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문제 정의
- 이에 저자는 1987년에서 1990년 사이에 시행한 자폐 장애 환자의 평가를 기초로 하여 이들이 4년 내지 7 년이 지난 상태를 추적 평가하여 첫째, 이들 자폐 장애 환자에 대해 증상의 변화 유무를 조사하고, 둘째, 만약 증상에서 변화가 있다면 변화된 증상들의 양상을 알아보며, 셋째, 이들이 받아온 교육 및 치료, 성별, 연령, 지능과 현재 동반된 신체적 문제에 따른 증상의 변화양상을 평가함으로써 부분적으로나마 우리나라 자폐 장애 환자의 경과 및 예후를 이해하기 위하여 본 연구를 실행하였다.
제안 방법
- 1) 환자의 증상분포를 얻기 위하여 DSM-II-R 의자폐장애 진단기준에 포함되는 3가지 부분 16개 증상에 대해서 증상이 있을 경우에 ‘1’, 증상이 없을 경우에 '0' 으로 평가하여 초기와 추적시의 비교통계에 사용하였다.
- 2) 그 외 지능, 치료방법, 신체증상(간질 및 자해)등을 조사하여 초기와 추적시를 비교하였다.
- 본 연구자에게 1987년 12월부터 1990년 8월까지 자폐 장애로 진단, 평가받은 동산병원 환자와 특수학교 학생을 추적하여 4~7년이 지난 후의 상태를 아래와 같이 평가한 후 초기 평가시 상태와 비교 분석하였다. 자폐장애의 진단 및 증상평가는 진단기준의 일치를 위해서 초기 평가시 사용하였던 DSM-II-R 진단기준으로 평가하였다.
- 또한 치료방법, 연령, 성별, 지능, 신체증상에 따라 자폐증상 호전정도의 차이가 나타나는지를 알아보기 위해서 초기 평가시의 증상점수에서 추적 평가시의 증상점수를 뺀 차이점수에 대한 변량분석(ANOVA)을 실시하였다. 이때 변량분석시의 가정을 만족시키기 위해 먼저 변량의 동질성 검증을 실시한 후 동질성이 입증된 후 일원변량분석을 실시하였다. 한편 일원변량 분석결과 유의미한 차이를 보인 독립집단들에 대해서는 각각의 집단간의 차이를 알아보기 위해 사후검증으로 Scheffe test를 실시하였다.
- 자폐장애자들이보이는 신체증상에 따라 자폐증상의 호전정도에서 유의한 차이를 보이는지를 알아보기 위해 심한 증상으로 생각된 간질집단, 자해집단, 간질과 자해를 동반한 집단 상기 신체증상이 없는 집단으로 나누어 자폐증상 평정점 수간의 차이점수를 종속변인으로 한 일원변량분석을 실시하였다. 그 결과 전체 증상점수에서나 세 가지의 진단기준 영역 모두에서 신체증상에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나 의사소통 영역에서는 네 가지의 집단간에 유의한 경향을 보였다(Table 9.
- 증상 각 항목에 대해서는 그 항목에 해당되는 대상들의 수를 살펴보았다. 반 수 이상의 증상소실을 보인 증상 항목은 A1, A2, A3 증상, B1, B2, B3, B4, B5 증상, C1, C3 증상이었으며, B6 증상은 약간의 증가가 있었다(Table 4).
- 치료집단을 크게 세 집단으로 나누어 각각의 치료방법에 따른 자폐증상의 호전정도를 알아보았다. 즉 간질에 대한 약물치료와 특수교육을 병행한 집단(Group 1) 과 특수교육만 실시한 집단(Group 2), 정신의학적 약물치료와 특수교육을 병행한 집단(Group 3) 각각에 대하여 초기 평가시의 평정점수와 추적 평가시의 평정점 수간의 차이를 뺀 차이점수(증상의 호전정도)에 대하여 일원변량분석을 실시한 결과가 Table 5에 제시되어있다.
대상 데이터
- 1987년 12월부터 1990년 8월까지 계명대학교 동산의료원 정신과에서 자폐장애로 진단된 환자들과 1989년 11월부터 1990년 3월까지 대구 소재 특수학교에 재학 중이며 자폐장애로 진단된 학생들 중에서 추적 평가가 가능한 50명 (병원 26명, 학교 24명)을 대상으로 하였다.
데이터처리
- T-test)을 실시하였다. 또한 치료방법, 연령, 성별, 지능, 신체증상에 따라 자폐증상 호전정도의 차이가 나타나는지를 알아보기 위해서 초기 평가시의 증상점수에서 추적 평가시의 증상점수를 뺀 차이점수에 대한 변량분석(ANOVA)을 실시하였다. 이때 변량분석시의 가정을 만족시키기 위해 먼저 변량의 동질성 검증을 실시한 후 동질성이 입증된 후 일원변량분석을 실시하였다.
- 병원을 방문하거나 특수학교에서 평가를 받을 때의 초기 자폐증상과 4~7년 이후 추적 당시 자폐증상의 변화에서 유의미한 차이가 있는지를 알아보기 위해서 전체점수와 세 가지 영역의 진단기준들에 대하여 동일한 집단에 대한 평균치 검증인 짝을 이룬 표본의 T검정 (Paired T-test)을 실시하였다. 또한 치료방법, 연령, 성별, 지능, 신체증상에 따라 자폐증상 호전정도의 차이가 나타나는지를 알아보기 위해서 초기 평가시의 증상점수에서 추적 평가시의 증상점수를 뺀 차이점수에 대한 변량분석(ANOVA)을 실시하였다.
- 초기 평가시의 자폐증상 점수와 추적 평가시의 자폐증상 평정 점수에 대한 평균과 표준편차, 그리고 두 집단 간의 평정점수 평균에 대한 차이를 검정하였다. 세 가지 진단기준 영역인 사회적 상호작용였군 증상), 의사소통 능력과 상상력 (B군 증상), 활동과 관심의 장애 (C군 증상)의 각 항목에서 유의미하게 증상 수가 감소하였다.
- 이때 변량분석시의 가정을 만족시키기 위해 먼저 변량의 동질성 검증을 실시한 후 동질성이 입증된 후 일원변량분석을 실시하였다. 한편 일원변량 분석결과 유의미한 차이를 보인 독립집단들에 대해서는 각각의 집단간의 차이를 알아보기 위해 사후검증으로 Scheffe test를 실시하였다.
이론/모형
- 분석하였다. 자폐장애의 진단 및 증상평가는 진단기준의 일치를 위해서 초기 평가시 사용하였던 DSM-II-R 진단기준으로 평가하였다.
성능/효과
- 있다. 그 결과 전체 점수상에서 자폐증상의 호전이 대상의 연령수준에 따라 유의미하게 나타났으며(F= 3.75, df=2, 47, pc.05), 8~13세 연령집단(Group 3) 이 1~5세 연령집단(Group 1)에 비해 유의한 수준에서 전체 증상의 호전을 나타내었다(pc.05).
- 자폐장애자들이보이는 신체증상에 따라 자폐증상의 호전정도에서 유의한 차이를 보이는지를 알아보기 위해 심한 증상으로 생각된 간질집단, 자해집단, 간질과 자해를 동반한 집단 상기 신체증상이 없는 집단으로 나누어 자폐증상 평정점 수간의 차이점수를 종속변인으로 한 일원변량분석을 실시하였다. 그 결과 전체 증상점수에서나 세 가지의 진단기준 영역 모두에서 신체증상에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나 의사소통 영역에서는 네 가지의 집단간에 유의한 경향을 보였다(Table 9. ) 그 외에 위식도 역류, 뇌부종 등의 신체 증상 등이 있었다.
- 01). 따라서 세 가지의 치료 집단 간의 차이를 알아보기 위해 사후검증으로 Scheffe test를 실시한 결과, 전체 점수상에서의 호전 정도와 마찬가지로 Group 1과 Group 2가 Group 3 보다 증상의 호전정도가 유의하게 높은 것으로 나타났다. 하지만 Group 1과 Group 2와는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 세 가지 진단기준 영역인 사회적 상호작용였군 증상), 의사소통 능력과 상상력 (B군 증상), 활동과 관심의 장애 (C군 증상)의 각 항목에서 유의미하게 증상 수가 감소하였다. 또한 전체점수에 대해서도 초기 평가시의 증상점수에 비해 추적 평가시에 유의미한 수준에서 증상의 감소를 보였다(Table 3).
- 수를 살펴보았다. 반 수 이상의 증상소실을 보인 증상 항목은 A1, A2, A3 증상, B1, B2, B3, B4, B5 증상, C1, C3 증상이었으며, B6 증상은 약간의 증가가 있었다(Table 4).
- 본 연구에서 초기 평가시에 비해 추적 평가시에는 사회성 영역 증상(A군;74.4% vs 37.6%), 의사소통 영역 증상(B군 ; 59.7% vs 27.3%), 활동 및 흥미 영역 증상(C군;70.0% vs 38.4%)들이 거의 반 정도로 줄어들었다. 또한 각각의 증상 항목별로 살펴보면 반 수 이상으로 줄어든 증상은 A1, A2, A3 증상, B1, B2, B3, B4, B5 증상, C1, C3 증상이었다.
- 본 연구의 추적 평가는 초기 평가후 4년 내지 7년 후에 실시되었고, 평균 추적기간은 6.4±1.1년이었다. 초기 평가 당시의 나이는 6.
- 세 가지 진단기준 영역인 사회적 상호작용였군 증상), 의사소통 능력과 상상력 (B군 증상), 활동과 관심의 장애 (C군 증상)의 각 항목에서 유의미하게 증상 수가 감소하였다. 또한 전체점수에 대해서도 초기 평가시의 증상점수에 비해 추적 평가시에 유의미한 수준에서 증상의 감소를 보였다(Table 3).
- 연령에 따른 증상 호전 정도의 차이를 살펴보면 초기평가시 8~13세 집단과 5~8세 집단이 1~5세 집단과 비교하여 추적 평가시 의사소통 영역에서 유의하게 증상의 수가 줄었으나 사회적 상호작용이나 행동 항목에서는 유의한 차이가 없었다. 이는 간접적으로 자폐 청소년에서 상대적으로 더 어린 자폐아동 보다 의사소통 영역이 더 호전되었다고도 할 수 있겠다.
- 이 연구에서는 성별, 지능, 간질 및 자해 등 신체 증상의 유무에 따른 자폐증상의 호전 정도는 유의한 차이가 없었다.
- 05). 이후 세 가지 치료집단간의 차이를 알아보기 위해 사후검증으로 Scheffe test를 실시한 결과, Group 1과 Group 2가 Group 3 보다 증상의 호전정도가 유의하게 높은 것으로 나타났다. 하지만 Group 1과 Group 2와는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 자폐증상의 호전정도가 남녀간에 유의한 차이가 있는지를 알아보기 위해 성별에 따라 자폐증상 평정점 수간의 차이점수를 종속변인으로 한 일원변량분석을 실시한 결과 전체 점수에서나 세 가지의 진단기준 영역 모두에서 성별에 따른 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 7).
- 자폐증상의 호전정도가 지능수준에 따라 유의한 차이가 있는지를 알아보기 위해 지능지수가 50미만군(Group 1), 50~70(Group 2), 70이상군(Group 3) 세 집단의 지능수준에 따라 자폐증상 평정점수간의 차이점수를 종속 변인으로한 일원변량분석을 실시한 결과 전체 점수에서나 세 가지의 진단기준 영역 모두에서 지능 수준에 따른 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 8).
- 전체점수 차이를 종속변인으로 한 전체증상의 호전정도에 있어서 세 가지 치료집단간에 유의한 차이를 보였다(F=4.12, df=2, 45, pc.05). 이후 세 가지 치료집단간의 차이를 알아보기 위해 사후검증으로 Scheffe test를 실시한 결과, Group 1과 Group 2가 Group 3 보다 증상의 호전정도가 유의하게 높은 것으로 나타났다.
- 치료방법에 따른 증상 호전 정도의 차이를 살펴보면 특수교육을 단독으로 실시한 집단과 특수교육과 간질 치료를 병합 실시한 집단이 정신의학적 약물치료와 특수교육을 병합한 집단과 비교하여 의사소통 영역에서만 유의하게 증상의 수가 줄었다.
- 한편 진단기준에 해당되는 세 가지 각각의 영역들에 대해서 증상의 호전정도가 세 가지 치료집단간에 의미 있는 차이가 있는지에 대해 알아본 변량분석 결과에서는 의사소통 영역에서만 통계적으로 유의한 차이를 보였다(F=9.24, df=2, 45, pc.01). 따라서 세 가지의 치료 집단 간의 차이를 알아보기 위해 사후검증으로 Scheffe test를 실시한 결과, 전체 점수상에서의 호전 정도와 마찬가지로 Group 1과 Group 2가 Group 3 보다 증상의 호전정도가 유의하게 높은 것으로 나타났다.
- 한편 진단기준에 해당되는 세 가지 각각의 영역들에 대해서 증상의 호전정도가 세 가지의 연령집단간에 의미 있는 차이가 있는지에 대해 알아본 변량분석 결과에서는 의사소통영역에서만 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(F=4.35, df=2, 47, pc05), 8~13세 연령집단과 5~8세 집단에서 1~5세 연령집단에 비해 유의한 수준에서 의사소통 영역과 상상력 영역에서 호전을 나타내었다(p<.05). 하지만 세 가지의 진단기준 하위영역 중 사회적 상호작용 영역이나 활동과 관심 영역에서는 연령수준에 따른 유의한 증상의 호전이 나타나지 않았다.
후속연구
- 실제로 새로운 자폐 장애에 대한 인식과 적극적인 대책수립 특수교육적, 의학적 및 기타 치료법들이 시도되고 있는 현재의 상황에서 이들의 경과는 과거에 비해 달라질 수도 있겠다. 따라서 향후 우리 나라에서도 자폐장애의 지속적인 추적연구가 행해져서 의학과 교육, 가족과 사회적 역할의 발달에 따른 정확한 경과를 연구해야할 필요가 있겠다.
- 비교적 최근의 추적 연구들9) 22-25)의 결과에서도 연구자에 따라 다소 상이하기는 하지만 전체적으로는 초기 연구들에 비하여 다소 나아지는 경향을 보고하고 있다. 따라서 향후 적극적인진 단, 치료적 개입 등으로 좀 더 나은 예후를 기대해볼 수도 있을 것이다. 또한 연구자마다 차이를 보이는 것은 연구 대상자의 차이 때문이거나 가정적, 사회적 지지체계나 치료적 접근의 차이 때문일 수도 있겠다.
- 특히 앞으로는 아주 조기에 발견할 수 있는 검사 도구가 개발될 것이며, 조기에 발견하여 조기에 적극적인 중재를 한다면 과거의 연구 보다 더 나은 결과를 볼 수 있을 것으로 기대된다. 또한 의학적으로는 진단 도구를 개발시키고, 원인을 밝혀서 그 원인에 따른 의학적 분류, 치료를 향하여 적극적으로 나아가야 할 것이다.
- 일반적으로 간질, 자해 및 퇴행이 있으면 예후가 좋지 않을 것으로 생각되고 있다. 본 연구에서 간질의 빈도가 24%로서 다른 보고 보다 약간 낮은 것은 아마 연구 대상이 아직 청소년기에 도달하지 못한 어린 대상들이 상당수 포함되었기 때문으로 생각되며, 향후 더 발현될 수도 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구의 한계점으로는 증상의 심한 정도를 측정한 것이 아니고 증상의 개수만 조사했다는 점이다. 또한 추적 시 상당수가 청소년이었으므로 증상의 변화가 많았을 가능성이 있으며, 성인이 포함되지 못했다는 점, 지능검사가 일부에서만 시행되었고, 아무런 치료를 받지 않은 자폐장애의 대조군이 없다는 점 등이다.
- 과거 주적 연구들은 대부분 심하고 특수교육이나 치료를 받지 않은 자폐장애자들을 대상으로 하였다. 상대적으로 높은 기능과 높은 지능, 언어의 발달, 덜 심한 증상을 소유한 자에서 더 적극적인 치료를 한 경우에는 더 나은 예후를 보일 수도 있을 것이며, 예후가 좋지 않다고 생각된 군에서도 적극적인 사회기술과 교육적, 의학적 치료를 시행하여 그 결과를 관찰할 필요도 있을 것으로 생각된다. 과거 연구들의 문제점에도 불구하고 최근의 연구가 부족한 편이며, 최근 높은 기능의 자폐 장애 환자를 대상으로한 외국 연구에서는 과거보다는 더 나은 결과를 보고하고 있다17).
- 이들 중 상당수는 경제적 어려움, 가족들의 무지, 좋지 않은 예후에 대한 선입견 등으로 가정과 수용기관에서 방치되고 있으며, 소수에서만 사설학원, 특수학교와 병원에서 교육 및 치료를 받고 있는 실정이다. 실제로 이들을 담당하는 가족들은 경제적, 육체적, 정신적으로 아주 큰 어려움을 겪고 있으며 우리 나라에서도 사회복지 차원의 문제로 대두되고 있는 현 시점에서 자폐장애의 원인, 진단, 치료, 경과 및 예방 차원의 기초적 연구로서 이들의 추적연구는 시급히 시행되어져야할 것으로 생각된다.
- 또한 추적 시 상당수가 청소년이었으므로 증상의 변화가 많았을 가능성이 있으며, 성인이 포함되지 못했다는 점, 지능검사가 일부에서만 시행되었고, 아무런 치료를 받지 않은 자폐장애의 대조군이 없다는 점 등이다. 앞으로 이러한 제한점을 개선하여 성별, 지능, 신체증상 유무와자폐증상의 차이에 대한 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그러나 명심할 점은 어린 시기에 측정된 지능이 아동의 발달에 따라 변화가 가능할 수도 있으며, 또한 지능이 낮더라도 호전될 가능성이 있으므로 치료해도 되지 않는다는 부정적인 시각에서 탈피하여 적극적인 치료적 중재가 필요할 것으로 생각된다.
- 대구 경북 지역에서는 아동에 대한 특수교육적인 접근은 이미 대학과 특수학교, 학원 등의 기관에서 행해져왔으나 실제 의학적으로는 1980년대 중반에야 어느 정도 체계적인 소아정신과 환자를 병원에서 진료하게 되었다. 추적연구에서 그 기간을 길게 하여 현대적인 교육적 접근과 의학적 치료를 받은 많은 성인이 포함되는 것이 좋을 것으로 생각되지만 본 연구는 성인 자폐장애자들을 포함할 만한 기간이 없었다. 즉, 추적기간이 짧았고, 추적당시의 나이도 6~ 19세로서 성인이 포함되지 못한 제한점이 있으나 우선 단기적인 경과를 부분적으로나마 볼 수 있을 것으로 생각된다.
- 특히 앞으로는 아주 조기에 발견할 수 있는 검사 도구가 개발될 것이며, 조기에 발견하여 조기에 적극적인 중재를 한다면 과거의 연구 보다 더 나은 결과를 볼 수 있을 것으로 기대된다. 또한 의학적으로는 진단 도구를 개발시키고, 원인을 밝혀서 그 원인에 따른 의학적 분류, 치료를 향하여 적극적으로 나아가야 할 것이다.
- 향후 연구에서는 충분한 성인이 포함된 장기간의 추적과, 잘 계획된 전향적 연구, 증상의 종류나 개수와 더불어 증상의 심한 정도를 함께 비교 연구하여야 할 것이다. 특히 앞으로는 아주 조기에 발견할 수 있는 검사 도구가 개발될 것이며, 조기에 발견하여 조기에 적극적인 중재를 한다면 과거의 연구 보다 더 나은 결과를 볼 수 있을 것으로 기대된다.
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