초록 ▼

5. 결론 및 정책적 시사점

⧠ 본 연구 결과에 대한 함의

○ 많은 지자체에서 24시간 활동보조서비스를 받기 위한 기본 조건으로 독거가 중요 기준의 하나이기 때문에, 독거의 비율이 높은 실정임.
－ 그러나 혼자서는 자신의 몸도 뒤집을 수 없는 와상상태의 비율이 높기 때문에 활동보조인이 연결이 안되어 방문을 못하는 경우에는 심리적인 부담뿐만 아니라 위기상황에 처할 수 있음.
－ 이는 결국 최중증장애인을 독거로 유도하는 바람직하지 못한 결과로 이어지며, 위기대처가 어려워 결국 방치하는 결과로 나타날

5. 결론 및 정책적 시사점

⧠ 본 연구 결과에 대한 함의

○ 많은 지자체에서 24시간 활동보조서비스를 받기 위한 기본 조건으로 독거가 중요 기준의 하나이기 때문에, 독거의 비율이 높은 실정임.
－ 그러나 혼자서는 자신의 몸도 뒤집을 수 없는 와상상태의 비율이 높기 때문에 활동보조인이 연결이 안되어 방문을 못하는 경우에는 심리적인 부담뿐만 아니라 위기상황에 처할 수 있음.
－ 이는 결국 최중증장애인을 독거로 유도하는 바람직하지 못한 결과로 이어지며, 위기대처가 어려워 결국 방치하는 결과로 나타날 수 있음.

○ 두 번째 함의는 보조기기를 사용하게 되면 활동보조서비스의 부담을 많이 줄일 수 있다는 것임.
－ 리프트나 호이스트, 또는 전동침대와 같은 보조기기를 사용함으로써 중증 장애인의 실내 이동이나 체위변경 등에 도움을 받을 수 있음.

○ 세 번째 함의는 욕창관리나 석션, 관장 등을 전문성이 없는 활동보조인이 수행하고 있다는 점이 문제점으로 제기될 수 있음.
－ 따라서 이러한 의료적 도움을 할 수 있는 별도의 인력을 양성할 필요성이 있으며, 단가를 달리하여 전문성이 높은 인력이 참여할 수 있어야 할 것임. 즉, 요양서비스와 활동보조 서비스의 분리가 필요함.

○ 네 번째 함의는 24시간 서비스 수급자의 일상생활 수행정도를 보면 자신의 힘으로 몸을 뒤집을 수 없는 와상상태나 준와상상태가 95%나 되었으므로, 이는 결국 신변처리에 대한 지원이 중요하며, 아울러 위기대처가 중요하다는 것임.
－ 그러나 서비스를 제공하는 활동보조인의 입장에서는 서비스의 구분없이 단가가 동일하기 때문에 경증장애인을 선호하고 이들 최중증 장애인을 기피하고 있는 실정임. 따라서 서비스의 난이도를 고려한 서비스 수가체계의 개선이 필요함.

○ 다섯 번째 함의는 주보호자에 대한 것으로 주보호자의 존재비율이 과반에 미치지는 못하였으나, 주보호자가 있을 경우 주보호자가 없는 경우에 비하여 경제적 측면, 요양 관련 도움 측면, 일상생활, 가사활동 등 생활전반에 걸친 도움의 측면뿐만 아니라 위급한 상황 등에서 도움이 된다는 비율이 높은 것으로 나타났음.
－ 이러한 결과는 주보호자가 있을 경우 주보호자는 장애인의 상시 활동지원에 중요한 자원이 되며, 따라서 이러한 자원을 적극 활용할 필요가 있음.

○ 여섯 번째 함의는 장애인이 사회활동을 하지 않고 집안에서만 있을 경우 이러한 상황을 어떻게 생각해야 하는가라는 문제임.
－ 왜냐하면, 활동지원서비스는 장애인의 사회참여를 확대하기 위한 목적으로 도입이 되었는데, 집에만 있는 수급자는 사회참여보다는 요양과 같은 형태가 되었기 때문임.
－ 활동지원서비스는 말 그대로 장애인의 사회참여 활동을 지원하기 위한 목적이 되어야 하는데, 우리나라의 경우 별도의 장애인 장기요양제도가 없다보니 활동지원서비스에서 이러한 요양관련 서비스도 제공하고 있음. 따라서 별도의 요양서비스제도의 도입을 적극 검토할 필요가 있음.

○ 일곱 번째 함의로서 야간이나 휴일의 경우 활동보조인을 구하는 것이 어렵다고 지적한 비율이 높다는 것임.
－ 이는 활동지원제도 도입시 최저임금보다 상당히 높았던 활동보조인의 수가 가 현재는 최저임금과 유사한 수준으로 유지되다 보니 구인에 어려움을 겪는 것으로 나타났음.
－ 활동보조인의 입장에서는 감정노동자 뿐만 아니라 육체적 노동이 수반되는 서비스제공활동에 산재의 위험성까지 노출되어 있고, 제공기관의 입장에서는 근로기준법과 상충되는 활동보조인 제도 운영으로 인한 문제점이 대두 되고 있음.
－ 이에 따라 시간비례형 수가체계의 개선 뿐만 아니라 포괄수가제의 검토가 필요하며, 이와 함께 영국에서 실시 중인 개인예산제도의 도입을 신중히 검토할 필요가 있음.

○ 여덟 번째 함의로서는 가족이 제공하는 활동지원서비스에 대한 이용 의향이 절반이 넘는 다는 것임.
－ 이러한 가족의 활동지원 서비스 제공에 대해 찬성하고 있는 장애인이 많이 있기 때문에, 정부는 가족에게도 활동보조서비스를 제공할 수 있도록 문은 열어 놓아야 할 것이며, 선택은 장애인의 몫으로 남겨두어야 할 것임.
－ 다만, 자립생활 이념 등을 고려시 가족의 활동지원의 대상을 24시간 상시 보호가 필요한, 즉 요양이 중요한, 최중증장애인에 한정할 필요는 있을 것으로 사료됨.

○ 아홉 번째 함의로서, 각종 서비스 이용의향에 대한 조사결과를 보면, 공동생활 가정이나 중증장애인거주시설, 장애인 요양시설, 노인요양시설 등은 20% 초반 이하의 낮은 이용의향을 보이고 있는데,
－ 이러한 사실은 최중증장애인이라 하더라도, 시설로 생각되는 곳에는 들어가고 싶지 않다는 욕구를 반영하는 것으로 해석됨.
－ 다만 여기서도 20% 정도이지만, 시설에 대한 욕구는 있다는 사실에 주목할 필요가 있음.
● 체험홈 규모의 거주시설, 즉 최대 4인 이내의 가정 같은 ‘자립생활홈’을 설치하여 활동보조인을 공유할 경우 신변처리도 가능하고 야간의 위기 가능성은 현저히 낮아질 것으로 판단됨. Ÿ 이러한 자립생활홈은 장애인자립생활센터에서 운영하게 하여 거주시설화 되는 것을 방지할 필요가 있음.

⧠ 결론

○ 중증장애인 상시 활동지원체계 구축을 위해서는 제공되는 서비스는 다양화(응급안전, 야간순회, 가족지원, 자립생활홈, 보조기구, 주단기 보호 등)하되, 장애인이 선택할 수 있게 해야 할 것임.
－ 활동보조서비스와 요양(케어) 서비스를 분리하여야 하며,
－ 별도의 재원으로 요양서비스를 제공할 수 있는 체계를 구축하여야 할 것임.
－ 또한 24시간 수급자(또는 하루 13시간 이상 서비스 수급자 포함하는 방안 검토) 등 최중증장애인을 대상으로 하는 급여체계는 시간비례식에서 서비스 포괄수가제로 개편하되,
－ 활동보조서비스와 요양서비스의 수가를 차등해서 산정할 필요가 있음.
－ 신규 서비스(자립생활홈 등)의 경우 수가 개발 등 제도 설계가 필요함.

○ 지불방식으로는 바우처제도와 함께 24시간 활동지원서비스를 받고 있는 장애인(또는 하루 13시간 이상 서비스를 받는 장애인까지 확대하는 방안 검토)에 한해 가족지원 및 개인예산제도의 도입을 검토할 필요가 있음.
－ 노인장기요양보험제도에 장애인 편입을 위한 지속적인 노력이 필요하며, 그렇지 않을 경우 별도의 재원으로 장애인 장기요양제도의 도입을 적극 검토할 필요가 있음.
－ 이때 보조공학기구의 지원을 통해 활동보조인의 부담을 경감할 필요가 있음.

○ 이러한 제도 개편이 효과적이기 위해서는 장애인 맞춤형 서비스가 될 수 있도록 전달체계의 개편이 필요하며, 이때 장애인 선택권 보장이 전제되어야 할 것임.
－ 그리고 요양과 활동지원의 분리, 그리고 사회참여 항목 등이 강화된 인정조 사표의 개편이 요구되며,
－ 사례관리제도도 함께 도입하여 중증장애인의 개인별 생애주기별 맞춤형 서비스될 수 있어야 할 것임.


⧠ 정책적 시사점

○ 기본방향
－ 첫째, 활동지원제도의 성격을 분명히 할 필요가 있음. 사회참여활동 없이 하루 종일 누워있는 경우, 과연 활동지원서비스를 지원하는 것이 타당한가, 아니면 별도의 요양서비스를 제공해야 되지 않은 가에 대한 검토가 필요함.
－ 둘째, 중증장애인 요양서비스 제공을 위한 별도의 요양제도를 구축하여야 할 것임.
－ 셋째, 중증장애인의 상시 활동지원을 위해서는 현재의 활동지원, 방문목욕, 방문간호 만으로는 최중증장애인의 다양한 욕구를 모두 충족시키기 어렵고, 특히 와상 장애인이 많은 현실에서 위기 대처 능력이 떨어지므로 장애 유형이나 생애주기가 고려된 맞춤형 서비스가 가능하도록 제공되는 서비스를 다양화하고 장애인이 선택할 수 있는 체계를 구축하여야 할 것임.
－ 이때 제도의 일부분을 개선하는 것만으로는 실효성을 거두기 어려우므로 포괄적 측면에서 제도 전반을 개편해야할 필요성이 있음.

○ 장애인 활동지원제도와 장애인 장기요양제도로 이원화
－ 우리나라의 경우 2007년 노인장기요양보험제도를 도입할 때 장애인이 그 대상에서 제외됨에 따라 장애인 활동지원서비스는 장애인의 사회참여 확대를 위한 활동지원서비스와 장애인의 요양을 위한 케어서비스가 함께 제공되는 시스템으로 발전되어 왔음.
－ 그 결과 활동보조인이 이동 등 활동지원서비스와 석션이나 관장, 호흡기 관리 등의 부분까지 함께 맡아서 수행하게 되었음.
－ 이처럼 서비스의 종류별로 난이도가 상이함에도 불구하고 단가는 일원화되어 있어 활동보조인 입장에서는 상대적으로 난이도가 낮은 이동 중심의 활동지원서비스를 선호하고 있고, 신변처리나 관장 도움 같은 난이도가 높은 서비스는 기피하는 현상이 나타나게 되었음.
－ 그 결과 신변처리나 요양관련 도움이 중요한 최중증 와상 장애인의 경우 활동보조인을 구하기 어려운 현상이 나타나게 되었음.
－ 현재의 급여체계는 시간비례형으로 이루어져 있으므로 시간이 많을수록 이에 비례하여 총 비용이 결정되므로, 24시간의 상시 보호 서비스를 제공하기 위해서는 년간 약 9천만 원이 필요할 정도로 고비용이 소요됨.
－ 활동지원제도의 명칭에 부합하는 경우, 즉 사회참여활동을 하는 경우, 에 한정하여 활동지원서비스를 제공하고 사회참여활동 없이 돌봄 서비스만 필요한 경우 장기요양제도에서 담당하도록 하는 등 제도를 이원화함.
－ 이는 각 제도의 목적에 맞게 인력이나 단가 등을 결정함으로써 보다 효율적으로 제도를 운영할 수 있을 것이기 때문임.

○ 장애인 장기요양보장제도 신규 개발
－ 24시간 활동지원 서비스를 이용하고 있는 장애인의 경우 사회참여활동 등 활동지원 서비스보다는 케어위주의 서비스가 차지하는 비중이 높은 것으로 나타났음.
－ 활동보조인이 제공하고 있는 케어 서비스의 종류를 보면, 주로 안마 서비스, 관장, 석션, 욕창관리 지원 등이며, 특히 활동보조인이 야간에 제공하고 있는 지원서비스의 대부분은 활동지원 서비스라기보다는 케어 서비스가 주가 되고 있었음.
－ 문제는 이러한 요양서비스를 비전문가인 활동보조인에 의해 제공되고 있다는 사실이며, 이러한 문제를 해소하기 위해서는 요양서비스와 활동지원 서비스를 구분하는 방안이 필요함. 아울러 활동보조서비스의 단가와 요양 서비스의 단가와 자격기준 등을 따로 책정할 필요성이 있음.
－ 궁극적으로는 장애인장기요양보장제도와 같이 노인장기요양보험제도와는 분리된 별도의 제도 설계가 필요하다고 사료됨.

○ 가족의 활동보조서비스 제공 허용
－ 가족의 활동지원서비스 제공이 가능해질 경우에는 장애인이 가족에게 종속된다는 점 때문에 반대하는 경우도 있으나, 친밀감이나 편암함 때문에 선호하는 장애인도 있음.
－ 장애인의 자기결정권이 최우선적으로 전제가 되어야 함.
－ 다만, 24시간 서비스 모두 가족이 활동지원서비스를 제공하도록 허용하는 문제는 적절하지 않다고 판단되므로, 우선적으로 야간에만 가족의 활동지원을 허용하고 주간에는 현재와 같이 일반 활동보조인을 배치하는 방안을 검토할 필요가 있음.

○ 포괄수가제 도입 검토
－ 야간이나 휴일의 경우 활동보조인을 구하는 것이 어려운 현실에서 야간이나 심야시간 또는 공휴일 수가가 주간 수가에 비해 높게 책정되어 있으나, 활동보조인을 확보하기 위해서는 수가를 더 높여야 할 필요성이 있음.
－ 그러나 현재의 시간비례형 수가체계로서는 하루 24시간 보호를 위해서 약 9천만 원 정도를 지불하고 있는데, 야간이나 공휴일 연장 수당 등을 감안하면 추가로 비용이 발생하여 제도의 지속가능성에 문제가 생기게 됨.
－ 그래서 시간비례형 수가체계의 개선뿐만 아니라 포괄수가제의 도입에 대한 검토가 필요함.
－ 의료기관의 간병인 제도같이 활동지원제도에서도 간병인을 고용하여 매월 월정 금액을 지불하고 활동지원 관련 서비스를 제공하게 하는 것임.

○ 개인예산제도 도입 검토
－ 본 보고서의 해외사례부분에서 제시한 바와 같이 개인예산제도는 장애인에게 서비스에 대한 비용을 현금으로 환산하여 직접 지급하는 제도로서 개별화되고 동시에 자기주도적 접근이 강조된 제도임.
－ 일부 장애계에서는 이러한 개인예산제도에 대해 현금으로 지원할 경우 서비스의 총량이 줄어들 것을 우려하는 목소리도 있으나, 적은 예산으로 큰 효과를 보기 위해서는 영국처럼 현금으로 지원방안을 검토할 필요가 있음.
－ 개인예산제도는 현금으로 지원하게 되므로 부정사용만 잘 관리되면, 보다 합리적인 선택을 하게 되어 오히려 경비를 절감할 수 있을 것임.
－ 영국의 경우 개인급여 예산제도가 도입되면서 필요한 장비구입비, 교통비, 휴가비, 학습활동비 등 장애인의 서비스 선택권이 보장되며, 호주의 경우 활동지원서비스 재원으로 재가보호서비스와 여가, 직업, 교육활동을 수행할 수 있도록 지원하고 있음.
－ 따라서 우리나라에서도 이러한 다양한 서비스와 활동지원제도의 연계에 대한 검토가 필요함.

○ 다양한 서비스 개발
－ 응급안전서비스와 야간순회방문서비스 도입
－ 최중증장애인을 홀로 두는 것보다 기본적으로 활동보조인과 전문적인 의료적 도움이 가능한 인력을 배치하여 상주하게 함으로써 이러한 인력을 서로 공유하는 자립생활홈 설치
－ 다양한 주거시설과 요양시설의 활용
－ 보조기구 지원의 확대

○ 맞춤형 서비스가 될 수 있도록 전달체계 개편
－ 24시간 활동지원서비스를 일률적으로 적용하기 보다는 맞춤형으로 개인의 필요도 등을 세밀히 검토한 후 급여량을 결정하는 시스템이 되어야 할 것임.
－ 이를 위해 우선적으로 인정조사표의 개편이 이루어져야 할 것임.
－ 궁극적으로는 맞춤형 서비스가 제공될 수 있도록 전달체계 자체를 개편하여야 할 것임.
●Ÿ 활동지원수급자격위원회를 통해 서비스의 급여량이 확정되면 제대로 사용하고 있는지에 대한 모니터링을 전담하는 기구는 없는 실정임.
●Ÿ 따라서 서비스 급여량에 따라 일률적으로 서비스를 제공하는 체계에서 개인별 지원계획을 수립하고 필요한 자원을 연계하며, 서비스의 제공부터 사후 질 관리까지 담당할 사례관리 시스템이 도입되어야 할 것임.
Ÿ● 이러한 사례관리는 지자체의 희망복지지원단이나 국민연금공단의 복지 플래너 등 상호 역할 분담을 통해 이루어져야 하는데, 현재 시범사업이 실시 중이므로 정부의 맞춤형 서비스 제공방안에 따름.
－ 그리고 서비스 제공기관이 안전하고 일정 수준 이상의 서비스 질을 유지하도록 하는 관리장치가 중요함.
Ÿ●Ÿ 서비스의 질 관리를 위해 서비스 품질기준이 개발되어야 하며, 서비스 제공기관에 대한 평가도 정기적으로 이루어져야 할 것임.

○ 정기적인 활동지원 실태조사 실시
－ 활동지원제도의 경우 장애인복지예산 가운데 가장 큰 부분을 차지하고 있다는 점에서 제도 이용에 대한 현황과 문제점을 파악하여 제도를 개선할 수 있도록 3년 주기의 정기적인 실태조사를 실시할 필요가 있음.
－ 다만, 3년마다 실시하고 있는 장애인 실태조사에서 활동지원서비스에 대한 항목을 많이 추가하여 조사하게 하면, 활동지원제도 관련 자료의 부족 문제를 해결할 수 있을 것임.

○ 모델 개발 연구 및 시범사업 실시
－ 가족의 활동지원 허용, 장애인 자립생활홈 설치, 장애인 장기요양서비스 제공 등 다양한 장애인 활동지원 서비스 제공과 관련하여 새로이 도입되는 제도의 타당성을 검증하기 위하여 시범사업의 실시를 검토할 필요가 있음.