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문제 정의
- 이에 저자들은 양극성장애환자에서 항정신병약물의 사용과 관련된 임상요인에 대하여 연구하고자 한다. 아울러 항정신병약물에의 노출기간과 입원기간, 사용용량등의 비교를 통해 최근 양극성장애의 치료를 위해서도 사용빈도가 늘고 있는 비전형적 항정신병약물인 리스페리돈이 전형적 약물들에 비해 치료적 잇점이 있는지도 확인하고자 한다.
- 이에 저자들은 양극성장애환자에서 항정신병약물의 사용과 관련된 임상요인에 대하여 연구하고자 한다. 아울러 항정신병약물에의 노출기간과 입원기간, 사용용량등의 비교를 통해 최근 양극성장애의 치료를 위해서도 사용빈도가 늘고 있는 비전형적 항정신병약물인 리스페리돈이 전형적 약물들에 비해 치료적 잇점이 있는지도 확인하고자 한다.
제안 방법
- 저자들은 항정신병약물의 사용에 영향을 줄 수 있는 요인을 연령, 성별, 교육정도, 직업, 결혼상태등의 환자관련요인과 입원횟수, 유병기간, 입원기간 및 정신병적 증상 여부와 형태, 공격행동 여부등의 질병관련요인, 그리고 동반되어 사용한 다른 약제의 용량과 같은 치료관련요인으로 구별하여 의무기록의 검토를 통해 자료를 수집하여 이들 요인들과 항정신병약물의 사용용량과 기간과의 상관관계를 분석하였다. 도파민 D2 수용체에 대한 차단 작용을 주된 기전으로 하는 전형적 항정신병약물과는 작용기전자체에서 질적인 차이를 가지고 있는 리스페리돈의 경우 chlorpromazine기준 용량으로 환산(Hales 등 1999)하여 동일하게 비교하는 것이 어렵다고 판단하여 전형적 항정신병약물군과 자료를 구분하여 수집하여 각기 상관관계를 분석하였다. 아울러 양극성장애 Ⅰ형 환자들에서 인구통계학적 자료와 질병의 임상적 특징, 그리고 동반되어 사용한 기분안정제와 벤조디아제핀의 용량과 종류에서 차이가 없을때 리스페리돈이 전형적 항정신병약물보다 치료효과가 우수하다면 전체 입원기간과 입원중 항정신병약물에의 전체 노출기간 및 항정신병약물 최고용량에의 노출기간이 줄어 들었을 것이며 리스페리돈이 전형적 항정신병약물보다 환자들에게 부작용이 더 적고 내약성이 우수하다면 상대적으로 적은 수의 약물이 퇴원시 처방되고 있을 것이라는 가정하에 수집된 자료들을 각 변인별로 전형적 항정신병약물군과 리스페리돈군으로 나누어 유의한 차이가 있는지 분석하였다.
- 도파민 D2 수용체에 대한 차단 작용을 주된 기전으로 하는 전형적 항정신병약물과는 작용기전자체에서 질적인 차이를 가지고 있는 리스페리돈의 경우 chlorpromazine기준 용량으로 환산(Hales 등 1999)하여 동일하게 비교하는 것이 어렵다고 판단하여 전형적 항정신병약물군과 자료를 구분하여 수집하여 각기 상관관계를 분석하였다. 아울러 양극성장애 Ⅰ형 환자들에서 인구통계학적 자료와 질병의 임상적 특징, 그리고 동반되어 사용한 기분안정제와 벤조디아제핀의 용량과 종류에서 차이가 없을때 리스페리돈이 전형적 항정신병약물보다 치료효과가 우수하다면 전체 입원기간과 입원중 항정신병약물에의 전체 노출기간 및 항정신병약물 최고용량에의 노출기간이 줄어 들었을 것이며 리스페리돈이 전형적 항정신병약물보다 환자들에게 부작용이 더 적고 내약성이 우수하다면 상대적으로 적은 수의 약물이 퇴원시 처방되고 있을 것이라는 가정하에 수집된 자료들을 각 변인별로 전형적 항정신병약물군과 리스페리돈군으로 나누어 유의한 차이가 있는지 분석하였다.
- 저자들은 항정신병약물의 사용에 영향을 줄 수 있는 요인을 연령, 성별, 교육정도, 직업, 결혼상태등의 환자관련요인과 입원횟수, 유병기간, 입원기간 및 정신병적 증상 여부와 형태, 공격행동 여부등의 질병관련요인, 그리고 동반되어 사용한 다른 약제의 용량과 같은 치료관련요인으로 구별하여 의무기록의 검토를 통해 자료를 수집하여 이들 요인들과 항정신병약물의 사용용량과 기간과의 상관관계를 분석하였다. 도파민 D2 수용체에 대한 차단 작용을 주된 기전으로 하는 전형적 항정신병약물과는 작용기전자체에서 질적인 차이를 가지고 있는 리스페리돈의 경우 chlorpromazine기준 용량으로 환산(Hales 등 1999)하여 동일하게 비교하는 것이 어렵다고 판단하여 전형적 항정신병약물군과 자료를 구분하여 수집하여 각기 상관관계를 분석하였다.
대상 데이터
- 1998년 1월부터 1999년 12월까지 고려대학교 의과대학 부속 구로병원과 안암병원에 입원하였던 실인원 803명의 전체 환자 중 최소 2주 이상의 입원관찰을 통해 정신분열병, 분열정동장애 및 기타 기분장애와 양극성장애 Ⅱ형으로 진단된 환자들을 모두 배제하고 DSM-Ⅳ 진단기준에 따라 퇴원시 최종진단이 양극성장애 Ⅰ형으로 확진된 환자 136명의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 이들중 의무기록의 기재사항이 불충분하여 연구에 필요한 정보를 얻을 수 없었던 환자 12명을 제외한 124명을 대상으로 하였다.
- 1998년 1월부터 1999년 12월까지 고려대학교 의과대학 부속 구로병원과 안암병원에 입원하였던 실인원 803명의 전체 환자 중 최소 2주 이상의 입원관찰을 통해 정신분열병, 분열정동장애 및 기타 기분장애와 양극성장애 Ⅱ형으로 진단된 환자들을 모두 배제하고 DSM-Ⅳ 진단기준에 따라 퇴원시 최종진단이 양극성장애 Ⅰ형으로 확진된 환자 136명의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 이들중 의무기록의 기재사항이 불충분하여 연구에 필요한 정보를 얻을 수 없었던 환자 12명을 제외한 124명을 대상으로 하였다.
데이터처리
- 자료에 따른 통계처리에는 SAS(Statistical Analysis for personal computer)를 사용하였다. 연속변수들은 student t-test, 이산변수에 대해선 Chi-square 검증법을 사용하였다. 제안된 요인들과 독립변인사이의 관련성을 검사하기 위해 연속형변수는 상관관계분석(correlation analysis)을 시행하였으며, 범주형 변수의 경우 일원분산분석(one-way ANOVA)과 t-test를 사용했고 유의수준은 p<.
- 자료에 따른 통계처리에는 SAS(Statistical Analysis for personal computer)를 사용하였다. 연속변수들은 student t-test, 이산변수에 대해선 Chi-square 검증법을 사용하였다.
- 제안된 요인들과 독립변인사이의 관련성을 검사하기 위해 연속형변수는 상관관계분석(correlation analysis)을 시행하였으며, 범주형 변수의 경우 일원분산분석(one-way ANOVA)과 t-test를 사용했고 유의수준은 p<.05로 하였다.
성능/효과
- 질병관련요인들인 입원횟수, 양극성장애의 형태, 유병기간, 정신병적 증상 여부와 종류, 공격행동여부중 항정신병약물의 사용과 관련하여 유의미한 관계를 보인 것은 공격행동여부였다. 공격행동이 있었던 환자의 경우 공격행동을 보이지 않았던 환자에 비해 항정신병약물의 유지기간 및 최고용량기간등 사용기간에는 차이가 없었으나 전형적 항정신병약물의 경우 유지용량이 리스페리돈의 경우보다 2배정도 많았던 것으로 나타났다. 유병기간, 입원횟수등 질병의 만성화정도와 관계있는 요인들은 항정신병약물의 사용용량이나 기간과 상관을 보이지 않았다.
- 이는 리스페리돈이 전형적 항정신병약물에 비해 상대적으로 적은 용량의 벤조디아제핀의 병합만으로도 증상을 조절하는 효과를 가지고 있음을 시사하는 소견이다. 따라서 벤조디아제핀제제의 남용과 내성이 우려되는 환자에 있어서는 전형적 항정신병약물보다 리스페리돈을 선택하는 것이 남용이나 내성의 위험을 다소 줄여줄 수 있을 것으로 판단된다.
- 질병관련요인들중에서 항정신병약물의 유지용량과 공격행동여부만이 유의미한 상관을 보이고 있었으며 공격행동을 보인 환자들에선 전형적 항정신병약물보다 리스페리돈이 많이 사용되는 경향을 보이고 있었다. 또한 리스페리돈은 전형적 약물에 비해 공격행동의 조절을 위해 요구되는 용량이 적은 것으로 나타났으며 병합되어 처방되어졌던 벤조디아제핀제제의 유지용량도 상대적으로 적었다. 이는 공격행동을 보이는 양극성장애환자의 치료에 있어서는 전형적 항정신병약물에 비해 리스페리돈이 치료적 잇점을 가지고 있을 가능성을 시사한다.
- 마지막으로 환자군의 임상적 특징과 사용된 기분안정제와 벤조디아제핀의 용량과 기간이 거의 동일한 조건에서 리스페리돈의 사용은 전형적 항정신병약물을 사용했을때보다 입원기간이나 항정신병약물에의 노출기간을 단축시켜주지 못했다. 지금까지의 다른 연구들에서도 리스페리돈사용시 양극성장애에 효과가 있다는 보고(백인호 등 1995；Tohen 등 1996)와 리튬이나 할로페리돌의 단독사용과 비교하여 동등하였다는 Segal 등(1998)의 보고는 있으나 기분안정제와 병용시 전형적 항정신병약물에 비하여 치료적 잇점이 있다는 결과는 아직 보고되지 않고 있으며 이는 본 연구의 결과와도 일치되는 소견이다.
- 본 연구 결과 기분안정제의 경우 lithium 단독사용이 65명(52.4%)으로 가장 많았으며 lithium과 valproic acid의 병합사용이 30명(24.2%), valproic acid 단독 사용이 17명(13.7%)의 순으로 단독사용과 병합사용을 합할 경우 valproic acid의 사용빈도는 전체의 37.9%에 달했다. 실제로 Fenn 등(1996)의 연구에 의하면 lithium과 valproic acid의 병합사용은 안전하고 효과적인 처방으로 90년대부터 그 빈도가 꾸준히 늘어나고 있으며 리튬 단독처방에 반응하지 않는 환자에서 valproic acid의 병합은 조증의 치료에 있어서 우선적으로 고려되는 방법이다(Frances 등 1996).
- 그러나 Small 등(1995)에 의하면 기분안정제와 전형적 항정신병약물의 병합은 비교적 효과적인 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 공격행동이 있는 경우 전형적 항정신병약물보다 리스페리돈이 선호되는 경향(p value＝0.074)을 보였다. 또한 공격행동이 있는 경우 전형적 항정신병약물의 유지 용량은 공격행동이 없었던 경우에 비해 2배이상 증가했으나 리스페리돈의 경우 차이가 없었다.
- 양극성 장애 환자의 치료에 있어 항정신병약물은 외국에 비해 비교적 적은 용량으로 사용되고 있었으나 사용빈도는 훨씬 높게 나타났으며 벤조디아제핀이 거의 모든 환자에서 사용되어졌다. 이는 항정신병약물의 사용용량이 상대적으로 적은 이유가 벤조디아제핀의 효과일 가능성을 시사해 준다.
- 이 결과들을 리스페리돈사용군과 전형적 항정신병약물 사용군으로 나누어 비교한 경우 다른 변인들에서는 두군간의 의미있는 차이가 없었으나 벤조디아제핀의 유지용량에 있어서는 전형적 항정신병약물의 경우가 리스페리돈보다 사용되는 용량이 많은 경향을 보이고 있었다(p＝0.06).
- 그러나 전형적 항정신병약물에 비해 부작용으로 인해 약물을 중단하게 되는 경우는 현저히 적은 것으로 나타났다. 이를 종합할 때 양극성장애 환자의 치료에 있어 리스페리돈은 전형적 항정신병약물에 비해 전반적인 치료효과면에서 우월하다고 할 수는 없으나 최소한 동등하며 추체외로계 부작용은 상대적으로 더 적다고 할 수 있겠다.
- 항정신병약물의 용량과 사용기간에 환자관련요인과 치료관련요인은 영향을 주지 않고 있었다. 질병관련요인들중에서 항정신병약물의 유지용량과 공격행동여부만이 유의미한 상관을 보이고 있었으며 공격행동을 보인 환자들에선 전형적 항정신병약물보다 리스페리돈이 많이 사용되는 경향을 보이고 있었다. 또한 리스페리돈은 전형적 약물에 비해 공격행동의 조절을 위해 요구되는 용량이 적은 것으로 나타났으며 병합되어 처방되어졌던 벤조디아제핀제제의 유지용량도 상대적으로 적었다.
- 질병관련요인인 양극성장애의 임상적 특징에 대한 자료들중에서는 공격행동여부만이 유일하게 항정신병약물사용과의 상관이 있는 것으로 나타났다. 실제 임상적으로 공격행동은 양극성장애의 증상의 일부분으로 잘 알려져 있다(Swann 1999).
- 특기할만한 것은 항정신병약물의 사용이 양극성장애의 형태나 정신병적 증상의 여부와도 별다른 상관을 보이지 않은 것으로 나타났는데 이는 본 연구의 대상환자가 모두 입원환자로, 입원치료가 필요할 정도로 증상이 심각한 환자들에서는 정신병적 증상의 여부나 양극성장애의 형태와 상관없이 급성기 증상의 조절목적으로 거의 모든 환자에서 항정신병약물이 처방되고 있기 때문인 것으로 생각된다. 치료관련 요인인 기분안정제와 벤조디아제핀의 사용또한 항정신병약물과의 상관관계를 보이지는 않았다. 이는 이러한 요소가 환자의 약물순응도와 관련된 요인일 수는 있으나 항정신병약물의 사용과는 독립적인 것임을 나타내는 것이다(박성근 등 1999).
- 치료중 약물이 교체된 13명의 경우, 리스페리돈에서 전형적 항정신병약물로 교체한 4명은 주된 이유가 경제사정으로 인한 것이었던 반면 전형적 항정신병약물에서 리스페리돈으로 교체한 9명의 경우는 전원이 추체외로계부작용으로 인한 것으로 나타났다.
- 퇴원시 용량 혹은 투약을 중단하기전 최소 3일이상 유지되었던 용량으로 정의한 유지용량의 경우 리스페리돈은 2.3±1.32mg으로 최소 3일 이상의 기간동안 처방된 용량의 최고치로 정의한 최고 용량인 3.8±1.93mg에 비하면 60.8%였다.
- 이는 항정신병약물의 사용용량이 상대적으로 적은 이유가 벤조디아제핀의 효과일 가능성을 시사해 준다. 항정신병약물의 용량과 사용기간에 환자관련요인과 치료관련요인은 영향을 주지 않고 있었다. 질병관련요인들중에서 항정신병약물의 유지용량과 공격행동여부만이 유의미한 상관을 보이고 있었으며 공격행동을 보인 환자들에선 전형적 항정신병약물보다 리스페리돈이 많이 사용되는 경향을 보이고 있었다.
- 항정신병약물이 사용된 기간은 리스페리돈의 경우 평균 32.8±14.52일로 전체 입원기간의 85.2%였으며 전형적 항정신병약물의 경우 31.5±15.09일로 전체 입원기간의 93.3%로 전형적 약물의 경우가 항정신병약물 사용기간의 비율이 다소 높았지만 유의한 차이는 아니었다.
- 항정신병약물이외에 양극성장애 환자의 치료를 위해 사용되어졌던 기분안정제와 벤조디아제핀의 종류와 용량을 조사한 결과 lithium 단독사용이 65명(52.4%)으로 가장 많았으며 valproic acid 단독사용은 17명(13.7%)이었고 carbamazepine 단독사용은 8명(6.4%)이었으며 기분안정제가 사용되어지지 않고 항정신병약물만 처방되었던 경우도 1예가 있었다. 병합처방의 경우 lithium과 valproic acid을 같이 사용한 경우가 27명(21.
후속연구
- 또한 Apter 등(1990)과 Coccaro 등(1989)은 조증에서의 행동문제에 대한 세로토닌 기전에 대한 연구들에서 비교적 적은 세로토닌 기능 활성이 충동조절의 곤란과 공격행동을 증가시킨다고 보고한 바 있으며 실제로 Maas 등(1993)은 정상인들에 있어 trytophan 결핍으로 세로토닌활성을 줄였을 때 공격행동이 증가했다는 실험결과를 보고하였다. 따라서 도파민 D2 수용체 차단 효과뿐 아니라 5-HT2 수용체에 대한 차단 효과 또한 가지고 있는 비전형적 항정신병약물인 리스페리돈이 세로토닌시스템에 대한 효과를 통해 어떤 형태로든 공격행동에 영향을 줄 것임은 추측할 수 있으나 그 정확한 기전은 아직까지는 불명확한 상태로 향후 연구가 더 진행되어야 할 것으로 생각된다.
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