이후 정주진정법 세미나 등과 같은 체계적인 교육이 수반 된다면 치과의사의 정주진정법의 사용은 증가할 것으로 보인다. 특히 midazolam은 안전역이 높을 뿐만 아니라 길항제 약물이 존재하므로 정주진정법으로 안전하고 효과적으로 사용이 가능할 것으로 사료된다. 또한 정맥로를 확보하는 것 자체가 진정법 시행 전 금식으로 인한 체액 보충을 통해 진정법 회복을 빠르게 하는 장점도 있어 정주진정법의 시행과는 별도로 정맥로를 확보 하는 것이 진정 시행도중 환자 관리에 도움이 될 수도 있다.
정주진정법은 다른 진정법보다 보다 세심한 환자 감시가 필요 하는데 이를 위한 환자감시 시설 및 전문 인력의 확보가 필요하여 이러한 이유로 인해 의원급 진료 환경에서는 아직까지는 널리 사용되고 있지 못하다. 하지만 전문 인력이 보다 충분한 병원 급의 진료 환경에서는 midazolam 정주진정법 및 아산화질소 흡입진정법의 사용이 행동조절이 어려운 환아 또는 전신마취가 금기증인 환자에서 행동조절을 위한 효과적인 진정법으로서 사용이 가능할 것으로 사료된다. 이를 위해서는 진정법 하 치과치료에 참여하는 치과의사 및 마취과 의사를 비롯하여 다른 직원들 또한 응급 상황에 대처할 수 있는 준비가 되어 있어야 한다.
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