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문제 정의
- 본 연구는 2008년도부터 시행된 요양병원의 입원급여 적정성 평가제도 이후 요양병원 적정성 평가 결과에 영향을 미치는 병원의 구조적 요인이 무엇인지를 파악하고, 요양병원 성과개선 활동의 기반자료로 활용하고자 한다. 선행 연구에서는 요양병원 구조적 특성이 요양병원 적정성 평가 결과(종합점수)에 미치는 영향 분석에 관한 연구는 많지 않다.
- 선행 연구에서는 요양병원 구조적 특성이 요양병원 적정성 평가 결과(종합점수)에 미치는 영향 분석에 관한 연구는 많지 않다. 본 연구에서는 요양병원 적정성 평가 3차(2010년)에서 7차(2018년)까지의 자료로 요양병원의 인력, 시설, 장비 등 구조적 특성이 적정성 평가에 미치는 영향을 분석하여 기관에 대한 성과개선 활동을 지원할 수 있는 기초자료를 제시하고자 한다. 이를 위한 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.
- 연구는 건강보험 정책의 일환으로 실시되는 요양병원 입원급여 적정성 평가의 대상인 요양병원의 구조적 특성이 적정성 평가 결과에 미치는 영향을 분석하는 것이다. 전국 요양병원의 3차~7차까지의 적정성 평가 종합점수와 평가 시점 요양병원의 인력, 시설, 장비 및 의료기관 인증 여부와 요양병원 설립구분, 요양병원 소재지역, 노인인구의 비율 등의 데이터를 확보하여 관계를 분석했다.
- 셋째, 환자의 선택권 보장을 위해 정보공개 창구를 일원화해야 한다. 요양병원 적정성 평가 결과는 건강보험심사평가원이 관장하고 이에 대한 정보를 제공한다. 환자 상태에 따라 어느 병원이 진료를 잘하고 진료비용이 저렴한지, 환자안전이 우수한 병원인지 등 환자가 병원을 선택할 때 여러 가지 정보가 필요하나, 그러나 이러한 정보들은 기관별로 분산제공 되기 때문에 위급한 환자나 보호자는 이를 바로 이용하기가 쉽지 않다.
제안 방법
- 2010년(3차), 2012년(4차), 2013년(5차), 2015년(6차), 2018년(7차) 평가 연도별 변수들의 기술통계분석을 하였다. [Table 2]을 보면 연도별로 평가받은 적정성 평가 종합점수가 지속해서 증가하는 것을 볼 수 있다.
- [Table 1] 상관관계 분석결과 간호인력 수는 의사인력 수와 높은 상관관계를 보였기 때문에 최종 분석에서는 간호인력 수를 범주화하여 더미변수를 생성하였다. 간호인력 15명 이하를 기준집단(reference)으로 설정하고 간호인력 16명에서 30명 이하, 간호인력 31명 이상으로 생성하였다.
- 병상 수는 병원의 규모를 나타내는 대표적인 지표 중 하나이다[16]. [Table 1] 상관관계 분석결과 병상 수는 의사인력과 간호인력 변수와 높은 상관관계를 보이므로 변수를 범주화하여 더미변수를 생성하였다. 100병상 이하를 기준집단(reference)으로 101~150병상 이하, 151병상 이상으로 생성하였다[17].
- 독립변수는 요양병원의 구조적 특성인 인력(의사인력 수, 간호인력 수, 약사 수, 의료기사 수), 시설(병상 수), 의료장비 수(초음파 및 방사선 촬영장비 수, 인공신장기 보유 대수)를 이용하였다. 건강보험심사평가원으로부터 확보한 일반의사와 한의사는 인턴, 레지던트, 일반의, 전문의가 포함되어 있고 의사인력 수는 일반의사 수와 함께 한의사 수를 합하여 계산하였다.
- 독립변수는 요양병원의 구조적 특성인 인력(의사인력 수, 간호인력 수, 약사 수, 의료기사 수), 시설(병상 수), 의료장비 수(초음파 및 방사선 촬영장비 수, 인공신장기 보유 대수)이며 통제변수로는 개설 주체의 설립구분(개인, 의료법인, 공립, 기타), 요양병원의 소재 행정구역(시·군·구), 지역 내 65세 이상 노인인구 비율, 그리고 평가 차수(3차, 4차, 5차, 6차, 7차)이다.
- 첫째, 요양병원의 적정성 평가 차수별 현황을 분석한다. 둘째, 요양병원 구조적 특성(인력, 장비, 시설)이 요양병원 적정성 평가 결과(적정성 평가 종합점수)에 어떠한 영향을 미쳤는지를 분석한다.
- 01). 따라서 다변량 회귀분석 시간호인력 수와 병상 수는 더미변수로 변환하여 분석에 사용하였다.
- 분석에서 사용된 의료장비 변수 간 상관관계가 높았고 분석결과를 왜곡시킬 가능성을 방지하기 위하여 일반 X 선촬영장치, X선촬영투시장치, 유방촬영용장치, C-Arm 형 X선장치, 전산화단층촬영장치, 골밀도검사기, 자기공명영상진단기를 포함하여 초음파 및 방사선 촬영장비 변수를 생성하였다. 설립구분의 경우 요양병원의 이윤 추구행태를 반영할 수 있는 변수로 개인, 의료법인, 공립, 기타로 구분하였다.
- 요양병원 구조적 특성이 요양병원 입원급여 적정성 평가 종합점수에 미치는 영향을 분석하기 전에 변수 간의 상관관계 분석을 하였다. [Table 1]의 상관관계 분석 결과를 보면, 요양병원 적정성 평가 종합점수에 독립변수인 의사인력 수, 간호인력 수, 약사 수, 의료기사 수, 병상 수, 초음파 및 방사선 촬영장비 수, 65세 이상 노인 비율 모두 유의미한 양의 상관관계가 나타났다.
- 의료기사 수는 의료기사 변수 간 상관관계가 높았고 분석결과를 왜곡시킬 가능성을 방지하기 위하여 방사선사수, 임상병리사 수, 의료정보관리사 수, 물리치료사 수, 작업치료사 수를 모두 합한 변수를 생성하였다. 의료장비 수는 요양병원 의료행위에 필요한 수백여 종의 의료장비 중 주요 의료장비를 분석에 포함하였다.
- 첫째, 요양병원 적정성 평가의 지표는 구조영역, 진료 영역, 모니터링영역의 영역별 각각의 평가점수를 산출한 후 합산된 전체종합점수를 이용하여 평가 등급을 부여한다. 이번 연구는 비공개 대상인 개별 요양병원의 영역별 평가점수를 확보하지 못했고 단지 전체종합점수와 인력, 시설, 장비 및 인증 여부 등 요양병원의 구조적 특성만을 이용하여 제한적인 분석을 하였다. 향후에는 과정을 포함한 진료영역 지표 등 적정성 평가를 대표할 수 있는 다양한 데이터 확보를 통해 추가분석을 해볼 필요가 있다.
- 연구는 건강보험 정책의 일환으로 실시되는 요양병원 입원급여 적정성 평가의 대상인 요양병원의 구조적 특성이 적정성 평가 결과에 미치는 영향을 분석하는 것이다. 전국 요양병원의 3차~7차까지의 적정성 평가 종합점수와 평가 시점 요양병원의 인력, 시설, 장비 및 의료기관 인증 여부와 요양병원 설립구분, 요양병원 소재지역, 노인인구의 비율 등의 데이터를 확보하여 관계를 분석했다.
- 종속변수는 건강보험심사평가원으로부터 확보한 3차~7차까지의 평가 차수별 개별 요양병원의 입원급여 적정성 평가 종합점수이다.
- 지역 인구집단의 특성을 통제하기 위한 노인인구비율 변수는 통계청의 국가통계포털(KOSIS)에서 요양병원 적정성 평가 시점의 시·군·구 전체인구와 65세 이상의 노인인구수를 추출하여 노인인구수를 전체 인구수로 나누어서 노인인구의 비율을 산출하였다.
- 요양병원의 운영형태는 그 요양병원이 소재해 있는 지역적 특성에 따라 다르게 나타날 수 있기 때문에 지역 간의 특성을 통제해야 할 필요성이 있다[18]. 지역특성을 해당 요양병원이 있는 지역을 행정구역별 시, 군, 구로 구분하고 시 지역을 기준집단(reference)으로 더미변수를 생성하였다. 평가차수의 경우 3차 평가에 해당하는 2010년을 기준집단(reference)으로 설정하고 4차(2012년), 5차(2013년), 6차(2015년), 7차(2018년)로 생성하였다.
- 이를 위한 구체적인 연구 목적은 다음과 같다. 첫째, 요양병원의 적정성 평가 차수별 현황을 분석한다. 둘째, 요양병원 구조적 특성(인력, 장비, 시설)이 요양병원 적정성 평가 결과(적정성 평가 종합점수)에 어떠한 영향을 미쳤는지를 분석한다.
- 통계청의 국가통계포털(KOSIS) 에서 요양병원 적정성 평가 시점의 전국 각 시·군·구 지역 전체 인구수와 65세 이상 노인 수를 확보하여 노인 인구 비율을 산출하였다.
- 통제변수로는 개설 주체의 설립구분(개인, 의료법인, 공립, 기타), 요양병원의 소재 행정구역(시·군·구), 지역 내 65세 이상 노인인구 비율, 그리고 평가 차수(3차, 4차, 5차, 6차, 7차)를 나타내는 변수를 이용하였다.
대상 데이터
- 시·군·구와 행정구역에 따라 지역 특성에 차이가 있기에 요양병원이 소재한 전국 228개 시·군·구 지역으로 구분하여 분석에 포함하였다.
- 연구자료는 건강보험심사평가원에서 제공받은 3차에서 7차까지의 요양병원 적정성 평가 시점별 요양병원의 현황과 요양병원 적정성 평가 차수별 종합점수이며, 분석단위는 적정성 평가에 참여한 요양병원이다. 7차 평가 기준 종합점수의 평가대상은 일당 정액수가를 청구하는 모든 요양병원이며 평가 기준은 구조 부문 9개, 진료 부문 13개 평가지표로 구성되어 있다[14].
데이터처리
- 분석 순서로는 첫째, 요양병원 적정성 평가 차수별 연구변수 현황을 파악하기 위해 기술통계 분석을 하였다. 둘째, 요양병원 입원급여 적정성 평가 종합점수와 요양병원의 구조적 특성인 인력, 시설, 장비 등 간의 상관관계 분석 및 다변량 회귀분석을 실시하였다. 연구분석은 SAS ver.
- 분석 순서로는 첫째, 요양병원 적정성 평가 차수별 연구변수 현황을 파악하기 위해 기술통계 분석을 하였다. 둘째, 요양병원 입원급여 적정성 평가 종합점수와 요양병원의 구조적 특성인 인력, 시설, 장비 등 간의 상관관계 분석 및 다변량 회귀분석을 실시하였다.
- 9로 나타났고 평가 연도별로 유의미하게 증가하였다. 약사 수는 분산분석시 등분산 가정이 만족하지 않아 Welchʼs ANOVA 방법을 사용하였다. 분산분석 후 F값이 173.
이론/모형
- [Table 2]을 보면 연도별로 평가받은 적정성 평가 종합점수가 지속해서 증가하는 것을 볼 수 있다. 분산 분석 시 등분산 가정이 만족하지 않아 Welchʼs ANOVA 방법을 사용하였다. 분산분석 후 F값이 893.
- 그러나 기타(학교법인, 특수법인, 사회복지법인, 사단법인, 재단법인, 소비자생활협동조합)에서는 요양병원 적정성 평가 종합점수가 유의미하게 감소하였다. 분석 모형 내 독립변수 간의 다중 공선성을 측정하기 위하여 분산팽창계수(VIF, variance inflation factor)를 사용하였다. VIF는 모두 10 미만으로 변수 간의 다중공선성으로 인한 문제는 크지 않을 것으로 판단되며, 모형의 적합도를 설명하는 수정된 R2은 0.
성능/효과
- 요양병원 구조적 특성이 요양병원 입원급여 적정성 평가 종합점수에 미치는 영향을 분석하기 전에 변수 간의 상관관계 분석을 하였다. [Table 1]의 상관관계 분석 결과를 보면, 요양병원 적정성 평가 종합점수에 독립변수인 의사인력 수, 간호인력 수, 약사 수, 의료기사 수, 병상 수, 초음파 및 방사선 촬영장비 수, 65세 이상 노인 비율 모두 유의미한 양의 상관관계가 나타났다.
- 3으로 나타났고 평가 연도마다 요양병원 수가 유의미하게 큰 폭으로 증가하였다. 간호인력이 15명 이하인 요양병원의 수는 유의미하게 큰 폭으로 감소한(X2=613.0) 반면 간호인력이 16명에서 30명 이하, 특히 31명 이상의 간호인력 수를 보유한 요양병원의 수는 유의미하게 급격히 증가하였다(X2=336.6). 병상 수가 100병상이하인 요양병원의 수는 유의미하게 큰 폭으로 감소하였지만(X2=261.
- 요양병원 입원급여 적정성 평가는 진찰·시술·투약·검사 등에 대해 요양기관별, 상병별, 진료과목별로 구분하여 의·약학적 측면과 비용 효과적 측면에서 적정하게 제공되었는지를 평가 및 공개하여 의료기관의 자율적 질 개선을 유도하고 양질의 의료를 보장하도록 한다[9]. 그 결과 7차까지의 요양병원 적정성 평가 결과를 보면 요양병원의 전반적인 의료서비스 질적 수준이 향상되었고, 요양병원 간 편차도 점차 감소하는 것으로 확인되었다[10].
- 이는 간호인력을 많이 확보하거나 병상 수를 많이 보유한 요양병원의 수가 증가한다는 것을 의미한다. 또한, 요양병원의 수는 연도마다 증가하였고 요양병원 적정성 평가 종합점수 또한 크게 향상된 것을 확인하였다. 이는 요양병원이 상주하는 의료인력을 꾸준히 확보하고 다양한 재활치료 도입, 의료서비스 질 관리, 입원환자의 일상생활 수행 능력 등 의료서비스 수준이 개선되도록 노력한 결과가 반영된 것으로 해석된다[14].
- 또한, 행정구역의 경우 ʻ시ʼ 지역보다 ʻ구ʼ 지역에서 요양 병원 적정성 평가 종합점수가 유의미하게 증가하였다. 평가 차수는 3차(2010년)보다 4차(2012년), 5차(2013년), 6차(2015년), 7차(2018년)의 요양병원 적정성 평가 종합 점수가 유의미하게 증가하였으며 표준화 회귀계수도 크게 증가하였다.
- 6). 병상 수가 100병상이하인 요양병원의 수는 유의미하게 큰 폭으로 감소하였지만(X2=261.4) 101병상에서 150병상, 특히 151병상 이상의 병상 수를 보유한 요양병원의 수는 유의미하게 큰 폭으로 증가하였다(X2=282.2).
- 병상 수와 의사인력 간의 높은 상관관계를 보였고(Pearsonsʼs coefficient=0.93, P<0.01) 병상 수와 간호인력 수 간의 상관관계에서도 높은 관계를 보였다(Pearsonsʼs coefficient=0.79, P<0.01).
- 선행연구에서는 병상규모가 큰 기관일수록 의사 수, 간호사 수가 많을수록 요양병원 진료부문 질 점수와 유의한 양의 관계가 있었고 이는 연구와 일치한 결과를 보인다[17]. 본 연구결과와 선행연구들을 종합하면 의료인력이 많을수록 요양병원의 규모가 클수록 구조영역, 진료과정영역 및 결과영역이 포함된 요양 병원 적정성 평가 종합점수가 높다는 것을 의미한다.
- 분산 분석 시 등분산 가정이 만족하지 않아 Welchʼs ANOVA 방법을 사용하였다. 분산분석 후 F값이 893.4로 나타났고 유의미하게 평가 연도마다 적정성 평가 종합점수가 큰폭으로 향상하였다.
- 셋째, 환자의 선택권 보장을 위해 정보공개 창구를 일원화해야 한다. 요양병원 적정성 평가 결과는 건강보험심사평가원이 관장하고 이에 대한 정보를 제공한다.
- 요양병원 수는 평가 연도별로 카이제곱 검정 후 X2값이 200.3으로 나타났고 평가 연도마다 요양병원 수가 유의미하게 큰 폭으로 증가하였다. 간호인력이 15명 이하인 요양병원의 수는 유의미하게 큰 폭으로 감소한(X2=613.
- 요양병원 입원급여 적정성 평가 종합점수를 종속변수로 한 회귀분석 결과 독립변수인 의사인력 수, 간호인력 수, 약사 수, 의료기사 수, 병상 수, 행정구역 구(ref.:시), 평가차수 4차, 5차, 6차, 7차(ref.:3차), 설립구분 공립, 기타(ref.:개인)가 통계적으로 유의미한 관계가 있었다. 의사인력 수, 간호인력 수, 약사 수, 의료기사 수, 병상 수가 많을수록 요양병원 입원급여 적정성 평가 종합점수는 유의미하게 증가하는 것으로 나타났다.
- 요양병원 입원급여 적정성 평가 차수별 기술통계분석 결과 31명 이상의 간호인력을 보유하거나 151병상 이상의 병상 수를 보유한 요양병원의 수가 유의미하게 큰 폭으로 증가하였다. 이는 간호인력을 많이 확보하거나 병상 수를 많이 보유한 요양병원의 수가 증가한다는 것을 의미한다.
- 요양병원 적정성 평가 종합점수를 종속변수로 한 다변량 회귀분석 결과 의사인력 수, 간호인력 수, 약사 수, 의료기사 수, 병상 수, 행정구역, 평가 차수, 설립구분에 따라 통계적으로 유의미한 관계가 있는 것을 확인했다. 즉, 의료인력 수와 병상 수가 증가할수록 요양병원 적정성 평가 종합점수는 유의미하게 증가하였으며, 행정구역의 경우 ʻ시ʼ 지역보다는 ʻ구ʼ 지역에서, 설립구분은 개인보다 공립기관에서 요양병원 적정성 평가 종합점수가 유의미하게 증가한 것으로 나타났다.
- :개인)가 통계적으로 유의미한 관계가 있었다. 의사인력 수, 간호인력 수, 약사 수, 의료기사 수, 병상 수가 많을수록 요양병원 입원급여 적정성 평가 종합점수는 유의미하게 증가하는 것으로 나타났다.
- 의사인력 수와 간호인력 수 간에는 높은 상관관계를 보였다(Pearsonsʼs coefficient=0.82, P<0.01).
- 요양병원 적정성 평가 종합점수를 종속변수로 한 다변량 회귀분석 결과 의사인력 수, 간호인력 수, 약사 수, 의료기사 수, 병상 수, 행정구역, 평가 차수, 설립구분에 따라 통계적으로 유의미한 관계가 있는 것을 확인했다. 즉, 의료인력 수와 병상 수가 증가할수록 요양병원 적정성 평가 종합점수는 유의미하게 증가하였으며, 행정구역의 경우 ʻ시ʼ 지역보다는 ʻ구ʼ 지역에서, 설립구분은 개인보다 공립기관에서 요양병원 적정성 평가 종합점수가 유의미하게 증가한 것으로 나타났다. 선행연구에서는 병상규모가 큰 기관일수록 의사 수, 간호사 수가 많을수록 요양병원 진료부문 질 점수와 유의한 양의 관계가 있었고 이는 연구와 일치한 결과를 보인다[17].
- 또한, 행정구역의 경우 ʻ시ʼ 지역보다 ʻ구ʼ 지역에서 요양 병원 적정성 평가 종합점수가 유의미하게 증가하였다. 평가 차수는 3차(2010년)보다 4차(2012년), 5차(2013년), 6차(2015년), 7차(2018년)의 요양병원 적정성 평가 종합 점수가 유의미하게 증가하였으며 표준화 회귀계수도 크게 증가하였다.
후속연구
- 둘째, 요양병원 개설 기준을 강화할 필요가 있다. 요양병원의 허위 인력신고, 과소진료, 불법 운영 등 여러 가지 문제가 수면위로 부상하는 등 원래의 기능을 못 하고 의료의 질에 문제가 있을 수 있다는 지적이 있다.
- 지역 인구집단의 특성을 통제하기 위한 노인인구비율 변수는 통계청의 국가통계포털(KOSIS)에서 요양병원 적정성 평가 시점의 시·군·구 전체인구와 65세 이상의 노인인구수를 추출하여 노인인구수를 전체 인구수로 나누어서 노인인구의 비율을 산출하였다. 본 연구 자료는 건강보험심사평가원(****-***-***) 및 연세대학교(*******-******-**-***-**) 생명윤리위원회(IRB)의 연구승인을 받았으며 수집된 자료는 연구윤리를 준수하여 연구 목적으로만 사용하고 연구 종료 후 폐기할 예정이다.
- 요양병원의 인증 여부, 인증 시기는 적정성 평가 결과에 영향을 미칠 가능성이 존재한다. 요양병원의 인증 정보의 확보가 되고 분석모형에 포함된다면, 인증이 적정성 평가 결과에 미친 효과를 통제하고 분석할 수 있을 것이다.
- 그러나 여전히 평가 항목별, 요양기관별, 진료과목별 지역별 질적 변이가 존재하여 계속 하위기관으로 평가되는 요양병원이 상당수 존재하고 있으며, 이들 요양병원에서 제공하는 의료의 질적 수준은 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 이에 따라 이들 요양병원 의료서비스의 질적 수준 향상과 더불어 요양병원 적정성 평가 결과를 향상하기 위해서는 요양병원의 인력, 시설, 장비 등 구조적 특성 측면의 현황을 살펴보고 이들 구조적 특성이 적정성 평가 결과에 미치는 영향을 분석하는 연구가 필요하다.
- 이번 연구는 비공개 대상인 개별 요양병원의 영역별 평가점수를 확보하지 못했고 단지 전체종합점수와 인력, 시설, 장비 및 인증 여부 등 요양병원의 구조적 특성만을 이용하여 제한적인 분석을 하였다. 향후에는 과정을 포함한 진료영역 지표 등 적정성 평가를 대표할 수 있는 다양한 데이터 확보를 통해 추가분석을 해볼 필요가 있다.
- 현행의 적정성 평가는 요양병원에서 제출 하는 자료 중심의 구조영역과 진료영역 중심 등 양적인 측면에서 수행되고 있어 개별 요양병원 현장의 의료서비스 질적 측면 수준이 제대로 반영하지 못하는 한계점이 있다. 환자들의 만족도가 높고 건강회복 수준을 향상하는 요양병원이 적정성 평가에서 좋은 결과를 받을 수 있도록 제도 개선과 새로운 평가지표가 개발되어야 한다.
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