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문제 정의
- 따라서 본 연구는 신증후군으로 처음 진단 후 스테로이드에 반응을 보였던 환아들을 대상으로 스테로이드를 사용하기 전의 고지혈증의 정도가 환아의 신기능 및 관해 유도기간을 예측할 수 있는 연관성이 있는지 알아보고자 시행되었으며, 만약 관해 유도기간과 연관성이 있다면 재발 가능성이 높은 신증후군 환아를 조기에 선별할 수 있게 되어 환아의 장기적인 치료에 도움이 될 것이다.
- 스테로이드에 반응을 보였던 신증후군 환아의 재발 가능성의 예 측인자에 대한 여러 보고가 있었는데 최근에는 스테로이드에 반응을 보이는 신증후군 환아에서 관해기까 지의 기간이 짧을수록 재발의 빈도가 의미 있게 적음 이 보고되었다. 본 연구에서는 신증후군으로 처음 진 단 후 스테로이드에 반응을 보였던 환아들을 대상으 로 스테로이드를 사용하기 전의 고지혈증의 정도와 환아의 신기능 및 관해 유도기간과의 연관성을 검증 하여, 고지혈증이 관해유도의 지연 혹은 빈발 재발 환 자를 조기에 선별하여 예측지표로 사용될 수 있는지 알아보고자 시행하였다.
제안 방법
- 단백뇨의 소실은 Albustik test 에서 단백이 음성 또는 trace일 경우로 정의하였다. 치료시 사용된 스테로이드는 Prednisolone 60 mg/m! /24hr(최대 60 mg)을 하루 4회 분복 하였고 처음 발생한 경우에는 단백뇨가 소실되면 일 간격으로60 mg/irf(최 대 60 mg)를 4주간 사용한 후 중단하였고 재발인 경우는 단백뇨가 소실된 후 1주간 더 사용한후 3-6개월간 격일 간격으로 60 mg/nf(최대 60 mg)를사용한 후 용량을 줄이면서 중단하였다.
- 본 연구에서 처음에는 스테로이드에 반응을 보이다 이후 빈번한 재발 및 다른 신조직 검사기준에 해당되 어 신생검이 필요했었던 경우가 48%(16/33)이었다. 신 생검 적응증은 ① 임상적으로 미세 변화 신증후군 이 외의 소견이 보일 경우, ② 스테로이드를 적절한 용량 으로 28일간 사용 후에도 반응이 없는 경우, ③ 자주 재발하는 경우, ④ 스테로이드 의존성 신증후군, ⑤ 스 테로이드에 저항성이 발생한 경우, ⑥ 세포 독성 약제 를 사용하기 전으로 하였다. 이중에는 미세 변화형인 경우가 56%(9/16)이었다.
- 신증후군은 40mg/mZhr 이상의 단백뇨, 혈청 알부 민 2.5g/dl 이하, 고지혈증, 전신 부종이 있는 경우로 정의하였고 스테로이드를 사용하기 전 12시간 금식시킨 후 아침에 혈액 채취를 시행하였으며, 자동계산기(HITACHI 747, Japan)를 이용하여 혈청 알부민,triglyceride(TG), total cholesterol(T C), high density lipoprotein(HDL) cholesterol, low density lipoprotein (LDL) cholesterol을 분석하였고 lipoprotein(a) (Lp(a)) 는 Enzyme linked immunosorbent assay(BIO-RAD 450, Japan)를 이용하였고 apolipoprotein Al(apoAl)과 apolipoprotein B(apoB)는 Rate Nephelometry(BN 100,Germany)로 분석하였으며 24시간 소변검사를 시행하여 크레아티닌 청소율(Creatinine clearance, Ccr), 단백뇨를 분석하였고 스테로이드 사용 후 관해기에 이르기까지의 기간(days to remission)은 스테로이드 사용후부터 3일간 연속적인 소변검사에서 단백뇨가 소실된 기간으로 산출하였다. 단백뇨의 소실은 Albustik test 에서 단백이 음성 또는 trace일 경우로 정의하였다.
대상 데이터
- 1994년 10월부터 2000년 8월까지 본원 소아과에서 입원했던 환아 중 처음으로 신증후군으로 진단된 후 스테로이드 치료에 반응을 보였던 33명을 대상으로 이들의 입원 및 외래 기록지를 중심으로 후향적으로 분 석하였다.
- 대상 및 방법 : 1994년 10월부터 2000년 8월까지 본원 소아과에서 입원했던 환아들 중 처음으로 신증 후군으로 진단된 후 스테로이드 치료에 반응을 보였 던 33명을 대상으로 이들의 입원 및 외래 기록지를 중심으로 후향적으로 분석하였다.
- 대상 환아 33명은 International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC)의 기준15)으로 진단된 신증후군 환아들이었고, 이중 남아는 21 명(평균연령6.4土4.6세), 여아는 12명(평균연령 6.3±3.8세)이었다 (Table 1). 후향적 분석기간 동안 처음에는 스테로이드에 반응을 보였던 환아 중 16명의 환아가 신생검을 시행하였다(Table 2).
데이터처리
- 각각의 혈청 지질, 지단백과 혈청 알부민, 크레아티닌 청소율, 단백뇨, 관해 유도기간의 평균과 표준편차 를 구하였고 각각의 혈청 지질, 지단백과 혈청 알부민, 크레아티닌 청소율, 단백뇨, 관해 유도기간과의 상관성은 Pearson's coefficient를 이용하였으며 F값이 0.05미만인 경우를 통계적으로 의미 있는 것으로 하였다.
성능/효과
- 33명의 모든 신증후군 환아에서 고지혈증 소견이 관찰되었으며 이중 triglyceride (343.2 ± 157.6 mg/dL), total cholesterol (430.7 土 138.6 mg/dL), LDL 아lolester이 (306.1 土 120.6 mg/dL), apoB (2.9 土 1.2 g/L), lipoprotein(a) (96.0 土 70.0 mg/dL), total cholesterol/HDL cholesterol (8.8 土 45)은 증가하였으나 HDL 아lolesteol (55.9 ± 22.8 mg/dL)은 증가하지 않았다(Table 3).
- 결 고]. : 모든 대상 환아에서 고지혈증 소견이 관찰되었으며 이중 triglyceride, total cholesterol, LDL cholesterol, apoB, Lp(a), total cholesterol/HDL cholesterol은 증가하였으나 HDL cholesteol은 증가하지 않았다. 스테로이드를 사용하기 전의 혈청 알부민은 1.
- 결 론 : 본 연구를 통해 신증후군의 특징인 고지혈 증은 서로 다른 경과의 신증후군, 서로 다른 병리조직 학적 소견과 지질대사 과정에 다양한 영향을 끼치는 요 인에 의해 각각의 지질 및 지단백의 상승에 차이가 있 을 수 있고 이런 지질 및 지단백의 상승은 주로 간에서 생성의 증가로 발생함을 알 수 있었다. 또한 지단백중스테로이드를 사용하기전의 HDL cholesterol, apoB, apoB/HDL cholesterol등은 관해 유도기간과 의미 있는 양의 상관관계를 보여서 신증후군 환아의 재발을 예측 할 수 있는 지표로서 임상적인 의미를 부 여할 수 있을 것이다.
- 05)등과 음의 상관관계가 있었다. 단백뇨와 크 레아티닌 청소율은 스테로이드를 사용하기 전 혈청 지질, 지단백과 상관관계를 보이지 않았다. 관해 유 도기간은 스테로이드를 사용하기 전 HDLcholesterol (r = +0.
- 본 연구에서 관해기 들어서기 위해 필요했던 기간은15.6±11.0일로 평균적으로 미세 변화형의 신증후군에 서 스테로이드에 반응을 보이기 위해 필요했던 기간과비슷하였으나 이기간은 HDL cholesterol, apoB, apoB/HDL과 양의 상관관계를 보이고 있었다. 즉 신증후 군으로 처음 진단되어 스테로이드 치료를 시작하기 전에 환아의 HDL cholesterol, apoB, apoB/HDL이 높다면 이런 환아들은 관해기까지 더 많은 기간을 필요로 할 것이고 이후 재발될 가능성이 더 높을 수 있다는 것을 추측할 수 있을 것이다.
- 본 연구에서도 대상이 되었던 모든 신증후군 환아에 서 고지혈증의 소견이 관찰되었으나 이중 HDL cho lesterol(55.9 ± 22.8 mg/dL)은 증가소견이 관찰되지는않았다. 이와 같이 각각의 지질 및 지단백의 상승 차 이가 나는 것은 서로 다른 경과의 신증후군, 서로 다른 병리조직학적 소견과 지질대사 과정에 다양한 영향을 끼치는 요인이 작용한 결과로 생각되어진다.
- 본 연구의 대상이 되었던 33명의 환아에서는 신기능 을 평가하는 크레아티닌 청소율과 고지혈증과의 유의 한 상관관계는 없었다. 이것은 초발하는 신증후군 환 아를 대상으로 한 연구이므로 진행성 신질환에 의해 나타나는 신기능 저하를 초기에는 발견하지 못할 가능 성도 있음을 시사한다고 할 수 있다.
- 조직 검사가 시행되지 않았 던 경우는 대부분 스테로이드에 반응이 좋았던 미세 변화형일 가능성이 높았다. 즉 본 연구에서도 재발된 경우의 56%가 스테로이드에 반응이 좋은 것으로 알려 진 미세 변화형 신증후군으로 결국 신증후군 환아를 치료하는데 가장 큰 어려움은 처음에는 스테로이드에 반응을 보이나 이후 반복되는 재발임을 알 수 있었다. 왜냐하면 스테로이드는 효과적이지만 흔히 심한 부작 용을 나타내기 때문이다.
- 0일로 평균적으로 미세 변화형의 신증후군에 서 스테로이드에 반응을 보이기 위해 필요했던 기간과비슷하였으나 이기간은 HDL cholesterol, apoB, apoB/HDL과 양의 상관관계를 보이고 있었다. 즉 신증후 군으로 처음 진단되어 스테로이드 치료를 시작하기 전에 환아의 HDL cholesterol, apoB, apoB/HDL이 높다면 이런 환아들은 관해기까지 더 많은 기간을 필요로 할 것이고 이후 재발될 가능성이 더 높을 수 있다는 것을 추측할 수 있을 것이다. 특히 apoB를 포함하는 여러 지단백들은 현재 신기능 저하의 진행과의 상관관 계가 있음이 밝혀지고 있어5吩 더욱 의미가 있다.
- 혈청 알부민은 1.7 土 0.8 g/dL로 감소되었고, 단백뇨는 3.8 ± 3.2 g/24hr로 증가보이나, 크레아티닌 청소율은 121.7 土 47.7 mL/min/1.73m'로 감소되지 않았으며 관해 유도기간은 15.6 土 11.0일이 필요했다(Table 4).
- 0일이 필요했다. 혈청 알부민은 total cholesterol (r = -0.5157, P<0.005), LDL cholesterol (r = - 0.5543, 0.005), total cholesterol/HDL cholesterol (r = - 0.4506, P<0.01), Lp(a) (r = -0.4570, P<0.025), apoB (r = -0.5297, P< 0.025), apoB/apoAl (r = -0.5851, P<0.이), apoB/HDL cholesterol (r = -0.4961,F<0.05)등과 음의 상관관계가 있었다. 단백뇨와 크 레아티닌 청소율은 스테로이드를 사용하기 전 혈청 지질, 지단백과 상관관계를 보이지 않았다.
- 혈청 알부민은 total cholesterol (r 느 -0.5157, P< 0.005), LDL cholesterol (r = -0.5543, P< 0, 005), total cholesterol/HDL ch이ester이 (r = ■0.4506, P<0.01), Lp(a) (r = - 0.4570, F<0.025), apoB (r = - 0.5297, P< 0.025) apoB/apoAl (r = - 0.5851, P<0.이), apoB/HDL ch이esterol (r =-0.4961, 户<0.05)등과 음의 상관관계가 있었다. 단 백뇨와 크레아티닌 청소율은 혈청 지질 및 지단백등과 상관관계를 보이지 않았다.
후속연구
- 후향적 연구방법으로 시행된 본 연구는 대상 환아의 숫적 열세와 스테로이 드에 반응을 보인 후 재발을 보였던 환아들에 대한 추 적 관찰 자료의 미비함으로 인해 실제로 장기적으로 재발의 빈도가 증가했는지 확인하는데는 한계가 있었 다. 앞으로 이런 측면에서 더 많은 연구가 이루어져야 하며, 실제로 재발예측 인자로 임상에 적용되기 위해 서는 더 많은 환아를 대상으로 자세한 연구와 함께 재 발하는 환아에 대한 장기적인 추적 검사가 필요할 것 이다.
- 재발을 조기에 예측할 수 있다면 이런 환아를 더욱 적극적으로 관찰하고, 환아와 가족에게 신 질환의 진 행에 대한 준비를 가능하게 만들고 이런 환자들에게 선택적으로 재발을 예방 또는 최소화할 고안된 치료를 시도해 볼 수도 있게 될 것이다. 후향적 연구방법으로 시행된 본 연구는 대상 환아의 숫적 열세와 스테로이 드에 반응을 보인 후 재발을 보였던 환아들에 대한 추 적 관찰 자료의 미비함으로 인해 실제로 장기적으로 재발의 빈도가 증가했는지 확인하는데는 한계가 있었 다.
- 따라서 초발하는 신증후군 환아에서 고지혈증으로 어떤 진행성 신기능 저하를 예측하는 것은 문제가 있을 것 같다. 하지만 재발하는 환아들의 경우에는 진행성 신기능 저하와의 연관성이 보고되고 있으므로 지질, 지단백에 대한 정 기적인 관찰이 필요할 것이다.
- 재발을 조기에 예측할 수 있다면 이런 환아를 더욱 적극적으로 관찰하고, 환아와 가족에게 신 질환의 진 행에 대한 준비를 가능하게 만들고 이런 환자들에게 선택적으로 재발을 예방 또는 최소화할 고안된 치료를 시도해 볼 수도 있게 될 것이다. 후향적 연구방법으로 시행된 본 연구는 대상 환아의 숫적 열세와 스테로이 드에 반응을 보인 후 재발을 보였던 환아들에 대한 추 적 관찰 자료의 미비함으로 인해 실제로 장기적으로 재발의 빈도가 증가했는지 확인하는데는 한계가 있었 다. 앞으로 이런 측면에서 더 많은 연구가 이루어져야 하며, 실제로 재발예측 인자로 임상에 적용되기 위해 서는 더 많은 환아를 대상으로 자세한 연구와 함께 재 발하는 환아에 대한 장기적인 추적 검사가 필요할 것 이다.
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