동맥편만을 이용한 관상동맥 우회술을 위한 한 방법으로 양측성 내흉동맥을 이용한 관상동맥우회술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 2000년 1월부터 2001년 12월까지 서울아산병원 흉부외과에서 심폐바이패스를 사용하지 않는 관상동맥 우회술을 시행받은 139명의 환자를 대상으로 의무기록을 이용한 후향적 분석을 시행하였다. 전체환자를 양측성 내흉동맥을 사용한 환자군을 양측 내흉동맥군(bilateral internal thoracic artery; BITA group, n=85), 단일 내흉동맥을 사용한 환자군을 단일 내흉동맥군(single internal thoracic artery; SITA group, n=54)으로 나누었고 수술결과를 비교하였다. 결과: 수술에 따른 사망은 양 군에서 각각 1예씩 발생하였다. 중환자실 재원일 및 퇴원기간은 양 군 간에 차이를 보이지 않았다(BITA군: 2.4$\pm$1.7일, 11.2$\pm$17.7일, SITA군 2.8$\pm$2.7일, 9.7$\pm$7.1일, p>0.05). 문합혈관수는 BITA군이 3.9$\pm$0.7개, SITA군이 3.1$\pm$0.8개로 BITA군이 더 많았다. 술 후 심근경색은 7예(BITA군 2예, SITA군 5예)에서 발생하였고 심부 흉골감염이 4예(BITA군 3예, SITA군 1예)발생하여 재수술이 시행되었다. 수술 직후 104명의 환자에서(BITA군 64/85, SITA군 40/54명) 관상동맥 조영술이 시행되었고 좌전하행지로의 문합부위 협착이 4예(BITA군: 2예, SITA군: 2예)에서 관찰되었다. 전체 관찰기간 동안의 문합부위 협착 발생은 총 8예였고 이 중 3명의 환자에서 경피적 관상동맥 성형술이 시행되었으며 관상동맥 우회술을 재시행한 경우는 얼었다. 걸론: 관상동맥 우회술 시행시 양측 내흉동맥의 사용은 수술 전후 이환율에서 큰 차이 없이 만족할 만한 개통률을 얻으면서 동맥편만을 이용한 관상동맥 우회술을 가능케 하는 유용한 대안이 될 수 있으리라 생각한다.
동맥편만을 이용한 관상동맥 우회술을 위한 한 방법으로 양측성 내흉동맥을 이용한 관상동맥우회술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 2000년 1월부터 2001년 12월까지 서울아산병원 흉부외과에서 심폐바이패스를 사용하지 않는 관상동맥 우회술을 시행받은 139명의 환자를 대상으로 의무기록을 이용한 후향적 분석을 시행하였다. 전체환자를 양측성 내흉동맥을 사용한 환자군을 양측 내흉동맥군(bilateral internal thoracic artery; BITA group, n=85), 단일 내흉동맥을 사용한 환자군을 단일 내흉동맥군(single internal thoracic artery; SITA group, n=54)으로 나누었고 수술결과를 비교하였다. 결과: 수술에 따른 사망은 양 군에서 각각 1예씩 발생하였다. 중환자실 재원일 및 퇴원기간은 양 군 간에 차이를 보이지 않았다(BITA군: 2.4$\pm$1.7일, 11.2$\pm$17.7일, SITA군 2.8$\pm$2.7일, 9.7$\pm$7.1일, p>0.05). 문합혈관수는 BITA군이 3.9$\pm$0.7개, SITA군이 3.1$\pm$0.8개로 BITA군이 더 많았다. 술 후 심근경색은 7예(BITA군 2예, SITA군 5예)에서 발생하였고 심부 흉골감염이 4예(BITA군 3예, SITA군 1예)발생하여 재수술이 시행되었다. 수술 직후 104명의 환자에서(BITA군 64/85, SITA군 40/54명) 관상동맥 조영술이 시행되었고 좌전하행지로의 문합부위 협착이 4예(BITA군: 2예, SITA군: 2예)에서 관찰되었다. 전체 관찰기간 동안의 문합부위 협착 발생은 총 8예였고 이 중 3명의 환자에서 경피적 관상동맥 성형술이 시행되었으며 관상동맥 우회술을 재시행한 경우는 얼었다. 걸론: 관상동맥 우회술 시행시 양측 내흉동맥의 사용은 수술 전후 이환율에서 큰 차이 없이 만족할 만한 개통률을 얻으면서 동맥편만을 이용한 관상동맥 우회술을 가능케 하는 유용한 대안이 될 수 있으리라 생각한다.
Background: The aim of the current study was to assess the effects of total arterial myocardial revascularization (TAMR) with bilateral internal mammary arteries. Material and Method: 139 consecutive patients who underwent off pump coronary artery bypass surgery from January 2000 to December 2001 we...
Background: The aim of the current study was to assess the effects of total arterial myocardial revascularization (TAMR) with bilateral internal mammary arteries. Material and Method: 139 consecutive patients who underwent off pump coronary artery bypass surgery from January 2000 to December 2001 were included in the current retrospective study. Patients were divided into those receiving bilateral internal mammary artery, BITA (n=85) and those receiving single internal mammary artery, SITA (n=54). Result: There was only one death in each group. No significant differences were noted in the total ICU and hospital stay; 2.4$\pm$1.7 and 11.2$\pm$17.7 days, in the BITA group, respectively and 2.8$\pm$2.7 and 9.7$\pm$7.1 days in the SITA group, respectively (P>0.05). The mean number of distal anastomosis of 3.9$\pm$0.7 was slightly higher in the SITA group compared to the SITA group, which was 3.1$\pm$0.8. Myocardial infarction occurred in 7 patients (BITA group: 2, SITA group: 5) and deep sternal infection necessitating reoperation occurred in 4 patients (BITA group: 3, SITA group: 1). Coronary angiogram was performed in the immediate postoperative period in 104 patients (BITA group: 64/85, SITA group: 40/54). Of these patients, stenosis in the LAD anastomosis site occurred in 4 patients (BITA group: 2, SITA group: 2). A total of 8 anastomotic sites were stenotic in the entire series of which percutaneous intervention was performed in 3 patients and none required reoperative coronary artery bypass. Conclusion: The results of the current data did not show a significant difference in patiency rate with bilateral internal mammary artery use for CABG supporting the feasibility of its use as a viable alternative method for TAMR.
Background: The aim of the current study was to assess the effects of total arterial myocardial revascularization (TAMR) with bilateral internal mammary arteries. Material and Method: 139 consecutive patients who underwent off pump coronary artery bypass surgery from January 2000 to December 2001 were included in the current retrospective study. Patients were divided into those receiving bilateral internal mammary artery, BITA (n=85) and those receiving single internal mammary artery, SITA (n=54). Result: There was only one death in each group. No significant differences were noted in the total ICU and hospital stay; 2.4$\pm$1.7 and 11.2$\pm$17.7 days, in the BITA group, respectively and 2.8$\pm$2.7 and 9.7$\pm$7.1 days in the SITA group, respectively (P>0.05). The mean number of distal anastomosis of 3.9$\pm$0.7 was slightly higher in the SITA group compared to the SITA group, which was 3.1$\pm$0.8. Myocardial infarction occurred in 7 patients (BITA group: 2, SITA group: 5) and deep sternal infection necessitating reoperation occurred in 4 patients (BITA group: 3, SITA group: 1). Coronary angiogram was performed in the immediate postoperative period in 104 patients (BITA group: 64/85, SITA group: 40/54). Of these patients, stenosis in the LAD anastomosis site occurred in 4 patients (BITA group: 2, SITA group: 2). A total of 8 anastomotic sites were stenotic in the entire series of which percutaneous intervention was performed in 3 patients and none required reoperative coronary artery bypass. Conclusion: The results of the current data did not show a significant difference in patiency rate with bilateral internal mammary artery use for CABG supporting the feasibility of its use as a viable alternative method for TAMR.
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문제 정의
최근에는 양측 내 흉동맥을 사용하는 수술기법이 시도되고 있지만 아직 보편화된 수술방법은 되지 않고 있다. 본 연구에서는 골격화한 양측 내흉동맥을 이용한 심폐 바이패스 없이 시행하는 관상동맥 우회술의 유용성을 알아보았다.
제안 방법
2000년 1월부터 2001년 12월까지 동일한 외과의에 의해 심폐 바이패스를 사용하지 않는 관상동맥 우회술을 시행 받은 139환자를 대상으로 의무기록을 이용한 후향적 분석 을 시행하였다. 양측성 내흉동맥을 사용한 환자군을 양측 내흉동맥군(BITA group, n=85), 단일 내흉동맥을 사용한 환자군을 단일 내흉동맥군(SITA group, n=54)으로 나누었 고 각 환자군의 특성은 Table 1과 같다.
Table 3에서와 같이 대부분에서 내흉동맥과 요골동맥, 우위 대망동맥으로 관상동맥의 관류가 가능하였다. BITA 군에서 우내흉동맥을 이용하여 85개의 좌전하행지로의 문합이 이루어졌고, 이 중 83개의 문합이 in situ RITA를 이용하였고 2개의 문합은 요골동맥과의 원위부 단단문합 을 이용한 복합도관으로 이루어졌다. 환자군의 평균 문합 혈관수는 BITA군이 3.
우내흉동맥으로 좌전하행지로의 문합을 위해서는 충분한 길이 확보가 중요하고 양측성 내흉동맥사용시 흉골로의 측부 혈행 감소와 이로 인한 흉골 허혈로 창상감염의 위험성이 증가할 수 있다는 문제가 있다. 본 연구대상 환자들에서는 모든 환자에서 내흉동맥 채취 시 골격화가 시행되었다.
Dietl 등[11]은 우관상동맥의 후하향분지에 대한 문 합은 높은 실패율로 인하여 우내흉동맥보다는 우위대망 동맥의 사용을 권장하였다. 본 연구에서는 전술한 바와 같이 우내흉동맥으로 좌전하행지를 이식하고 나머지 좌관상동맥을 좌내흉동맥 및 요골동맥등을 이용하여 동맥 편만을 이용하여 관류가 가능하였다. 또한 내흉동맥 채취 시 손상 등으로 이식편이 짧거나 수가 부족한 경우가 아니라면 자유도관의 사용을 줄이려 노력하였다.
BITA군에 서의 사망 환자는 62세 남자환자로 좌주관상동맥 병변을 동반한 삼혈관질환 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 55%였다. 수술은 우내흉동맥으로 좌전하행지 를 좌내흉동맥으로 중간지를 연결하고 요골동맥을 이용한 T자형 도관으로 좌내흉동맥에서 후하행지를 연결하였다. 중환자실 관찰 중심인성 쇽이 발생하였고 심초음파상 심한 양심실 기 능부전 소견이 관찰되었다.
SITA군의 사망환자는 45세 남자 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 53%였다. 수술은 좌내흉동맥으로 좌전하행지를 문합하고 예각분지를 연속 문합하였고 자유요골동맥으로 후하행지를 연결하였다. 수술 중 특별한 문제없었고 술 후 4시간째에 심전도상 ST 분절 하강이 동반되며 저혈압이 발생하였고 대동맥 내 풍선 박동장치를 삽입하였으나 회복되지 않고 술 후 1일째 저심박출 증후군으로 사망하였다.
2000년 1월부터 2001년 12월까지 동일한 외과의에 의해 심폐 바이패스를 사용하지 않는 관상동맥 우회술을 시행 받은 139환자를 대상으로 의무기록을 이용한 후향적 분석 을 시행하였다. 양측성 내흉동맥을 사용한 환자군을 양측 내흉동맥군(BITA group, n=85), 단일 내흉동맥을 사용한 환자군을 단일 내흉동맥군(SITA group, n=54)으로 나누었 고 각 환자군의 특성은 Table 1과 같다. 동일기간의 수술 환자 중 관상동맥질환 이외의 심질환으로 동반된 수술적 교정이 필요했던 환자들과 심폐바이패스를 이용한 관상 동맥우회 술은 연구대상에서 제외되었다.
연구 대상 환자의 술 전 시행된 심혈관 조영술상 유의 한 병변이 좌전하행지에 있는 경우에 좌전하행지로의 관 류를 하나의 내흉동맥-우내흉동맥-이 담당하게 하고 좌전 하행지 이외의 좌관상동맥지의 병변에 대해서는 좌내흉 동맥 및 요골동맥을 이용한 문합술을 시행하였다. 기존의 보고[6, 기에서 양측성 내흉동맥 사용에 대한 상대적 금기 로 제시되었던 고령, 당뇨환자, 비만, 여자환자, 만성 폐쇄 성 호흡기질환 등은 금기로 삼지 않았다.
6일째에 심혈관 조영술을 시행한 결과 우내흉 동맥과 좌전하행 지 문합 부위의 유의한 협착이 관찰된 경우가 4예 있었다. 이 중 1예는 술 후 2일째의 심혈관 조영술 소견은 문제가 없었으나 술 후 약 5개월 만에 허혈성 증상이 나타나 시행한 관상동맥 조영술상 좌전하행지 문합 부위의 완전폐쇄 가 관찰되었고 스텐트를 이용한 성형술을 시행하였다. 2명의 환자에서 좌전하행지 문합 부위의 60-70% 협착 소견이 술 후 7일째 시행한 관상동맥 조영술상 확인되었고 현재까지 허혈성 증상 없이 약물요법을 시행하면서 경과 관찰 중이다.
저자들은 서울아산병원 흉부외과에서 시행한 양측성 내흉동맥을 이용한 관상동맥 우회술 환자 중 우내흉동맥 으로 좌전하행지를 이식하고 좌내흉동맥으로 좌회선지 등 좌전하행지 이외의 분지에 관상동맥 이식술을 시행한 환자들에서 우내 흉동맥의 대안적 동맥이식 편으로의 유용 성에 대하여 알아보았다.
대상 데이터
6 anasto- mosis/graft). 11개의 자유 요골동맥 도관이 사용되었고 우 위대망 동맥은 14예에서 사용되었다.
양군에서 각각 1예씩의 수술사망이 있었다. BITA군에 서의 사망 환자는 62세 남자환자로 좌주관상동맥 병변을 동반한 삼혈관질환 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 55%였다. 수술은 우내흉동맥으로 좌전하행지 를 좌내흉동맥으로 중간지를 연결하고 요골동맥을 이용한 T자형 도관으로 좌내흉동맥에서 후하행지를 연결하였다.
수술장에서 양심실 보조장치를 삽입하였으나 심 기능 개선되지 않아 술 후 1일째 저 심박출 증후군으로 사망하였다. SITA군의 사망환자는 45세 남자 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 53%였다. 수술은 좌내흉동맥으로 좌전하행지를 문합하고 예각분지를 연속 문합하였고 자유요골동맥으로 후하행지를 연결하였다.
3일째에 관상동맥 조영술이 시행되었고 좌전하행지 문 합 부위의 술 후 2주 이내의 조기폐쇄(early failure)가 2예, 경과관찰기간 중의 만기 폐쇄가 2예 발생하였다. 조기 폐쇄 2예 중 1예는 63세 남자환자였고 좌전하행지 문합 부 위의 60-70% 정도의 협착이 술 후 7일째 시행한 심혈관 조영술상 관찰되어 스텐트를 삽입하였으며 나머지 1예는 좌전하행지 문합 부위의 국소적 협착이 관찰되었고 약물 요법 지속하며 관찰 중이다. 만기폐쇄 2예 중 1예는 술 후 3일째 조영술상 문제가 없었으나 술 후 124일째 허혈성 증상의 재발로 시행한 관상동맥 조영술상 좌전하행지 문 합 부위의 80% 정도의 협착과 자유 요골동맥과 예각분지 문합 부위의 80%의 협착이 관찰되어 각 병변에 대한 스텐트 성형술이 시행되었다.
데이터처리
통계적 분석에는 SPSS를 이용하여 pearson chi-square test와 independent T-test가 시행되었고 p값은 0.05 이하를 통계적으로 유의한 기준으로 하였다.
성능/효과
(2) SITA군: 54명의 환자 중 40명(74%)에서 술 후 평균 6.3일째에 관상동맥 조영술이 시행되었고 좌전하행지 문 합 부위의 술 후 2주 이내의 조기폐쇄(early failure)가 2예, 경과관찰기간 중의 만기 폐쇄가 2예 발생하였다. 조기 폐쇄 2예 중 1예는 63세 남자환자였고 좌전하행지 문합 부 위의 60-70% 정도의 협착이 술 후 7일째 시행한 심혈관 조영술상 관찰되어 스텐트를 삽입하였으며 나머지 1예는 좌전하행지 문합 부위의 국소적 협착이 관찰되었고 약물 요법 지속하며 관찰 중이다.
2명의 환자에서 좌전하행지 문합 부위의 60-70% 협착 소견이 술 후 7일째 시행한 관상동맥 조영술상 확인되었고 현재까지 허혈성 증상 없이 약물요법을 시행하면서 경과 관찰 중이다. 1명의 환자에서는 술 후 1일째 시행된 조영 술상 좌전하행지로의 혈류가 전혀 관찰되지 않아 도관 폐쇄가 의심되었으나 술 후 14일째 재시행된 조영술상 만족할 만한 개통을 보였다. 협착이나 폐쇄가 없는 내흉동맥의 개통률은 93.
이 중 1예는 술 후 2일째의 심혈관 조영술 소견은 문제가 없었으나 술 후 약 5개월 만에 허혈성 증상이 나타나 시행한 관상동맥 조영술상 좌전하행지 문합 부위의 완전폐쇄 가 관찰되었고 스텐트를 이용한 성형술을 시행하였다. 2명의 환자에서 좌전하행지 문합 부위의 60-70% 협착 소견이 술 후 7일째 시행한 관상동맥 조영술상 확인되었고 현재까지 허혈성 증상 없이 약물요법을 시행하면서 경과 관찰 중이다. 1명의 환자에서는 술 후 1일째 시행된 조영 술상 좌전하행지로의 혈류가 전혀 관찰되지 않아 도관 폐쇄가 의심되었으나 술 후 14일째 재시행된 조영술상 만족할 만한 개통을 보였다.
Fig. 1에서 알 수 있듯이 평균 관찰기간 27.7개월인 BITA군에서 술 후 24개월까지 중재 요법 자유율은 97.4%였고, SITA군에서는 3L8개월의 경과 관찰기간 중 96%의 중재 요법 자유율을 보였다.
조기 폐쇄 2예 중 1예는 63세 남자환자였고 좌전하행지 문합 부 위의 60-70% 정도의 협착이 술 후 7일째 시행한 심혈관 조영술상 관찰되어 스텐트를 삽입하였으며 나머지 1예는 좌전하행지 문합 부위의 국소적 협착이 관찰되었고 약물 요법 지속하며 관찰 중이다. 만기폐쇄 2예 중 1예는 술 후 3일째 조영술상 문제가 없었으나 술 후 124일째 허혈성 증상의 재발로 시행한 관상동맥 조영술상 좌전하행지 문 합 부위의 80% 정도의 협착과 자유 요골동맥과 예각분지 문합 부위의 80%의 협착이 관찰되어 각 병변에 대한 스텐트 성형술이 시행되었다. 나머지 1예는 수술 직후 혈관 조영술을 시행하지 않았던 환자로 술 후 5개월째 시행한 심혈관 조영술상 좌전하행지 문합 부위의 완전 폐쇄가 관찰되었으나 현재 약물요법 시행하면서 외래 관찰중이다.
2% 의 이환율을 보였으나 통계적인 유의성을 보이지는 않았다고 하였다. 본 연구의 결과를 보면 전술한 바와 같이 기존에 제기된 흉골감염의 위험인자와 관계없이 모든 환자에서 골격화한 양측 내흉동맥을 사용하여 관상동맥 우회술을 시행한 결과 환자군의 크기가 다르므로 직접 비교할 수 없지만 총 3예(3.5%)의 심부 흉골감염이 발생하여 기존의 보고와 크게 다르지 않았다. 이러한 심부 흉골감염의 발생을 예방하기 위해서 내흉동맥의 채취 시 흉골의 측부 혈행의 최대한 보존과 전기 소작기의 최소한 사용 그리고 세심한 흉골봉합 등의 노력이 필요할 것으로 생각된다.
수술은 좌내흉동맥으로 좌전하행지를 문합하고 예각분지를 연속 문합하였고 자유요골동맥으로 후하행지를 연결하였다. 수술 중 특별한 문제없었고 술 후 4시간째에 심전도상 ST 분절 하강이 동반되며 저혈압이 발생하였고 대동맥 내 풍선 박동장치를 삽입하였으나 회복되지 않고 술 후 1일째 저심박출 증후군으로 사망하였다. 두 경우 모두 관상동맥 조영술을 시행할 수 없어 확인하지는 못하였으나 이식도 관의 연축이 의심되었다.
중환자실 관찰 중심인성 쇽이 발생하였고 심초음파상 심한 양심실 기 능부전 소견이 관찰되었다. 수술장에서 양심실 보조장치를 삽입하였으나 심 기능 개선되지 않아 술 후 1일째 저 심박출 증후군으로 사망하였다. SITA군의 사망환자는 45세 남자 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 53%였다.
술 후 새롭게 발생한 부정맥은 14예 있었고 이 중 심방 세동이 9예 있었다. 술 후 뇌경색은 총 4예에서 발생 하였는데 BITA군 2예, SITA군 각각 2예 발생하였다. 술 후 심부흉골감염은 총 4예에서 발생하였고 BITA군 3예, SITA군 1예로 양 군 간에 차이는 없었다(Table 2).
술 후 뇌경색은 총 4예에서 발생 하였는데 BITA군 2예, SITA군 각각 2예 발생하였다. 술 후 심부흉골감염은 총 4예에서 발생하였고 BITA군 3예, SITA군 1예로 양 군 간에 차이는 없었다(Table 2).
9%를 차지하였다. 술 후 이환율을 증가시킬 수 있는 위험인자로서 뇌혈관질환의 병력이 있던 환자가 전체 환자 중 10.8% (15/139명), 술 전심근 경색이 있었던 환자가 23.8% (33/139명), 술 전 1회 이상의 경피적 관상동맥 성형술을 시행받은 적이 있던 환자는 24.5% (34/139명)이었고 술 전 시행한 경동맥 초음파 상 50% 이상의 협착소견이 있었던 환자가 18.7% (26/139 명)를 차지하였다. 술 전 위험인자에서 양 군 간에 유의한 차이는 없었다.
비교적 낮은 동맥편만의 관상동맥 우회술 비율은 부분적으로는 내흉 동맥의 채취기법과도 연관이 있으리라 생각된다. 이번 연구에서는 골격화한 양측 내흉동맥을 이용한 모든 환자에 서 요골동맥과 우위대망동맥 등을 이용하여 동맥편만을 이용한 관상동맥 우회술이 가능하였다.
후속연구
본 연구는 환자군의 숫자가 그리 크지 않고 후향적 연구인 점, 그리고 관상동맥 우회술의 결과를 논하기에는 경과관찰 기간이 비교적 짧은 조기성적이라는 제한점을 갖고 있다.
양측성 내흉동맥을 사용한 관상동맥 우회술은 기존의 단일 내흉동맥만을 이용한 관상동맥 우회술과 견주어 비교적 만족할 만한 개통률을 얻으면서 동맥편만을 이용한 심근 재관류를 이룰 수 있는 유용한 대안이 될 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 술 후 내흉 동맥의 연축으로 인한 사망이나 흉골 감염과 같은 합병증을 방지하기 위한 계속적인 노력이 요구된다.
5%)의 심부 흉골감염이 발생하여 기존의 보고와 크게 다르지 않았다. 이러한 심부 흉골감염의 발생을 예방하기 위해서 내흉동맥의 채취 시 흉골의 측부 혈행의 최대한 보존과 전기 소작기의 최소한 사용 그리고 세심한 흉골봉합 등의 노력이 필요할 것으로 생각된다.
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