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문제 정의
- 항 불안제로서 항 히스타민의 효과와 더불어 항 경련작용, 진토작용 및 다소의 타액분비 억제작용이 있어 널리 사용되어진 진정약물 중의 하나이다2顽§气 경구 투여시 위장에서 흡수되어 15〜30분만에 효과가 나타나서 약 2시간 후에 최대 효과에 도달하며 , 간에서 대사 되어 신장으로 배설되어진다Chloral hydrate와 더불어 안정성이 높은 진정약물로서 다른 진정약물과 함께 투여하는 경우가 많으며 , 특히 Chloral hydrate의 구토와 위장장애를 경감 시켜주는 진토작용이 있어 Chloral hydrate의 진정효과를 상승시켜주는 효과가 있는 것으로 알려져 있다”. 본 연구에서 Hydroxyzine의 병용투여를 계획한 이유는 가장 일반적인 병용 투여법으로서 Enflurane을 이용한 수면유도 효과와 비교하고, 동시에 Chloral hydrate 와의 상승효과를 임상적으로 평가해 보기 위한 것이었으며 연구결과 Hydroxyzine의 효과를 재확인할 수 있었다. Hydroxyzine의 용량은 아직 정확하게 확립되어 있지 않은 실정 이다.
- 그러나 임상에서 사용된지 30여년이 지난 지금도 병용 투여시의 진정효과에 대한 용량은 아직 확립되지 않은 실정이다. 이에 Chloral hydrate 와 병용 투여되는 다양한 용량의 Hydroxyzine 중 가장 효과적인 용량에 대한 지침을 제공하고자 본 연구를 시행한 결과 다소의 지견을 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 미리 선정된 모든 대상 환자의 임상 검사를 마친 후, 보호자로 하여금 진정요법사용에 대한 동의서 및 주의사항 서식을 배부하여 내용을 숙지하도록 함으로써 안전한 진정요법이 수행되도록 하였다.
- 본 연구에서는 소아환자의 진정요법으로 가장 널리 쓰이고 부작용이 적으며 안정성이 높은 약물로 알려진 Chloral hy drate (포크랄®, 한림제약, 한국)와 Hydroxyzine (유시락스®, 한국 UCB, 한국)을 선정하여, 각기 다른 4가지 투여방법으로 나누어 투여하였으며, 약물 복용시 대상환자 전원이 각군을 1 회씩 경험하도록 하였다.
- 비교적 환자가 안정된 상태를 나타내는 오전에 약물의 투여가 이루어지도록 하였으며 약물효과의 증진과 오심 , 구토 등의 부작용을 방지하기 위하여 최소 8시간의 금식을 지키도록 하였고, 약물투여장소와 치료 전 대기실은 가능한 한 조용한 곳으로 일정하게 하였으며, 반드시 보호자, 모니터링 요원과 함께 있도록 하였다.
- 술자가 기록한 각군의 치료결과에 대한 주관적 평가(Table 6)를 근거로 score 1~3에 해당되는 경우를 치료실패로, score 4〜6을 치료성공으로 간주하여 그 값을 백분율로 환산하였다 18). I군(70%)과 H 군(78%)에 비해 ID (98%)군과 W군(98%) 에서 높은 성공률을 나타냈다(Fig.
- 이들 scale은 간단하면서도 단순하고 진정요법연구를 위한 대부분의 임상가들이 인정하는 장점이 있지만, 관찰자의 주관적인 의견이 개입되기가 쉬우며 표준화를 위해 많은 노력이 필요하고 통계처리가 어렵다는 단점이 있다心. 이에저자는 보다 객관적인 행동양상의 평가를 위해 각 categry가 서로 독립적이어서 어느 순간에서도 하나의 category로 대표될수 있어 평가하기가 비교적 용이한 Ohio State University Behavior Rating Scale(OSUBRS) 을 pilot study를 통하여 사용한 바 비교적 객관성이 있고, 효율적 인 것으로 사료되어 본연구에서 이 방법에 의하여 행동양상의 변화를 평가하였으며. 각각의 OSUBRS는 Automated Counting System program (ACS)을 이용하여 측정하였다*劉 ACS는 평가자가 각 행동 양상에 대응하는 button을 누름으로써 일정 시간동안 각각의 행동양상의 발생빈도와 지속시간을 자동으로 계산할 수 있는 프로그램으로서 기존의 것을 본원 소아치과에서 새롭게 윈도우즈용으로 자체 개발하여 본 실험의 객관성과 정확성에 도움을주었다.
- 저자는 치과치료 시 다루기 힘든 24~42개월(평균 33.2개월)의 신체 건강한 50명의 소아환자를 대상으로 Chloral hy- drate와 서로다른 4가지 용량의 Hydroxyzine을 병용투여 하여, 이를 이중맹검의 방식으로 환자의 생징후와 행동양상의 변화를 분석하여 그 효과를 임상적으로 평가한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 평가자에 의해 모니터 되었다. 전 치료과정을 10단계 (base line /mouth prop /local anesthesia /rubber dam /start of treatment /5min /10min /15min /20min /end of treat- ment)로 구분한 생징후 측정 기록부를 고안하였으며(Fig. 1), 평가자는 각 단계의 생징후 (말초 동맥혈 산소 포화도, 수축기및 이완기 혈압, 심박수)를 Pulse Oximeter (MRL, U.S.A.), blood pressure cuff 등의 모니터 기기를 사용하여 측정하고 기록하였다.
- 진료실로 옮겨진 모든 환자는 molt type의 개구기 (Reicodent®, Germany) 와 Papoose board (삼보화일, 한국) 로 신체를 적절히 속박한 후 투여약물에 관한 정보를 알지 못하는 2인의 술자에 의해 치료가 시행되었으며, 치료과정 동안의 환자의 생징후는 기본적인 생징후 측정 방법만을 교육받은 2인의 평가자에 의해 모니터 되었다. 전 치료과정을 10단계 (base line /mouth prop /local anesthesia /rubber dam /start of treatment /5min /10min /15min /20min /end of treat- ment)로 구분한 생징후 측정 기록부를 고안하였으며(Fig.
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5) 시술 후 처치
치료가 끝난 후 AAPD guide line')에 제시되어 있는 귀가지침에 의거하여 환자의 호흡상태가 정상수준으로 유지되고 구두지시에 적절히 반응할 때까지 회복실에서 환자의 상태를 관찰한 뒤 , 보호자에게 술 후 주의사항을 다시 한번 주지시킨 후에 귀가하도록 하였으며, 귀가 후 문제점이 발생하였을 경우 전화로 바로 알리도록 지시하였다.
- 활용하였다. 치료를 마친 술자는 환자의 전반적인 행동반응지수(Table 2)를 이용하여 치료의 성공여부에 대한 주관적인 평가를 하여 행동관찰 기록부(Fig. 2)에 기록하였다.
- 치료의 준비과정으로부터 완료까지의 환자상태를 비디오 촬영기(Sony, Japan)로 짜동 녹화하여 행동양상의 객관적 평가자료로 활용하였다. 치료를 마친 술자는 환자의 전반적인 행동반응지수(Table 2)를 이용하여 치료의 성공여부에 대한 주관적인 평가를 하여 행동관찰 기록부(Fig.
대상 데이터
- 1999년 12월부터 2000년 9월까지 단국대학교 치과대학 부속 치과병원 소아치과에 내원한 아동 중 약물을 사용하지 않는 일상적인 행동조절 방법만으로는 양질의 치과치료의 수행이 불가능하다고 판단되어 Chloral hydrate 경구 진정요법을 이용한 치과치료가 예정된 환자로 정신적, 정서적인 발달에 이상이 없고 호흡기, 간, 신장, 심장, 위장관등에 질환이 없는 신체적으로 건전한 아동이며(ASA I), 약물에 대한 과민반응의 병력이 없고 국소마취와 러버댐 방습을 포함한 구치부 수복 치료를 4분악 이상 필요로 하는 환자 50명을 대상으로 보호자에게 실험의 내용과 목적을 충분히 설명하고 동의를 얻은 후 시행하였다.
데이터처리
- 연구성적의 통계학적 분석은 SPSS V9.0 프로그램을 이용하여 시행하였으며 ANOVA test와 Scheffe test를 이용하여 통계분석 하였다.
- 완료한 1인의 평가자에 의해 분석되었다. 총 시술동안 행동양상에 관한 평가는 OSUBRS (Ohio State University Behavior Rating ScaleX 기준으로 (Table 3) 일정시간 동안 각각의 행동양상에 대한 발생빈도와 지속시간을자동으로 계산 할 수 있도록 자체 개발한 Automated Counting System VO.5 프로그램을 이용하여 시행하였으며그 결과를 행동관찰 기록부에 기록하였다.
성능/효과
- 1. 개구기 삽입이나 러버댐 장착 시 말초동맥혈 산소 포화도의 일시적 감소를 보였고, 국소마취 발생하는 자극에 대한 심박수의 반응정도가 I 군과 II 군에 비해 皿군과 IV군에서 낮게 측정되었으나(p<0.05), 대부분의 생징후는 모두 정상범위내에서 안정된 양상을 보였다.
- 2. 행동양상의 객관적 평가결과 임상적으로 바람직한 Q의 비율이 I군(65.4%)과 H 군(76.8%)에 비해 UI군(89.6%)과 N군(90.4%)에서 상대적으로 높은 빈도를 보인 반면 (P<O.O5), 皿군과 N군간에는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 또한 C(Crying), M(Movement), S(Struggle)의 비율은 I 군에서 IV군으로 갈수록 점차 감소하는 경향을 보였다.
- 3. 치료결과의 주관적 평가결과 I 군(70%)과 B 군(78%)에 비해 皿군(98%)과 N군(98%)에서 유의하게 높은 임상적성공률을 나타냈다.
- Automated Counting System을 이용한 행동양상의 객관적인 평가결과 각 군 모두 바람직한 행동양상인 Q(Quiet)의 빈도가 다른 행동양상(Ciying, Movement, Struggle) 보다 높게 나타났으나(Fig. 7, Table 4), I 군(65.4%)과 II 군(76.8%) 에 비해 II군(896%)과 IV군(90.4%)에서 상대적으로 높은 Quiet의 빈도를 보인 반면(p<0.05), HI군과 IV군간에는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(Table 5). 반면 C(Crying), M(Movement), S(Struggle)의 비율은 [ 군에서 N군으로 갈수록 점차 감소하는 경 향을 보였다.
- 각 군 모두에서 개구기와 러버댐 장착시에 말초 동맥혈 산소 포화도의 일시적인 감소를 보이다가 곧 회복되는 양상을 보였으며 모든 치료과정동안 정상적인 범주내에서 안정된 수치를 나타내었고(Fig. 3), 각 단계별 측정치의 군간의 비교결과에서는 모든 치료 단계에서 군간의 통계학적 유의차가 없었다.
- 각 군 모두에서 국소마취시 심박수의 일시적인 증가를 보였고, I 군과 U 군의 경우 증가되는 폭이 皿군과 IV군에 비해 많았으며 (Fig. 4), 각 단계별 측정 치의 군간의 비교결과 국소마취 단계에서 I 군과 n 군의 심박수가 m군과 iv군에 비해 유의하게 높았다(伏0.05).
- 본 연구의 결과를 토대로 볼 때, 70mg/kg의 Chloral hy- drate와 2mg/kg의 Hydroxyzine* 병용투여 하였을 경우가 Chloral hydrate단독투여 시보다 부작용이 극히 적은 안전하고 효과적일 뿐 아니라, 단독투여 시 발생 가능한 구토나 위장장애 등을 억제해 주는 장점이 있는 진정요법이라는 결론을 얻을 수 있었다. 그러나, 본 연구를 하는 동안 대상 환자확보에 어려움이 많아 더 많은 수를 포함하지 못한 점이 아쉬웠으며 , 향후 꾸준한 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다.
- 생징후의 측정 시 말초 동맥혈 산소포화도의 경우 모든 군에서 개구기 장착 시 감소하는 경향을 보였는데 이는 개구기에 의한 하악의 위치변화로 인해 일시적인 기도폐쇄가 일어났을 것으로 사료되고 이는 곳 의식하 진정에서 볼 수 있는 자발적인 기도유지 반응에 의해 이전 수준으로 회복되는 것을 볼 수 있었으며, 치료 중 주로 하악의 치료 시 일시적 감소경향이 나타났으나 술자가 하악을 거상시킴으로써 쉽게 해결되었다. 심박수의 경우 역시 각 군 모두에서 국소마취를 시행하는 동안 증가되는 양상을 보였는데, 특히 Chloral hydrate 단독 투여군에서 그 증가폭이 더욱 많아지는 경향을 나타났으며 이는 소아에게서 심박수가 자극에 대해 가장 민감하게 반응하여 변화한다는 Stephen刼의 주장과 일치하였다.
- 부작용으로는 오심과 구토, 설사, 중추 신경계 영향, 피부 발진 등을 일으킬 수 있다고 하였다气 추천용량으로는 경 구 투여 시 25〜50mg/kg의 적은 용량에서 최대 100mg/kg로 최대 3000mg을 별다른 부작용 없이 사용하였다고 보고되기도 하였으며"2", 최근 임상에서는 70mg/kg을 경구 투여하고 있다. 소아의 경우 성인에 비해 더높은 기초대사율을 가지고 있고, 정서적으로도 불안정한 상태를 보이는 경우가 많아 용량을 높여 사용하고 있으며 , 본 연구에서는 수년간 적용해온 용량인 70mg/kg을 선정하여 투여하였다29勵 경구투여 약물의 용량을 결정하는 데 체중이 중요한 기준이 되는 것이 사실이지만 이 외에도 몇 가지 다른 요소들이 진정요법의 성패에 큰 영향을 미치는 것으로 사료되었다. 실제 임상에서는 환자의 behavior rating에 따라 용량을 개개인에 맞도록 정해야 한다고 생각되며, ' 투여하는 장소, 시간, 환자의 심리상태, 위장상태 등의 환경도 중요한 요인으로서 투여 시 환자로 하여금 가능한 편안한 상태를 유지하도록 배려함이 바람직하다고 생각되었다.
- 수축기 및 이완기 혈압은 각 군 모두에서 뚜렷한 변화 없이 정상범위 내에서 비교적 안정된 양상을 보였으며(Fig. 5, 6), 모든 단계별 측정치간의 통계학적 유의차는 없었다.
후속연구
- 4. 본 연구를 통해서 Chloral hydrate와 Hydroxyzine을 병용투여 하였을 경우가 Chloral hydrate를 단독투여 하였을 경우보다 양호한 진정효과를 얻었으며, 이때 2mg/kg의 Hydroxyzine 용량이 소아치과 환자를 대상으로 한 진정요법의 적절한 용량으로 여겨지나, 보다 많은 환자를 대상으로한 연구가 요구된다.8,
- 수 있었다. 그러나, 본 연구를 하는 동안 대상 환자확보에 어려움이 많아 더 많은 수를 포함하지 못한 점이 아쉬웠으며 , 향후 꾸준한 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다.
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