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문제 정의
- 본 연구에서는 절제불가능한 췌장암환자에서 Gemcitabine 또는 Paclitaxel를 이용한 동시항암화학방사선요법을 시행하여 치료효과를 분석하고자 하였다.
- 치료계획은 2000년 4월 이전에는 전통적 모의치료조준기(conventional simulator)를, 그 이후에는 전산화단층모의치료조준 7](Picker PQ5000 CT scanner, Phillips medical system, Cleveland, OH)를 이용하였다. 이를 통해 전신체적영상(volumetric image)을 얻었고 전산화단층촬영영상으로부터 재구성한 가상 현실 영상으로 가상모의치료(virtual simulation)를 시행하여 정확한 해부학적 변위를 파악하여 선량체적간 히스토그람(dose volume histogram)을 구하여 정상조직을 최대한 보호하고자 하였다.
제안 방법
- 8 Gy를 분획선량으로 하여 총 25회 동안 45 Gy를 시행하였다. 10 MV 광자선을 이용한 다문조사 기법을 사용하였다. 치료계획은 2000년 4월 이전에는 전통적 모의치료조준기(conventional simulator)를, 그 이후에는 전산화단층모의치료조준 7](Picker PQ5000 CT scanner, Phillips medical system, Cleveland, OH)를 이용하였다.
- 1999년 1월부터 2001년 11월까지 연세대학교 의과대학 세 브란스병원에서 조직학적으로 췌장암이 확진된 환자를 대상으로 하였다. 개복술이나 복부 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 또는 자기공명영상을 시행하여 혈관 침습, 주위 조직과의 유착이 심한 경우를 절제 불가능으로 판정 하였다.
- 동시항암화학방사선요법이 종료된 후 4주 후에 복부 CT를 시행하여 치료효과를 판정하였다. 완전관해는 치료 후 CT에서 종양의 증거가 없는 것으로 하였고, 부분관해는 CT상 종 양의 최대 크기가 50% 이상 감소한 것으로 하였다.
- 항암화학요법은 Gemcitabine 1,000 mg/m2 (22명) 또는 Paclitaxel 50 mg/m2 (20명)을 매주 방사선치료일 1, 8, 15, 22, 29 일에 맞추어 정맥 주사하였고, 모든 환자에서 방사선 치료 기간 동안 매일 5-FU (Furtulon 600 mg/m2, UFT 200 mg/m2 중 택일)를 경구 투여하였다. 방사선치료가 끝난 후에는 3주 연속 Gemcitabine과 Paclitaxele 매주 하루, 5-FU는 매일 투여 후 1주 휴식 후 다시 반복하였다(Fig. 1). 방사선치료는 원발 종양과 주위 림프절에 2 cm의 여유를 추가한 표적 체적에 1.
- 1). 방사선치료는 원발 종양과 주위 림프절에 2 cm의 여유를 추가한 표적 체적에 1.8 Gy를 분획선량으로 하여 총 25회 동안 45 Gy를 시행하였다. 10 MV 광자선을 이용한 다문조사 기법을 사용하였다.
- 본 연구에서는 방사선 조사면에서 주변 림프절까지 포함 하고 고용량 화학요법이 시행되었다. Gemcitabine 치료군과 Paclitaxel 치료군에서 비슷한 정도의 치료독성으로 인한 치료 중단, 생략이 있었다.
- " 이들 기전은 in vitro 및 in vo에서 이미 증명된 바 있다. 이러한 생물학적 배경은 이미 각종 암의 항암화학방사 선치료에 유용되고 있으며, 본 연구에서는 기존의 5-FU와 방 사선치료에 Gemcitabine 또는 Paclitaxel를 병용하였다.
- 10 MV 광자선을 이용한 다문조사 기법을 사용하였다. 치료계획은 2000년 4월 이전에는 전통적 모의치료조준기(conventional simulator)를, 그 이후에는 전산화단층모의치료조준 7](Picker PQ5000 CT scanner, Phillips medical system, Cleveland, OH)를 이용하였다. 이를 통해 전신체적영상(volumetric image)을 얻었고 전산화단층촬영영상으로부터 재구성한 가상 현실 영상으로 가상모의치료(virtual simulation)를 시행하여 정확한 해부학적 변위를 파악하여 선량체적간 히스토그람(dose volume histogram)을 구하여 정상조직을 최대한 보호하고자 하였다.
- 항암화학요법은 Gemcitabine 1,000 mg/m2 (22명) 또는 Paclitaxel 50 mg/m2 (20명)을 매주 방사선치료일 1, 8, 15, 22, 29 일에 맞추어 정맥 주사하였고, 모든 환자에서 방사선 치료 기간 동안 매일 5-FU (Furtulon 600 mg/m2, UFT 200 mg/m2 중 택일)를 경구 투여하였다. 방사선치료가 끝난 후에는 3주 연속 Gemcitabine과 Paclitaxele 매주 하루, 5-FU는 매일 투여 후 1주 휴식 후 다시 반복하였다(Fig.
대상 데이터
- 1999년 1월부터 2001년 11월까지 연세대학교 의과대학 세 브란스병원에서 조직학적으로 췌장암이 확진된 환자를 대상으로 하였다. 개복술이나 복부 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 또는 자기공명영상을 시행하여 혈관 침습, 주위 조직과의 유착이 심한 경우를 절제 불가능으로 판정 하였다.
- 절제 불가능한 췌장암으로 진단받은 환자 총 54예가 동시 항암화학방사선치료를 시 행받았으며, 치료를 종료한 환자 42 명을 대상으로 분석을 시행하였다. 대상환자의 나이는 37세 부터 73세까지였으며 중앙연령은 60세였다. 남녀비는 30: 12 였다.
- 4 Gy에 해당하는 선량이다. Hoffman은 Gemcitabine을 700 mg/n?로 하여 1.8 Gy씩 50.4 Gy를 조사하였다. 따라서 방사선 조사야에서 췌장의 원발종양만을 포함하여 가급적 고선량을 주고 주위 림프절의 준임상적인 종양(subclinical tumor)은 세포독성을 갖는 높은 용량으로 제어할 수 있는 가능성을 제시하였다
- 남녀비는 30: 12 였다. 방사선 치료 기간 중 동시 시행된 Gemcitabine 또는 Paclitaxel 항암화학요법은 1회부터 5회까지였으며, 계획된 5 회를 채운 환자는 29명(70%)이었다. 방사선 치료 후 Gemcitabine 또는 Paclitaxel 유지 화학요법(maintenance chemotherapy)의 시행 횟수는 0회부터 34회였고, 중앙값은 6회였다 화학요법 의 감량이나 중지율은 Gemcitabinee 31.
- 절제 불가능한 췌장암으로 진단받은 환자 총 54예가 동시 항암화학방사선치료를 시 행받았으며, 치료를 종료한 환자 42 명을 대상으로 분석을 시행하였다. 대상환자의 나이는 37세 부터 73세까지였으며 중앙연령은 60세였다.
- 치료 반응 평가가 가능했던 환자는 40명이었으며, Table 3에 요약되어 있다. 완전 관해(complete remission)는 1명, 부분 관해(partial remission)는 24명으로 반응률은 59%였다.
이론/모형
- 완전관해는 치료 후 CT에서 종양의 증거가 없는 것으로 하였고, 부분관해는 CT상 종 양의 최대 크기가 50% 이상 감소한 것으로 하였다. 생존율 은 Kaplan-Meier 법을 이용하여 분석하였다.
- 방사선치료는 ANC 500/L 미만 또는 혈소판 수치 50,000/“L 미만으로 감소 시에는 중지하였다. 치료 독성은 Cancer and Leukemia Group B (CALGB) toxicity criteria 을 이용하여 등급화하였다. 비혈액학적 독성 이 Grade 3 이상일 경우 화학요법과 방사선치료를 회복 시까 지 중지하였고 치료 재개시 약제 용량을 25% 감량하였다
성능/효과
- 완전 관해(complete remission)는 1명, 부분 관해(partial remission)는 24명으로 반응률은 59%였다. Gemcitabine 치료군과 Paclitaxel 치료군에서 반응률은 각각 54%, 65 %로 두군간의 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 완전 관 해를 보인 1명은 유지화학요법 7회 후 근치적 절제술을 시 행하였고, 수술 검체에서 육안 소견상 병변은 없었고 현미 경 소견에서만 암종 세포가 관찰되었다(Fig.
- 방사선 치료 기간 중 동시 시행된 Gemcitabine 또는 Paclitaxel 항암화학요법은 1회부터 5회까지였으며, 계획된 5 회를 채운 환자는 29명(70%)이었다. 방사선 치료 후 Gemcitabine 또는 Paclitaxel 유지 화학요법(maintenance chemotherapy)의 시행 횟수는 0회부터 34회였고, 중앙값은 6회였다 화학요법 의 감량이나 중지율은 Gemcitabinee 31.5%, Paclitaxele 20% 였다. 방사선치료선량은 39.
- 방사선치료에 Gemcitabine 또는 Paclitaxel과 5-FU를 병용함 으로서 기존의 단독화학요법과 방사선치료의 병용시 보였던 10-30% 보다 높은 50~60%의 반응율을 보인 점은 희망적 이다. 특히 치료 후 수술이 가능한 정도의 완전관해를 보인 환자가 있는 점이다.
- 반응율은 Gemcitabine보다 30~50%로 높고 치료독 성은 다소 낮은 것으로 보고되어있다. 본 연구에서도 마찬가지로 유의한 차이는 없으나 반응율은 Gemcitabine보다 10% 정도 높았다. 앞으로 방사선치료와 병용시 사용 프로토콜에 대한 많은 연구가 필요하다.
- 치료 독성은 Cancer and Leukemia Group B (CALGB) toxicity criteria 을 이용하여 등급화하였다. 비혈액학적 독성 이 Grade 3 이상일 경우 화학요법과 방사선치료를 회복 시까 지 중지하였고 치료 재개시 약제 용량을 25% 감량하였다
- 치료 실패 양상은 원발 병소의 국소 진행 9명(21%), 간 전 이 8명(19%), 암종증 7명(17%), 폐 삼출액 1명(2%), 골 전이 1명(2%) 등으로 나타났다. 생존율은 중앙생존기간은 12개월 이였으며, 1년 생존율은 46.7%, 2년 생존율은 17.0%이었다 (Fig. 3). Paclitaxel 치료군이 Gemcitabine 치료군보다는 다소 우수한 결과를 보였으나 의미 있는 차이는 없었다.
- 약제의 용량은 ANC (absolute neutrophil count) 1,000 — 1,799/또는 혈소판 수치 75,000 ~99,000/으로 감소시 25%를 감량하였다. ANC 1,000/AL 미만 또는 혈소판 수치 75,000/미만으로 감소시에는 혈액학적 지표상 회복시까지 화학요법을 생략하였다.
- Gemcitabine 치료군과 Paclitaxel 치료군에서 반응률은 각각 54%, 65 %로 두군간의 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 완전 관 해를 보인 1명은 유지화학요법 7회 후 근치적 절제술을 시 행하였고, 수술 검체에서 육안 소견상 병변은 없었고 현미 경 소견에서만 암종 세포가 관찰되었다(Fig. 2).
- 동시항암화학방사선요법이 종료된 후 4주 후에 복부 CT를 시행하여 치료효과를 판정하였다. 완전관해는 치료 후 CT에서 종양의 증거가 없는 것으로 하였고, 부분관해는 CT상 종 양의 최대 크기가 50% 이상 감소한 것으로 하였다. 생존율 은 Kaplan-Meier 법을 이용하여 분석하였다.
후속연구
- 결론적으로 절제불가능한 췌장암에서 Gemcitabine 또는 Paclitaxel와 5-FU를 이용한 동시항암화학방사선요법은 관해 율과 생존율의 향상을 보였으나 소수이지만 치명적인 독성 을 보인 바, 앞으로 독성을 감소시킬 수 있는 방법 등에 대한 연구가 필요하리라 생각된다.
- 본 연구에서도 마찬가지로 유의한 차이는 없으나 반응율은 Gemcitabine보다 10% 정도 높았다. 앞으로 방사선치료와 병용시 사용 프로토콜에 대한 많은 연구가 필요하다.
- 방사선 요법과 화학요법, 두 가지 모두 전략의 수정 이 필요하다고 생각된다. 즉 방사선 치료계획 시 전산화단층 모의조준을 시행하고 해부학적 변위를 파악한 후 조사면에서 주변의 림프절을 제외하고 원발 종양만을 표적으로 적은 여유분을 주고 3차원입체조형치료나 세기변조방사선치료 등으로 종양을 최대한으로 국소 억제하면서 소화기 출혈과 같은 치명적인 독성을 최소화할 수 있는 새로운 치료기법의 도입이 필요하다고 하겠다. 또한 방사선보호제로 많은 임상 시험에서 효용성이 증명된 Amifostine과 같은 약제의 사용도 시도해 볼만하다.
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