선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 본 서울대학교 의과대학 흉부외과학 교실에서는 10년간 기관지 소매절제술을 시행 받은 환자 45명을 대상으로 수술 후 합병증의 발생률과 생존율, 특히 임파선 전이정도에 따른 차이를 분석하고 폐기능의 변화에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 수술후 병기는 1997년에 개정된 New International Staging System for Lung Crmcer'"에 따라 결정하였으며, 89~96년의 병기는 후향적으로 적용하였다. N 병기를 보면, N0 17려), N1 16례, N2 12례로 골고루 분포되어 있다.
- 임파절 청소술을 실시하였다. 기관지 절제 후 절제 면을 동결 절편으로 암세포의 침범이 없음을 확인한 후 연결하였다. 문합시 대부분 4-0 Vicryl을 이용하여 단단 문합을 시행하며 매듭은 기관지 밖에 생기게 문합하였으며, 2례에서는 PDS를 이용하여 연골(cartilage) 부위는 단단 문합하고 막성 (membranous) 부위는 연속문합하였다.
- 문합시 대부분 4-0 Vicryl을 이용하여 단단 문합을 시행하며 매듭은 기관지 밖에 생기게 문합하였으며, 2례에서는 PDS를 이용하여 연골(cartilage) 부위는 단단 문합하고 막성 (membranous) 부위는 연속문합하였다. 기관지 크기에 차이가 있을 때는 작은 원위부 기관지의 막성부위를 늘리거나 큰 근위부 기관지의 막성부위를 적절한 간격으로 문합하였으며문합부위가 꼬이거나 찢어질 수 있기 때문에 연골부위를 비스듬히 문합하지는 않았으며, 4례에서는 겹쌓임(telescoping) 방법으로 문합하였다. 문합후 문합 부위의 공기누출을 양측 환기 후 35-40 cmH20 의 흡입 압력으로 환기한 상태에서 확인하였고, 문합 부위는 심낭이나 지방조직으로 29례, 유경체벽늑막으로 7례로 대부분 문합부위를 보강하였으며, 이외 늑간 근육으로 1례 fibrin glue 등만 사용한 경우가 8례였다.
- 문합부위에서 재발한 경우는 6례 임파선, 폐실질에 재발한 경우는각각 3례다. 동측 폐에서 재발한 1례에서는 전폐절제술을 시행하였으며, 나머지 경우에는 방사선치료를 시행하였다. Paulson"등은 기관지를 자를 때 종괴와는 적어도 L5cm에서 2 cm 정도 간격이 필요하며, 수술장에서 동결절편으로 단면에 암세포 침윤 여부를 파악하는 것이 중요하다고 한다.
- 기관지 절제 후 절제 면을 동결 절편으로 암세포의 침범이 없음을 확인한 후 연결하였다. 문합시 대부분 4-0 Vicryl을 이용하여 단단 문합을 시행하며 매듭은 기관지 밖에 생기게 문합하였으며, 2례에서는 PDS를 이용하여 연골(cartilage) 부위는 단단 문합하고 막성 (membranous) 부위는 연속문합하였다. 기관지 크기에 차이가 있을 때는 작은 원위부 기관지의 막성부위를 늘리거나 큰 근위부 기관지의 막성부위를 적절한 간격으로 문합하였으며문합부위가 꼬이거나 찢어질 수 있기 때문에 연골부위를 비스듬히 문합하지는 않았으며, 4례에서는 겹쌓임(telescoping) 방법으로 문합하였다.
- 5 ±29개월이었다. 병원내 사망률(hospital mortality)은 수술장에서의 사망과 수술후 30일 이내의 사망으로 하였으며, 재발은 국소 재발, 원격 재발로 분류하며, 국소재발은 수술한 부위와 같은 쪽 폐 또는 동측 흉강, 종격동 임파선에 재발한 경우로 하였다.
- 수술 방법: 이중관 기관 튜브(double lumen endotracheal tube) 삽관으로 전신마취를 한 후, 9례에서 종격동 검사를 시행하였다. 후외측 개흉술을 시행하고 완전 절제를 목적으로 종괴의 위치가 근위부에 위치하여 폐엽 절제술시 절제되는 주 기관지의 길이가 여의치 않을 때, 주 기관지 밖으로 종괴가 침범하였을때, 또는 전이된 임파선이 주기관지 주위에 있어서 박리가 어려울 경우에는 기관지 소매 절제술을 고려하였다
- 수술 전 검사: 수술 전 단순 흉부 촬영, 흉부 컴퓨터 단층촬영, 기관지 내시경, 조직검사 등을 시행하여 폐암을 진단하였으며, 전이 여부를 검사하기 위해 복부 초음파, 뼈 스캔 검사 등을 시행하였다. 수술 전 폐기능을 알아보기 위해 모든 환자에서 폐기능검사를 시행하였고 대부분의 환자에서 폐 관류 검사를 시행하여 수술 후 예상되는 폐기능을 계산하였고, 예상된 Forced Expiratory Volume(FEVl) 이 0.
- 수술 전 치료 : 수술 전 종격동 임파선의 전이가 의심되거나 종괴의 크기를 줄이려는 목적으로 항암치료를 5명에서 시행하였으며, 방사선 치료를 받은 환자는 없었다. 항암 치료 후 흉부 컴퓨터 단층 촬영 후 종괴의 크기가 감소하거나임 파선의 크기가 감소하거나 없어진 경우 근치적 수술을 시행하였다.
- 시행하였다. 수술 전 폐기능을 알아보기 위해 모든 환자에서 폐기능검사를 시행하였고 대부분의 환자에서 폐 관류 검사를 시행하여 수술 후 예상되는 폐기능을 계산하였고, 예상된 Forced Expiratory Volume(FEVl) 이 0.8L 미만일 때전폐 절제술을 시행하지 않는 것을 원칙으로 하였다. 본 연구에서는 전폐절제술이 가능한 예측 FEV1 이 0.
- 동시에 폐동맥에 육안적으로 침범이 있는 경우는 6례로 모두 절제후 단단 문합하였다. 수술후 처음 몇시간동안은 기관삽관상태를 유지하면서 배출되는 혈성기관지 분비물들을 계속 흡인하였으며, 발관후에도 지속적인 객담배출을 격려하였으며, 그럼에도 불구하고 청진과 단순 흉부 사진상 분비물이 고여 있어 무기폐가 보이면 기관지 내시경을 시행하였다.
- 1~2)까지 추적 관찰하였다. 외래 관찰기간중 모든 환자는 정기적인 방문 때마다 단순 흉부 사진을 찍었으며, 재발이 의심되거나 정기적으로 흉부 컴퓨터 단층 촬영을 하였으며, 재발을 확인하기 위해 기관지 내시경도 시행하였다.
- 종괴가 포함된 폐엽을 절제 한 후, 수술부위는(Table 1) 우상엽이 24명, 좌상엽이 11명, 좌하엽이 3명, 우하엽이 1명, 우중엽과 우하엽이 3명, 우중엽과 우상엽이 2명, 좌 전엽이 1 명, 기관지의 주위조직을 박리하였고, 종격동 임파절은 폐암 수술에 일반적으로 사용되는 동일한 방법으로 광범위 종격동 임파절 청소술을 실시하였다. 기관지 절제 후 절제 면을 동결 절편으로 암세포의 침범이 없음을 확인한 후 연결하였다.
- 추가적인 치료: 수술후 추가적인 치료로 방사선 치료를 20 명에서 받았으며, 추적 관찰 기간동안 동측폐에 재발한 1명의 환자에서는 원격전이가 없고 임파선의 전이가 없어 전엽절제술을 시행받았으며, 원격전이에는 항암치료를 하였고 골 전이 환자에서는 통증을 해결하기 위해 고식적 방사선 치료를 시행하였다.
- 추적 관찰: 모든 환자는 사망하거나 관찰 종료시점(2000. 1~2)까지 추적 관찰하였다. 외래 관찰기간중 모든 환자는 정기적인 방문 때마다 단순 흉부 사진을 찍었으며, 재발이 의심되거나 정기적으로 흉부 컴퓨터 단층 촬영을 하였으며, 재발을 확인하기 위해 기관지 내시경도 시행하였다.
- 방사선 치료를 받은 환자는 없었다. 항암 치료 후 흉부 컴퓨터 단층 촬영 후 종괴의 크기가 감소하거나임 파선의 크기가 감소하거나 없어진 경우 근치적 수술을 시행하였다.
- 후외측 개흉술을 시행하고 완전 절제를 목적으로 종괴의 위치가 근위부에 위치하여 폐엽 절제술시 절제되는 주 기관지의 길이가 여의치 않을 때, 주 기관지 밖으로 종괴가 침범하였을때, 또는 전이된 임파선이 주기관지 주위에 있어서 박리가 어려울 경우에는 기관지 소매 절제술을 고려하였다
대상 데이터
- 1989년 1월부터 1998년 12월까지 서울대학교 의과대학 흉부 외과학 교실에서 원발성 폐암으로 기관지 소매 절제술을 시행 받은 환자 45명을 대상으로 하였다. 남녀의 비는 40 : 5이었고 평균연령은 57.
- 44명의 환자에서 기관지 내시경을 시행하였으며, 기관지 내에 종괴를 발견할 수 없는 경우는 7명이었으며, 근위부 기관지에 종괴가 발견된 경우는 37명이었다.
- 첫 번째 환자는 67세 남자로 좌 상엽을 절제받았으며, 술 후 발생한 폐렴으로 호흡기 이탈이 어려웠고 술 후 10일째 기관 삽관부위의 출혈로 사망하였다. 두 번째 환자는 63세 남자환자로 우상엽 절제 및 흉벽 절제술을 시행받았으며 수술후 11일만에 폐렴에 의한 급성 호흡곤란증으로 사망하였으며, 세 번째 환자는 56세 남자 환자로 우하엽 기관지 소매 절제술을 받았으나, 술후 발생한 문합부파열로 술후 9일째 우중엽 절제술을 다시 시행하였으나 이후 다량의 각혈로 술 후 15일째 사망하였다
- mortality)은 7%였다. 첫 번째 환자는 67세 남자로 좌 상엽을 절제받았으며, 술 후 발생한 폐렴으로 호흡기 이탈이 어려웠고 술 후 10일째 기관 삽관부위의 출혈로 사망하였다. 두 번째 환자는 63세 남자환자로 우상엽 절제 및 흉벽 절제술을 시행받았으며 수술후 11일만에 폐렴에 의한 급성 호흡곤란증으로 사망하였으며, 세 번째 환자는 56세 남자 환자로 우하엽 기관지 소매 절제술을 받았으나, 술후 발생한 문합부파열로 술후 9일째 우중엽 절제술을 다시 시행하였으나 이후 다량의 각혈로 술 후 15일째 사망하였다
데이터처리
- 폐기능의 변화는 대응 표본 T 검정 방법에 따라 비교 분석하였다. 생존율은 사망에 근거하며 Kaplan-Meier 방법에 따라 분석하였고 생존율 곡선사이의 차이는 log-rank ted로 비교하였다.
- 통계 분석: 연속성 변수의 결과는 평균±표준편차로 표현하였으며, 범주형 변수는 백분율로 표현하였다. 폐기능의 변화는 대응 표본 T 검정 방법에 따라 비교 분석하였다.
- 범주형 변수는 백분율로 표현하였다. 폐기능의 변화는 대응 표본 T 검정 방법에 따라 비교 분석하였다. 생존율은 사망에 근거하며 Kaplan-Meier 방법에 따라 분석하였고 생존율 곡선사이의 차이는 log-rank ted로 비교하였다.
성능/효과
- 8L 미만일 때전폐 절제술을 시행하지 않는 것을 원칙으로 하였다. 본 연구에서는 전폐절제술이 가능한 예측 FEV1 이 0.8L 이상인 경우가 43 명이었으며, 2명은 예측 FEV1 이 0.8L 미만으로 수술로 전폐 절제술을 견딜 수 없는 상태였다.
- 사망률과 합병증: 3명의 조기 사망으로 병원 사망률(hospital mortality)은 7%였다. 첫 번째 환자는 67세 남자로 좌 상엽을 절제받았으며, 술 후 발생한 폐렴으로 호흡기 이탈이 어려웠고 술 후 10일째 기관 삽관부위의 출혈로 사망하였다.
- 생존율: 3명의 조기 사망 환자를 제외한 42명의 생존율 (Fig. 1)을 병기별로 분석하면, I(Ib)기는 100%로 전원 생존하고 있으며 II(na+b)의 평균 생존기간은 59개월이며, 3년 생존율은 63%, ⅢA의 평균 생존 기간은 16개월이며 3년 생존율은 21% 이었으며, I기와 II기의 생존율 비교에서는 통계적으로 유의하지 않았으나(P=0.076) I기와 ⅢA, II기와 UIA의 생존율 비교에서는 통계적으로 의미가 있었다(P=0.0002, P=0.0003).
- 세포 형태와 수술후 병기: 수술 후 조직 검사 세포 형태는 편평상피암이 35명으로 가장 많았으며, 선암이 7명, 선편평상피암이 1 명이었으며 기타 2명이었다.
- 32L였다. 수술 후 폐기능을 시행한 19명의 환자에서의 FEV1은 1.93±0.48L로 전폐 절제술을 시행하였을 때보다 폐기능 즉면에서 통계적으로 유의하게 호전된 결과를 보여 주었다(p=0.002).
- 1례(2%), 기타 2례가 있었다. 외래 추적 관찰 중 기관지 내시경을 15 명에서 시행하였으며, 시행한 이유로는 호흡곤란이나 지속적인 기침 등의 주관적인 증상이 있거나, 흉부 단순 촬영에 무기폐를 보인 경우였고, 기관지 내시경 소견으로 5명에서는 이상소견을 발견할 수 없었으며, 7명에서는 문합부위에 섬유화, 육아 조직, 허혈 등에 의한 폐쇄로 다량의 가래가 있어 한 환자에서는 기관지 내시경을 3번 시행 후 호전되었으나, 한명의 환자에서는 협착의 정도가 심하여 기관지 내시경시 레이저를 이용하여 치료하였고 3명에서는 재발이 확인되어 방사선치료를 시행하였다.
- 이상에서 볼 때 원발성 폐암 환자에서 기관지 소매 절제술은 수술에 따른 합병증이나 사망률이 전폐 절제술에 비해서 낮고 또한 생존율에서 차이가 없으며 수술 후 삶의 질을 높일 수 있기 때문에 폐기능에 관계없이 종괴가 중심부위에 위치하고 있는 경우에는 전폐 절제술을 대신하여 적극적으로 시행되어야 한다고 본다.
- 재발: 국소 재발은 12명(27%)에서 있었으며, 6명(13.3%)은 기관지 절제면에서 재발하였으며(이 중 3명은 수술 당시 동결 절편 조직검사에서 근위부에 암세포가 없다고 보고되었으나 최종 보고에서는 있는 것으로 나왔음), 3명(6.7%)은 종격동내임파선으로 전이되었으며, 3(6.7%)명은 동측 폐에 전이가 되었다. 원격전이는 총 12명(27%)에서 있었으며, 뼈 전이가 6 례로 가장 많았으며, 부신, 뇌 전이가 각각 1례, 방광으로 2 례, 반대편 폐전이 1례, 기타2례가 있었다.
후속연구
- 반면 Mehran18) 등은 5년 생존율과 10년 생존율이 각각 NO인 환자에서는 57%와 46%, Nr인 환자에서는 46%와 27%로 통계적으로 차이가 없다고 하여 N2인 경우만 수술적 금기이고 N1 인 경우는 수술적 적응이 된다고 주장하고 있다. 그러므로 본 연구결과를 보면 증례가 많지 않아서 통계적 의미를 부여하기는 어렵지만, 종격동 임파절이 암세포로 전이된 경우에도 기관지 소매절제술의 수술예후가 일반적인 폐엽절제술과 유사하므로 선별적으로 이러한 술식은시행할 수 있다고 생각된다. 또한 수술시 가능한 폐엽, 폐문부, 종격동 임파선을 절제하여 동결절편으로 암세포 침범 여부를 확인하는 것이 수술 방법의 결정 및 환자의 장기 생존율을 예측하는데 중요하리라 생각된다.
- 그러므로 본 연구결과를 보면 증례가 많지 않아서 통계적 의미를 부여하기는 어렵지만, 종격동 임파절이 암세포로 전이된 경우에도 기관지 소매절제술의 수술예후가 일반적인 폐엽절제술과 유사하므로 선별적으로 이러한 술식은시행할 수 있다고 생각된다. 또한 수술시 가능한 폐엽, 폐문부, 종격동 임파선을 절제하여 동결절편으로 암세포 침범 여부를 확인하는 것이 수술 방법의 결정 및 환자의 장기 생존율을 예측하는데 중요하리라 생각된다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.