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문제 정의
- 이와 같은 허혈 합병증이 동반된 경우 예후가 훨씬 불량함은 여러 보고들을 통하여 밝혀져 있다. 본원에서는 비교적 짧은 기간에 다양한 양상의 관류부전 합병증이 동반된 급성 대동맥 박리증 환자들을 경험하였으며 이와 관련하여 다음 몇 가지 사실에 대하여 언급할 필요가 있다고 판단된다. 우선 첫 번째 증례와 관련하여 뇌허혈 증상이 동반된 환자에서 수술 적응 여부를 결정하는 것으로 이미 뇌졸중이 합병한 경우 대동맥 박리증에 대한 수술은 피하도록 권하는 문헌이 상당수 있다.
제안 방법
- 심폐 바이패스의 이탈에는 어려움이 없었으나 우측 대퇴 동맥의 혈압이 계속 50 mmHg 이하로 유지되었고 상행 대동맥을 치환한 인조 혈관을 통하여측정한 동맥압과 50 mmHg 이상 차이가 있었다. 그래서, 하지의 관류 부전을 의심하여 8 mm ringed Gore Tex gratf로 상행 대동맥 graft와 우측 대퇴 동맥 사이에 우회수술(aorto-femoral bypass)을 시 행하였으며, 하지와 대동맥 근위부의 압력 차이가 소실되어 수술을 종료하였다. 환자는 합병증 없이 회복하여 술 후 19일째 퇴원하였다.
- 내원 직후 응급 수술을 시행했으며 수술은 대퇴 동맥, 대퇴 정맥 및 상대 정맥 삽관 후 심폐 바이패스를 하고 저체온하 순환 정지 상태에서 상행 대동맥을 치환하였다. 예상했던 바와 같이 수술 소견상 상행 대동맥이나 대동맥궁 내에서는 내막 파열이 발견되지 않았다.
- 체온이 하강하는 동안 심장의 박동이 소실된 이후에 요골동맥압이 10- 20 mmHg로 감소하며 대퇴동맥압과 50 mmHg 이상 차이를 보였다. 대퇴동맥관을 통한 혈류가 하행 대동맥의 가강(false lumen)을 통하여 역행성 관류(retrograde per- fiision)가 되면서, 진강(true lumen)으로 관류가 되지 않는 현상으로 판단되어 심폐 바이패스를 즉시 정지하고 상행 대동맥을 횡절개한 다음 캐뉼라를 직접 상행 대동맥내에 삽입하였다. 캐뉼라 주위로 snaring한 후 심폐 바이패스를 재 개하여 순행성 관류(antegrade perfiision)가 되도록 한 상태에서 체온을 계속 하강시켰으며 이후에는 요골동맥압이 정상 범위로 유지되었다(Fig.
- 수술은 정중복부절개 후 소장을 우측으로 전위 시키고 Ligament of Treitz를 절개함으로써 상장간동맥 근위부를 노출시켰다. 상장간동맥을 절개하여 가강(false lumen)으로부터 혈전을 제거한 다음 박리가 진행되지 않은 우측 총장골동맥과의 사이에 8mm ringed Gore-Tex graft로 우회술을 시 행하였다. 개복 시 소장과 근위부 대장의 확장과 변색, 운동성(mo tility) 소실이 관찰되었으나 우회로 조성 후 모두 정상화되었다.
- 외부 병원 컴퓨터 단층촬영 소견상으로는 복부 대동맥에서 총장골동맥까지 진강 (true lumen)의 개통성이 유지되고 있었으나 환자의 임상소견이 박리증 진행에 의하여 진강(true lumen)이 압박되고 있음을 시사하여 중재적 시술 혹은 외과적 처치가 필요하다고 판단되 었다. 상장간막동맥(superior mesenteric artery)의 기시부가 혈전이 형성된 가강 (false lumen)에 의하여 압박된 소견 역시 관찰되었으나(Fig. 5-A) 그 이하 부위의 장간동맥 혈류가 어느 정도 유지되고 있었기 때문에 이에 대하여서는 일단 관찰을 하기로 하였다. 하지 허혈을 해결하기 위하여 fenestration 등의 중재적시술을 우선 고려하였으나 환자의 내원 시각이 휴일 오후로 중재 시술팀이 당장 가용하지 않았고 하지 허혈증상이 계속 악화되었기 때문에 외과적 수술을 하기로 결정하였다.
- 수술실 도착 후 심정지 직전의 상태로 악화되었기 때문에 동맥관이나 중심정맥관 삽입을 생략하고 기관 삽관만 한 상태에서 좌측 대퇴 동맥과 대퇴 정맥에 삽관하여 심폐 바이패스를 시작한 다음 정중흉골절개를 시행하였다. 심낭 절개 시 다량의 혈종이 발견되었고 주폐동맥 인접 부위의 상행 대동맥 외막에서 혈액이 누출되고 있어 대동맥 파열이 진행되고 있었음을 확인하였다.
- 하지 허혈을 해결하기 위하여 fenestration 등의 중재적시술을 우선 고려하였으나 환자의 내원 시각이 휴일 오후로 중재 시술팀이 당장 가용하지 않았고 하지 허혈증상이 계속 악화되었기 때문에 외과적 수술을 하기로 결정하였다. 수술은 전신 마취하에 피하 경로를 통하여 우측 액와동맥으로부터 우측 대퇴 동맥으로 8 mm ringed Gore Tex grafi를 이용하여 우회로를 조성한 다음 이 graft로부터 좌측 대퇴 동맥으로 graft를 추가하는(femoro- femoral cross-over) 술식을 시행하였다. 수술 직후 환자의 하지 허혈 증상 및 증후는 호전되었으나 복부 장기허혈의 가능성에 대하여 면밀히 관찰하기 위하여 중환자실에 잔류토록 하였다.
- 이 경우 역시 중재시술을 먼저 고려하였으나 혈전에 의하여 압박된 상장간동맥에 stent를 삽입하더라도 압박이 해소될 가능성이 희박하며 오히려 색전증의 위험도가 크다는 판단하에 외과적 처치로 방침이 결정되었다. 수술은 정중복부절개 후 소장을 우측으로 전위 시키고 Ligament of Treitz를 절개함으로써 상장간동맥 근위부를 노출시켰다. 상장간동맥을 절개하여 가강(false lumen)으로부터 혈전을 제거한 다음 박리가 진행되지 않은 우측 총장골동맥과의 사이에 8mm ringed Gore-Tex graft로 우회술을 시 행하였다.
- 나타났다. 술 후 2일째 컴퓨터 단층촬영을 다시 시행한 결과 상장간막동맥 근위부의 가강(false lumen)이 혈전으로 차 있으면서 진강(tme lumen)의 압박이 수술 전보다 훨씬 심해진 소견을 보였고(Fig. 5-B) 소장 및 대장 벽의 조영 (enhancement)이 심하게 감소된 소견을 보여 장 허혈을 진단하고 응급 수술을 시행하였다. 이 경우 역시 중재시술을 먼저 고려하였으나 혈전에 의하여 압박된 상장간동맥에 stent를 삽입하더라도 압박이 해소될 가능성이 희박하며 오히려 색전증의 위험도가 크다는 판단하에 외과적 처치로 방침이 결정되었다.
- 양측 하지가 창백하였으며 대퇴 동맥들의 박동이 촉진되지 않았다. 외부 병원의 컴퓨터 단층촬영 시 복부 대동맥이 포함되지 않아 재촬영을 준비하던 중 환자의 수축기 혈압이 50 mmHg 이하로 저하되는 쇼크 소견을 보여 대동맥 파열 혹은 심낭 압전이 진행됨을 의심하고 즉시 수술실로 옮겨 수술을 시행하였다.
- 흉통이 지속되어 응급 수술을 시행하였다. 전신 마취하에 대퇴 동맥과 대퇴 정맥에 삽관을 하고 체외 순환을 시작한 다음 개흉하여 상대 정맥에 삽관을 추가하였다. 체온이 하강하는 동안 심장의 박동이 소실된 이후에 요골동맥압이 10- 20 mmHg로 감소하며 대퇴동맥압과 50 mmHg 이상 차이를 보였다.
- 특히 장 허혈은 흔히 보는 역동적인 압는/(dynamic obstmction)이 아니라 상장간막 동맥의 근위부까지 박리증이 침범하고 혈전에 의하여 진강(true lumen)이 지속적으로 압박되는 기 전(static o* bstruction 에 의한 것이었다. 증례 2, 3, 4에서와 같이 하행 대동맥의 박리증에 의하여 관류 부전이 발생한 경우 고려할 수 있는 치료 방법으로는 박리된 대동맥의 치환, 외과적 내막 절제술(fbm estration), 비해부학적 우회수술(extra-anatomic bypass) 등의 외과적 방법5,6)과 함께 경피적인 중재술을 통한 내막절제 (balloon fenestration), 스텐트 삽입 등이 있다7,8). 최근에는 시술에 따른 위험도가 적은 경피적 중재술이 선호되는 경향이지만 성공적인 치료를 위해서는 한 가지 방법에만 집착하기보다는 환자의 중증도와 긴급성, 치료 장비와 시행팀의 가용성(availability), 병변의 해부학적인 요소들을 복합적으로 고려하여야 결정할 필요가 있다고 생각된다.
- 5-A) 그 이하 부위의 장간동맥 혈류가 어느 정도 유지되고 있었기 때문에 이에 대하여서는 일단 관찰을 하기로 하였다. 하지 허혈을 해결하기 위하여 fenestration 등의 중재적시술을 우선 고려하였으나 환자의 내원 시각이 휴일 오후로 중재 시술팀이 당장 가용하지 않았고 하지 허혈증상이 계속 악화되었기 때문에 외과적 수술을 하기로 결정하였다. 수술은 전신 마취하에 피하 경로를 통하여 우측 액와동맥으로부터 우측 대퇴 동맥으로 8 mm ringed Gore Tex grafi를 이용하여 우회로를 조성한 다음 이 graft로부터 좌측 대퇴 동맥으로 graft를 추가하는(femoro- femoral cross-over) 술식을 시행하였다.
- 진행하였다. 혈액 투석을 시 작한 상태에서 99 m-TC DTPA 신장 scan 을 시행한 결과 신장의 혈류가 극심 하게 감소한 소견을 보임에 따라 하행 대동맥에 남아 있는 박리증에 의한 신동맥의 관류 부전을 의심하고 대동맥 조영술을 시행하였다. 혈관 조영상 복강동맥(celiac trunk) 기시부 직상방에서 내막 파열 부위가 발견되었고 이곳으로부터 상하방으로 가강(false lumen)이 개통된 상태로 남아 있음을 확인하였다.
- 특이한 과거력 이나 신체 검사 소견은 없었다. 흉통이 지속되어 응급 수술을 시행하였다. 전신 마취하에 대퇴 동맥과 대퇴 정맥에 삽관을 하고 체외 순환을 시작한 다음 개흉하여 상대 정맥에 삽관을 추가하였다.
대상 데이터
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증례 4
48세 남자로 내원 하루 전부터 시작된 흉통과 배부통증으로 타 병원을 방문하여 컴퓨터 단층촬영 결과 Stanford B형 급성 대동맥 박리증으로 진단받고 본원으로 전원되었다. 환자는 내원 8시간 전부터 심한 하지 통증을 호소하기 시작하였으며 본원 도착 당시 신체검사소견상 좌측 대퇴 동맥의 맥박이 촉진되지 않았고 우측역시 매우 미약하였다.
- 51 세 여자 환자로 2주 전부터 지속된 상복부 동통과 내원 2일 전부터 시작된 좌측 상하지의 운동기능 감소 및 일시적인 의식 소실을 주소로 전원되었다. 과거력상고혈압이 있었으나 불규칙하게 치료받았다.
- 58세 여자 환자로 내원 당일 갑자기 시작된 흉동을 주소로 외부 병원을 방문하여 흉부 컴퓨터 단층촬영 을시행한 결과 Stanford A 형 급성 대동맥 박리증으로 진단받고 수술을 위 하여 전원되 었다. 과거력 상 고혈압이 있었으나 치료는 하지 않았다.
- 65세 여자 환자로 갑자기 시작된 흉통을 주소로 방문한 외부 병원에서 흉부 컴퓨터 단층촬영으로 Stanford A 형 급성 대동맥 박리증을 진단받고 전원되었다. 특이한 과거력 이나 신체 검사 소견은 없었다.
- 두 번째와 세 번째 증례들은 내막 파열이 하행 대동맥에서 시작된 A형 대동맥 박리증 환자들로 각각 하지와 신장의 관류 부전을 치험한 예들이다. 상행 대동맥에만 내막 파열이 있는 경우 복부 장기나 하지의 관류 부전은 대부분 하행 대동맥의 가강(false lumen)이 진강 (true lumen)을 압박함으로써 생기는 역동적 기전(dynamic obstruction)에 의해서 초래되며" 따라서 상행 대동맥 치환으로 가강(false lumen)이 성공적으로 폐쇄되는 경우 하지의 관류도 대부분 호전된다> 그러나 본 증례들처럼 박리가 시작되는 내막 파열이나 2차적인 내막 파열이 하행 대동맥에 있는 경우에는 상행 대동맥 치환 후에도 하행 대동맥의 가강(false lumen)이 계속 개통된 채로 남아 있으므로 관류 부전도 지속될 가능성이 높다.
성능/효과
- 개복 시 소장과 근위부 대장의 확장과 변색, 운동성(mo tility) 소실이 관찰되었으나 우회로 조성 후 모두 정상화되었다. 2차 수술 후 혈변은 관찰되지 않았고 혈액 검사소견도 정상화되었으나 환자가 간헐적으로 경미한 복통을 호소하여 식이 섭취를 조심스럽게 증가해가며 경과를 관찰하였고 33일째 증상이 완전 해소된 상태에서 퇴원 조치하였다. 퇴원 전 및 수술 후 5개월째 시행한 컴퓨터 단층촬영상 각 우회도관의 개통성은 잘 유지되고 있었으며(Fig.
- 결론적으로 말초동맥 관류장애가 동반된 급성 대동맥박리 증 환자 4명 을 성 공적 으로 치 험 하면서 저 자들은 여러 팀 간의 긴밀한 협조를 통하여 신속하고 적절한 진단 및 치료를 시행하는 것이 가장 중요하며 이는 환자의 임상 경과를 세심하게 관찰함으로써 가능하다는 사실을 재차 확인하였다.
- 과거력상고혈압이 있었으나 불규칙하게 치료받았다. 내원 시 신체 검사상 의식은 약간 혼미하였으며 좌측 상하지의 운동기능이 III도로 저하되어 있었고 청진상 좌측 폐구역의 호흡음이 감소되어 있었다. 흉부 컴퓨터 단층촬영에서 Stanford A형 급성 대동맥 박리증이 진단되었으며, 양측 총경동맥까지 박리가 진행되어 있었고 특히 우측총경동맥의 가강(false lumen) 내에 혈전이 있으면서 진강 (true lumen)을 압박하고 있는 소견을 보였다.
- 병변의 해부학적인 요소 역시 중요한 고려 사항이 되어야 하는데 네 번째 증례에서의 장 허혈은 가강(false lumen) 내 혈전에 의하여 말초 동맥의 진강(true lumen) 이 압박 받아 발생한 경우로 흔히 시행하는 풍선 내막절제술(balloon fenestration)이나 스텐트 삽입 등으로는 호전될 가능성이 희박하였다고 판단된다. 이와 같은 경우가 아니더라도 풍선 내막절제술 시행 후에도 가강 (false lumen) 내의 압력이 진강(true lumen) 내 압력보다 높은 채로 남아 있는 경우가 대부분이므로 스텐트 삽입을 추가하여야 하는 경우가 많고" 말초동맥이 정적인 압박(static obstruction)을 받는 경우에는 외과적인 우회 수술이 필요한 경우도 있다.
- 수술 당일 환자가 간헐적인 중앙 복부 통증을 호소하고 장음이 완전 소실되었으며 2차례의 혈변이 나타났다. 술 후 2일째 컴퓨터 단층촬영을 다시 시행한 결과 상장간막동맥 근위부의 가강(false lumen)이 혈전으로 차 있으면서 진강(tme lumen)의 압박이 수술 전보다 훨씬 심해진 소견을 보였고(Fig.
- 수술 후 환자는 24시간 이내에 의식을 회복하였고 4 일째 기관 삽관을 제거할 수 있었으나 심박출량이 정상범위로 유지되는 상태에서도 2일째부터 핍뇨 및 질소혈증(azotemia)이 나타났고 8일째 무뇨증으로 진행하였다. 혈액 투석을 시 작한 상태에서 99 m-TC DTPA 신장 scan 을 시행한 결과 신장의 혈류가 극심 하게 감소한 소견을 보임에 따라 하행 대동맥에 남아 있는 박리증에 의한 신동맥의 관류 부전을 의심하고 대동맥 조영술을 시행하였다.
- 심낭 절개 시 다량의 혈종이 발견되었고 주폐동맥 인접 부위의 상행 대동맥 외막에서 혈액이 누출되고 있어 대동맥 파열이 진행되고 있었음을 확인하였다. 체온을 낮추는 동안 우측 쇄골하정맥과 우측 대퇴동백에 캐뉼라를 삽입하였으며 이 때 동맥압이 20 mmHg 이하로 측정되어 phenylephrine 및 neosynephrine 등의 혈압 상승제를 투여하였으나 변화가 없었다.
- 우측 신동맥은 가강(false lumen)으로부터 기시하는 것으로 판단되었으나 조영이 되지 않았고 좌측 신동맥은 진강(true lumen)에서 기시하였으나 기시부 주위의 가강(fhlse lumen)에 의하여 압박 받는 소견을 보였으며 복부 대동맥과의 수축기 혈압 차이가 50 mmHg 가까이 되었다. 우측 신장으로의 혈류를 유지하기 위하여 좌측 신동맥에 Palmaz stent를 삽입 한 결과 중재술 시행 당일부터 요량이 증가하였고 이후 신장 기능이 회복되어 술 후 55일째 퇴원하였다. 퇴원 전 시행한 컴퓨터단층촬영상 좌측 신동맥의 혈류가 잘 유지됨을 확인하였으며 한편 가강(false lumen)에서 기시하는 우측 신농맥의 혈류도 회복된 소견을 보였다(Fig.
- 2차 수술 후 혈변은 관찰되지 않았고 혈액 검사소견도 정상화되었으나 환자가 간헐적으로 경미한 복통을 호소하여 식이 섭취를 조심스럽게 증가해가며 경과를 관찰하였고 33일째 증상이 완전 해소된 상태에서 퇴원 조치하였다. 퇴원 전 및 수술 후 5개월째 시행한 컴퓨터 단층촬영상 각 우회도관의 개통성은 잘 유지되고 있었으며(Fig. 5-C, 6) 현재까지 1년간 외 래 추적 기간 중 특이한 문제는 발견되지 않고 있다.
- 환자는 합병증 없이 회복하여 술 후 19일째 퇴원하였다. 퇴원 전 시행한 컴퓨터 단층촬영에서 복부 대동맥의 진강 (true lumen)이 가강(false lumen)에 의하여 심하게 눌려 있음을 확인할 수 있었다. 이후 환자는 하지의 허혈증상 없이 3년째 외래 통원 중이며 이후의 컴퓨터 단층촬영에서도 상행 대동맥과 대퇴 동맥간 우회도관의 개통이 잘 유지되는 소견을 보였으나 하행 대동맥 가강 (false lumen)의 직경이 감소되지 않고 혈류가 유지된 소견을 보였기 때문에 이에 대하여 주의 깊게 추적 중이다(Fig.
- 우측 신장으로의 혈류를 유지하기 위하여 좌측 신동맥에 Palmaz stent를 삽입 한 결과 중재술 시행 당일부터 요량이 증가하였고 이후 신장 기능이 회복되어 술 후 55일째 퇴원하였다. 퇴원 전 시행한 컴퓨터단층촬영상 좌측 신동맥의 혈류가 잘 유지됨을 확인하였으며 한편 가강(false lumen)에서 기시하는 우측 신농맥의 혈류도 회복된 소견을 보였다(Fig. 4).
- 환자는 수술 후 4일째 일반 병동으로 옮겨진 이후 재활 치료를 받고 좌측 운동 기능이 정상으로 회복되어 25일째 퇴원하였다. 퇴원 전 컴퓨터 단층촬영에서 양측경동맥의 혈류가 양호하게 유지됨을 확인하였고 이후 4 년째 특별한 문제없이 외래 추적 중이다.
- 혈액 투석을 시 작한 상태에서 99 m-TC DTPA 신장 scan 을 시행한 결과 신장의 혈류가 극심 하게 감소한 소견을 보임에 따라 하행 대동맥에 남아 있는 박리증에 의한 신동맥의 관류 부전을 의심하고 대동맥 조영술을 시행하였다. 혈관 조영상 복강동맥(celiac trunk) 기시부 직상방에서 내막 파열 부위가 발견되었고 이곳으로부터 상하방으로 가강(false lumen)이 개통된 상태로 남아 있음을 확인하였다. 우측 신동맥은 가강(false lumen)으로부터 기시하는 것으로 판단되었으나 조영이 되지 않았고 좌측 신동맥은 진강(true lumen)에서 기시하였으나 기시부 주위의 가강(fhlse lumen)에 의하여 압박 받는 소견을 보였으며 복부 대동맥과의 수축기 혈압 차이가 50 mmHg 가까이 되었다.
- 전원되었다. 환자는 내원 8시간 전부터 심한 하지 통증을 호소하기 시작하였으며 본원 도착 당시 신체검사소견상 좌측 대퇴 동맥의 맥박이 촉진되지 않았고 우측역시 매우 미약하였다. 양측 하지는 창백하였고 IV도 정도로 운동기능이 감소되어 있었다.
- 환자의 의식은 수술 후 12시간 내에 회복되었고 2일째 기관내 삽관을 제거하였으나 III〜IV도의 좌측 운동기능 감소가 지속되어 뇌 컴퓨터 단층촬영을 시행한 결과 우측측두두정부위(temporoparietal area)의 뇌경색이 진단되었다. 환자는 수술 후 4일째 일반 병동으로 옮겨진 이후 재활 치료를 받고 좌측 운동 기능이 정상으로 회복되어 25일째 퇴원하였다. 퇴원 전 컴퓨터 단층촬영에서 양측경동맥의 혈류가 양호하게 유지됨을 확인하였고 이후 4 년째 특별한 문제없이 외래 추적 중이다.
- 그래서, 하지의 관류 부전을 의심하여 8 mm ringed Gore Tex gratf로 상행 대동맥 graft와 우측 대퇴 동맥 사이에 우회수술(aorto-femoral bypass)을 시 행하였으며, 하지와 대동맥 근위부의 압력 차이가 소실되어 수술을 종료하였다. 환자는 합병증 없이 회복하여 술 후 19일째 퇴원하였다. 퇴원 전 시행한 컴퓨터 단층촬영에서 복부 대동맥의 진강 (true lumen)이 가강(false lumen)에 의하여 심하게 눌려 있음을 확인할 수 있었다.
- 예상했던 바와 같이 수술 소견상 상행 대동맥이나 대동맥궁 내에서는 내막 파열이 발견되지 않았다. 환자의 의식은 수술 후 12시간 내에 회복되었고 2일째 기관내 삽관을 제거하였으나 III〜IV도의 좌측 운동기능 감소가 지속되어 뇌 컴퓨터 단층촬영을 시행한 결과 우측측두두정부위(temporoparietal area)의 뇌경색이 진단되었다. 환자는 수술 후 4일째 일반 병동으로 옮겨진 이후 재활 치료를 받고 좌측 운동 기능이 정상으로 회복되어 25일째 퇴원하였다.
- 내원 시 신체 검사상 의식은 약간 혼미하였으며 좌측 상하지의 운동기능이 III도로 저하되어 있었고 청진상 좌측 폐구역의 호흡음이 감소되어 있었다. 흉부 컴퓨터 단층촬영에서 Stanford A형 급성 대동맥 박리증이 진단되었으며, 양측 총경동맥까지 박리가 진행되어 있었고 특히 우측총경동맥의 가강(false lumen) 내에 혈전이 있으면서 진강 (true lumen)을 압박하고 있는 소견을 보였다. 한편 상행 대동맥의 가강(false lumen)은 혈전으로 차있는 반면하행 대동맥의 가강(false lumen) 내에는 혈류가 유지되는 소견을 보여 하행 대동맥의 내막 파열(intimal tear)에서 대동맥 박리가 시작되어 상행 대동맥으로 역행하여 진행한 것으로 의심되었다(Fig.
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