[논문]양측성 부신비대와 알도스테론 생성 선종이 동시에 발현된 증례

박혜원; 이상아

doi:10.22730/jmls.2020.17.2.60

양측성 부신비대와 알도스테론 생성 선종이 동시에 발현된 증례
Primary aldosteronism with an aldosterone-producing adenoma and contralateral adrenal hyperplasia: A case report 원문보기

The Journal of Medicine and Life Science = 의생명과학, v.17 no.2, 2020년, pp.60 - 63

박혜원 (제주대학교 의학전문대학원) , 이상아 (제주대학교 의학전문대학원 내분비대사내과)

Abstract ▼ AI-Helper

Primary aldosteronism has been found more often among patients with hypertension. Primary aldosteronism can be caused by an aldosterone-producing adenoma, bilateral adrenal hyperplasia, or rarely by an adrenal carcinoma. An initial diagnostic test for aldosteronism is a measurement of the plasma renin activity and aldosterone concentration. For example, up to 20% of patients with hypertension showed increased plasma aldosterone concentration/renin activity ratio. If surgery is planned, an adrenal vein sampling is necessary for exact localization. Spironolactone, an aldosterone antagonist, is the drug of choice for patients with an aldosterone-producing adenoma or hyperplasia. It can control elevated blood pressure in most primary aldosteronism patients. However, unilateral laparoscopic adrenalectomy is the best treatment for aldosterone-producing adenoma or asymmetrical aldosterone production in patients with uncontrolled hypertension. Here we report a patient with primary aldosteronism caused by unilateral adrenal hyperplasia and a contralateral adrenal adenoma who required as many as five different kinds of antihypertensive medications for controlling elevated blood pressure. The adrenal adenoma was successfully removed by unilateral adrenalectomy and the blood pressure had been controlled well after the surgery.

주제어

표/그림 (4)

그림 Figure 1. Abdominal CT on 1.5 cm size adenoma in adrenal gland and nodular thickening in left adrenal gland.
표 Table 1. Results of saline loading test
표 Table 3. Results of bilateral adrenal vein sampling
표 Table 2. Results of captopril challenge test

AI 본문요약
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문제 정의

¹⁾ 최근에는 임상에서 흔하게 볼 수 있고, 스피로놀락톤(spironolactone)을 사용하면 혈압이나 저칼륨혈증을 효과적으로 조절할 수 있기 때문에 일차알도스테론증에 대한 치료 방침으로 수술보다는 약제 치료를 선호하는 경향성을 보이고 있다. 하지만 본 증례는 스피로놀락톤과 여러 혈압 약제로도 잘 조절되지 않는 저항성 고혈압 환자에서의 일차알도스테론증 원인으로 알도스테롤 분비선종과 양측 부신증식증 모두 있었던 환자에서의 치료 경험을 소개하고자 한다.

제안 방법

일차알도스테론증이 진단된 환자에서의 원인에 대한 발생률을 보면 알도스테론 분비선종이 35%, 양측성 부신비대가 60%, 편측성 부신비대가 2%를 차지하고 있으며 그 외에 가족성 및 악성관련 원인들이 차지하고 있다.¹⁾현재 일차알도스테론증은 저칼륨혈증이 동반된 고혈압 환자에서 의심하게 되며 이후 알도스테론/혈장레닌활성도 비를 구해서 의심이 되는 경우, 식염수 부하검사를 통해 확진을 하게 되며 이후 원인 파악을 위해서 부신 컴퓨터단층촬영을 하게 된다.⁶⁾ 컴퓨터단층촬영에서 부신종양과 부신증식증에 대해서 감별을 진행하게 되며 수술을 고려하는 경우는 부신정맥채혈을 통해서 병변의 위치를 확정하게 된다.
복부전산단층촬영에서 한쪽은 부신 종양이 관찰되었고, 반대편은 결절성부신증식증을 보이고 있었기 때문에 원칙적으로는 약제로 조절해야 하지만 이 증례의 경우는 스피로놀락톤을 50 mg을 복용함에도 불구하고 수축기 혈압이 150 mmHg 이상으로 조절되지 않았기 때문에 앞으로의 혈압 조절을 위해 영향을 많이 주는 쪽을 수술로 제거할 수 있으면 수술로 진행해야 한다고 판단했다. 따라서 부신정맥채혈(adrenal vein sampling)까지 진행하였다. 부신정맥채혈 검사에서 하대정맥(inferior vena cava, IVC)에서 코티솔(cortisol) 17 μg/dL, 알도스테론 57.
3 mmol/L으로 저칼륨혈증 소견을 보여 일차알도스테론증이 강력하게 의심되는 상태였다. 일차알도스테론증에 대한 검사를 진행하기 위해서 검사 결과에 영향을 줄 수 있는 안지오텐신수용체 길항제, 베타차단제, 이뇨제, 스피로놀락톤 사용 중단을 계획하였다. 먼저 가장 영향을 많이 주는 스피로노락톤을 4주 전에 끊고, 2주 후 나머지 3가지 약제를 끊고 칼슘통로차단제인 암로디핀 10 mg qd, 알파차단제인 독사조신(doxazocin) 8 mg 사용하였다.
입원 후 확진 검사를 진행하였다. 입원 시 활력징후는 수축기혈압 175 mmHg, 이완기혈압 93 mmHg, 맥박 수 76회/min, 체온 37℃ 측정되고 있었고 혈액검사 상에서는 백혈구 5,900/μL, 혈색소 14.
환자는 혈압 약제 5개로도 충분한 혈압조절이 잘 되지 않고 있었기 때문에 일단 가장 많이 나오는 오른쪽 부신종양을 제거하기로 결정하였고, 오른쪽 부신절제를 진행하였다. 수술 후 환자 외래에서의 혈압변화는 2주째 143/76 mmHg, 4주째 137/81 mmHg, 6주째 131/75 mmHg, 10주째 118/69 mmHg까지 혈압이 조절되었다.

대상 데이터

59세 남자가 1년여 전부터 고혈압 진단 후 약물 복용 중이었으나 5제 고혈압 약제에도 불구하고 충분히 조절되지 않아 내원하였다. 키 163 cm, 체중 81.
8 kg/m²였고, 흡연과 음주는 하지 않았다. 환자는 칼슘통로차단제인 암로디핀(amlodipine) 10 mg, 베타차단제(beta blocker)인 비소프로롤(bisoprolol) 5 mg, 스피로놀락톤 50 mg, 안지오텐신수용체 길항제 (angiotensin receptor blocker, ARB)인 아질살탄(azilsartan) 40 mg, 이뇨제인 하이드로클로로싸이아자이드(hydrochlorothiazide) 12.5 mg 5가지 약제를 복용하고 있었으나 내원 시 혈압은 168/101 mmHg로 조절이 잘되지 않고 있었다. 외부병원에서 시행한 혈장레닌활성도(plasma renin activity)와 알도스테론 검사 결과 혈장레닌활성도 <0.

성능/효과

1) 일차알도스테론증은 알도스테론의 과잉분비로 인해서 레닌(renin)이 억제되고, 나트륨(sodium)의 체내 저류와 칼륨(potassium)의 신장 배설이 증가되면서 고혈압과 저칼률혈증이 발생된다.²⁾현재 일차알도스테론증은 알도스테론분비선종(aldosterone producing adenoma), 특발성 편측 부신비대(idiopathic unilateral adrenal hyperplasia), 양측성 부신비대(bilateral adrenal hyperplasia), 혹은 가족성 고알도스테론증(familial hyper aldosteronism)의 유전형태의 결과로서 발생하는 것으로 알려져 있다.
^3-5) 과거에는 일차알도스테론증이 드문 질환이라고 생각되었지만, 최근 문헌에 따르면 일차알도스테론증은 당뇨나 저항성 고혈압 환자의 5~20%에 이른다고 알려져 있다.¹⁾ 최근에는 임상에서 흔하게 볼 수 있고, 스피로놀락톤(spironolactone)을 사용하면 혈압이나 저칼륨혈증을 효과적으로 조절할 수 있기 때문에 일차알도스테론증에 대한 치료 방침으로 수술보다는 약제 치료를 선호하는 경향성을 보이고 있다. 하지만 본 증례는 스피로놀락톤과 여러 혈압 약제로도 잘 조절되지 않는 저항성 고혈압 환자에서의 일차알도스테론증 원인으로 알도스테롤 분비선종과 양측 부신증식증 모두 있었던 환자에서의 치료 경험을 소개하고자 한다.
¹⁾현재 일차알도스테론증은 저칼륨혈증이 동반된 고혈압 환자에서 의심하게 되며 이후 알도스테론/혈장레닌활성도 비를 구해서 의심이 되는 경우, 식염수 부하검사를 통해 확진을 하게 되며 이후 원인 파악을 위해서 부신 컴퓨터단층촬영을 하게 된다.⁶⁾ 컴퓨터단층촬영에서 부신종양과 부신증식증에 대해서 감별을 진행하게 되며 수술을 고려하는 경우는 부신정맥채혈을 통해서 병변의 위치를 확정하게 된다.⁷⁾알도스테론 분비선종과, 부신증식증은 치료의 방법이 다르기 때문에 두 가지 병증에 대한 감별이 중요시된다.
05 ng/dL (Table 2)로 알도스테론이 억제되지 않음으로써 일차알도스테론증으로 진단할 수 있었다. 복부전산단층촬영에서 한쪽은 부신 종양이 관찰되었고, 반대편은 결절성부신증식증을 보이고 있었기 때문에 원칙적으로는 약제로 조절해야 하지만 이 증례의 경우는 스피로놀락톤을 50 mg을 복용함에도 불구하고 수축기 혈압이 150 mmHg 이상으로 조절되지 않았기 때문에 앞으로의 혈압 조절을 위해 영향을 많이 주는 쪽을 수술로 제거할 수 있으면 수술로 진행해야 한다고 판단했다. 따라서 부신정맥채혈(adrenal vein sampling)까지 진행하였다.
본 증례는 일차알도스테론증을 유발하는 요인인 알도스테론 분비선종과 부신증식증 모두 가지고 있었고, 부신정맥채혈 검사에서 알도스테론 수치가 오른쪽 부신정맥에서 20,756 ng/ dL, 왼쪽 부신정맥에서 1,761.90 ng/dL 수치를 보여서 양쪽 모두 절대값이 많이 상승되어 있고 오른쪽 부신정맥에서 200배 희석했을 때 20,756 ng/dL로 왼쪽보다 더 많이 상승되어 있었다. 코티솔로 보정한 뒤 좌우 비율이 3~4 이상 높아서 우측 부신절제를 결정할 수 있었다.
환자는 혈압 약제 5개로도 충분한 혈압조절이 잘 되지 않고 있었기 때문에 일단 가장 많이 나오는 오른쪽 부신종양을 제거하기로 결정하였고, 오른쪽 부신절제를 진행하였다. 수술 후 환자 외래에서의 혈압변화는 2주째 143/76 mmHg, 4주째 137/81 mmHg, 6주째 131/75 mmHg, 10주째 118/69 mmHg까지 혈압이 조절되었다. 혈압이 호전됨에 따라 약제는 감량이 필요했고, 4주 후 스피로놀락톤 75 mg, 암로디핀 10 mg, 올메살탄 40 mg, 하이드로클로로싸이아자이드 12.
하대정맥보다 코티솔 농도가 3배 이상이서 부신정맥 채혈은 양측 모두 적절하게 이루어졌다고 판단할 수 있었다. 오른쪽 부신정맥에서의 알도스테론/코티솔 비(aldosterone/cortisol ratio) 31.93, 왼쪽 부신정맥에서의 알도스테론/코티솔 비는 2.93이었고 따라서 우측과 좌측의 부신정맥 내 알도스테론/코티솔 비율의 10.89로 측정되어서 우측 부신종양에서 알도스테론이 보다 많이 분비됨을 알 수 있었다(Table 3). 그러나 주목해 볼 사항은 왼쪽 부신에서의 알도스테론 수치도 절대값으로 보았을 때는 상당히 높은 수준으로 분비되는 모습을 보이고 있었다.
외부병원에서 시행한 혈장레닌활성도(plasma renin activity)와 알도스테론 검사 결과 혈장레닌활성도 <0.07 ng/mL/hr, 알도스테론 21.14 ng/dL, 알도스테론 레닌비(aldosterone to renin ratio, ARR) 457 측정되었으며 칼륨 3.3 mmol/L으로 저칼륨혈증 소견을 보여 일차알도스테론증이 강력하게 의심되는 상태였다.
추가로 부신 종양에 대한 다른 질환 감별도 같이 진행하였으며 1 mg 야간 덱사메타손 억제검사(overnight dexamethasone suppression test)에서 코티솔 0.9 μg/dL로 정상적인 억제소견을 보였으며 2분획 메타네프린 검사에서도 정상소견으로 갈색 세포종 소견도 배제할 수 있었다.
90 ng/dL(100배 희석) 수치를 보였다. 하대정맥보다 코티솔 농도가 3배 이상이서 부신정맥 채혈은 양측 모두 적절하게 이루어졌다고 판단할 수 있었다. 오른쪽 부신정맥에서의 알도스테론/코티솔 비(aldosterone/cortisol ratio) 31.
수술 후 환자 외래에서의 혈압변화는 2주째 143/76 mmHg, 4주째 137/81 mmHg, 6주째 131/75 mmHg, 10주째 118/69 mmHg까지 혈압이 조절되었다. 혈압이 호전됨에 따라 약제는 감량이 필요했고, 4주 후 스피로놀락톤 75 mg, 암로디핀 10 mg, 올메살탄 40 mg, 하이드로클로로싸이아자이드 12.5 mg로 감량하였고, 6주째 스피로놀락톤을 50 mg으로 감량하여 유지 중이다.

후속연구

코티솔로 보정한 뒤 좌우 비율이 3~4 이상 높아서 우측 부신절제를 결정할 수 있었다. 다만 이 증례의 경우 수술로 오른쪽 부신을 제거했지만 앞으로도 왼쪽 부신증식증으로 인해 스피로놀락톤을 이용하여 지속적인 혈압조절을 해야 할 가능성이 매우 높다고 하겠다. 이 증례처럼 분비선종과 부신증식증을 동시에 가지고 있는 경우는 흔하지 않으며, 대부분은 한쪽 부신이 과잉 분비가 있을 경우는 반대편이 억제가 되기 때문에 부신정맥채혈 시 알도스테론 수치가 병변이 없는 쪽은 비교적 낮게 측정되는 경우가 많다.
그래도 혈압약으로 정상 혈압을 유지할 수 있다는 것은 임상적 이득으로 볼 수 있겠다. 다만 이 효과가 얼마만큼 지속될지는 조금 더 긴 기간 동안 혈압에 대한 주의깊은 모니터링이 필요할 것으로 사료된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	일차알도스테론증이 나타나는 원인은?	1) 일차알도스테론증은 알도스테론의 과잉분비로 인해서 레닌(renin)이 억제되고, 나트륨(sodium)의 체내 저류와 칼륨(potassium)의 신장 배설이 증가되면서 고혈압과 저칼률혈증이 발생된다.2) 현재 일차알도스테론증은 알도스테론분비선종(aldosterone producing adenoma), 특발성 편측 부신비대(idiopathic unilateral adrenal hyperplasia), 양측성 부신비대(bilateral adrenal hyperplasia), 혹은 가족성 고알도스테론증(familial hyper aldosteronism)의 유전형태의 결과로서 발생하는 것으로 알려져 있다.3-5) 과거에는 일차알도스테론증이 드문 질환이라고 생각되었지만, 최근 문헌에 따르면 일차알도스테론증은 당뇨나 저항성 고혈압 환자의 5~20%에 이른다고 알려져 있다.
	일차알도스테론증으로 인해 발생하는 질병은?	일차알도스테론증(primary aldosteronism)은 1954년 Conn이 고혈압과 심각한 저칼륨혈증(hypokalemia)이 동반된 환자를 대상으로 시행한 연구에서 정상 대조군과 비교하여 하루 평균 22배 높은 알도스테론(aldosterone) 활동성을 발견하였고, 편측 부신 제거 후 호전되면서 알도스테론 과다혈증으로 정의되었다.1) 일차알도스테론증은 알도스테론의 과잉분비로 인해서 레닌(renin)이 억제되고, 나트륨(sodium)의 체내 저류와 칼륨(potassium)의 신장 배설이 증가되면서 고혈압과 저칼률혈증이 발생된다.2) 현재 일차알도스테론증은 알도스테론분비선종(aldosterone producing adenoma), 특발성 편측 부신비대(idiopathic unilateral adrenal hyperplasia), 양측성 부신비대(bilateral adrenal hyperplasia), 혹은 가족성 고알도스테론증(familial hyper aldosteronism)의 유전형태의 결과로서 발생하는 것으로 알려져 있다.
	일차알도스테론증은 컴퓨터단층촬영에서 부신종양과 부신증식증의 감별이 중요한데 그 이유는?	6) 컴퓨터단층촬영에서 부신종양과 부신증식증에 대해서 감별을 진행하게 되며 수술을 고려하는 경우는 부신정맥채혈을 통해서 병변의 위치를 확정하게 된다.7) 알도스테론 분비선종과, 부신증식증은 치료의 방법이 다르기 때문에 두 가지 병증에 대한 감별이 중요시된다. 하지만 이에 대한 명확한 진단법이 없고, 다만 보조 진단법으로 몇 가지 검사가 있을 뿐이다.

참고문헌 (8)

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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