[논문]양전자단층촬영 건강보험 적용 정책 및 이용량 변화에 관한 연구

조영권

doi:10.7742/jksr.2020.14.6.801

양전자단층촬영 건강보험 적용 정책 및 이용량 변화에 관한 연구
Analysis of changes National Health Insurance Policy and Claim Data of PET 원문보기

한국방사선학회 논문지 = Journal of the Korean Society of Radiology, v.14 no.6, 2020년, pp.801 - 810

조영권 (청주대학교 방사선학과)

초록
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본 연구에서는 PET 검사의 건강보험 적용 및 급여기준 변경 현황을 살펴보고, 지난 10년간 건강보험 이용량을 분석하였다. PET 검사가 건강보험으로 적용된 것은 2006년으로 ¹⁸F-FDG가 최초로 건강보험으로 적용된 이후 여러 가지 방사성동위원소를 이용한 PET 검사가 건강보험으로 적용되고 있다. 2019년 기준 PET 검사 수는 198,651건, 진료금액은 약 883억원이며, 일반적 특성에 따른 검사 수는 남성이 여성보다 많았고, 연령별로는 60대에서 검사수가 가장 많았다. 외래 검사수가 입원 검사수 보다 많았고, 상급종합병원 검사수가 68.2%로 종합병원, 병원보다 월등히 많았다. 검사부위는 토르소 검사가 86.6%로 가장 많았으며, 방사성동위원소는 ¹⁸F-FDG를 이용한 검사수가 93.6%로 가장 많았다. 10년간 건강보험 이용량 변화로는 2010년 부터 2014년까지 꾸준히 증가하였으나 2014년 정부의 건강보험 적용기준 변경에 따라 무증상 장기추적 검사의 인정이 삭제되면서 이용량이 이후 급격히 감소하였다. 정부의 건강보험 적용기준 변경이 건강보험 이용량 변화에 큰 영향을 주는 만큼 향후 지속적인 모니터링이 필요할 것이다.

Abstract ▼ AI-Helper

In this study, the health insurance application of PET and the change in the pay standard were examined, and the amount of health insurance use over the past 10 years was analyzed. Positron tomography was applied as health insurance in 2006, and after 18F-FDG was first applied as health insurance, positron tomography tests using various radioactive isotopes have been applied as health insurance. As of 2019, the number of positron emission tomography tests was 198,651 cases, and the treatment amount was about 88.3 billion won, and the number of tests according to general characteristics was higher in men than in women, and by age, the number of tests was the highest in 60s. The number of outpatient examinations was higher than that of inpatient examinations, and the number of examinations in tertiary hospitals(68.2%) was significantly higher than that of general hospitals and hospitals. As for the test site, torso test was the most common at 86.6%, and radioisotope was the most at 93.6% using 18F-FDG. The change in the use of PET for 10 years increased steadily from 2010 to 2014, but the amount of use decreased sharply afterwards as the recognition of asymptomatic long-term follow-up tests was deleted due to the government's change in health insurance application standards in 2014. As changes in health insurance standards have a great influence on changes in health insurance usage, continuous monitoring will be required in the future.

주제어

표/그림 (7)

표 Table 1. Health insurance coverage status of PET by year
표 Table 2. Health insurance coverage indication by radioisotope
그림 Fig. 1. Trend of number and amount of PET for 10 years
표 Table 3. Health insurance claims of PET for 10 years
표 Table 4. Health insurance claims of PET by variables in 2010 and 2019
표 Table 5. Health insurance claims of PET by radioactive isotope in 2018
표 Table 6. Health insurance claims of 18F FDG PET.

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구에서는 PET 검사의 건강보험 적용 및 급여기준 변경 연혁을 살펴보고, 지난 10년간 건강보험 진료내역 청구현황과 건강보험 적용 변화에 따른 이용량 변화를 분석하여 향후 PET 검사의 적용기준 변경 또는 보장성 강화 정책의 기초자료로 제공하고자 하였다.

제안 방법

PET 검사의 건강보험 이용량(검사수, 검사 금액)은 건강보험심사평가원의 보건의료빅데이터 개방 시스템에서 공개하고 있는 의료통계정보를 활용하였으며, 2010년부터 청구된 자료를 바탕으로 지난 10년간 PET 검사의 이용량(검사수, 검사 금액) 현황 및 성별, 연령(10세 구간), 외래·입원, 의료기관 종별구분(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원), 검사 부위 등에 따른 변화를 살펴보고, PET 검사의 건강보험 적용 변경이 10년간의 이용량 변화에 영향을 주었는지 분석하였다.
검사 인정 횟수는 2006년에는 암의 경우 병기설정시 1회, 추적검사로 시행 시에는 수술 후 1회, 항암치료 중 2회, 장기추적검사로 매 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매 2년마다 1회씩 인정하였으며, 방사선치료 계획 시에는 별도로 인정하였다. 부분성 간질의 경우 수술 전, 수술 후 각각 1회, 허혈성 심장질환에서 심근의 생존능 평가를 위해서는 치료 전, 후 각각 1회씩 인정하였고, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 건강보험에 적용되지 않고 비급여로 적용하였다.
검사의 건강보험 적용 내용과 변경 연혁에 대해서는 보건복지부에서 공개한 관련 고시를 수집하여 분석하였다. 관련 고시는 「건강보험 요양급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」와 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」개정 내용이다.
둘째, PET 검사의 건강보험 이용량(검사수, 검사 금액)에 대해 조사한다.
F-FDG PET 검사의 급여기준은 암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성질환, 중증난치성질환, 결핵질환 환자를 대상으로 의학적으로 필요한 경우 인정되며, 암질환은 진단, 치료 중 효과판정 등을 위한 세부 기준을 설정하고 있다. 또한 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가와 부분적 뇌전증에 대한 인정 횟수를 정하고 있으며, 급여 대상 질환이지만 세부 적용 기준이 언급되지 않은 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있도록 하였다. 또한 급여 대상 질환이 아니더라도 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우는 비용을 환자가 전액 부담하도록 하고 있다.
검사 인정 횟수는 2006년에는 암의 경우 병기설정시 1회, 추적검사로 시행 시에는 수술 후 1회, 항암치료 중 2회, 장기추적검사로 매 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매 2년마다 1회씩 인정하였으며, 방사선치료 계획 시에는 별도로 인정하였다. 부분성 간질의 경우 수술 전, 수술 후 각각 1회, 허혈성 심장질환에서 심근의 생존능 평가를 위해서는 치료 전, 후 각각 1회씩 인정하였고, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 건강보험에 적용되지 않고 비급여로 적용하였다. 이후 2014년에 급여기준이 변경되었는데, 진단 시, 병기 설정, 치료 중 효과판정, 병기 재설정시 촬영 횟수 제한을 없애고, 증상이 없는 환자의 장기추적 검사에 대해 2년마다 허용하고 있던 것을 증상이 없는 환자의 장기추적검사는 의학적 근거가 부족하다는 이유로 건강보험 적용에서 중단하였다.
셋째, PET 검사의 건강보험 적용 변경 내용과 이용량 변화를 분석한다.
첫째, PET 검사의 건강보험 적용과 급여기준 변경 연혁에 대하여 조사한다.

대상 데이터

¹¹C Methionine PET의 경우 2014년 8월 비급여 등재 후 2015년 8월 선별급여 본인부담 50%로 건강보험을 적용받았다. ⁶⁸Ga Edotreotid PET은 2016년 7월, ¹⁸F-FDOPA PET은 2018년 1월, ¹⁸F-Fluoromisonidazole PET은 2018년 4월 건강보험을 적용받게 되었고, 2019년 1월 ¹⁸F-Fluoroethyl-L-tyrosine, 2019년 7월 ¹⁸F-Fluorocholine이 추가되었다.
방사성동위원소별 검사수 및 검사 금액은 Table 5와 같다. 건강보험심사평가원에서 공개하고 있는 통계자료에서 2019년 자료에는 방사성동위원소별로 분석할 수 없어 2018년 자료로 분석하였다.

성능/효과

¹⁸F-FDG PET이 암 환자의 장기추적 검사로 매 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매 2년마다 1회씩 인정하던 것을 2014년 12월부터 인정하지 않게 되었다. 그 결과 ¹⁸F-FDG PET 검사수가 2014년 518,173건이었던 것이 2015년에는 189,264건으로 63%가 감소하였다. 연도별 ¹⁸F-FDG PET 검사수 및 검사 금액은 Table 6과 같다.
본 연구에서 PET 검사의 건강보험 적용 기준 변경이 이용량에 큰 영향을 주는 결과를 보였다. 정부의 보장성 강화 정책이 지속되는 만큼 건강보험 재정의 건전성을 위해서는 보장 확대 항목의 지속적인 모니터링과 함께 조정 기전 마련이 필요할 것이다.

후속연구

[21,22] 상급종합병원의 PET 장비 수 대비 검사수를 보면 환자의 검사 대기 시간은 길어질 수 밖에 없어 향후 상급종합병원 환자 집중현상이 환자 치료 결과에 미치는 영향에 대한 연구가 필요할 것이다.
^[6] 하지만 PET 검사는 중증 환자의 진단 및 치료 방향을 정하기 위한 검사 중에 하나로 여러 방사성동위원소가 개발되는 등 검사의 범위는 확대되고 있다. 또한 인구의 고령화와 암발생률 증가에 따른 검사의 증가도 예상되므로, PET 진료 현황에 대한 지속적인 모니터링이 필요할 것이다.
본 연구의 제한점으로는 공개된 통계 자료의 한계로 환자 질병에 따른 세부 분석이 이루어지지 못했다는 것이다. 또한 비급여로 촬영하는 경우에는 건강보험으로 청구하지 않아 함께 분석할 수 없었다는 제한점이 있다.
이에, PET 검사의 건강보험 적용 이후 현재까지의 이용량을 분석하고, 건강보험 적용 변경이 이용량에 미치는 영향에 대한 모니터링이 필요할 것이다.

참고문헌 (22)

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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