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문제 정의
- 인대 재건술 후 재건 인대의 가장 약한 부분은 인대 치환물의 골부착 부위로 지속적인 터널입구의 마찰로 인한 재건 인대의 파열, 이식 인대의 종류에 따른 인 장 강도의 차이 , 수상 초기에 간과된 동반 손상으로 비정상적인 부하에 의한 재건 인대의 파열이나 이완, 터널 의 위치와 고정 방법에서 수술 술기의 기술적 과오로 부적 절한 등장점 고정으로 인한 재건 인대의 과도한 긴장력 발 생과 재혈관 형성의 장애 , 인대 내 점액성 퇴화의 발생 등 다양한 원인 인자에 의해 후방십자인대 재건술 후에 후방 전위가 발생될 수 있다. 이에 저자들은 후방십자인대 재건 술 시 행 후 후방 전위가 발생된다는 점을 감안하여 단독 손 상시 후방십자인대 재건술을 시행 받은 군과 동반된 인대 손상이 있는 경우 재건술을 시행 받은 군에서 후방 전위의 정도를 방사선학적으로 분석하고 슬관절 기능적 평가와 비 교하여 그 결과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 슬관절 기능 평가 방법으로 Lysholm knee score는 우 수 (exc이lent: 95~100점), 양호 (good: 84~94점) , 보통 (fair: 65~83점), 불량 (poor: <64)으로 구분하여 평가하였으며 IKDC knee ligament evaluation form 을 이용하여 final IKDC knee score를 측정하여 grade A (정상) . grade B (거의 정상) , grade C (비정상) 그리고 grade D(불량)로 분류하였다. 통계학적 방법으로는 paired T-test를 이용하였다.
- 후방십자인대 손상의 치료는 동반된 인대 손상이 있는 경 우에는 수술적 치료를 해야 한다는 점에서 비교적 의견의 일치를 보고 있으나, 후방십자인대 단독 손상시 치료 방법 에 대해서는 아직도 논란이 되고 있다후방십자인대 의 일반적인 치료 원칙은 후방십자인대 단독 손상시 Insall Grade I, II에서는 조기 관절 운동과 수상 후 4내지 6주 후에 대퇴 사두근 강화를 통한 물리 치료 등으로 관절 운동 범위 회복과 건측 슬관절의 90%정도의 근력을 회복하여 일상생활로 복귀할 수 있으며 , 후방십자인대와 후내외측 관 절낭 손상이 동반된 급성 손상 또는 동통이 동반된 만성 손 상. 방사선 사진에서 진행되는 퇴행성 변화를 수반하는 진 구성 손상은 수술적 재건술이 필요하다u"" 본 저자들은 후방 전위 검사상 1。mm 이상의 후방 불안정성이 있고 일상생활에 현저한 지장과 동통을 느끼고 있으며 나이가 비 교적 젊은 청, 장년층에게서 후방십자인대 단독 손상이 있 는 경우와 동반된 다른 인대 손상이 있는 경우에 수술적 재 건술을 시행하였다.
- 후방 전위 검사 방법으로 방사선학적 평가는 앙와위에서 고관절 45° 굴곡, 슬관절 9CP 굴곡상태에서 후방부하 전위 검사를 시행하였고, 경골 고평부를 전후로 연결하는 기준선 을 긋고 이 기준선에 대해 대퇴골 외과의 후면을 지나고 경 골 외과의 후면을 지나는 두개의 수직선을 그어 두 수직선간의 거리를 측정하였으며 환측과 건측의 전위 수치의 차이 를 후방 전위로 계산하여 Insal분류에 의해 Grade I은 0 — 5 mm, Grade II는 6—10 mm, Grade III는 11 — 15 mm, Grade IV는 16—20 mm로 등급을 나누 었다. 그리고 슬관절 후방 불안정성을 검사하기 위하여 KT-2000 슬관절계를 이용하여 후방 전위의 차이를 측정 하였다.
- 슬관절 기능 평가 방법으로 Lysholm knee score는 우 수 (exc이lent: 95~100점), 양호 (good: 84~94점) , 보통 (fair: 65~83점), 불량 (poor: <64)으로 구분하여 평가하였으며 IKDC knee ligament evaluation form 을 이용하여 final IKDC knee score를 측정하여 grade A (정상) .
- Harriet Hohe"는 술 후 2주에서 4주간 슬관절을 완 전 신전 상태에서 고정하고 술 후 6주까지는 생물학적 치유 기간으로서 재활 치료 시 보호해야 하는 시기라고 보고 하였으며 Wilk 등⑹과 Markolf 드的은 슬관절 굴곡 및 신 전 시에 원래의 후방십자인대에 부여되는 부하와 마찬가지 로 상당한 부하가 이식물에 작용됨을 입증하였으며, 이러한 시기에 우동을 제한하여 후방 전위를 최소화시켜야 함을 강 조하였다. 저자들의 경우에도 초기에는 술 후 4주간 장하 지 석고 부목 고정과 보조기를 착용하여 재건된 이식물을 보호하였으며 2〜4주 후부터 단계적인 재활 치료를 시작하 였으나 대퇴 사두근 위축에 따른 근력 약화 및 관절 우동 범위의 감소 등에 따른 문제점이 지적되면서 석고 부목 고 정 기간에도 대 퇴 사두근 강화 훈련과 슬관절 굴곡 및 신 전 운동을 병행하여 실시하였다. 이러한 석고 부목 고정 기간 과 단계적인 재활 치료를 실시하여 경골 후방 전위를 야기 하는 중력과 슬괵근의 힘을 최소화시킬 수 있었고, 이식물 이 치유될 수 있는 시간적 여유를 부여해 줄 수 있었다.
- 후방 전위 검사 방법으로 방사선학적 평가는 앙와위에서 고관절 45° 굴곡, 슬관절 9CP 굴곡상태에서 후방부하 전위 검사를 시행하였고, 경골 고평부를 전후로 연결하는 기준선 을 긋고 이 기준선에 대해 대퇴골 외과의 후면을 지나고 경 골 외과의 후면을 지나는 두개의 수직선을 그어 두 수직선간의 거리를 측정하였으며 환측과 건측의 전위 수치의 차이 를 후방 전위로 계산하여 Insal분류에 의해 Grade I은 0 — 5 mm, Grade II는 6—10 mm, Grade III는 11 — 15 mm, Grade IV는 16—20 mm로 등급을 나누 었다.
대상 데이터
- 1994년 6월부터 200C녀 6월까지 동종 아킬레스건을 이용한 관절경적 후방십자인대 재건술을 시행 받은 45명을 대상으로 하였으며. 추시 기간은 평균 49개월(12〜7勿H 월)이었다.
- Mariani 등⑵은 만성적 후방십자인대 손상을 가진 24명 의 환자에게서 final IKDC knee score를 평가하였으며 grade A 6례(25%). grade B 13례(54.
데이터처리
- grade B (거의 정상) , grade C (비정상) 그리고 grade D(불량)로 분류하였다. 통계학적 방법으로는 paired T-test를 이용하였다.
성능/효과
- 0 mm의 후방 불안 정성이 호전되었음을 알 수 있었고. 수상 당시 후방십자인 대와 함께 내측 및 외측 측부 인대, 반월상 연골 손상, 전 방십자인대 등의 동반 손상이 많을수록 슬관절 불안정성의 정도도 증가되어 최종 추시 시에 후방 전위의 결과에서 단 독 손상군에서는 5。%에서 5 mm 이하, 39%에서 6~10 mm의 후방 전위가 발생된 반면 , 동반 손상군은 33%到서 5 mm 이하, 63%에서 6-10 mm 사이의 후방 전위가 발생됨을 알 수 있었다.
- Cross와 PowelT고卜 Dandy와 pusey는 환자의 슬관 절 기 능 평가와 후방 불안정성 정도와는 상관관계가 적음을 보고하였으며 , 저자들의 연구에서도 Lysholm knee score 평가상 단독 손상군에서는 우수와 양호가 13례 (72%), 동반 손상군에서는 우수와 양호가 14례(52%)로 조사되었고, 최종 추시 시에 단독 손상군과 동반 손상군의 후방 전위 정도와 Lysholm knee score 평가의 결과를 비교한 도표상에서도 후방 전위 검사로 조사된 결과보다는 Lysholm knee score로 평가한 환자의 기능성이 더 나은 결과를 보이고 있으나 두 검사의 상관관계는 없었다.
- KT-2000 슬관절계를 이용하여 후방십자인대 재건술 후 의 후방 안정성 검사를 시행하였으며 corrected 20 lb posterior displacement는 단독 손상군에서 평균 3.5 mm. 동반 손상군에서는 평균 4.
- 건측과 비교한 방사선학적 후방 전위의 차이는 단독 손상 군에서 술 전 6~ 10 mm가 6례 ( 33%) , 11 — 15 mm 11례(61%), 16-20 mm 1례(6%)로 평균 11.83 mm 이었으며 , 최종 추시 시에 0~5 mm 9례(50%), 6~10 mm 7례(39%), 11-15 mm 2례(11%)로 평균 6.38 mm이었고, 동반 손상군은 술 전 6~10 mm 4례(15%).
- 7%洲서 6~15의 굴곡 제한 소견을 보였으며 이중 3례에서 3~5*의 신전 제한을 보였 다. 동반 손상군에서 굴곡 제한 소견을 보인 11례 중 3례 에서는 술 후 관절 섬유증이 발생되어 관절경하 관절 박리 술과 수동적 조작을 시행하였으며 전례에서 감염, 활액막 염 , 혈 관절증 등의 합병증은 발생되지 않았다
- 술 후 슬관절 운동 범위의 제한은 단독 손상군에서는 6〜 1矽의 굴곡 제한 소견을 5례(27.8%洲서 보였고, 동 반 손상군에서는 11례(40.7%洲서 6~15의 굴곡 제한 소견을 보였으며 이중 3례에서 3~5*의 신전 제한을 보였 다. 동반 손상군에서 굴곡 제한 소견을 보인 11례 중 3례 에서는 술 후 관절 섬유증이 발생되어 관절경하 관절 박리 술과 수동적 조작을 시행하였으며 전례에서 감염, 활액막 염 , 혈 관절증 등의 합병증은 발생되지 않았다
- 술 후 재활 치료는 4주간 장하지 석고 부목 고정과 보조 기를 착용하였으며 , 술 후 1일째부터 대퇴 사두근 강화 훈 련과 하지 직거상 등 근력 강화 훈련을 시작하여 2~4주 후 부터는 단계적인 슬관절 굴곡 및 신전 운동을 시작하였다.
- 슬관절 기능 평가는 Lysholm knee score와 IKDC knee ligament evaluation form을 이용하여 평가하였 으며 최종 추시 시에 후방 전위 정도에 따른 Lysholm knee score는 단독 손상군에서는 평균 87.4점으로 Grade I인 경우 우수 3례 , 양호 4례, 보통 2례 , Grade II인 경우 우수 2례, 양호 3례, 보통 2례 그리고 GradeIII는 양호 1례, 보통 1 례로 양호 이상이 72%이었으며, 동 반 손상군에서는 평균 81.2점으로 Grade I인 경우 우수 13)]. 양호 4려L 보통 4려).
- 저자들의 경우에도 초기에는 술 후 4주간 장하 지 석고 부목 고정과 보조기를 착용하여 재건된 이식물을 보호하였으며 2〜4주 후부터 단계적인 재활 치료를 시작하 였으나 대퇴 사두근 위축에 따른 근력 약화 및 관절 우동 범위의 감소 등에 따른 문제점이 지적되면서 석고 부목 고 정 기간에도 대 퇴 사두근 강화 훈련과 슬관절 굴곡 및 신 전 운동을 병행하여 실시하였다. 이러한 석고 부목 고정 기간 과 단계적인 재활 치료를 실시하여 경골 후방 전위를 야기 하는 중력과 슬괵근의 힘을 최소화시킬 수 있었고, 이식물 이 치유될 수 있는 시간적 여유를 부여해 줄 수 있었다.
- 33 mm. 최종 추시 5.44 mm, 동반 손상군에서 는 술 전 평균 12.88 mm, 최종 추시 5.13 mm로 후방 불안정성이 호전되었음을 보고하였고 저자들의 경우 단독 손상군에서는 수상시 평균 11.83 mm에서 최종 추시 시 에 평균 6.38 mm로 재건술 후 평균 5.45 mm, 동반 손 상군에서는 수상시 평균 12.70 mm에서 최종 추시 시에 평균 6.70 mm로 재건술 후 평균 6.0 mm의 후방 불안 정성이 호전되었음을 알 수 있었고. 수상 당시 후방십자인 대와 함께 내측 및 외측 측부 인대, 반월상 연골 손상, 전 방십자인대 등의 동반 손상이 많을수록 슬관절 불안정성의 정도도 증가되어 최종 추시 시에 후방 전위의 결과에서 단 독 손상군에서는 5。%에서 5 mm 이하, 39%에서 6~10 mm의 후방 전위가 발생된 반면 , 동반 손상군은 33%到서 5 mm 이하, 63%에서 6-10 mm 사이의 후방 전위가 발생됨을 알 수 있었다.
- 최종 추시 시에 IKDC knee ligament evaluation form을 이용한 평가는 단독 손상군에서는 grade A 4례 (22.2%), grade B 12례(66.7%) 그리고 grade C 2례 (1 1.1%M 조사되었고, 동반 손상군에서는 grade A 6례 (22.2%) , grade B 17례 (63.0%), grade C 3례 (11.1%) 그리고 grade D 1례(3.7%)로 조사되었다
후속연구
- 재건된 인대는 터널의 위치와 고정 방법 , 등장 점 선정에 서 수술 술기의 기술적 과오, 수상 초기에 간과된 동반 손 상의 부적절한 치료, 이식 인대의 종류에 따른 인장 강도의 차이 등으로 후방 전위가 발생될 수 있으며 이외에도 다양 한 원인이 있지만 후방십자인대 재건술 후 후방 전위가 발 생될 수 있는 점을 고려해서 술 전 및 술 후에 후방 전위를 예방하기 위한 지속적인 연구와 보완이 필요할 것으로 생각 된다
- 후방십자인대 개건술 후 슬관절의 기능적 평가와 후방 전 위 정도와는 상관관계가 없었으며 후방 전위의 정도와 수상 당시 동반된 손상과의 상관관계에서도 통계학적인 의미는 없었지만 동반 손상군이 단독 손상군에 비해 후방 전위가 좀더 잔존하는 경향을 보여 동반 손상군에 대한 정확한 진 단과 치료가 요할 것으로 사료되며 술 후 후방 전위에 대한 워인 분석 및 보완이 있어야 할 것으로 생각돤다.
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