Chloral hydrate 경구 진정에 실패한 소아환자를 대상으로 사용한 두 가지 진정요법의 효과 THE EFFECTIVENESS OF TWO SEDATIVE REGIMEN USED FOR CHILD PATIENT WHO FAILED TO ORAL CHLORAL HYDRATE원문보기
Chloral hydrate단독 경구투여는 소아치과 환자의 진정에 가장 널리 사용되고 있는 방법중의 하나지만 실패하는 경우도 드물지 않게 보게된다. Chloral hydrate의 처음 투여용량이 실패할 경우 추가 용량을 투여하기보다는 다른 약물의 투여가 바람직하며, 이는 안전성을 그대로 유지하면서 보다 효과적인 진정에 도달할 수 있는 장점이 있다. 본 실험의 목적은 chloral hydrate의 수면효과가 나타나지 않는 소아환자에게 치료를 연기하지 않고 즉시 안전하게 사용할 수 있는 방법을 재발하기 위한 노력의 일환으로 아산화질소-산소와 enflurane 혼합가스를 이용한 초기 수면유도법의 효과를 검증하기 위함이었다. 의식하 진정을 이용한 치과치료가 예정된 건강한 환자에게 kg당 70mg의 chloral hydrate를 경구투여하고 조용한 방에서 60분이 경과한 다음, 환자가 수면상태에 이른 경우를 진정효과의 성공으로 평가하고 계획된 치료를 수행하였다(I군). 수면에 이르지 않아 실패로 평가된 환자는 50%의 아산화질소와 2vol%의 enflurane이 혼합된 가스를 약 $1\sim2$분간 투여하여 초기 수면유도를 시행한 후 예정된 치료를 수행하였고(III군), 다음 내원에는 chloral hydrate와 hydroxyzine(2mg/kg)을 병용투여 하였다(III군). 대조군과 실험군 각각 35명씩 총 70명 (남자 44명, 여자 : 26명)의 환자가 실험대상으로 사용되었으며 이들의 평균 연령은 $35.9{\pm}8.9$개월 체중은 $14.4{\pm}2.2kg$이었다. 치료과정을 10단계로 나누어 환자의 생징후(말초 동맥혈 산소 포화도, 심박수, 수축기 및 이완기 혈압)를 측정하였으며, 행동양상은 video촬영하여 역시 10단계로 나누어 1명의 평가자가 OSU behavior rating scale과 Automated Counting System을 사용하여 평가하였다. 생징후의 경우 각 군 모두 정상범위 내에서 안정된 양상을 보였으나, 개구기 삽입이나 국소마취 단계에서 발생하는 자극에 대한 말초 동맥혈 산소포화도와 심박수의 반응정도가 I군에 비해 II군에서 낮게 나타났다(p<0.05). 임상적으로 바람직한 행동양상(Q : Quiet)의 비율이 III군에 비해 II군에서 높게 나타났으며(p<0.05), II군과 I군간에는 유의한 차이를 보이지 않았다 (p>0.05). 본 실험에서 시도한 두 가지 진정요법이 비교적 높은 임상적 치료 성공률(II군 : 97.14%, III군 : 88.57%)을 보여 만족할 만한 결과를 나타낸 것으로 평가되었다.
Chloral hydrate단독 경구투여는 소아치과 환자의 진정에 가장 널리 사용되고 있는 방법중의 하나지만 실패하는 경우도 드물지 않게 보게된다. Chloral hydrate의 처음 투여용량이 실패할 경우 추가 용량을 투여하기보다는 다른 약물의 투여가 바람직하며, 이는 안전성을 그대로 유지하면서 보다 효과적인 진정에 도달할 수 있는 장점이 있다. 본 실험의 목적은 chloral hydrate의 수면효과가 나타나지 않는 소아환자에게 치료를 연기하지 않고 즉시 안전하게 사용할 수 있는 방법을 재발하기 위한 노력의 일환으로 아산화질소-산소와 enflurane 혼합가스를 이용한 초기 수면유도법의 효과를 검증하기 위함이었다. 의식하 진정을 이용한 치과치료가 예정된 건강한 환자에게 kg당 70mg의 chloral hydrate를 경구투여하고 조용한 방에서 60분이 경과한 다음, 환자가 수면상태에 이른 경우를 진정효과의 성공으로 평가하고 계획된 치료를 수행하였다(I군). 수면에 이르지 않아 실패로 평가된 환자는 50%의 아산화질소와 2vol%의 enflurane이 혼합된 가스를 약 $1\sim2$분간 투여하여 초기 수면유도를 시행한 후 예정된 치료를 수행하였고(III군), 다음 내원에는 chloral hydrate와 hydroxyzine(2mg/kg)을 병용투여 하였다(III군). 대조군과 실험군 각각 35명씩 총 70명 (남자 44명, 여자 : 26명)의 환자가 실험대상으로 사용되었으며 이들의 평균 연령은 $35.9{\pm}8.9$개월 체중은 $14.4{\pm}2.2kg$이었다. 치료과정을 10단계로 나누어 환자의 생징후(말초 동맥혈 산소 포화도, 심박수, 수축기 및 이완기 혈압)를 측정하였으며, 행동양상은 video촬영하여 역시 10단계로 나누어 1명의 평가자가 OSU behavior rating scale과 Automated Counting System을 사용하여 평가하였다. 생징후의 경우 각 군 모두 정상범위 내에서 안정된 양상을 보였으나, 개구기 삽입이나 국소마취 단계에서 발생하는 자극에 대한 말초 동맥혈 산소포화도와 심박수의 반응정도가 I군에 비해 II군에서 낮게 나타났다(p<0.05). 임상적으로 바람직한 행동양상(Q : Quiet)의 비율이 III군에 비해 II군에서 높게 나타났으며(p<0.05), II군과 I군간에는 유의한 차이를 보이지 않았다 (p>0.05). 본 실험에서 시도한 두 가지 진정요법이 비교적 높은 임상적 치료 성공률(II군 : 97.14%, III군 : 88.57%)을 보여 만족할 만한 결과를 나타낸 것으로 평가되었다.
Chloral hydrate is one of the most widely used sedative agents to control the difficult-to-treat young age group in the dental clinic. We are often frustrated to see the patient still awake and cry with agitation even after far more than the normal onset time of Chloral hydrate. In such a case, the ...
Chloral hydrate is one of the most widely used sedative agents to control the difficult-to-treat young age group in the dental clinic. We are often frustrated to see the patient still awake and cry with agitation even after far more than the normal onset time of Chloral hydrate. In such a case, the patient has to be rescheduled for another sedation visit with different agents and/or routes which greatly disappoints the guardians. This study was designed to test the efficacy of one sedative regimen that can possibly help the clinician complete scheduled treatment without postponement. We have tried sleep induction with mixed gas of Enflurane(2vol%) and $N_2O(50%)-O_2(50%)$ for $60\sim120$ seconds to 35 patients of those who failed to respond properly to the dose(70mg/kg)of oral Chloral hydrate. The Result of this regimen was compare to those of two oral regimen of Chloral hydrate/Hydroxyzine and Chloral hydrate only Analyses of result on vital signs and behavior pattern were performed. The outcome of the study suggest that sleep induction by a short inhalation of low dose of $Enflurane/N_2O-O_2$ provide dentist with suitable condition for the completion of scheduled treatment in the patient who failed to oral Chloral hydrate. Evidence of adverse effect was not detected or reported during and/or after the procedures.
Chloral hydrate is one of the most widely used sedative agents to control the difficult-to-treat young age group in the dental clinic. We are often frustrated to see the patient still awake and cry with agitation even after far more than the normal onset time of Chloral hydrate. In such a case, the patient has to be rescheduled for another sedation visit with different agents and/or routes which greatly disappoints the guardians. This study was designed to test the efficacy of one sedative regimen that can possibly help the clinician complete scheduled treatment without postponement. We have tried sleep induction with mixed gas of Enflurane(2vol%) and $N_2O(50%)-O_2(50%)$ for $60\sim120$ seconds to 35 patients of those who failed to respond properly to the dose(70mg/kg)of oral Chloral hydrate. The Result of this regimen was compare to those of two oral regimen of Chloral hydrate/Hydroxyzine and Chloral hydrate only Analyses of result on vital signs and behavior pattern were performed. The outcome of the study suggest that sleep induction by a short inhalation of low dose of $Enflurane/N_2O-O_2$ provide dentist with suitable condition for the completion of scheduled treatment in the patient who failed to oral Chloral hydrate. Evidence of adverse effect was not detected or reported during and/or after the procedures.
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문제 정의
Chloral hydrate의 수면효과가 나타나지 않는 소아 환자에게 저농도의 enflurane을 단시간 사용하여 수면상태를 유도하면 환자의 체내에 잠재하고 있는 chloral hydrate 본래의 진정 수면효과에 의해 수면상태가 일정시간 지속될 것이라는 가정하에 임상적으로 시도해본 결과 그 효과가 비교적 양호하여, chloral hydrate 투여 후 진정효과가 나타나지 않아 치료가 불가능한 환자에게 재 내원의 약속을 하지 않고 수행할 수 있는 진정 요법으로서의 타당성을 실험을 통해 검증하기 위해 본 실험을 계획하였다. 본 연구에서는 chloral hydrate의 단독투여에 의한 진정이 실패한 소아환자들을 대상으로, chloral hy-draZe와 hydroxyzine을 병용 경구 투여하는 요법과 아산화질소-산소와 enflurane 혼합 가스를 단시간 투여하여 수면을 유도하는 흡입 요법을 사용하여 각각의 진정효과와 생징후의 변화를 비교, 평가하고자 하였다.
Chloral hydrate와 더불어 안정성이 높은 진정 약물로서 다른 진정약물과 함께 투여하는 경우가 많으며 , 특히 chloral hydrate의 구토와 위장장애를 경감 시켜주는 진토작용이 있어 chloral hydrate의 진정효과를 상승시켜주는 효과가 있는 것으로'알려져 있다28. 본 연구에서 hydroxyzine의 병용투여를 계획한 이유는 가장 일반적인 병용 투여법으로서 enflurane을 이용한 수면유도 효과와 비교하고, 동시에 chloral hydrate와의 상승효과를 임상적으로 평가해 보기 위한 것이었으며 연구결과 hydroxyzine의 효과를 재확인할 수 있었다. Hydroxyzine의 용량은 아직 정확하게 확립되어 있지 않은 실정이다.
Chloral hydrate의 수면효과가 나타나지 않는 소아 환자에게 저농도의 enflurane을 단시간 사용하여 수면상태를 유도하면 환자의 체내에 잠재하고 있는 chloral hydrate 본래의 진정 수면효과에 의해 수면상태가 일정시간 지속될 것이라는 가정하에 임상적으로 시도해본 결과 그 효과가 비교적 양호하여, chloral hydrate 투여 후 진정효과가 나타나지 않아 치료가 불가능한 환자에게 재 내원의 약속을 하지 않고 수행할 수 있는 진정 요법으로서의 타당성을 실험을 통해 검증하기 위해 본 실험을 계획하였다. 본 연구에서는 chloral hydrate의 단독투여에 의한 진정이 실패한 소아환자들을 대상으로, chloral hy-draZe와 hydroxyzine을 병용 경구 투여하는 요법과 아산화질소-산소와 enflurane 혼합 가스를 단시간 투여하여 수면을 유도하는 흡입 요법을 사용하여 각각의 진정효과와 생징후의 변화를 비교, 평가하고자 하였다.
제안 방법
Chloral hydrate 경구 진정요법을 이용한 치과치료가 예정된 환자 중 정신적 , 정서적인 발달에 이상이 없고 호흡기 , 간, 신장, 심장, 위장관등에 질환이 없으며, 약물에 대한 과민반응의 병력이 없고 국소마취와 러버댐 방습을 포함한 구치부 수복치료를 3분악 이상 필요로 하는 환자 70명을 대상으로 보호자에게 실험의 내용과 목적을 충분히 설명하고 동의를 얻은 후 시행하였다.
Chloral hydrate의 수면효과가 나타나지 않는 소아 환자에게 저 농도의 enflurane과 아산화질소-산소의 혼합가스를 단시간 사용하여 수면상태를 유도하는 방법이 효과적인 진정 요법으로서 인정될 수 있는지의 타당성을 기존의 병용투여법과의 비교를 통해 검증하고자 각 방법을 사용한 후 나타나는 환자의 생 징후와 행동양상의 변화를 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
본 실험에서 대조군을 chloral hydrate 진정에 실패한 환자로 선정하지 않은 이유는 행동조절이 불가능한 환자의 생 징후를 측정하는데 많은 어려움이 있었고 그 측정 값 또한 신뢰할 수가 없었으며 무엇보다도 그대로 치료를 강행할 경우 환자가 받게 되는 정신적인 상해 등의 이유 때문에 대조군으로 진정에 성공하여 수면상태에 이른 positive control group을 이용하였다.
부작용으로는 오심과 구토, 설사, 중추신경계 영향, 피부 발진 등을 일으킬 수 있다고 하였다2% 추천용량으로는 경구 투여 시 25~50㎎/㎏의 적은 용량에서 최대 100㎎/㎏로 최대 3, 000mg을 별다른 부작용 없이 사용하였다고 보고되기도 하였다四知. 실제로 소아의 경우 성인에 비해 더 높은 기초대사율을 가지고 있고, 정서적으로도 불안정한 상태를 보이는 경우가 많아 용량을 높여 사용하고 있으며, 본 연구에서는 수년간 적용해온 용량인 70㎎/㎏을 선정하여 투여하였다313气 경구투여 약물의 용량을 결정하는데 체중이 중요한 기준이 되는 것이 사실이지만 이 외에도 몇 가지 다른 요소들이 진정요법의 성패에 큰 영향을 미치는 것으로 사료되었다. 실제 임상에서는 환자의 behavior rating에 따라 용량을 개개인에 맞도록 정해야 한다고 생각되며, 투여하는 장소, 시간, 환자의 심리상태, 위장상태 등의 환경도 중요한 요인으로서 투여 시 환자로 하여금 가능한 편안한 상태를 유지하도록 배려함이 바람직하다고 생각되었다.
실패한 군으로 결정된 환자는 아산화질소(50%)-산소(50%) 와 함께 2vol% enflurane (게로란®, 중외제약, 한국) 혼합가스를 수면상태가 유도될 때까지 (60~120초) 추가로 흡입시켜 수면을 유도 한 후 치료하였으며 (H 군), 동일한 환자의 다음 내원 시에는 chloral hydrate(70㎎/㎏)와 hydroxyzine(2㎎/㎏ : 유시락스® 한국UCB, 한국)을 병용 경구투여 한 다음 치료하였다( 皿 군) . 투여 한 약물을 술자와 평가자가 알 수 없도록 격리된 방에서 약물의 투여와 환자감시가 시행되었으며, 모든 군의 환자는 동일하게 약물 투여 60분 후 치료를 위해 진료실로 옮겨졌다 (Table 1).
의해 모니터 되었다. 전 치료과정을 10단계 (Base line /Mouth prop /Local anesthesia /Rubber dam /Start of treatment /5min /lOmin /15min /20min /End of treatment)로 구분한 생징후 측정 기록부를 고안하였으며 (Fig. 1), 평가자는 각 단계의 생징후(말초 동맥혈 산소 포화도, 수축기 및 이완기 혈압, 심박수)를 pulse oximeter(MRL, USA), blood pressure cuff 등의 모니터 기기를 사용하여 측정하고 기록하였다.
진료실로 옮겨진 모든 환자는 molt type의 개구기 (Reicodent, Germany) 와 papoose board(삼보화일, 한국)로 신체를 적절히 속박한 후 투여약물에 관한 정보를 알지 못하는 2인의 술자에 의해 치료가 시행되었으며, 치료과정 동안의 환자의 생징후는 기본적인 생징후 측정 방법만을 교육받은 2인의 평가자에 의해 모니터 되었다. 전 치료과정을 10단계 (Base line /Mouth prop /Local anesthesia /Rubber dam /Start of treatment /5min /lOmin /15min /20min /End of treatment)로 구분한 생징후 측정 기록부를 고안하였으며 (Fig.
최소 8시간의 금식을 지킨 환자에게 chloral hydrate (포크랄®, 한림제약, 한국)를 kg당 70mg을 경구 투여한 다음 보호자와 함께 지정된 조용한 방에서 대기하도록 하였다. 평균약효발현 시간인 60분이 경과하면 환자의 상태를 점검하여 수면 상태(비대화성-얕은 수면상태 : 3수준)에 이른 경우에는 경구투여가 성공한 군(I 군)으로 분류하였으며, 치료개시에 적절한 정도의 수면상태에 이르지 않은 환자는 경구투여가 실패한 군(R, 皿군)으로 분류하였다.
활용하였다. 치료를 마친 술자는 환자의 전반적인 행동 반응지수(Table 2)를 이용하여 치료의 성공여부에 대한 주관적인 평가를 하여 행동관찰 기록부(Fig. 2)에 기록하였다.
치료의 준비과정으로부터 완료까지의 환자상태를 비디오 촬영기(Sony, Japan)로 자동 녹화하여 행동양상의 객관적 평가자료로 활용하였다. 치료를 마친 술자는 환자의 전반적인 행동 반응지수(Table 2)를 이용하여 치료의 성공여부에 대한 주관적인 평가를 하여 행동관찰 기록부(Fig.
皿 군) . 투여 한 약물을 술자와 평가자가 알 수 없도록 격리된 방에서 약물의 투여와 환자감시가 시행되었으며, 모든 군의 환자는 동일하게 약물 투여 60분 후 치료를 위해 진료실로 옮겨졌다 (Table 1).
평균약효발현 시간인 60분이 경과하면 환자의 상태를 점검하여 수면 상태(비대화성-얕은 수면상태 : 3수준)에 이른 경우에는 경구투여가 성공한 군(I 군)으로 분류하였으며, 치료개시에 적절한 정도의 수면상태에 이르지 않은 환자는 경구투여가 실패한 군(R, 皿군)으로 분류하였다.
대상 데이터
각 환자에 대한 녹화 테이프 자료는 평가자내 신뢰검정 (90%)을 완료한 1인의 평가자에 의해 분석되었다. 각 시술 단계별 행동양상에 관한 평가는 OSUBRS(Ohio State University Behavior Rating Scale) > 기준으로(Table 3) 일정시간 동안 각각의 행동양상에 대한 발생빈도와 지속시간을 자동으로 계산 할 수 있도록 자체 개발한 Automated Counting System program을 이용하여 시행하였으며 그 결과를 행동관찰 기록부에 기록하였다.
데이터처리
완료한 1인의 평가자에 의해 분석되었다. 각 시술 단계별 행동양상에 관한 평가는 OSUBRS(Ohio State University Behavior Rating Scale) > 기준으로(Table 3) 일정시간 동안 각각의 행동양상에 대한 발생빈도와 지속시간을 자동으로 계산 할 수 있도록 자체 개발한 Automated Counting System program을 이용하여 시행하였으며 그 결과를 행동관찰 기록부에 기록하였다. 생징후 측정이나 행동양상의 평가에서 설정된 각 단계의 시간적 정의는 Table 4와 같으며, 이는 객관적 인 평가결과를 얻기 위한 목적으로 세분한 것이다.
실험성적의 통계학적 분석은 SPSS v8.0 프로그램을 이용하여 시행하였으며 , 모집단이 서로 다른 I 군과 H , I[군 간의 비 교는 Mann-Whitney test를, 모집 단이 같은 ][ 군과 皿 군 간의 비 교는 Wilcoxon Signed Rank test를 이용하여 통계 분석하였다.
성능/효과
1. 개구기 삽입 이나 국소마취 등의 단계에서 말초 동맥혈 산소 포화도나 심박수 등의 생징후에 다소의 변화가 측정되었으나 대부분의 생징후는 모두 정상범위 내에서 안정된 양상을 보였다.
2. 행동양상의 객관적 평가결과 임상적으로 바람직한 Q(Quiet)의 비율이 모든 군에서 일반적으로 높게 나타났으나 UI 군 (hydroxyzine 병용투여군) 이 I (chloral hydrate 성공군), II군 (enflurae 수면유도군)에 비해 유의하게 낮게 나타났다(p<0.05).
3. 치료결과의 주관적 평가결과 chloral hydrate 성공 군의 경우는 물론, 실패한 경우인 H, 皿군의 경우에도 각각 97.14%, 88.57%의 높은 성공률을 나타냄으로써 , 재 내원의 약속을 하지 않고 치료를 성공적으로 마칠 수 있게 되 어 환자, 보호자, 술자 모두에게 만족 할 만한 결과를 준 것으로 평가되었다.
4~6을 치료성공으로 간주하여 그 값을 백분율로 환산하였다®(Table 11). I 군은 물론, chloral hydrate 진정이 실패한 I군과 I[군에서도 각각 97.14%와 88.57%의 환자가 재내원 약속을 하지 않고도 치료를 성공적으로 마칠 수 있게 되어본 실험에서 시도한 두 가지 진정요법이 만족 할 만한 임상적 결과를 나타낸 것으로 평가되었다.
각 군 모두 바람직한 행동양상인 Quiet(Q)의 빈도가 다른 행동 양상(Crying, Movement, Struggle) 보다 높게 나타났으나 (Fig. 7~9), 皿군의 경우 I 군과 II 군에 비해 상대적으로 낮은 Quiet(Q)의 빈도를 보인 반면(p0.05) (Table 9).
각 군 모두에서 국소마취시 심박수의 일시적인 증가를 보였으나, R 군의 경우 증가되는 폭이 다른 군에 비해 적었으며 (Fig. 4), 각 단계별 측정치의 군간의 비교결과(Table 6) 국소마취단계에서 R 군의 심박수가 I군에 비해 유의하게 낮았다(p<0.05).
수축기 및 이완기 혈압은 각 군 모두에서 뚜렷한 변화 없이 정상 범위 내에서 비교적 안정된 양상을 보였으며(Fig. 5, 6), 모든 단계별 측정치간의 통계학적 유의차는 없었다(p>0.05) (Table 7, 8).
후속연구
본 실험에서는 특이할 만한 합병증은 보고된 바 없었으나 진정 요법 중의 소아환자는 저산소증을 포함한 합병증의 가능성이 항상 존재하므로 술자는 진정 약물에 대한 용량 및 사용법과 더불어 시술 중의 적절한 기도유지의 방법과 응급상황에 대한 대처를 숙지하고 있어야 하며 지속적이고 세심한 monitoring이 반드시 시행되어져야 한다고 사료된다. 이상 본 연구를 통해 얻은 결과를 토대로 볼 때, chloral hydrate 경구진정에 실패한 환자에게 초기 수면 유도를 위해 아산화질소-산소와 저 농도의 enflurane 혼합가스를 투여하여 재 내원하지 않고 치료를 마칠 수 있도록 도움이 되는 효과적인 방법으로 평가되긴 하였지만 일반적인 의식 하 진정에서 관찰할 수 있는 자극에 대한 반응의 정도가 다소 낮게 나타나 임상의 활용을 위해서는 안정성의 검증과 장비와 인력의 제약의 문제 등을 해결하려는 보다 많은 임상 연구가 선행되어져야 한다고 사료된다.
시행되어져야 한다고 사료된다. 이상 본 연구를 통해 얻은 결과를 토대로 볼 때, chloral hydrate 경구진정에 실패한 환자에게 초기 수면 유도를 위해 아산화질소-산소와 저 농도의 enflurane 혼합가스를 투여하여 재 내원하지 않고 치료를 마칠 수 있도록 도움이 되는 효과적인 방법으로 평가되긴 하였지만 일반적인 의식 하 진정에서 관찰할 수 있는 자극에 대한 반응의 정도가 다소 낮게 나타나 임상의 활용을 위해서는 안정성의 검증과 장비와 인력의 제약의 문제 등을 해결하려는 보다 많은 임상 연구가 선행되어져야 한다고 사료된다.
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