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제안 방법
- 33명의 환자에서 좌측 흉복부 절개(left thoracoabdominal incision)# 시행하였으며, 2례에서는 복부 중앙 절개를, 1례 에서는 좌즉 후즉방 융곽 절개(left posterolateral thoracotomy incision)를 시행하였다. 좌측 후측방 흉곽 절개를 이용하여 흉부 대동맥 치환을 시행하고 1달 후 다시 복부 중앙 절개를흉복부 대동맥 전장을 치환한 경우가 14례였고, 이 중 6례 에서 Y-형 인공혈관을 이용하여 양측 총장골동맥까지 치환 하였다<aortobiiliac bypass graft).
- 대동맥 늑막루는 최초 수술 후 4년이 지나 발생한 객혈로 흉부 전산화 단층 촬영을 시행 후 발견되었고, 수술 소견 상 흉부대동맥의 치환부위 중 하 부 흉추부위의 늑간 동맥 문합 부분에 가성 동맥류가 생겼 고 이것이 폐의 좌하엽과 대동맥-늑막루를 형성하고 있었다. 가성 동맥류를 절제하고 늑막루를 형성하고 있는 좌하엽의 쐐기절제술을 시행하였다. 상기 4명의 환자는 재수술 후 모두 건강한 상태로 지내고 있다.
- 1998년 이후로는 경식도 초음파를 이용하여 정맥 캐뉼 라가 우심방에 올바로 위치하였는지를 확인하였다. 고정맥 캐뉼라만으로 충분한 관류를 유지할 수 없었던 경우 폐동맥 에 캐뉼라를 추가로 삽입하였고 고정맥 캐뉼라의 삽입이 원 활치 않았던 경우에 폐동맥(혹은 폐동맥과 우심방)에 캐뉼라 를 삽입하였다. 통상적인 심폐바이패스의 경우 심부 냉각법 (core cooling과 체표면 냉각법(surface cooling)을 함께 이용하였다.
- 하부 흉추부위의 늑간 동맥 문합을 시행하고 문합 원위부에서 다시 대동맥을 겸자하고, 복부 말단 대동맥 (terminal aorta)을 겸자 후 celiac axis, 상장간막 동맥, 양측 신 동맥으로 선택적 관류(selective visceral perfusion)를 시행하였다. 단계적으로 흉복부 대동맥을 겸자하면서 인공혈관을 문 합하였고, Adamkiewicz 동맥으로 생각되는 부위의 늑간 동맥 을 문합해주었는데 T8-12사이의 늑간 동맥 중 역류혈류가 나타나고 상대적으로 내경이 큰 것들을 문합해 주었다. 늑간동 맥은 문합해야 할 부위의 대동맥이 상대적으로 정상크기에 가까운 경우는 대동맥을 비스듬히 절제하여 늑간동맥을 환자의 대동맥에 남겨두고 인조혈관을 비스듬히 잘라내어 문 합을 하였다.
- 대동맥 겸자 시 원위부의 관류를 위하여 통상적인 심폐바 이패스, 좌심방-고동맥 바이패스 등을 시행하였는데, 통상적 심폐바이패스의 경우 동맥 캐뉼라는 고동맥에 정맥 캐뉼라는 고정맥, 폐동맥, 우심방 등에 삽입하였다. 상행대동맥과 대동맥궁의 대동맥류가 합병된 경우에는 고동맥-양공정맥 바이패스 및 전신순환정지를 이용하였으며 , 복부대동맥만을 치환한 경우에서는 특별한 바이패스 기법은 이용하지 않았다.
- 0) 분이었다. 상행대동맥, 대동맥궁, 흉부대동 맥에 모두 동맥류가 있었던 1례의 경우는 고동맥-양공정맥 바이패스(femorobicaval bypass)를 시행하였으며 완전순환정지 하에 수술을 시행하였다.
- 5 cm 으로 계속 추적 중에 있다. 상행대동맥류(최대 직경 7 cm) 및 대동맥 근부 확장이 생긴 41세 여자 환자에서 흉복부 대동맥류 수술 후 50개월 째에 벤탈씨 수술을 시행하였다. 대동맥 늑막루는 최초 수술 후 4년이 지나 발생한 객혈로 흉부 전산화 단층 촬영을 시행 후 발견되었고, 수술 소견 상 흉부대동맥의 치환부위 중 하 부 흉추부위의 늑간 동맥 문합 부분에 가성 동맥류가 생겼 고 이것이 폐의 좌하엽과 대동맥-늑막루를 형성하고 있었다.
- 원위부 대동맥 관류를 총 35례에서 시행하였으며 이 중 고 동맥-고정맥(혹은 폐동맥)을 통한 부분 심폐바이패스를 31 례에서 시행하여 가장 많이 시행한 관류법이었으며, 좌심방- 고동맥 바이패스를 4례에서 시행하였다. 초저체온하 전신순 환정지는 모두 4례에서 시행되었는데, 모두 고동맥-고정맥 바이패스를 시행 중 대동맥 겸자가 불가능하여 직장체온을 약 20℃까지 낮춘 후 순환정지 하에서 대동맥 치환을 한 경 우였다.
- 수 술시 대동맥 겸자 원위부 관류를 시행하는 것이 단순 겸자 를 통해 수술을 시행하는 것보다 수술 사망률과 합병증 발 생, 그 중에서도 하지 마비 발생률의 감소를 가져올 수 있다고 하며하지 마비를 비롯한 술 후 합병증을 줄이기 위하여 저체온법, 좌심방-고동맥 우회로 형성, 완전순환정지, 뇌척수액 배액 등이 꾸준히 시행 또는 시도되고 있다. 저자 들은 흉복부 대동맥류의 수술 성적, 합병증 발생, 사망률 등을 후향적으로 분석하였다.
- 좌즉 폐를 허탈시키기 위하여 double lumen endotracheal tube를 삽관하였으며, 체표면 냉각을 위하여 냉 각담요(blanketrol)를 수술대에 위치시켰다. 좌측 흉복부 절개 를 시행하고 5번째 혹은 6번째 늑골을 절제한 후 늑막강으로 접근하였으며 횡격막은 중앙부위의 건(tendon) 부위를 피하 면서 방사형으로 절개하여 대동맥으로 접근하였다. 흉복부 절개 후 수술 시야 확보를 위하여 특별히 고안된 자가 견인 기(self-retractor)를 위치시킨 후 수술을 시행하였다.
- 4번째 환자는 39세 남자환자로 수술 후 문제없이 지내다가 술 후 81개월 째에 갑작스런 의식소실로 사망하였다(Table 4). 총 35 명의 환자에서 추적 관찰을 시행하였으며 추적 기 간 중 1년에 한번씩 흉복부 전산화 단층 촬영을 시행하여 대 동맥의 크기 변화를 관찰하였다. 평균 추적기간은 103.
- 입원 당시의 의무기록을 검토하였으며 수술 후 추적은 의무기록과 외래 내원 기록(서울대병원 임상연구 데이타베이스)에 의존하였다. 추적이 중단되거나 확인이 안된 경우는 주소지 혹은 주민등록 번호 등을 이용한 추적 을 통하여 환자 혹은 보호자와 직접 연락하여 결과를 도출 하였다.
- 흉복부 절개 후 수술 시야 확보를 위하여 특별히 고안된 자가 견인 기(self-retractor)를 위치시킨 후 수술을 시행하였다. 통상적인 심폐바이패스를 이용하는 경우는 좌측 고동맥에 동맥캐뉼라 를, 좌측 고정맥에 정맥캐뉼라를 삽입하였고 45cm 길이의 고정맥 캐뉼라를 삽입하여 우심방까지 도달할 수 있도록 하였다. 1998년 이후로는 경식도 초음파를 이용하여 정맥 캐뉼 라가 우심방에 올바로 위치하였는지를 확인하였다.
- 상행대동맥과 대동맥궁의 대동맥류가 합병된 경우에는 고동맥-양공정맥 바이패스 및 전신순환정지를 이용하였으며 , 복부대동맥만을 치환한 경우에서는 특별한 바이패스 기법은 이용하지 않았다. 통상적인 심폐바이패스를 이용한 경우 심폐기 가동 후 직장 체온을 32℃정도로 내려 심장 박동이 유지되도록 하였 으며 흉부대동맥의 최근위부(most proximal portion)와 중간부 위를 각각 겸자 후 인공도관을 이용한 근위부 혈관 문합을 시행하고 단계적으로 복부 대동맥 쪽으로 내려가면서 문합 을 시행하였다. 하부 흉추부위의 늑간 동맥 문합을 시행하고 문합 원위부에서 다시 대동맥을 겸자하고, 복부 말단 대동맥 (terminal aorta)을 겸자 후 celiac axis, 상장간막 동맥, 양측 신 동맥으로 선택적 관류(selective visceral perfusion)를 시행하였다.
- 통상적인 심폐바이패스를 이용한 경우 심폐기 가동 후 직장 체온을 32℃정도로 내려 심장 박동이 유지되도록 하였 으며 흉부대동맥의 최근위부(most proximal portion)와 중간부 위를 각각 겸자 후 인공도관을 이용한 근위부 혈관 문합을 시행하고 단계적으로 복부 대동맥 쪽으로 내려가면서 문합 을 시행하였다. 하부 흉추부위의 늑간 동맥 문합을 시행하고 문합 원위부에서 다시 대동맥을 겸자하고, 복부 말단 대동맥 (terminal aorta)을 겸자 후 celiac axis, 상장간막 동맥, 양측 신 동맥으로 선택적 관류(selective visceral perfusion)를 시행하였다. 단계적으로 흉복부 대동맥을 겸자하면서 인공혈관을 문 합하였고, Adamkiewicz 동맥으로 생각되는 부위의 늑간 동맥 을 문합해주었는데 T8-12사이의 늑간 동맥 중 역류혈류가 나타나고 상대적으로 내경이 큰 것들을 문합해 주었다.
- 하지마비는 모두 수술 직 후에 나타났으며, 1례에서는 하부 흉추 부위의 늑간동맥을 문합하였으나 하지마비가 나타났으며 나머지 1례의 경우는 대동맥이 전체적으로 심한 석회화 양상을 보였으며 하부 흉 추부위의 늑간 동맥을 문합하기 위하여 석회화된 내막을 절 제하고 늑간 동맥의 박리를 시도하였지만 문합할 수 있는 늑간 동맥을 찾지 못하여 문합을 못한 경우였다. 하지마비가 발생한 두 명 모두 Crawford 제 2 형 흉복부 대동맥류를 가지고 있었으며 고동맥-고정맥 삽관을 통한 부분 심폐바이패 스를 이용하였다.
- 좌측 흉복부 절개 를 시행하고 5번째 혹은 6번째 늑골을 절제한 후 늑막강으로 접근하였으며 횡격막은 중앙부위의 건(tendon) 부위를 피하 면서 방사형으로 절개하여 대동맥으로 접근하였다. 흉복부 절개 후 수술 시야 확보를 위하여 특별히 고안된 자가 견인 기(self-retractor)를 위치시킨 후 수술을 시행하였다. 통상적인 심폐바이패스를 이용하는 경우는 좌측 고동맥에 동맥캐뉼라 를, 좌측 고정맥에 정맥캐뉼라를 삽입하였고 45cm 길이의 고정맥 캐뉼라를 삽입하여 우심방까지 도달할 수 있도록 하였다.
대상 데이터
- 1990년 1월부터 1999년 12월까지, 저자들의 병원에서 흉복 부 대동맥류로 수술을 시행한 38명의 환자들을 대상으로 연구를 시행하였다. 입원 당시의 의무기록을 검토하였으며 수술 후 추적은 의무기록과 외래 내원 기록(서울대병원 임상연구 데이타베이스)에 의존하였다.
- 첫 번째 환자는 48세 여자로서 수술 직후 하지마비가 발생하여 재활치료 를 꾸준히 받아오던 환자로 술 후 19개월 째에 갑작스런 의 식소실로 응급실에 사망상태로 도착한 경우였으며, 두 번째 환자는 39세 남자로서 수술 29개월 후에 좌측 경동맥의 가성 동맥류가 발생하였고 이의 파열로 의심되는 갑작스런 객혈 로 사망하였으며, 3번째 환자는 40세 남자로서 수술 후 4개 월 째에 대동맥-식도루가 발생하여 심한 출혈로 사망하였다. 4번째 환자는 39세 남자환자로 수술 후 문제없이 지내다가 술 후 81개월 째에 갑작스런 의식소실로 사망하였다(Table 4). 총 35 명의 환자에서 추적 관찰을 시행하였으며 추적 기 간 중 1년에 한번씩 흉복부 전산화 단층 촬영을 시행하여 대 동맥의 크기 변화를 관찰하였다.
- 사망환자 3명을 제외한 35명의 환자를 외래진료를 통하여 추적하였으며 이 중 4명의 만기 사망이 있었다. 첫 번째 환자는 48세 여자로서 수술 직후 하지마비가 발생하여 재활치료 를 꾸준히 받아오던 환자로 술 후 19개월 째에 갑작스런 의 식소실로 응급실에 사망상태로 도착한 경우였으며, 두 번째 환자는 39세 남자로서 수술 29개월 후에 좌측 경동맥의 가성 동맥류가 발생하였고 이의 파열로 의심되는 갑작스런 객혈 로 사망하였으며, 3번째 환자는 40세 남자로서 수술 후 4개 월 째에 대동맥-식도루가 발생하여 심한 출혈로 사망하였다.
- 사망환자 3명을 제외한 35명의 환자를 외래진료를 통하여 추적하였으며 이 중 4명의 만기 사망이 있었다. 첫 번째 환자는 48세 여자로서 수술 직후 하지마비가 발생하여 재활치료 를 꾸준히 받아오던 환자로 술 후 19개월 째에 갑작스런 의 식소실로 응급실에 사망상태로 도착한 경우였으며, 두 번째 환자는 39세 남자로서 수술 29개월 후에 좌측 경동맥의 가성 동맥류가 발생하였고 이의 파열로 의심되는 갑작스런 객혈 로 사망하였으며, 3번째 환자는 40세 남자로서 수술 후 4개 월 째에 대동맥-식도루가 발생하여 심한 출혈로 사망하였다. 4번째 환자는 39세 남자환자로 수술 후 문제없이 지내다가 술 후 81개월 째에 갑작스런 의식소실로 사망하였다(Table 4).
- 수술관련 사망은 3례에서 있었다. 첫 번째는 51세 남자 환 자로, 만성 대동맥 박리로 인한 흉복부 대동맥류로 6년 전에 상행대동맥을 치환한 병력이 있었는데, 좌측 쇄골하 동맥 직하부에서 신동맥까지 대동맥치환을 시행하였으며 심폐기 이 탈이 되지 않아 사망한 경우이고, 두 번째는 53세 남자환자 로서 역시 만성대동맥 박리에 의한 흉복부 대동맥류였으며 좌측 쇄골하 동맥에서 celiac axis까지 대동맥 치환을 시행하 였으나 역시 심폐기 이탈에 실패하여 사망하였고, 세 번째 환자는 73세 남자환자로서 흉부대동맥(T6 level)에서 celiac axis직하부까지 대동맥 치환을 시행하고 별문제 없이 일반 병실로 전원되었으나, 술 후 8일째에 나타난 갑작스런 저혈 압과 대사성 산증으로 사망한 경우였다(Table 4). 합병증으로는 하지 마비가 2례 있었으며, 그 외에 애성이 5례, 출혈이 5례, 장기간 인공호흡기 보조가 3례, 창상 감염이 3례 , 유미 흉이 2례에서 발생하였다(Table 5).
데이터처리
- 모든 연속변수는 평균 및 표준편차로 나타내었으며, 범주 형 자료분석을 위해 Chi-square test를, 생존율 산출을 위해 Kaplan-Meier method를 이용하였다. 통계프로그램은 SPSS 통 계패키지(Release 10.
이론/모형
- 통상적인 심폐바이패스의 경우 심부 냉각법 (core cooling과 체표면 냉각법(surface cooling)을 함께 이용하였다. 좌심방-고동맥 바이패스를 이용한 경우는 원심성 펌프 (centrifugal pump)를 이용하였으며 체온조절은 체표면 냉각법 을 이용하였다.
- 고정맥 캐뉼라만으로 충분한 관류를 유지할 수 없었던 경우 폐동맥 에 캐뉼라를 추가로 삽입하였고 고정맥 캐뉼라의 삽입이 원 활치 않았던 경우에 폐동맥(혹은 폐동맥과 우심방)에 캐뉼라 를 삽입하였다. 통상적인 심폐바이패스의 경우 심부 냉각법 (core cooling과 체표면 냉각법(surface cooling)을 함께 이용하였다. 좌심방-고동맥 바이패스를 이용한 경우는 원심성 펌프 (centrifugal pump)를 이용하였으며 체온조절은 체표면 냉각법 을 이용하였다.
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