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문제 정의
- 이 연구의 목적은 본원에서 협소한 하악궁과 전치부 총생을 해결하기 위해 시행한 하악골 정중부 골신장술의 유용성을 평가하였으며, 향후 환자치료에 임상적으로 참고 하고자 한다.
- . 하악 정중부 골신장술의 목표는 하악 정중부의 새로운 골과 연조직을 형성하여 하악의 악궁의 개선과 총생을 해결하는데 있다. 골신장술은 하악 기저골을 비롯한 치조골, 각화치은, 점막 등의 신장도 동시에 일어나므로 골이식술에서 부가적으로 발생하는 주위 연조직의 부족함을 피할 수 있다7-11).
제안 방법
- 2000년 1월부터 2002년 8월까지 원광대학교 구강악안면외과와 교정과에서 하악궁 수평적 결핍과 하악 전치부 총생을 가진 환자에게 하악 정중부 골신장술(mandibular symphysis widening)을시행하였다. 총 12명의 환자(남자 7명, 여자 5명)들은 나이는 8세에서 34세(평균 27.
- 치성 1급 부정교합이 3명, 치성 골격성 II급 부정교합이 6명, 치성 골격성 III급 부정교합이 1명이었다. 2명은 외상에 의해서 전치부에 collapse가 발생하였고, 폐쇄된 공간확보를 위해서 하악 정중부 골신장술을 시행하였다. 악교정 수술을 동반한 경우는 2 증례가 있었고, 나머지는 일반적인 교정치료를 시행하였으며 외상에 의한 2명의 환자는 공간이 확보된 후 implant를 식립 하였다(Table 1).
- 2mm 였다. 3 증례에서 장치탈락을 경험하였고, 탈락 후 바로재 고정을 시행하였다. 1 증례에서 환자보호자의 교육 부족으로 인한 역으로 회전시킨 경우가 있었다.
- 총 12명의 환자의 모형과 술전 사진, 술전 방사선 사진을 통하여 landmark를 설정하였다. Landmark는 하악 양 골절단 부위의 전치간 거리, 양 견치간 거리, 소구치간 거리, 대구치간 거리로 나누어 신장 전후의 거리를 평가하였고, 양 전치부위의 치경부위 기저부의 거리의 방사선적 평가로 하악골 확장량의 균등성을 평가하였다. 지속적인 방사선사진과 임상평가로 치간부 골절선의 균등성과 치간골 파괴 및 합병증을 기록하였다(Fig.
- 본원에서는 5-7일까지 연령에 따라 차이를 두었다. activation은 하루에 device를 3-4번 돌려 0.75 mm에서 1 mm의 신장을 시행하였고, 이것은 환자의 연령, 골밀도, 전신질환 등에 따라 결정하였다. 원하는 만큼의 하악 골신장이 이루어진 후에는 골 회복기를 가지며 보통 6주에서 12주까지 (평균 7주) 시행하였으며 특히 이 기간동안에 교정적인 치 아이동을 시도하였는데 본원에서는 평균 activation후 4주 정도에 (1주-12주) 시행하였다(Fig.
- 치아의 이동은 activation후 1주에서 8주까지 다양하게 시도하였으나, 환자의 나이, 골밀도, 골 신장량에 따라 다르게 시행하였다. 대부분의 증례에서 교정적 문제가 있어 본 술식이 시도되었고, 3 증례에 있어서는 외상 후에 collapse되어 하악골 신장술을 통해 공간을 확보하였으며 골이 치유된 후에 implant 식립을 시도하였다(Table 2).
- 중앙에 hyrex 형태의 device와 좌우에 1mm이상의 wire를 사용하여 몸체가 활성될 때 휘어짐을 방지하면서 활성을 치아와 골에 직접적으로 전달하기 위한 연결막대, 견치와 구치에 band로 고정되어 있고, 이것을 연결한 stainless metal wire로 구성되어 있다. 몸체는 나사를 한번 돌릴 때 0.25mm의 확장 효과가 있는 hyrex type의 Jack screw를 변형하였다.
- Tavakoli 등21)은 잠복기 기간에 따라 0, 4, 7일군으로 나누어 골밀도 측정과 3-point mechanical test를 시행한 결과 잠복기 자체만으로는 하악 신장골의 물리적, 기계적 성질에 큰 영향을 주지 않았고, 환자의 나이와 요구 등 환자의 의견이 중요하다고 보고하였다. 본 연구 에서는 5-8일로 잠복기를 두었고, 연조직의 치유나 발사를 시행 하는 7주일을 주로 사용하였다. Distraction rhythm이나 rate에 대해서는 Guerrero 등1-3)의 보고에서 여러 학자들은 하루에 3번에서 4번 distractor를 돌리는 0.
- 5-6) 그러나 조직내 구조가 외부환경에 노출되기 때문에 감염의 위험성이 있고, 추가적인 수술이 필요하며 경제적인 부담도 tooth borne에 비해 크다는 단점이 있다. 본원의 증례들에서는 tooth-borne형태를 이용하였고, 소구치, 대구치를 하나의 mass로 이용하여 구조를 보강하였다. 위치상으로는 acting rod를 설측에서 최대한 전하방으로 저항중심에 밀접하여 균등한 확장효과를 얻을 수 있었다 하악 정중부 골신장술의 합병증은 술중, 술후로 크게 나눌 수가 있다.
- 2명은 외상에 의해서 전치부에 collapse가 발생하였고, 폐쇄된 공간확보를 위해서 하악 정중부 골신장술을 시행하였다. 악교정 수술을 동반한 경우는 2 증례가 있었고, 나머지는 일반적인 교정치료를 시행하였으며 외상에 의한 2명의 환자는 공간이 확보된 후 implant를 식립 하였다(Table 1).
- 75 mm에서 1 mm의 신장을 시행하였고, 이것은 환자의 연령, 골밀도, 전신질환 등에 따라 결정하였다. 원하는 만큼의 하악 골신장이 이루어진 후에는 골 회복기를 가지며 보통 6주에서 12주까지 (평균 7주) 시행하였으며 특히 이 기간동안에 교정적인 치 아이동을 시도하였는데 본원에서는 평균 activation후 4주 정도에 (1주-12주) 시행하였다(Fig. 4)
- 한 증례에서 술 후 1년된 환자에서 정중부 골신장부위 골편을 채취한 후 탈회하여 MT staining을 시행하였다. 정상적인 골이식 과정에 비해 골신장술의 효과를 조직학적으로 평가해 보았다.12)
- Landmark는 하악 양 골절단 부위의 전치간 거리, 양 견치간 거리, 소구치간 거리, 대구치간 거리로 나누어 신장 전후의 거리를 평가하였고, 양 전치부위의 치경부위 기저부의 거리의 방사선적 평가로 하악골 확장량의 균등성을 평가하였다. 지속적인 방사선사진과 임상평가로 치간부 골절선의 균등성과 치간골 파괴 및 합병증을 기록하였다(Fig. 5, 6).
- 총 12명의 협소한 악궁과 전치부 총생을 가진 환자에서 하악 정중부 골신장술을 시행하였다. 초진, 골신장 전, 골신장 후, consolidation 기간 동안 모형, 표준촬영, 교합촬영, 임상평가를 통해서 환자의 변화를 기록하였다. 남녀 비율은 비슷하였고(남 7명, 여 5명), 나이는 평균 19세였으며, 7세에서 34세까지 분포하였다.
- 총 12명의 협소한 악궁과 전치부 총생을 가진 환자에서 하악 정중부 골신장술을 시행하였다. 초진, 골신장 전, 골신장 후, consolidation 기간 동안 모형, 표준촬영, 교합촬영, 임상평가를 통해서 환자의 변화를 기록하였다.
- 총 12명의 환자의 모형과 술전 사진, 술전 방사선 사진을 통하여 landmark를 설정하였다. Landmark는 하악 양 골절단 부위의 전치간 거리, 양 견치간 거리, 소구치간 거리, 대구치간 거리로 나누어 신장 전후의 거리를 평가하였고, 양 전치부위의 치경부위 기저부의 거리의 방사선적 평가로 하악골 확장량의 균등성을 평가하였다.
- Consolidation 기간의 환자의 연령이나 이동량에 따라 차이가 있었다. 치아의 이동은 activation후 1주에서 8주까지 다양하게 시도하였으나, 환자의 나이, 골밀도, 골 신장량에 따라 다르게 시행하였다. 대부분의 증례에서 교정적 문제가 있어 본 술식이 시도되었고, 3 증례에 있어서는 외상 후에 collapse되어 하악골 신장술을 통해 공간을 확보하였으며 골이 치유된 후에 implant 식립을 시도하였다(Table 2).
- 한 증례에서 술 후 1년된 환자에서 정중부 골신장부위 골편을 채취한 후 탈회하여 MT staining을 시행하였다. 정상적인 골이식 과정에 비해 골신장술의 효과를 조직학적으로 평가해 보았다.
- 5세)까지였고, 전신질환이나 장애를 가진 환자는 연구대상에서 제외되었으며, 회복기까지 평가가 가능했던 환자만을 대상으로 하였다. 환자들은 본원에서 제작한 toothborne distractor(11명)와 hybrid type distractor(1명)를 사용하였으며 일반적인 골신장술(잠복기, 신장기, 회복기, 골재생기)에 따라 시행하였다.
대상 데이터
- 2000년 1월부터 2002년 8월까지 원광대학교 구강악안면외과와 교정과에서 하악궁 수평적 결핍과 하악 전치부 총생을 가진 환자에게 하악 정중부 골신장술(mandibular symphysis widening)을시행하였다. 총 12명의 환자(남자 7명, 여자 5명)들은 나이는 8세에서 34세(평균 27.5세)까지였고, 전신질환이나 장애를 가진 환자는 연구대상에서 제외되었으며, 회복기까지 평가가 가능했던 환자만을 대상으로 하였다. 환자들은 본원에서 제작한 toothborne distractor(11명)와 hybrid type distractor(1명)를 사용하였으며 일반적인 골신장술(잠복기, 신장기, 회복기, 골재생기)에 따라 시행하였다.
성능/효과
- E에서 기존 신생골에 매몰된 osteocyte와 함께 osteoblast를잘 볼 수 있다. 1년 후의 정중부 신장부위는 정상적인 골치유 소견을 보였고, 기존의 골이식 방법보다 골형성이 효과적임을 알 수 있다(Fig. 6).
- 2 mm 였다. Tooth-borne type에서 resin으로 고정한 3 증례에서 장치탈락을 경험하였으나, 탈락 후 바로 재고정을 시행하여 원하는 양의 골 신장을 얻을 수 있었다. 1 증례 에서는 환자보호자의 교육 부족으로 인해 역으로 회전시킨 경우가 있었다.
- 그러므로 골절단시에 주의가 필요하며 이런 결과의 차이는 술자의 수술 숙련도와 protocol에 따라 다양하게 나타나고 있다. 본 연구에서 시도된 12 증례에서 치아의 합병증은 1 증례에서 치간골 흡수만을 보였으며 그 외에는 모두 양호한 예후를 보였다. 그러나, 장치가 골신장 도중에 3 증례에서 탈락하는 기계적인 문제와 환자와 보호자의 교육의 문제로 인한 장치의 역회전한 문제가 1 증례에서 발생하였다.
- Wiltfang 등20)은 6마리 minipig에서 microhydaulic cylinder를 사용하여 group I은 intermittent force, group II는 continuous force를 적용한 후 초음파검사와 조직검사를 시행하여 두군을 비교하였는데, continuous bone distraction에서 원하는 양의 확장을 위해 소량의 힘이 필요하였고, 골재생이 촉진되었으며 고정기간도 단축됨을 알수 있었다. 본 연구에서는 하루에 평균 3번 정도 8시간 간격으로 jack-screw를회전 시켰고, 0.75 mm 정도의 확장효과를 얻을 수 있다.
- 수술 후 1년 된 환자의 하악 정중부 신장 골조직을 block으로 채취한 후 조직절편을 제작하여 M.T염색한 사진으로 기존의 붉은색의 숙주골과 녹색의 신생골이 서로 잘 합되어 있었다. 우측의 B그림은 기존의 숙주골 부위로 haversian canal을 비롯한 골구 조가 잘보이고 있고, C는 신생골과 숙주골과의 융합부위를 확대한 사진이다.
- 평균 확장량은 전치에서 3.6 mm, 견치에서 4.9 mm, 소구치에서 5.3 mm, 대구치에서 4.2 mm 였다. Tooth-borne type에서 resin으로 고정한 3 증례에서 장치탈락을 경험하였으나, 탈락 후 바로 재고정을 시행하여 원하는 양의 골 신장을 얻을 수 있었다.
후속연구
- 또한 그의 환자에서 과거에 악관절 질환을 가진 경우에도 증상이 심해지지 않았다고 보고하였다33-35). 본 연구에서는 악관절에 대해서는 특별한 문제가 발생 하지 않았지만 향후 수술 후에 악관절 증상에 대한 환자의 지속 적인 평가가 필요하고 술전에 증상을 가진 환자와 그렇지 않은 환자의 비교연구가 필요 할 것이다.
- 그 외 infection, non or fibrous union, numbness, devitalization, TMJ symptom은 보이지 않았다. 앞으로 골격성 변화에 대한 장기적인 연구와 device의 개발 및 악관절에 대한 장기적인 영향과 재발성향에 대해 지속적인 연구가 필요할 것이다.
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