초록 ▼

○ 연구의 목적: 의약품의 사용과오가 지속적으로 발생함으로써 최소화 할 수 있는 방안마련이 필요하게 되어 저감화 방안을 마련하고자 함. 또한 청각장애인의 의약품 안전사용에 대한 수화동영상을 개발함.

○ 연구 내용: 의약품 사용과오 저감화 방안 마련을 위하여 (1)의약품 형태 유사성으로 인한 사용과오저감화 현황조사 (2)사용과오 우려 의약품 조사, (3)식별 개선 방안 마련을 위한 개선 전문가, 소비자 대상 의견 수렴, (4)가정 내 불용의약품에 의한 사용과오 조사와 개선대책 (5) IT 기술을 활용한 약품전달과정(조제,

○ 연구의 목적: 의약품의 사용과오가 지속적으로 발생함으로써 최소화 할 수 있는 방안마련이 필요하게 되어 저감화 방안을 마련하고자 함. 또한 청각장애인의 의약품 안전사용에 대한 수화동영상을 개발함.

○ 연구 내용: 의약품 사용과오 저감화 방안 마련을 위하여 (1)의약품 형태 유사성으로 인한 사용과오저감화 현황조사 (2)사용과오 우려 의약품 조사, (3)식별 개선 방안 마련을 위한 개선 전문가, 소비자 대상 의견 수렴, (4)가정 내 불용의약품에 의한 사용과오 조사와 개선대책 (5) IT 기술을 활용한 약품전달과정(조제,투약 전체 과정)의 사용과오 저감화를 위한 IT 기술 평가 및 적용사례 조사와 IT기술 별 적용에 따른 비용,효과성 분석을 통한 도입 가능성 평가 (6)청각장애인 맞춤형 정보제공 강화를 통한 사용과오 저감화를 위한 의약품 안전 사용 교육 수화동영상(1종)과 다빈도 질환 및 관련 의약품의 안전사용에 대한 수화동영상 개발( 7종)

○ 연구 결과 :
1. 의약품의 형태 유사성으로 인한 사용과오에 대한 국내외 자료조사 결과, 의약품 사용의 모든 단계(처방, 조제, 투약, 복약, 관리)에서 의약품의 형태, 라벨, 포장, 명칭 등의 유사성이 오류의 원인으로 확인됨. 국내 의약품 사용과오 사례에 대한 자료는 미미하였고, 반면 국외(미국, 캐나다, 유럽,일본)에서는 국가차원으로 수집되어 많은 자료들이 축적되어 있었음. 또한 의약품 사용과오의 보고체계 및 원인분석, 예방대책 마련 및 공유는 국내 일부 의료기관들이 자체적으로 진행하는 수준이었으나, 국외에서는 국가 관리기관이 설립되어 사용과오 보고체계와 원인분석, 지속적인 예방활동이 체계적으로 진행됨.

2. 의약품 형태, 포장, 상품명, 성분명 등 사용과오 우려 의약품 조사는 2015년 생산 및 수입 품목에 대하여 제형, 모양, 색상, 크기, 라벨, 식별표시를 기준으로 유사성을 분석한 결과, 혼동위험성이 중등도 이상인 비율이 정제 82.1%, 캡슐제 65.8%, 바이알제 26.2%, 앰플제 76.3%이었음. 의약품 명칭의 유사성은 평균 76.5±24.3%를 나타남.

3. 식별개선을 통한 저감화 방안에 대한 전문가 인터뷰 조사와 환자 500명 및 전문가(의사, 간호사,약사, 의약품관리자) 500명를 대상으로 설문조사를 실시한 결과, 모두 의약품의 형태 등 유사성이 오류의 원인이 되고 있었고, 오류원인에 따른 개선으로 예방효과가 높을 것으로 예상함. 전문가들은 병원, 약국 등에서 자체적으로 예방대책들을 마련하여 시행하고 있었으나 기관에 따라 차이를 보였고, 오류의 발생은 최근 1년간 평균 1-5건 정도 일어난 비율이 심각도에 따라 2.6-52.2%를 나타남. 국가적인 예방대책의 우선순위는 의약품 사용과오에 대한 사용자 인식 제고, 의약품 안전정보 및 안전사용 교육, 유사의약품 사용 시 알림 장치 마련의 순서로 응답함.

4. 가정 내 불용의약품에 의한 사용과오 개선을 위한 조사는 국내외 관련 자료조사와 전문가 회의를 통하여 조사 및 의견을 수렴한 결과, 가정 내 어린이의 약화사고 방지를 위한 안전용기의 사용 확대와 의약품을 개봉한 후 실제 사용이 가능한 기간, 보관방법, 폐기방법에 대한 대국민 공지가 필요함. 불용의약품의 감소를 위한 처방일수 제한이나 약사의 복약지도 강화 및 이에 따른 수가개발 등 전문가 중재가 제안됨. 현재 불용의약품 수거 및 폐기절차에 대한 개선이 요구됨.

5. IT 활용을 통한 의약품 사용과오 저감화 방안 마련을 위하여 국내외 의약품 전달과정에서 발생하는 사용과오의 현황과 의약품 관련 IT 기술 도입에 대한 규정, 현재 개발된 IT 기술을 조사하고,이 중 실제 의약품 전달과정에 활용 중인 IT기술을 선정하여 이에 대한 경제성 평가 흐름도를 작성한 후 경제성 분석을 시행함. 현재 개발된 총 32개 IT 기술 중 비용분석 대상으로 5가지 IT 기술을 선정하여 ADC, CDSS 및 barcode에 대해서는 비용 효용 및 편익 분석을, RFID와 항암제 조제로봇에 대해서는 비용 수준 분석을 수행분석 결과, QALY를 활용한 비용 효과 분석에서 ADC는 점증적 비용효과비(ICER)가 38,565,837원/QALY로 임계값(30,935,000원)보다 높게 계산되어 비용대비 효과성을 입증하기 못하였는데, 이는 국내 보급이 낮고, 단가와 국내 사용과오 세부연구 부족 등에 기인한 것으로 해석됨. Barcode는 점증적 비용효과비가 300병상, 1000병상 각각 3,792,644원./QALY, 782,724원/QALY로써 비용 대비 효과적인 것으로 나타났고, CDSS는 비용 대비 효과적이지 않았음. RFID는 의약품 전달과정에서 업무별로 RFID와 barcode를 따로 도입했을 때 비용이 가장 저렴했으며, 항암제 조제 로봇의 경우 국내 도입이 미흡해 적절한 분석 수행은 향후 진행하는 것이 적절할 것으로 평가됨.

6. 청각장애인 맞춤형 정보제공 강화를 통한 사용과오 저감화를 위하여 청각 장애인을 위한 일반적인 의약품 안전 사용 교육 1종과 다빈도 질환 및 의약품의 안전사용 정보 7종을 수화동영상으로 개발함.

○ 결론 : 의약품 사용과오 감소를 위한 식별개선은 유사한 형태로 인하여 오류위험이 높은 것으로 조사된 품목들에 대하여 우선적으로 필요함. 사용과오 방지를 위해 다음사항을 제안함. 단기적으로 (1)의약품 사용자의 사용과오 예방을 위한 자료 제공, (2)의약품 성상 및 표시기재 변경 시 제조사의 고지 의무가 외부포장에 기재가 필요하고, 중기 전략은 (1)의약품 사용과오 방지 및 예방을 위한 세부지침 개발 및 배포, (2)의약품 허가 및 등록, 재평가, 재심사 과정에 사용과오 위험성 평가 항목 추가, 장기적으로는 (1) 의약품 사용의 주체들의 사용과오 저감화를 위한 의약품 형태,색상(채도, 명도 등), 포장 등에 대한 구체적인 기준 제시 (2) 의약품 사용과오 보고 및 관리 기구신설, 보고체계 및 사례 원인 분석, 예방대책 및 교육, (3)의약품 사용과오 방지 및 예방활동에 대한 지속적인 모니터링 및 감시활동을 제안함. IT기술의 활용 방안, 가정 내 불용의약품의 감소 방안, 청각장애인을 위한 수화동영상 제작에 대해서는 지속적인 연구가 필요함.

( 출처: Ⅰ. 총괄연구개발과제 요약문 45p )

Abstract ▼

○ Purpose of the study: Medication error is constantly occurring, and the reduction of medication error becomes necessary to reduce the cost due to those errors. Sign language instruction video is developed to help hearing disabilities to understand medication counseling.

○ Study Contents: De

○ Purpose of the study: Medication error is constantly occurring, and the reduction of medication error becomes necessary to reduce the cost due to those errors. Sign language instruction video is developed to help hearing disabilities to understand medication counseling.

○ Study Contents: Develop prevention strategies to reduce medication errors (1) look-alike medication errors (2) medication with high abuse potential (3) experts who can develop prevention strategy, collect patients’ opinions (4) investigate household disposable drugs and improvement strategies (5) medication delivery process using IT technology (investigate cases without IT technology analysis) (6) Assume costs will be occurring from IT technology implementation, medication delivery using advanced IT technology (from compounding to dispensing) to reduce medication errors (7) sign language video for safe medication use(1 kind) and for disease-related treatment regimens(7 kinds), to reduce medication errors in patients with hearing disabilities.

○ Study Results:
1. Common cause errors were shown based on national and worldwide research; look-alike medication errors, medication formulation, label, package, sound-alike brand names and generic names from all medication usage stages (prescription, compounding, dispensing, administration,management). Medication error case reports are very rare in Korea, however overseas countries such as United States, Canada, Europe, and Japan have accumulated data of medication errors.
Few Korean hospitals have own medication error reporting system, and conducted root analysis accordingly. Based on the analysis, they have developed their own medication error prevention strategies and shared them to nationwide hospitals. However, other countries established public agency that in charge of medication error reporting system, continuously perform prevention activities.

2. We analyzed consistency in medication errors, concerns have raised due to drug formulation, shape, color, size, label, national drug code among medication available from the market in 2015. Confusion was shown much higher in the tablets (82.1%), followed by capsules (65.8%), vials (26.2%), ampules (76.3%). Sound-alike medication errors were shown 76.5 ± 24.3%.

3. We interviewed experts and surveyed 500 patients and healthcare professionals(physicians, nurses, pharmacists, person in charge of medication inventory) in regards to reducing the medication error costs from look-alike medications. The result showed the common medication errors were thought to be from look-alike medications, and the prevention strategy focused on those look-alike medications would bring significant impact in reducing medication errors. Experts from hospital or pharmacy have established their own prevention strategy to prevent medication errors, yet there are no standardized guidelines to direct those institutions. Average 1-5 medication error cases have been reported recent year with severity range from 2.6% to 52.2%. The result from interview and survey showed government strategies should be prioritized as follows; public education for safe medication use, safety alert for look-alike medication use.

4. The investigation to improve the misuse of household disposable medications were studied based on literature and provider conferences. Based on collected study and opinions from experts, public awareness to expand medication safety devices is to prevent harmful medication errors to children, to educate the accurate drug use periods after opened sealed packages, accurate drug storage, proper disposal. The restriction of prescription drug duration by physicians or emphasis on medication counseling by pharmacists is suggested to reduce disposable drugs in household. The improvement or suggestion is needed how we can collect or take steps to destroy disposable drugs appropriately.

5. Well-designed IT technology use investigate drug misuse scenarios occurring from medication dispense, and process to adapt IT technology, investigate currently developing IT technology, among them select the most practical IT technology that appropriate in drug dispense, analyze economic analysis. Thirty-two IT technologies are currently developed, among them, five IT technologies will be selected. The cost-effectiveness analysis will be conducted for automatic dispensing cabinet(ADC), clinical decision support system (CDSS) and barcode technology, approximate cost will be analyzed for radio frequency identification (RFID) and chemotherapy compounding robot. Quality-adjusted life year(QALY) analysis and ADC cost-effectiveness analysis showed Incremental cost-effectiveness ratio(ICER) 38,567,837 won versus QALY 30,935,000 won. Based on cost comparisons with QALY, ADC did not show cost-effectiveness, and also ADC is less likely to be adapted due to high cost and lack of the medication error study in Korea. Cost-effectiveness analysis in barcode technology were conducted assuming 300 beds, 1000 beds, QALY was 3,792,644 won, 782,724 won respectively. QALY showed cost-effectiveness of barcode technology. The cost of RFID implementation was cheaper when RFID and barcode technology were implemented separately based on QALY cost-effectiveness analysis, CDSS did not show cost-effectiveness. .

6. Sign language video was developed to help safe medication use in patients with hearing impairment.

○ Conclusion: Our study suggests the primary consideration in reducing medication errors should be focused on distinguishing look-alike medications due to high likelihood of error occurrences.
We suggest following short, mid-term, and long-term strategies to enhance overall patient safety; Short-term strategy (1) offer brochures for safe medication use (2) require public announcement and notes on package, when any changes in drug properties occur ; Mid-term strategy (1) develop and distribute policies and procedures to prevent medication errors (2) include risk analysis of medication errors in the stage of medication approval, registration,re-assessment, re-investigation; Long-term strategy (1) develop standardized guidelines in medication formulation, color(saturation, brightness), package, to decrease medication errors in patients (2) establish medication error reporting system, public agency which can analyze error reporting process and causes, develop medication error prevention strategies and education (3) constantly monitor medication error prevention activities. (4) continuous research suggestions in IT technology, reducing household disposable drugs, making sign language videos for hearing disabilities.

( 출처: SUMMARY 49p )

목차 Contents

• 표지 ... 1
• 용역연구개발과제 최종보고서 ... 2
• 제출문 ... 3
• 목차 ... 4
• 표목차 ... 8
• 그림목차 ... 21
• 약어 ... 39
• Ⅰ. 총괄연구개발과제 요약문 ... 45
• 국문 요약문 ... 45
• Summary ... 49
• Ⅱ. 총괄연구개발과제 연구결과 ... 55
• 제1장 총괄연구개발과제의 목적 및 필요성 ... 55
• 1. 총괄연구개발과제의 목표 ... 55
• 2. 총괄연구개발과제의 목표달성도 ... 56
• 3. 총괄 국내･외 기술개발 현황 ... 57
• 4. 총괄연구개발과정에서 수집한 국외과학기술정보 ... 57
• 제2장 총괄연구개발과제의 내용 및 방법 ... 58
• 제3장 총괄연구개발과제의 최종결과 및 고찰 ... 60
• 1. 유사한 색상, 형태 등으로 인한 사용과오 현황 조사 ... 60
• 2. 청각장애인 맞춤형 정보제공 강화를 통한 사용과오 저감화 ... 107
• 3. IT 기술을 활용한 약품전달과정(조제, 투약 전체과정)의 사용과오 저감화 ... 116
• 4. 총괄 제언 ... 307
• 제4장 총괄연구개발과제의 연구성과 ... 310
• 1. 총괄활용성과 ... 310
• 2. 총괄활용계획 ... 310
• 제5장 총괄주요연구 변경사항 ... 311
• 제6장 총괄참고문헌 ... 311
• 제7장 총괄첨부서류 ... 311
• Ⅲ. 제1세부연구개발과제 연구결과 ... 313
• 제1세부 연구개발과제 요약문 ... 313
• 제2장 세부연구개발과제의 목적 ... 323
• 1. 세부연구개발과제의 목적 ... 323
• 2. 세부연구개발과제의 목표달성도 ... 323
• 제3장 세부연구개발과제의 내용 및 방법 ... 324
• 1. 연구 내용 ... 324
• 2. 연구 방법 ... 325
• 제4장 세부연구개발과제의 결과 및 고찰 ... 326
• 1. 유사한 색상, 형태 등으로 인한 사용과오 현황 조사 ... 326
• 2. 청각장애인 맞춤형 정보제공 강화를 통한 사용과오 저감화 ... 602
• 3. 결론과 제언 ... 662
• 제5장 세부참고문헌 ... 1073
• 끝페이지 ... 1083