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문제 정의
- 최근에는 양측 내 흉동맥을 사용하는 수술기법이 시도되고 있지만 아직 보편화된 수술방법은 되지 않고 있다. 본 연구에서는 골격화한 양측 내흉동맥을 이용한 심폐 바이패스 없이 시행하는 관상동맥 우회술의 유용성을 알아보았다.
제안 방법
- 2000년 1월부터 2001년 12월까지 동일한 외과의에 의해 심폐 바이패스를 사용하지 않는 관상동맥 우회술을 시행 받은 139환자를 대상으로 의무기록을 이용한 후향적 분석 을 시행하였다. 양측성 내흉동맥을 사용한 환자군을 양측 내흉동맥군(BITA group, n=85), 단일 내흉동맥을 사용한 환자군을 단일 내흉동맥군(SITA group, n=54)으로 나누었 고 각 환자군의 특성은 Table 1과 같다.
- Table 3에서와 같이 대부분에서 내흉동맥과 요골동맥, 우위 대망동맥으로 관상동맥의 관류가 가능하였다. BITA 군에서 우내흉동맥을 이용하여 85개의 좌전하행지로의 문합이 이루어졌고, 이 중 83개의 문합이 in situ RITA를 이용하였고 2개의 문합은 요골동맥과의 원위부 단단문합 을 이용한 복합도관으로 이루어졌다. 환자군의 평균 문합 혈관수는 BITA군이 3.
- 우내흉동맥으로 좌전하행지로의 문합을 위해서는 충분한 길이 확보가 중요하고 양측성 내흉동맥사용시 흉골로의 측부 혈행 감소와 이로 인한 흉골 허혈로 창상감염의 위험성이 증가할 수 있다는 문제가 있다. 본 연구대상 환자들에서는 모든 환자에서 내흉동맥 채취 시 골격화가 시행되었다.
- Dietl 등[11]은 우관상동맥의 후하향분지에 대한 문 합은 높은 실패율로 인하여 우내흉동맥보다는 우위대망 동맥의 사용을 권장하였다. 본 연구에서는 전술한 바와 같이 우내흉동맥으로 좌전하행지를 이식하고 나머지 좌관상동맥을 좌내흉동맥 및 요골동맥등을 이용하여 동맥 편만을 이용하여 관류가 가능하였다. 또한 내흉동맥 채취 시 손상 등으로 이식편이 짧거나 수가 부족한 경우가 아니라면 자유도관의 사용을 줄이려 노력하였다.
- BITA군에 서의 사망 환자는 62세 남자환자로 좌주관상동맥 병변을 동반한 삼혈관질환 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 55%였다. 수술은 우내흉동맥으로 좌전하행지 를 좌내흉동맥으로 중간지를 연결하고 요골동맥을 이용한 T자형 도관으로 좌내흉동맥에서 후하행지를 연결하였다. 중환자실 관찰 중심인성 쇽이 발생하였고 심초음파상 심한 양심실 기 능부전 소견이 관찰되었다.
- SITA군의 사망환자는 45세 남자 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 53%였다. 수술은 좌내흉동맥으로 좌전하행지를 문합하고 예각분지를 연속 문합하였고 자유요골동맥으로 후하행지를 연결하였다. 수술 중 특별한 문제없었고 술 후 4시간째에 심전도상 ST 분절 하강이 동반되며 저혈압이 발생하였고 대동맥 내 풍선 박동장치를 삽입하였으나 회복되지 않고 술 후 1일째 저심박출 증후군으로 사망하였다.
- 2000년 1월부터 2001년 12월까지 동일한 외과의에 의해 심폐 바이패스를 사용하지 않는 관상동맥 우회술을 시행 받은 139환자를 대상으로 의무기록을 이용한 후향적 분석 을 시행하였다. 양측성 내흉동맥을 사용한 환자군을 양측 내흉동맥군(BITA group, n=85), 단일 내흉동맥을 사용한 환자군을 단일 내흉동맥군(SITA group, n=54)으로 나누었 고 각 환자군의 특성은 Table 1과 같다. 동일기간의 수술 환자 중 관상동맥질환 이외의 심질환으로 동반된 수술적 교정이 필요했던 환자들과 심폐바이패스를 이용한 관상 동맥우회 술은 연구대상에서 제외되었다.
- 연구 대상 환자의 술 전 시행된 심혈관 조영술상 유의 한 병변이 좌전하행지에 있는 경우에 좌전하행지로의 관 류를 하나의 내흉동맥-우내흉동맥-이 담당하게 하고 좌전 하행지 이외의 좌관상동맥지의 병변에 대해서는 좌내흉 동맥 및 요골동맥을 이용한 문합술을 시행하였다. 기존의 보고[6, 기에서 양측성 내흉동맥 사용에 대한 상대적 금기 로 제시되었던 고령, 당뇨환자, 비만, 여자환자, 만성 폐쇄 성 호흡기질환 등은 금기로 삼지 않았다.
- 6일째에 심혈관 조영술을 시행한 결과 우내흉 동맥과 좌전하행 지 문합 부위의 유의한 협착이 관찰된 경우가 4예 있었다. 이 중 1예는 술 후 2일째의 심혈관 조영술 소견은 문제가 없었으나 술 후 약 5개월 만에 허혈성 증상이 나타나 시행한 관상동맥 조영술상 좌전하행지 문합 부위의 완전폐쇄 가 관찰되었고 스텐트를 이용한 성형술을 시행하였다. 2명의 환자에서 좌전하행지 문합 부위의 60-70% 협착 소견이 술 후 7일째 시행한 관상동맥 조영술상 확인되었고 현재까지 허혈성 증상 없이 약물요법을 시행하면서 경과 관찰 중이다.
- 저자들은 서울아산병원 흉부외과에서 시행한 양측성 내흉동맥을 이용한 관상동맥 우회술 환자 중 우내흉동맥 으로 좌전하행지를 이식하고 좌내흉동맥으로 좌회선지 등 좌전하행지 이외의 분지에 관상동맥 이식술을 시행한 환자들에서 우내 흉동맥의 대안적 동맥이식 편으로의 유용 성에 대하여 알아보았다.
대상 데이터
- 6 anasto- mosis/graft). 11개의 자유 요골동맥 도관이 사용되었고 우 위대망 동맥은 14예에서 사용되었다.
- 양군에서 각각 1예씩의 수술사망이 있었다. BITA군에 서의 사망 환자는 62세 남자환자로 좌주관상동맥 병변을 동반한 삼혈관질환 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 55%였다. 수술은 우내흉동맥으로 좌전하행지 를 좌내흉동맥으로 중간지를 연결하고 요골동맥을 이용한 T자형 도관으로 좌내흉동맥에서 후하행지를 연결하였다.
- 수술장에서 양심실 보조장치를 삽입하였으나 심 기능 개선되지 않아 술 후 1일째 저 심박출 증후군으로 사망하였다. SITA군의 사망환자는 45세 남자 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 53%였다. 수술은 좌내흉동맥으로 좌전하행지를 문합하고 예각분지를 연속 문합하였고 자유요골동맥으로 후하행지를 연결하였다.
- 3일째에 관상동맥 조영술이 시행되었고 좌전하행지 문 합 부위의 술 후 2주 이내의 조기폐쇄(early failure)가 2예, 경과관찰기간 중의 만기 폐쇄가 2예 발생하였다. 조기 폐쇄 2예 중 1예는 63세 남자환자였고 좌전하행지 문합 부 위의 60-70% 정도의 협착이 술 후 7일째 시행한 심혈관 조영술상 관찰되어 스텐트를 삽입하였으며 나머지 1예는 좌전하행지 문합 부위의 국소적 협착이 관찰되었고 약물 요법 지속하며 관찰 중이다. 만기폐쇄 2예 중 1예는 술 후 3일째 조영술상 문제가 없었으나 술 후 124일째 허혈성 증상의 재발로 시행한 관상동맥 조영술상 좌전하행지 문 합 부위의 80% 정도의 협착과 자유 요골동맥과 예각분지 문합 부위의 80%의 협착이 관찰되어 각 병변에 대한 스텐트 성형술이 시행되었다.
데이터처리
- 통계적 분석에는 SPSS를 이용하여 pearson chi-square test와 independent T-test가 시행되었고 p값은 0.05 이하를 통계적으로 유의한 기준으로 하였다.
성능/효과
- (2) SITA군: 54명의 환자 중 40명(74%)에서 술 후 평균 6.3일째에 관상동맥 조영술이 시행되었고 좌전하행지 문 합 부위의 술 후 2주 이내의 조기폐쇄(early failure)가 2예, 경과관찰기간 중의 만기 폐쇄가 2예 발생하였다. 조기 폐쇄 2예 중 1예는 63세 남자환자였고 좌전하행지 문합 부 위의 60-70% 정도의 협착이 술 후 7일째 시행한 심혈관 조영술상 관찰되어 스텐트를 삽입하였으며 나머지 1예는 좌전하행지 문합 부위의 국소적 협착이 관찰되었고 약물 요법 지속하며 관찰 중이다.
- 2명의 환자에서 좌전하행지 문합 부위의 60-70% 협착 소견이 술 후 7일째 시행한 관상동맥 조영술상 확인되었고 현재까지 허혈성 증상 없이 약물요법을 시행하면서 경과 관찰 중이다. 1명의 환자에서는 술 후 1일째 시행된 조영 술상 좌전하행지로의 혈류가 전혀 관찰되지 않아 도관 폐쇄가 의심되었으나 술 후 14일째 재시행된 조영술상 만족할 만한 개통을 보였다. 협착이나 폐쇄가 없는 내흉동맥의 개통률은 93.
- 이 중 1예는 술 후 2일째의 심혈관 조영술 소견은 문제가 없었으나 술 후 약 5개월 만에 허혈성 증상이 나타나 시행한 관상동맥 조영술상 좌전하행지 문합 부위의 완전폐쇄 가 관찰되었고 스텐트를 이용한 성형술을 시행하였다. 2명의 환자에서 좌전하행지 문합 부위의 60-70% 협착 소견이 술 후 7일째 시행한 관상동맥 조영술상 확인되었고 현재까지 허혈성 증상 없이 약물요법을 시행하면서 경과 관찰 중이다. 1명의 환자에서는 술 후 1일째 시행된 조영 술상 좌전하행지로의 혈류가 전혀 관찰되지 않아 도관 폐쇄가 의심되었으나 술 후 14일째 재시행된 조영술상 만족할 만한 개통을 보였다.
- Fig. 1에서 알 수 있듯이 평균 관찰기간 27.7개월인 BITA군에서 술 후 24개월까지 중재 요법 자유율은 97.4%였고, SITA군에서는 3L8개월의 경과 관찰기간 중 96%의 중재 요법 자유율을 보였다.
- 조기 폐쇄 2예 중 1예는 63세 남자환자였고 좌전하행지 문합 부 위의 60-70% 정도의 협착이 술 후 7일째 시행한 심혈관 조영술상 관찰되어 스텐트를 삽입하였으며 나머지 1예는 좌전하행지 문합 부위의 국소적 협착이 관찰되었고 약물 요법 지속하며 관찰 중이다. 만기폐쇄 2예 중 1예는 술 후 3일째 조영술상 문제가 없었으나 술 후 124일째 허혈성 증상의 재발로 시행한 관상동맥 조영술상 좌전하행지 문 합 부위의 80% 정도의 협착과 자유 요골동맥과 예각분지 문합 부위의 80%의 협착이 관찰되어 각 병변에 대한 스텐트 성형술이 시행되었다. 나머지 1예는 수술 직후 혈관 조영술을 시행하지 않았던 환자로 술 후 5개월째 시행한 심혈관 조영술상 좌전하행지 문합 부위의 완전 폐쇄가 관찰되었으나 현재 약물요법 시행하면서 외래 관찰중이다.
- 2% 의 이환율을 보였으나 통계적인 유의성을 보이지는 않았다고 하였다. 본 연구의 결과를 보면 전술한 바와 같이 기존에 제기된 흉골감염의 위험인자와 관계없이 모든 환자에서 골격화한 양측 내흉동맥을 사용하여 관상동맥 우회술을 시행한 결과 환자군의 크기가 다르므로 직접 비교할 수 없지만 총 3예(3.5%)의 심부 흉골감염이 발생하여 기존의 보고와 크게 다르지 않았다. 이러한 심부 흉골감염의 발생을 예방하기 위해서 내흉동맥의 채취 시 흉골의 측부 혈행의 최대한 보존과 전기 소작기의 최소한 사용 그리고 세심한 흉골봉합 등의 노력이 필요할 것으로 생각된다.
- 수술은 좌내흉동맥으로 좌전하행지를 문합하고 예각분지를 연속 문합하였고 자유요골동맥으로 후하행지를 연결하였다. 수술 중 특별한 문제없었고 술 후 4시간째에 심전도상 ST 분절 하강이 동반되며 저혈압이 발생하였고 대동맥 내 풍선 박동장치를 삽입하였으나 회복되지 않고 술 후 1일째 저심박출 증후군으로 사망하였다. 두 경우 모두 관상동맥 조영술을 시행할 수 없어 확인하지는 못하였으나 이식도 관의 연축이 의심되었다.
- 중환자실 관찰 중심인성 쇽이 발생하였고 심초음파상 심한 양심실 기 능부전 소견이 관찰되었다. 수술장에서 양심실 보조장치를 삽입하였으나 심 기능 개선되지 않아 술 후 1일째 저 심박출 증후군으로 사망하였다. SITA군의 사망환자는 45세 남자 환자로 술 전 좌심실 구혈률은 53%였다.
- 술 후 새롭게 발생한 부정맥은 14예 있었고 이 중 심방 세동이 9예 있었다. 술 후 뇌경색은 총 4예에서 발생 하였는데 BITA군 2예, SITA군 각각 2예 발생하였다. 술 후 심부흉골감염은 총 4예에서 발생하였고 BITA군 3예, SITA군 1예로 양 군 간에 차이는 없었다(Table 2).
- 술 후 뇌경색은 총 4예에서 발생 하였는데 BITA군 2예, SITA군 각각 2예 발생하였다. 술 후 심부흉골감염은 총 4예에서 발생하였고 BITA군 3예, SITA군 1예로 양 군 간에 차이는 없었다(Table 2).
- 9%를 차지하였다. 술 후 이환율을 증가시킬 수 있는 위험인자로서 뇌혈관질환의 병력이 있던 환자가 전체 환자 중 10.8% (15/139명), 술 전심근 경색이 있었던 환자가 23.8% (33/139명), 술 전 1회 이상의 경피적 관상동맥 성형술을 시행받은 적이 있던 환자는 24.5% (34/139명)이었고 술 전 시행한 경동맥 초음파 상 50% 이상의 협착소견이 있었던 환자가 18.7% (26/139 명)를 차지하였다. 술 전 위험인자에서 양 군 간에 유의한 차이는 없었다.
- 비교적 낮은 동맥편만의 관상동맥 우회술 비율은 부분적으로는 내흉 동맥의 채취기법과도 연관이 있으리라 생각된다. 이번 연구에서는 골격화한 양측 내흉동맥을 이용한 모든 환자에 서 요골동맥과 우위대망동맥 등을 이용하여 동맥편만을 이용한 관상동맥 우회술이 가능하였다.
후속연구
- 본 연구는 환자군의 숫자가 그리 크지 않고 후향적 연구인 점, 그리고 관상동맥 우회술의 결과를 논하기에는 경과관찰 기간이 비교적 짧은 조기성적이라는 제한점을 갖고 있다.
- 양측성 내흉동맥을 사용한 관상동맥 우회술은 기존의 단일 내흉동맥만을 이용한 관상동맥 우회술과 견주어 비교적 만족할 만한 개통률을 얻으면서 동맥편만을 이용한 심근 재관류를 이룰 수 있는 유용한 대안이 될 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 술 후 내흉 동맥의 연축으로 인한 사망이나 흉골 감염과 같은 합병증을 방지하기 위한 계속적인 노력이 요구된다.
- 5%)의 심부 흉골감염이 발생하여 기존의 보고와 크게 다르지 않았다. 이러한 심부 흉골감염의 발생을 예방하기 위해서 내흉동맥의 채취 시 흉골의 측부 혈행의 최대한 보존과 전기 소작기의 최소한 사용 그리고 세심한 흉골봉합 등의 노력이 필요할 것으로 생각된다.
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