[논문]척수 손상 환자의 라이프 스타일 개선을 위한 재활 중재 효과: 무작위 대조군 연구의 체계적 고찰 및 메타분석

하성규; 박혜연

doi:10.22683/tsnr.2020.9.4.107

척수 손상 환자의 라이프 스타일 개선을 위한 재활 중재 효과: 무작위 대조군 연구의 체계적 고찰 및 메타분석
Effect of Rehabilitation Intervention for Lifestyle Improvement of Spinal Cord Injury: Systematic Review of Randomized Controlled Trials and Meta-Analysis 원문보기

Therapeutic science for rehabilitation = 재활치료과학, v.9 no.4, 2020년, pp.107 - 120

하성규 (연세대학교 일반대학원 작업치료학과) , 박혜연 (연세대학교 보건과학대학 작업치료학과)

초록
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목적 : 척수손상환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구의 체계적 고찰과 메타분석을 통해 척수손상환자의 재활 중재의 효과성과 근거를 알아보고자 한다. 연구방법 : 국외 논문데이터베이스에서 검색어를 사용하여 학술지에 게재된 연구를 2명의 연구자가 독립적으로 검색하여 선정하였다. 선정기준에 부합한 연구는 총 21편이었고, PEDro Scale을 사용하여 연구의 질적 평가를 실시하였다. 메타분석은 Comprehensive Meta-Analysis 3.0 프로그램을 사용하였다. 결과 : 분석된 연구에 참여한 연구대상자는 총 713명이었고, 메타분석을 실시한 결과 신체활동을 이용한 중재는 0.406(95.0% 신뢰구간: 0.221~0.591), 전기 자극 치료중재는 0.505(95.0% 신뢰구간: 0.449~1.528)로 중간크기(Medium)의 효과를 보이는 것으로 나타났고 교육적 방법 중재는 0.248(95.0% 신뢰구간: 0.033~0.464), 복합 중재는 0.280(95.0% 신뢰구간: 0.122~0.438)로 작은 크기(Small)의 효과를 보이는 것으로 나타났다. 통계적 이질성 검정에서 유의미한 이질성이 있어 연구결과 통합 시 랜덤효과 모형을 선택하여 분석하였고, 출판편견은 유의미하지 않아 신뢰할만한 연구결과였다. 결론 : 분석된 결과 척수손상환자를 대상으로한 재활 중재는 효과적임을 알 수 있었다. 척수손상환자를 대상으로한 재활분야에서 임상가들이 대상자의 라이프 스타일을 개선하기 위한 프로그램을 구성할 때 기여할 것으로 사료된다.

Abstract ▼ AI-Helper

Objective : The purpose of this study was to investigate the effectiveness and basis of rehabilitation intervention in patients with spinal cord injury by systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. Methods : Two researchers independently searched and selected a study published in an academic journal using a search term in an international thesis database. A total of 21 studies met the selection criteria, and qualitative evaluation of the study was conducted using the PEDro Scale. Meta-analysis was performed using Comprehensive Meta-Analysis 3.0 program. Results : A total of 713 subjects were included. The results of the meta-analysis showed a score of 0.406 (95.0% confidence interval: 0.221 ~ 0.591) for intervention using physical activity and 0.505 (95.0% confidence interval: 0.449 ~ 1.528) for electronic stimulation therapy, which showed medium effect; educational intervention had a 0.248 (95.0% confidence interval: 0.033 ~ 0.464), and mixed intervention 0.280 (95.0% confidence interval: 0.122 ~ 0.438). It was shown that the effect of small (small). There was a significant heterogeneity in the statistical heterogeneity test, and thus the random effects model was selected and analyzed. Conclusion : The results showed that rehabilitation interventions were effective for patients with spinal cord injury. During the rehabilitation of spinal cord injury patients, clinicians are expected to contribute to the development of programs to improve their lifestyles.

주제어

표/그림 (6)

그림 Figure 1. Flow Diagram of Search Strategy
표 Table 1. Characteristics of Included Studies
표 Table 2. Effects of Rehabilitation Intervention on Spinal Cord Injury
그림 Figure2. Funnel Plot
표 Table 3. Effects of Lifestyle Improvement on Spinal Cord Injury
표 Table 4. Egger's Regression Intercept Test

AI 본문요약
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문제 정의

이처럼 척수손상환자를 대상으로 한 중재 연구는 활발히 이루어지고 있으나 그 효과성을 체계적이고 종합적으로 분석한 연구가 부족하고 증거-기반 구축을 위한 메타분석을 시행한 연구는 없었다. 따라서 본 연구의 목적은 척수손상환자를 대상으로 한 재활 중재의 근거를 마련하기 위해 국외에서 연구된 무작위 대조군 연구를 체계적 고찰과 메타분석 방법을 이용하여 재활 중재 효과성을 알아보고자 한다.
본 연구에서는 척수손상환자의 라이프 스타일을 개선하기 위한 재활 중재 중에서 수술과 약물 같은 침습적인 방법을 제외한 재활중심의 중재 효과를 확인하기 위해 국외에서 연구된 논문들을 대상으로 하였다. Pubmed, CINAHL, Google, Medline의 데이터베이스에서 최근 10년동안(2010~2019) 게재된 논문을 검색하였다.
세 번째로 국외 연구만을 대상으로 하여 국내 임상상황이나 연구 동향을 반영하지 못했을 수 있다. 하지만 본 연구에서는 미국심리협회에서 제시한 메타논문 기준에 따라 논문의 배재기준과 선정기준을 명확히 하여 연구의 타당도를 높이고자 하였다. 추후 연구에서는 국내 연구를 포함하고 다양한 설계 연구들과 척수손상 분류별로 연구를 취합하여 효과성을 파악하는 것이 필요할 것이다

제안 방법

본 연구의 메타분석을 위한 논문의 선정기준은 다음과 같다. 두 명의 연구자가 독립적으로 논문을 검색하여 선정하였고, 선정결과에서 차이가 있을 경우 논의하여 의견을 일치시켰다. 1차 주제어 검색을 통해 총 367편의 논문이 검색되었고, 최종적으로 21편을 메타분석에 사용하였다(Figure 1).
연구의 효과크기를 확인하기 위해 추정된 통합효과크기에 대한 누적 효과크기(Cumulative effect size)를 분석했다. 즉, 신체활동치료, 전기 자극치료, 복합자극치료, 교육적 치료의 표준화된 평균차(Standardized mean difference)로 효과크기를 비교해 그 결과를 제시했다.
0(Biostat, Englewood, NJ, USA)을 이용하여 메타분석을 실시하였다. 이를 통해 이질성 검정, 효과크기산정, 및 출판 편의를 분석하였다.
최종적으로 선정된 연구는 2명의 연구자가 PEDro Scale을 사용하여 각각 문헌의 질을 평가하고 차이가 나는 경우 회의를 통해 의견을 일치시켰다. PEDro Scale은 무작위 대조군연구에 대하여 총 10개 문항에 대하여 ‘예’ 또는 ‘아니요’로 평가하고, 1점 또는 0점으로 점수화한다.
출판 년도는 2009년부터 2019년까지이고, 치료회기는 연구별로 편차가 컸는데 짧게는 5회기에서 길게는 72회기까지 치료를 제공하였고, 치료시간은 20-120분 사이였다. 효과크기 산출을 위한 결과측정도구는 신체기능, 건강지표, 활동수준을 평가하는 도구들이었다.
중재 방법은 신체활동치료 8편, 전기 자극 3편, 신체활동과 전기자극을 함께 하는 복합자극치료 5편, 교육적 치료 4편으로 신체활동치료가 가장 많았다. 평가 지표는 보행거리, 보행속도, 일상생활 능력 등 기능적 지표와 근력, 근육의 볼륨, 최대산소소비량, 활성산소수치, 항산화 상태, 체질량 지수 등 건강지표, 통증, 우울감, 스트레스, 분노 등의 정신지표, 일상생활활동, 레져 참여 등의 사회참여 지표 등으로 다양하였다. PEDro Scale에서 한편을 제외한 모든 연구는 6점 이상의 높은 질적 수준을 가진 연구들이었다.
8이상은 큰 효과크기(Large)로 해석하였다(Cohen, 1988). 효과크기는 숫자뿐 아니라 숲그림(Forest plot)을 사용하여 처리효과의 추정치들과 해당 신뢰구간, 메타분석 결과인 결합추정치와 신뢰구간을 제시하였다.

대상 데이터

두 명의 연구자가 독립적으로 논문을 검색하여 선정하였고, 선정결과에서 차이가 있을 경우 논의하여 의견을 일치시켰다. 1차 주제어 검색을 통해 총 367편의 논문이 검색되었고, 최종적으로 21편을 메타분석에 사용하였다(Figure 1).
본 연구에서는 척수손상환자의 라이프 스타일을 개선하기 위한 재활 중재 중에서 수술과 약물 같은 침습적인 방법을 제외한 재활중심의 중재 효과를 확인하기 위해 국외에서 연구된 논문들을 대상으로 하였다. Pubmed, CINAHL, Google, Medline의 데이터베이스에서 최근 10년동안(2010~2019) 게재된 논문을 검색하였다. 사용한 주제어는 “spinal cord injury” or “SCI” or “paraplegia” or “tetraplegia” or “incomplete” and “interventions” or “strategies” or “best practices” or “treatment” or “therapy” or “program” or “management” or “exercise” and “RCT” or “randomized control trial” or “randomized controlled trial” or “randomized clinical trial”이었다.
본 연구는 척수손상환자의 재활 중재 효과를 확인하고 근거를 제시하기 위해 국외에서 연구된 무작위 실험설계연구 21편을 체계적 고찰 및 메타분석 하였다. 중재 방법은 신체활동치료 8편, 전기 자극 3편, 신체활동과 전기자극을 함께 하는 복합자극치료 5편, 교육적 치료 4편으로 신체활동치료가 가장 많았다.
본 연구의 분석을 위하여 최종적으로 선정된 논문은 총 21편이었다. 분석된 연구에 참여한 연구대상자는 총 713명이었고, 대부분 성인 대상자였으며, 대상자의 진단은 완전 손상과 불완전 손상으로 혼합되어 있었다.
효과크기 산출을 위한 결과측정도구는 신체기능, 건강지표, 활동수준을 평가하는 도구들이었다. 분석된 모든 연구는 대조군이 있는 무작위 실험설계연구였고, 연구의 질적 수준에 대한 PEDro Score는 9점연구 1편, 8점연구 4편, 7점연구 9편, 6점연구 6편, 5점연구 1편이었다(Table 1).
본 연구의 분석을 위하여 최종적으로 선정된 논문은 총 21편이었다. 분석된 연구에 참여한 연구대상자는 총 713명이었고, 대부분 성인 대상자였으며, 대상자의 진단은 완전 손상과 불완전 손상으로 혼합되어 있었다. 재활중재 유형으로 분류해보면 신체활동을 이용한 중재가 9편, 전기 자극 중재가 3편, 신체활동을 이용한 중재와 전기 자극 치료 중재를 함께 적용한 복합 중재가 5편, 교육적 치료 중재가 4편이었다.
선정된 연구들은 신체활동을 이용한 연구, 전기 자극을 이용한 연구, 복합중재 연구, 교육적 방법 연구들이었다.

데이터처리

본 연구에서는 Comprehensive Meta-Analysis 3.0(Biostat, Englewood, NJ, USA)을 이용하여 메타분석을 실시하였다. 이를 통해 이질성 검정, 효과크기산정, 및 출판 편의를 분석하였다.
연구의 효과크기를 확인하기 위해 추정된 통합효과크기에 대한 누적 효과크기(Cumulative effect size)를 분석했다. 즉, 신체활동치료, 전기 자극치료, 복합자극치료, 교육적 치료의 표준화된 평균차(Standardized mean difference)로 효과크기를 비교해 그 결과를 제시했다. 또한 결과 변수는 신체활동치료, 전기 자극, 복합자극치료, 교육적 치료를 하위그룹으로 묶어서 효과크기를 계산하고, 효과크기는 실험군이 대조군보다 양(+)의 결과가 나오면 좋은 실험효과를 보인 것으로 음(-)의 결과가 나오면 대조군이 실험군보다 좋은 실험결과를 보인 것으로 해석하였다.

이론/모형

만일 이질성 정도가 유의미하다고 분석될 경우 효과크기 검정시 랜덤효과모형(Random effect model)을 사용하고, 반대의 경우 고정효과모형을 사용하게 된다(Borenstein, Hedges, Higgins, & Rothstein, 2011).
본 연구에서는 출판편의를 보기 위해 깔대기 점도표법(Funnel plots)과 에거분석(Egger’s regression intercept analysis)을 하였다.
05보다 크므로 유의미하지 않다고 해석하였다. 이에 본 연구에서는 각 논문 별 연구결과의 통합 시 랜덤효과 모형을 선택하여 분석하였다.
이질성 검정은 메타분석에 포함된 연구들 안에서의 이질성을 알아보고자 할 때 사용된다. 즉, 메타분석에서 분석한 연구들의 서로 다름의 정도를 이질성 검정(Heterogeneity test)을 통해 분석하게 되는데 이런 이질성 정도는 Q-statistic와 I-squared value로 알 수 있다. Q값이 유의미한 결과를 나타낼 경우 이질성이 있다고 해석할 수 있으며(Rosenthal & Rubin, 1982), 이질성의 정도는 I-squared value로 볼 수 있는데 0, 25, 50과 75는 없음, 낮음, 중간, 높음으로 해석할 수 있다(Huedo-Medina, Sánchez-Meca, Marín-Martínez, & Botella, 2006).

성능/효과

즉, 신체활동치료, 전기 자극치료, 복합자극치료, 교육적 치료의 표준화된 평균차(Standardized mean difference)로 효과크기를 비교해 그 결과를 제시했다. 또한 결과 변수는 신체활동치료, 전기 자극, 복합자극치료, 교육적 치료를 하위그룹으로 묶어서 효과크기를 계산하고, 효과크기는 실험군이 대조군보다 양(+)의 결과가 나오면 좋은 실험효과를 보인 것으로 음(-)의 결과가 나오면 대조군이 실험군보다 좋은 실험결과를 보인 것으로 해석하였다. 효과크기는 0.
본 연구는 총 21편의 척수손상환자를 대상으로 한 재활 중재 연구를 체계적 고찰하고 메타 분석하였으며 신체활동치료, 전기 자극 치료는 보통 효과크기, 복합 중재치료, 교육적 치료는 작은 효과크기가 나타남을 파악하였다. 이 결과는 통계적 이질성에 따라 랜덤모형으로 분석하였고, 출판편의가 없어 척수손상환자를 대상으로한 다양한 재활 중재가 긍정적으로 영향을 미치고 있으며 임상적용에 있어 유용함을 시사하고 있다.
신체활동, 전기 자극, 복합 중재, 교육적 방법을 적용한 중재들은 모두 양(+)의 효과크기로 실험군이 대조군에 비하여 결과값이 좋은 것으로 해석할 수 있고 모두다 p값이 통계적으로 유의하였다(p<.05)(Table 2).
연구결과 신체활동치료, 전기 자극은 중간 효과크기, 복합 중재 치료, 교육적 치료방법은 작은 효과크기를 보여 4가지 중재 모두 긍정적인 효과가 있음을 확인할 수 있었고 라이프 스타일 개선효과별로는 건강지표와 사회참여 지표가 중간크기의 효과를 보이고 신체기능지표는 작은 효과크기를 보이는 것으로 나타났다. 반면 정신지표는 유의한 효과를 나타내지 않았지만 2편의 연구에 그쳐 추가적인 연구를 통해 효과를 확인할 필요가 있다.
본 연구는 총 21편의 척수손상환자를 대상으로 한 재활 중재 연구를 체계적 고찰하고 메타 분석하였으며 신체활동치료, 전기 자극 치료는 보통 효과크기, 복합 중재치료, 교육적 치료는 작은 효과크기가 나타남을 파악하였다. 이 결과는 통계적 이질성에 따라 랜덤모형으로 분석하였고, 출판편의가 없어 척수손상환자를 대상으로한 다양한 재활 중재가 긍정적으로 영향을 미치고 있으며 임상적용에 있어 유용함을 시사하고 있다. 이러한 결과는 척수손상환자를 대상으로한 재활분야에서 임상가들이 대상자의 라이프 스타일을 개선하기 위한 프로그램을 구성할 때 기여할 것으로 사료된다.
척수손상환자를 대상으로 적용한 재활 중재 중 신체활동을 이용한 중재는 0.406(95% 신뢰구간: 0.221~0.591), 전기 자극 치료 중재는 0.505(95% 신뢰구간: 0.449~1.528)로 중간크기(Medium)의 효과를 보이는 것으로 나타났고 교육적 방법 중재는 0.248(95% 신뢰구간: 0.033~0.464), 복합 중재는 0.280(95% 신뢰구간: 0.122~0.438)로 작은 크기(Small)의 효과를 보이는 것으로 나타났다. 신체활동, 전기 자극, 복합 중재, 교육적 방법을 적용한 중재들은 모두 양(+)의 효과크기로 실험군이 대조군에 비하여 결과값이 좋은 것으로 해석할 수 있고 모두다 p값이 통계적으로 유의하였다(p<.
척수손상환자를 대상으로 적용한 재활 중재의 라이프 스타일 개선효과별로 메타분석을 한 결과 Health and fitness는 0.538(95% 신뢰구간: 0.271~0.806), Participation은 0.381(95% 신뢰구간: -0.038~0.800)로 중간크기(Medium)의 효과를 보이는 것으로 나타났고, Physical은 0.294(95% 신뢰구간: 0.174~0.414)로 작은 효과크기(Small)를 보이는 것으로 나타났다. Mental을 제외한 요인들은 모두 p값이 통계적으로 유의하였다(p<.

후속연구

현재 대부분의 재활치료기관에서는 척수손상환자의 일상적인 신체활동 수준에 대한 관심 보다는 잠재력을 높이는 기능개선부분에 초점을 맞추고 있으며 일상적인 신체활동 수준이 높을수록 건강관련 이점이 있다는 선행연구를 고려할 때 재활치료기관에서 퇴원 후 활동적인 라이프 스타일을 증진시키기 위해 재활기간동안 환자의 일상적인 활동수준 개선에 보다 적극적인 주의를 기울여야 한다고 제언한다. 그리고 신체활동 수준을 개선하기 위한 방법으로 행동 지향적인 개입을 통해 촉진 될 수 있다는 연구가 있지만(Nooijen et al., 2012), 대상이 한정적이고 결과가 혼재되어 있어 더 많은 연구가 필요한 것으로 사료된다.
본 연구의 제한점은 첫째 본 연구 대상 논문을 무작위 실험연구로 제한하면서 임상에서 실제 사용하고 있거나 그 효과성에 의문이 있으나 엄격한 연구방법으로 선정되지 못해 배제된 연구가 있을 수 있다. 두 번째로 연구대상자를 경수, 흉수, 요수 또는 완전마비, 불완전마비 모두 포함시켰으나 이를 분리하여 효과를 확인하지 못했다. 세 번째로 국외 연구만을 대상으로 하여 국내 임상상황이나 연구 동향을 반영하지 못했을 수 있다.
연구결과 신체활동치료, 전기 자극은 중간 효과크기, 복합 중재 치료, 교육적 치료방법은 작은 효과크기를 보여 4가지 중재 모두 긍정적인 효과가 있음을 확인할 수 있었고 라이프 스타일 개선효과별로는 건강지표와 사회참여 지표가 중간크기의 효과를 보이고 신체기능지표는 작은 효과크기를 보이는 것으로 나타났다. 반면 정신지표는 유의한 효과를 나타내지 않았지만 2편의 연구에 그쳐 추가적인 연구를 통해 효과를 확인할 필요가 있다. 분석된 연구의 대상자들은 모두 척수손상환자들로 경수, 흉수, 요수 손상, 완전마비, 불완전마비 환자들을 모두 포함하였기 때문에 다양한 임상환경에 적용할 수 있을 것으로 사료된다.
본 연구의 제한점은 첫째 본 연구 대상 논문을 무작위 실험연구로 제한하면서 임상에서 실제 사용하고 있거나 그 효과성에 의문이 있으나 엄격한 연구방법으로 선정되지 못해 배제된 연구가 있을 수 있다. 두 번째로 연구대상자를 경수, 흉수, 요수 또는 완전마비, 불완전마비 모두 포함시켰으나 이를 분리하여 효과를 확인하지 못했다.
반면 정신지표는 유의한 효과를 나타내지 않았지만 2편의 연구에 그쳐 추가적인 연구를 통해 효과를 확인할 필요가 있다. 분석된 연구의 대상자들은 모두 척수손상환자들로 경수, 흉수, 요수 손상, 완전마비, 불완전마비 환자들을 모두 포함하였기 때문에 다양한 임상환경에 적용할 수 있을 것으로 사료된다.
이 결과는 통계적 이질성에 따라 랜덤모형으로 분석하였고, 출판편의가 없어 척수손상환자를 대상으로한 다양한 재활 중재가 긍정적으로 영향을 미치고 있으며 임상적용에 있어 유용함을 시사하고 있다. 이러한 결과는 척수손상환자를 대상으로한 재활분야에서 임상가들이 대상자의 라이프 스타일을 개선하기 위한 프로그램을 구성할 때 기여할 것으로 사료된다.
하지만 본 연구에서는 미국심리협회에서 제시한 메타논문 기준에 따라 논문의 배재기준과 선정기준을 명확히 하여 연구의 타당도를 높이고자 하였다. 추후 연구에서는 국내 연구를 포함하고 다양한 설계 연구들과 척수손상 분류별로 연구를 취합하여 효과성을 파악하는 것이 필요할 것이다
하지만 활동적인 라이프 스타일 개선을 위한 카운슬링을 포함한 교육적인 방법연구들(Dorstyn, Mathias, Denson, & Robertson, 2012; Kooijmans et al., 2017)은 그 효과가 혼재되어 있어 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.
, 2017)은 그 효과가 혼재되어 있어 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다. 현재 대부분의 재활치료기관에서는 척수손상환자의 일상적인 신체활동 수준에 대한 관심 보다는 잠재력을 높이는 기능개선부분에 초점을 맞추고 있으며 일상적인 신체활동 수준이 높을수록 건강관련 이점이 있다는 선행연구를 고려할 때 재활치료기관에서 퇴원 후 활동적인 라이프 스타일을 증진시키기 위해 재활기간동안 환자의 일상적인 활동수준 개선에 보다 적극적인 주의를 기울여야 한다고 제언한다. 그리고 신체활동 수준을 개선하기 위한 방법으로 행동 지향적인 개입을 통해 촉진 될 수 있다는 연구가 있지만(Nooijen et al.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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