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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 체계적이며 표준화된 환자관리를 통한 양질의 의료서비스를 제공하고 의료비를 절감하기 위한 기초작업으로서 요추척추궁 절제술을 받는 환자의 표준관리지침서를 개발하고자 한다.
- 본 연구는 요추척추궁 절제술을 받는 환자에게 양질의 의료서비스를 제공하고 의료비를 절감함으로써 질적이고 비용효과적인 환자관리를 할 수 있는 요추척추궁 절제술 환자의 표준관리지침서를 개발하기 위함이다.
- 본 연구는 요추척추궁 절제술을 받는 환자의 표준관리지침서를 개발하기 위해 문헌고찰과 의무기록지 분석을 통해 종축, 횡축의 항목과 항목의 내용을 선정하여 예비 표준관리지침서를 개발하고 전문가 집단의 타당도와 임상타당도를 검정한 후 표준관리지침서를 확정하는 단계를 거친 프로토콜 개발 연구이다.
- 본 연구는 지속적이고 체계적이며 표준화된 환자관리를 통한 양질의 의료서비스를 제공하고 의료비를 절감하기 위한 기초작업으로 신경외과 영역에서 널리 행해지고 있는 요추척추궁 절제술 환자의 표준관리지침서를 개발하는 연구이다.
- 본 연구에서는 요추척추궁 절제술 환자의 입원일부터 퇴원일까지의 과정동안 주어지는 각 활동이 총체적으로 나열된 양식을 의미한다.
- 본 연구자는 매일의 처치 및 환자관리 내용을 개발된 표준관리지침서의 내용과 비교하여 그 차이를 분석하기 위해서 의무기록지를 검토하였고 담당 간호사에게 그날의 환자상태와 경과내용에 대해 질문을 하고 환자를 직접 관찰하였다. 임상 타당도 검정단계에서 전문가들과 최종 합의하였다.
- 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서의 종축의 항목을 마련하기 위하여 문헌과 현재 미국 병원에서 사용중인 표준관리지침서를 살펴보았다. 종축의 항목 중 식이, 검사, 처치, 활동 항목은 5개의 표준관리지침서에서 모두 제시되었고 의뢰, 약물, 교육 및 퇴원계획 항목은 4개의 표준관리지침서에서 제시되었다(Beyea, 1996; Counsell, et al.
제안 방법
- 검사항목을 살펴본 결과 입원일과 수술일은 기본처방으로서 검사항목이 정해져 있었으며 수술 전날 Fluoroscopy, L-spine AP 촬영을 실시하였고 그외 필요시 CBC, L/RFT, Na/K 검사를 실시하였다(예 ; 수술 후 1일, 수술 후 7일).
- 먼저 신경외과 교수와 레지던트에게 개발된 표준관리지침서를 보여준 후 요추척추궁 절제술를 받는 환자 중 연구기준에 맞는 환자에게 적용하는 것에 대해 동의를 받았으며 신경외과 병동의 수간호사와 일반 간호사에게도 표준관리지침서의 적용에 대한 협조를 구하였다.
- 예비 표준관리지침서의 각 항목에 대한 내용 타당도의 검정을 위해 전문가 집단 8인에게 문항별 내용 타당도 검정을 위한 질문지를 배부하였다. 문항별로 ‘매우 적절하지 않다’를 1점, ‘적절하지 않다’를 2점, ‘적절하다’를 3점, ‘매우 적절하다’를 4점으로 하여 각 항목별 타당도 점수를 산정한 후 문항별 CVI(index of content validity)를 산출해 유의한 문항을 결정하였으며, 그렇지 못한 문항은 삭제하거나 전문가 집단의 조언으로 수정하였다. 3, 4점에 해당되는 문항이 표준관리지침서에 포함될 수 있는 정도이며 7인이상이 3점 혹은 4점을 주어 88% 이상의 합의가 이루어진 경우 유의한 항목으로 선정하였는데 이것은 Lynn(1986)이 제시한 기준에 의해 선정한 것이었다.
- 사정에서 69개 문항, 의뢰에서 3개 문항, 식이에서 16개 문항, 검사에서 15개 문항, 약물에서 66개 문항, 처치에서 38개 문항, 활동에서 15개 문항, 교육 및 퇴원계획에서 11개 문항의 총 233개 문항으로 의료서비스 내용을 분석하여 예비 표준관리지침서의 횡축은 입원일부터 수술 후 12일까지로 결정하였고 종축은 횡축의 시간틀에 따라 일어나야 할 내용들을 8가지 항목으로 나누었다. 문헌고찰과 30명의 의무기록지 분석내용을 참고로 하여 예비 표준관리지침서를 개발하였다.
- 문헌고찰과 의무기록지 내용분석을 통해 개발된 예비 표준관리지침서에 대한 전문가 집단의 타당도를 실시하였으며 실무적용 가능성을 확인하고자 1999년 10월 1일부터 2000년 1월 31일까지 요추 추간판 탈출증으로 입원하여 요추척추궁 절제술을 받는 환자 중 기준에 부합된 12명을 대상으로 임상 타당도를 검정하였고 전문가 집단과 최종 합의한 후 표준관리지침서를 개발하였다.
- 문헌고찰을 통하여 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서의 종축은 사정, 의뢰, 식이, 검사, 약물, 처치, 활동, 교육 및 퇴원계획의 8가지 항목으로, 횡축은 입원일, 수술전날, 수술일부터 퇴원일까지로 결정하였으며 각 항목의 의료서비스 내용을 선정하기 위해 퇴원한 환자의 의무기록지 30개를 분석하였다. 사정에서 69개 문항, 의뢰에서 3개 문항, 식이에서 16개 문항, 검사에서 15개 문항, 약물에서 66개 문항, 처치에서 38개 문항, 활동에서 15개 문항, 교육 및 퇴원계획에서 11개 문항의 총 233개 문항으로 의료서비스 내용을 분석하여 예비 표준관리지침서의 횡축은 입원일부터 수술 후 12일까지로 결정하였고 종축은 횡축의 시간틀에 따라 일어나야 할 내용들을 8가지 항목으로 나누었다.
- 본 연구에서는 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서의 내용 타당도 검정을 위해 전문가 집단을 이용하였다. 전문가 집단선정은 요추척추궁 절제술 환자의 관리에 직접적으로 참여하거나 그에 대한 전문적인 지식을 가진 전문가로서 신경외과 교수 2인, 간호학과의 교수 1인, 신경외과 레지던트 2인, 신경외과 병동의 수간호사 1인과 신경외과 병동에서 5년이상 근무한 일반 간호사 2인을 포함하여 총 8인으로 구성하였다.
- 문헌고찰을 통하여 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서의 종축은 사정, 의뢰, 식이, 검사, 약물, 처치, 활동, 교육 및 퇴원계획의 8가지 항목으로, 횡축은 입원일, 수술전날, 수술일부터 퇴원일까지로 결정하였으며 각 항목의 의료서비스 내용을 선정하기 위해 퇴원한 환자의 의무기록지 30개를 분석하였다. 사정에서 69개 문항, 의뢰에서 3개 문항, 식이에서 16개 문항, 검사에서 15개 문항, 약물에서 66개 문항, 처치에서 38개 문항, 활동에서 15개 문항, 교육 및 퇴원계획에서 11개 문항의 총 233개 문항으로 의료서비스 내용을 분석하여 예비 표준관리지침서의 횡축은 입원일부터 수술 후 12일까지로 결정하였고 종축은 횡축의 시간틀에 따라 일어나야 할 내용들을 8가지 항목으로 나누었다. 문헌고찰과 30명의 의무기록지 분석내용을 참고로 하여 예비 표준관리지침서를 개발하였다.
- 사정항목을 살펴본 결과 입원일에는 기초자료수집을 위한 간호력과 신체검진을 실시하였으며 규칙적으로 활력징후(혈압, TPR)를 하루 세 번 측정하고 있었다. 요통, 다리통증에 대한 사정은 입원일부터 퇴원일까지 지속적으로 이루어지고 있었다.
- 처치항목을 살펴본 결과 입원일부터 수술 전날까지는 요통 호소시의 처치내용 이외에 공통적으로 행해지는 처치나 간호내용은 없었고 수술 전날 보호자에게 수술에 대해 설명하고 수술 동의서와 수술 신청서를 받고 있었다. 수술 전날 저녁 수술부위준비(Shaving & cleansing)를 하였으며 수술 당일 아침 수술실에 가기직전, 유치도뇨를 시술하고 처방된 항생제를 투여하였다. 수술 후 첫 소변곤란시 단순도뇨를 시행하고 있었고 수술부위의 드레싱 교환은 수술 후 1일부터 이루어지고 있었으며 수술 후 7일째 수술부위 봉합사의 일부제거, 수술 후 9일째 봉합사의 완전제거가 이루어지고 있었다.
- 식이항목을 살펴본 결과 식이는 입원일부터 수술 전날까지 일반식으로 처방하였고 수술 전날 자정부터 수술 직후에는 금식, 가스배출 후부터 물을 조금씩 먹게 하였으며 수술 후 1일 아침부터 일반식으로 처방하였다.
- 약물항목을 살펴본 결과 전해질 용액은 수술일부터 수술 후 10일까지, 항생제는 수술일부터 수술 후 10일까지 주사용 항생제를 투여하다가 이후부터 경구용 항생제를 투여하였다. 진통제는 수술 직후는 마약성 주사용 진통제가 투여되었고 필요시 주사용 진통제는 수술 당일부터 수술 후 10일까지 환자의 요구에 따라 동통 호소시에 투여되었고 경구용 진통제는 수술 후 1일부터 수술 후 11일까지 투여되고 있었다.
- 예비 표준관리지침서의 각 항목에 대한 내용 타당도의 검정을 위해 전문가 집단 8인에게 문항별 내용 타당도 검정을 위한 질문지를 배부하였다. 문항별로 ‘매우 적절하지 않다’를 1점, ‘적절하지 않다’를 2점, ‘적절하다’를 3점, ‘매우 적절하다’를 4점으로 하여 각 항목별 타당도 점수를 산정한 후 문항별 CVI(index of content validity)를 산출해 유의한 문항을 결정하였으며, 그렇지 못한 문항은 삭제하거나 전문가 집단의 조언으로 수정하였다.
- 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서를 개발하기 위하여 퇴원환자의 의무기록지를 분석한 후 대상자의 성별, 연령, 재원일수 및 유병기간을 살펴보았다. 예비 표준관리지침서의 종축과 횡축의 세부항목을결정하기 위하여 입원기간동안 환자에게 수행된 의료서비스 내용을 분석한 결과는 <표 1>과 같다.
- 이제까지 살펴본 의무기록지 분석결과 8가지 항목에서 233개 문항의 의료서비스 내용으로 선정되었던 내용과 함께 문헌에서 보고된 내용, 미국의 병원에서 사용중인 표준관리지침서를 참고로 하여 총 재원일수를 15일로 결정하여 예비 표준관리지침서를 개발하였다.
- 임상 타당도 검정을 위해 재원일수를 15일에서 13일로 단축하고 일부 항목을 수정하여 임상 타당도 검정을 위한 표준관리지침서를 개발하였다.
- 전문가 집단의 타당도 검정결과 203개 문항으로 선정된 예비 표준관리지침서로 임상에서의 타당도 검정을 위해 12명의 환자를 대상으로 성별, 연령, 재원일수 및 유병기간을 살펴보았다. 임상 타당도 검정결과를 전문가 집단과 최종 합의하여 요추척추궁 절제술 환자를 위한 표준관리지침서의 내용을 결정하였다.
- 전문가 집단의 타당도 검정결과 총 233개 문항 중 88% 이상의 합의를 나타낸 203개 문항을 선정하였고 횡축을 입원일부터 수술 후 10일까지로 단축하였다. 임상 타당도 검정을 위해 요추척추궁 절제술을 받는 입원 환자 12명에게 표준관리지침서를 적용한 결과 12개의 사례에서 주로 사정, 의뢰, 검사, 약물, 처치 등의 항목에서 이탈을 볼 수 있었으며 이를 전문가 집단과 최종 합의한 후 결론을 도출하였다.
- 전문가 집단의 타당도와 임상 타당도 검정 후 수정하여 요추척추궁 절제술 환자를 위한 표준관리지침서를 개발하였다.
- 종축과 횡축의 항목에 따른 의료서비스의 내용을 선정하기 위해 1999년 6월 1일부터 6월 22일까지 3주 동안 부산 P 대학병원의 신경외과에서 요추척추궁 절제술을 받고 퇴원한 환자의 의무기록지에서 문헌고찰을 통해 선정된 종축과 횡축의 영역과 관련하여 입원일부터 퇴원일까지 시행된 모든 의료서비스 내용과 시행빈도를 조사기록하였다.
- 약물항목을 살펴본 결과 전해질 용액은 수술일부터 수술 후 10일까지, 항생제는 수술일부터 수술 후 10일까지 주사용 항생제를 투여하다가 이후부터 경구용 항생제를 투여하였다. 진통제는 수술 직후는 마약성 주사용 진통제가 투여되었고 필요시 주사용 진통제는 수술 당일부터 수술 후 10일까지 환자의 요구에 따라 동통 호소시에 투여되었고 경구용 진통제는 수술 후 1일부터 수술 후 11일까지 투여되고 있었다. 주사용 제산제는 수술일부터 수술 후 3일까지 투여하다가 이후부터 경구용 제산제가 투여되었고 주사용 지혈제는 수술일에, 주사용 거담제는 수술일부터 수술 후 1일까지 투여되고 있었다.
- 최종적으로 결정된 요추척추궁 절제술 환자를 위한 표준관리지침서의 종축은 8가지 항목의 203개 의료서비스 내용에서 사정, 검사, 약물, 처치 등의 항목에서 수행하는 것으로 되어있는 내용들의 일부를 삭제하거나 추가하여 이를 전문가 집단과 최종 합의한 후 결정하였고 횡축은 입원일, 수술 전날, 수술일부터 퇴원일까지로 구성하였다.
- 이상의 결과를 종합하여 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서의 종축은 사정, 의뢰, 식이, 검사, 약물, 처치, 활동, 교육 및 퇴원계획의 8가지 항목으로 결정하였다. 횡축은 대부분의 표준관리지침서에서 입원일부터 퇴원일까지로 혹은 수술 전날부터 퇴원일까지로 나타났으나 본 연구에서는 입원일부터 퇴원일까지로 횡축을 결정하되 의무기록지 분석결과, 수술 전날까지는 타과와의 협의진료 해결외에는 특별히 행해지는 관리내용이 없는 것으로 나타나 입원일, 수술 전날, 그리고 수술일부터 퇴원일까지로 결정하였다.
- 횡축은 입원일부터 퇴원일까지로 횡축을 결정하되 의무기록지 분석결과, 수술 전날까지는 타과와의 협의진료 해결외에는 특별히 행해지는 관리내용이 없는 것으로 나타나 입원일, 수술 전날, 그리고 수술일부터 퇴원일까지로 결정하였다.
대상 데이터
- 미국의 5개 표준관리지침서에 대한 문헌고찰을 통해 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서의 종축의 항목과 횡축의 시간틀을 마련하였고 항목별 의료서비스 내용을 파악하고자 1998년 1월부터 1998년 12월까지 부산 P 대학병원의 신경외과에서 요추 추간판 탈출증으로 요추척추궁 절제술을 받은 후 퇴원한 환자들의 의무기록지 45개 중 기준에 부합된 30개를 분석하였다.
- 의무기록지는 1998년 1월부터 1998년 12월까지 요추척추궁 절제술을 시행받고 퇴원한 환자들의 의무기록지 총 47개 중 열람 가능했던 45개에서 선정기준에 맞는 30개를 대상으로 분석하였다.
- 임상 타당도의 검정을 위해 1999년 10월 1일부터 2000년 1월 31일까지 요추척추궁 절제술을 받는 환자 16명 중 선정대상의 기준에서 벗어난 4명을 제외하여 12명을 표준관리지침서의 적용대상자로 하였다.
- 본 연구에서는 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서의 내용 타당도 검정을 위해 전문가 집단을 이용하였다. 전문가 집단선정은 요추척추궁 절제술 환자의 관리에 직접적으로 참여하거나 그에 대한 전문적인 지식을 가진 전문가로서 신경외과 교수 2인, 간호학과의 교수 1인, 신경외과 레지던트 2인, 신경외과 병동의 수간호사 1인과 신경외과 병동에서 5년이상 근무한 일반 간호사 2인을 포함하여 총 8인으로 구성하였다.
이론/모형
- 문헌고찰(Beyea, 1996; Counsell, et al., 1994; Mosher, 1992; Powell, 1996; Zander, 1988)를 통해 요추척추궁 절제술을 받는 환자를 위한 표준관리지침서의 종축에 나열된 항목들과 횡축의 시간틀을 결정하였다.
성능/효과
- 교육 및 퇴원계획 항목을 살펴본 결과 입원일에 각 병실에 비치된 오리엔테이션 자료에 따라 교육이 이루어지고 있었고 간호기록이나 그외의 기록에 구체적으로 나타나지는 않았으나 수술 전 환자와 보호자 교육이 실제로 행해지고 있어 연구자가 문헌이나 기존의 표준관리지침서에 제시된 내용을 근거로 보충하였다.
- 대상자 선정기준은 이전에 요추척추궁 절제술의 경험이 없는 자, 요추척추궁 절제술 외의 수술을 병행하지 않은 자, 수술 후 합병증이 없는 자, 고혈압ㆍ당뇨 등의 만성질환이 없는 자, 의무기록내용에 누락이 없는 자였으며 기준에 맞지 않았던 15사례는 과거 수술경험이 있었던 6례, 고혈압 3례, 당뇨병 1례, 만성 폐쇄성 폐질환 1례, 수술 후 자가배뇨곤란 3례, 뇌척수액루(CSF leakage) 1례 등으로 기준에 맞지 않아 제외하였다. 그 외 2개 의무기록지는 대출되어 있는 상태로 자료수집기간 동안 열람이 불가능하였다.
- 본 연구에서는 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서의 타당성을 측정하고자 전문가 집단을 이용해 내용타당도를 검정한 결과 전체 233개 문항에서 203개 문항이 88% 이상의 전문가 집단에서 합의를 이루었으며 88% 미만의 문항은 30개였다.
- 수술부위 드레싱 관찰은 수술일부터 수술 후 9일까지 이루어지고 있었고 피부상태 관찰은 수술일부터 수술 후 2일까지, 수술부위 통증사정은 수술일부터 수술 후 10일까지 이루어지고 있었다. 수술 이후 수술부위의 자연배액상태와 양의 관찰은 수술일부터 수술 후 1일까지, 배변상태 사정은 수술 후 1일부터 퇴원일까지 이루어지고 있었다.
- 수술 전날 저녁 수술부위준비(Shaving & cleansing)를 하였으며 수술 당일 아침 수술실에 가기직전, 유치도뇨를 시술하고 처방된 항생제를 투여하였다. 수술 후 첫 소변곤란시 단순도뇨를 시행하고 있었고 수술부위의 드레싱 교환은 수술 후 1일부터 이루어지고 있었으며 수술 후 7일째 수술부위 봉합사의 일부제거, 수술 후 9일째 봉합사의 완전제거가 이루어지고 있었다. 요통호소시 진통제를 처방받는 것은 입원일부터 수술 후 10일까지 이루어지고 있었고 수술 후 3일부터 퇴원일까지 필요시 관장을 실시하고 있었다.
- 이상의 결과를 종합하여 요추척추궁 절제술 환자를 위한 예비 표준관리지침서의 종축은 사정, 의뢰, 식이, 검사, 약물, 처치, 활동, 교육 및 퇴원계획의 8가지 항목으로 결정하였다. 횡축은 대부분의 표준관리지침서에서 입원일부터 퇴원일까지로 혹은 수술 전날부터 퇴원일까지로 나타났으나 본 연구에서는 입원일부터 퇴원일까지로 횡축을 결정하되 의무기록지 분석결과, 수술 전날까지는 타과와의 협의진료 해결외에는 특별히 행해지는 관리내용이 없는 것으로 나타나 입원일, 수술 전날, 그리고 수술일부터 퇴원일까지로 결정하였다.
- 전문가 집단의 타당도 검정결과 총 233개 문항 중 88% 이상의 합의를 나타낸 203개 문항을 선정하였고 횡축을 입원일부터 수술 후 10일까지로 단축하였다. 임상 타당도 검정을 위해 요추척추궁 절제술을 받는 입원 환자 12명에게 표준관리지침서를 적용한 결과 12개의 사례에서 주로 사정, 의뢰, 검사, 약물, 처치 등의 항목에서 이탈을 볼 수 있었으며 이를 전문가 집단과 최종 합의한 후 결론을 도출하였다.
- 전문가 집단의 타당도 검정결과 예비 표준관리지침서에서 입원일부터 수술 후 12일까지 제시된 8가지 항목의 총 233개 문항 중 203개의 문항이 88% 이상의 합의를 나타내었고, 나머지 30개의 문항은 88% 미만의 합의를 나타내었는데 사정, 의뢰, 검사, 약물, 처치의 각 항목에서 타당성이 낮게 나온 내용들은 표준관리지침서에서 삭제 또는 추가되었다.
- 처치항목을 살펴본 결과 입원일부터 수술 전날까지는 요통 호소시의 처치내용 이외에 공통적으로 행해지는 처치나 간호내용은 없었고 수술 전날 보호자에게 수술에 대해 설명하고 수술 동의서와 수술 신청서를 받고 있었다. 수술 전날 저녁 수술부위준비(Shaving & cleansing)를 하였으며 수술 당일 아침 수술실에 가기직전, 유치도뇨를 시술하고 처방된 항생제를 투여하였다.
- 표준관리지침서의 임상 타당도 검정결과 예정된 날에 퇴원할 수 있었던 사례는 16.7%로 58.3%의 사례가 예정된 날보다 지연된 날에 퇴원하였다. 이와같은 이탈의 주요 원인은 사례관리와 표준관리지침서에 대한 교육과 인식이 부족하였으며 이를 관리, 조정할 수 있는 사례관리자(Case Manager)가 없었기 때문이라고 생각된다.
- 활동항목을 살펴본 결과 활동영역은 입원일부터 수술 전날까지는 기존의 활동이 가능하였고 수술일은 절대안정하였으며 수술 후 1일에 안정, 수술 후 2일에 보조기(콜셋)를 착용하여 좌위, 수술 후 3일부터 보조기(콜셋)를 착용하여 활동하였고 수술 후 8일부터 기존의 활동이 가능하였다.
후속연구
- 1) 요추척추궁 절제술를 시행받는 환자에게 체계적이며 표준화된 의료서비스를 제공하기 위해 의사, 간호사를 포함한 건강요원들을 대상으로 사례관리와 표준관리지침서에 대한 지속적인 교육이 이루어져야 한다.
- 2) 본 연구에서 개발된 표준관리지침서를 적용한 군과 적용하지 않은 군을 대상으로 재원일수, 비용효과, 직접간호시간, 환자, 의사 및 간호사의 만족도를 비교하는 연구를 적용, 실시할 것을 제언한다.
- 3) 환자와 보호자용 표준관리지침서를 개발하여 건강관리에 대한 정보제공으로 환자 및 가족의 참여를 높이고 만족도를 향상시킬 것을 제언한다.
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