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문제 정의
- 본 연구는 2000년 1월에서 2003년 3월까지 외과적 술식을 동반한 급속 상악 확장술(SA-RME)과 외과적 술식을 동반한 구치부 분절 확장술(SA-PSE)을 시행 받은 12명의 환자를 통해 두 술식의 적응증 및 장단점, 그리고 임상적 유용성에 대해 알아보고자 시행되었다.
- 본 연구에서는 위의 두 가지 술식을 모두 병행해서 협소한 상악궁을 가진 환자를 치료하고 있으며, 수술시 환자가 받는 외과적 스트레스를 줄이고자 비강 외측벽(lateral nasal wall)은 절단하지 않는 술식을 사용하고 있다. 본원에서 시행하고 있는 상악 확장수술에 있어 위의 2가지 수술법을 비교하고 술식의 유용성에 대해 본 연구를 시행하게 되었다.
- 또한 외과적 술식을 동반한 급속 상악 확장술 시 비강 외측벽(lateral nasal wall) 부위의 골절단술을 시행하지 않은 연구도 존재하지 않고 있다. 이에 본 저자는 이번 연구를 통해 위의 두 가지 술식의 적응증 및 장, 단점을 비교해 보고 비강 외측 벽을 절단하지 않고 상악을 확장시키는 술식이 임상적으로 유용한지 알아보았다. 그 결과 두 방법간 차이는 보이지 않아 시술적인 면과 환자 편의도를 고려하여 시행하는 것이 필요하리라 본다.
가설 설정
- 첫째, 비강 외측벽은 상악의 확장에 큰 저항부위는 아니라는 이론에 의해서 이다. Biederman38)은 비강의 외측벽은 매우 얇아서 disarticulation 보다는 bending이 쉽게 일어난다고 보고하였다.
제안 방법
- 일반적으로 피질골 절단술은 협측과 구개측을 동시에 시행해도 무방한 것으로 보고 되고 있으나 본 연구방법에서 피판 형성과 골절단에 따르는 허혈 손상을 최소화하고 치은퇴축 및 치조골 소실을 예방할 목적으로 2회에 나누어 골절단을 시행하였다. 대개 먼저 설측 부터 시행하였는데 sulcular incision으로 구개측에 접근하여 #701 fissure bur와 예리한 골절단도 (osteotome)로 원하는 치아를 포함한 분절에 수평, 수직 피질골 절단술을 시행하였다. 이 때 치조정 골의 소실이나 치은 퇴축을 막기 위해 치조정 상방까지 완전한 절단은 시행하지 않고 약 1 mm 정도의 치조정골은 남겨두었다.
- 6 명 중 2 명의 환자에게 골절단부 치아 주변에서 3mm 이하의 치은퇴축이 발생하였고, 1 명의 환자에게 악관절 부위의 불편감이 발생하였으나 특별한 치료 없이 증상이 소실되었으며, 1 명의 환자에게 협측 전정의 국소적 염증이 발생하였으나 절개 및 배농으로 몇일 뒤 바로 치유되었다. 또한 1 명의 환자에서 활성 장치가 자주 탈락해서 새로운 장치를 제작하여 장착하였다. 이는 처음 장치의 디자인이 hyrax가 밴드를 이용한 견고한 고정이 이루어지지 않고 hyrax를 치아에 와이어와 레진을 이용하여 고정함으로 인해 견고성이 떨어짐으로 발생한 것으로 새로 밴드를 이용한 새 활성 장치를 이용하여 확장을 얻어 해결되었다.
- 모든 경우에 있어 구개 확장 장치(distractor)는 치아 유지형 (tooth-borne type)으로 Hyrax를 이용하였으며 수술 전에 미리 확장하려는 부위의 해당 치아에 장착하였다. 장착 높이는 골편의 치체 이동을 도모하고 혀의 이물감을 줄이기 위해 최대한 구개측에 가까이 위치시켰다(Fig.
- 모든 경우에 있어 구개 확장 장치(distractor)는 치아 유지형(tooth-borne type)으로 Hyrax를 이용하였으며 수술 전에 미리 양측 제 1소구치와 제 1대구치에 밴드를 이용하여 장착하였다. 장착 높이는 골편의 치체 이동을 도모하고 혀의 이물감을 줄이기 위해 최대한 구개측에 가까이 위치시켰다(Fig.
- 본 연구에서는 연구 모형을 이용하여 두 그룹의 확장량을 비교하고 두 술식의 합병증에 대한 연구와 더불어 환자에게 설문지를 제작하여 작성하게 하게 함으로써 실제 환자가 수술전 후 느끼는 바, 개선점, 그리고 만족도에 대해 조사하였다(Fig. 4).
- 또한 외과적 술식을 동반한 급속 상악 확장술 시 비강 외측벽(lateral nasal wall)을 절단하지 않고 확장시킨 연구도 없다. 본 연구에서는 위의 두 가지 술식을 모두 병행해서 협소한 상악궁을 가진 환자를 치료하고 있으며, 수술시 환자가 받는 외과적 스트레스를 줄이고자 비강 외측벽(lateral nasal wall)은 절단하지 않는 술식을 사용하고 있다. 본원에서 시행하고 있는 상악 확장수술에 있어 위의 2가지 수술법을 비교하고 술식의 유용성에 대해 본 연구를 시행하게 되었다.
- 약 1 주 뒤에 협측은 vestibular incision으로 협측 골을 노출 시킨 후 #701 fissure bur와 예리한 골절단도로 원하는 치아를 포함한 분절에 수평, 수직 피질골 절단술을 시행하였다. 이 때에도 마찬 가지로 치조정 상방까지 완전한 절단은 시행하지 않고 약 1 mm 정도의 치조정골은 남겨두었다.
- 연구 모형은 술 전, 확장종료일, 확장 후 1 개월, 장치 제거일 (대략 3 개월), 그리고 6 개월에 인상을 체득하여 제작하였다.
- 외과적 수술 중이나 장치 활성기간 동안 또는 그 이후 유지기 동안 발생한 합병증을 조사하였다.
- 외과적 술식을 동반한 급속 상악 확장술 시 대개 Ilizarov의 견인골 신장술(distraction osteogenesis)의 개념에 근거하여 약 1 주일 정도의 잠복기(latency period) 후 하루 0.5 1 mm 정도의 activation rate로 확장을 시행하였다21,23,24). 그러나 잠복기가 특정한 규칙성을 가지지는 않으며 실제로 수술 중에도 중절치 주변의 치은이 하얗게 창백해질 때 까지 약 1.
- 이 수술법은 협측, 설측으로 각각 통상 2회로 나누어서 시행하였고, 경우에 따라 협측만 피질골 절단술을 시행한 경우도 있었다. 일반적으로 피질골 절단술은 협측과 구개측을 동시에 시행해도 무방한 것으로 보고 되고 있으나 본 연구방법에서 피판 형성과 골절단에 따르는 허혈 손상을 최소화하고 치은퇴축 및 치조골 소실을 예방할 목적으로 2회에 나누어 골절단을 시행하였다.
- 적절한 진정요법과 국소 마취를 시행한 후 견치에서 최후방 구치까지 전정부에 절개를 가하고 외측 비강벽(lateral nasal wall)은 남겨둔 채로 상악 결절 까지 #701 fissure bur나 수술용 reciprocating saw를 사용하여 수평 피질골 절단술을 시행하였는데, 이 때 치근의 손상을 막기 위해 치근에서 최소한 5mm 상방에서 시행했다. 익상돌기의 분리(pterygomaxillary disjunction)는 만곡된 골 절단도(curved osteotome)를 이용하여 시행했다. 또 상악 중절치 사이의 순소대에 수직 절개를 가하고 얇은 직선형 골절단도(straight osteotome)로 양쪽 중절치의 치근에 손상이 가해지지 않도록 조심스럽게 정중 구개 봉합을 분리시켰다.
- 이 수술법은 협측, 설측으로 각각 통상 2회로 나누어서 시행하였고, 경우에 따라 협측만 피질골 절단술을 시행한 경우도 있었다. 일반적으로 피질골 절단술은 협측과 구개측을 동시에 시행해도 무방한 것으로 보고 되고 있으나 본 연구방법에서 피판 형성과 골절단에 따르는 허혈 손상을 최소화하고 치은퇴축 및 치조골 소실을 예방할 목적으로 2회에 나누어 골절단을 시행하였다. 대개 먼저 설측 부터 시행하였는데 sulcular incision으로 구개측에 접근하여 #701 fissure bur와 예리한 골절단도 (osteotome)로 원하는 치아를 포함한 분절에 수평, 수직 피질골 절단술을 시행하였다.
- 적절한 진정요법과 국소 마취를 시행한 후 견치에서 최후방 구치까지 전정부에 절개를 가하고 외측 비강벽(lateral nasal wall)은 남겨둔 채로 상악 결절 까지 #701 fissure bur나 수술용 reciprocating saw를 사용하여 수평 피질골 절단술을 시행하였는데, 이 때 치근의 손상을 막기 위해 치근에서 최소한 5mm 상방에서 시행했다. 익상돌기의 분리(pterygomaxillary disjunction)는 만곡된 골 절단도(curved osteotome)를 이용하여 시행했다.
- 정중구개봉합의 피질골 절단 시 연령을 고려하여 25세 이상의 성인 환자의 경우에는 완전한 정구구개봉합 절단을 시행하고 그 이하의 환자는 절치공 후방까지 즉, 구개의 전방 1/3 까지만 골절단을 시행하였다. Strömberg39)는 절치공 후방에만 골절 단을 시행하였을 때에도 절치공 전방의 정중구개봉합부도 확장되어 몇 주 이내에 큰 정중이개가 발생한 사실로 미루어 절치공 전방의 정중구개봉합은 늦게까지 골화되지 않는다고 주장하였다.
- 제작된 연구모형에서 전자 캘리퍼(ABSOLUTE DIGIMATE, Mitutoyo®)를 이용하여 intercanine width(견치 tip 사이의 거리), intercanine width(견치의 협측 CEJ 사이의 거리), interpremolar width(제2소구치 협측 tip 사이의 거리), interpremolar width(제2소구치 협측 CEJ 사이의 거리), intermolar width(제1대구치 근심협측 교두 사이의 거리)를 측정하였다(Fig. 3).
- 측정한 계측치를 이용하여 1) 평균 확장량과 시간에 따른 회귀량, 2)전방, 중간, 후방 확장량, 3) 치아의 경사 이동량을 각 그룹간과 그룹별로 비교하였다.
대상 데이터
- 2000년 1월에서 2003년 3월 까지 구치부 및 전치부의 반대교합, 전치부의 총생, 전치부 개교합 등 상악의 횡적 열성장으로 진단된 12 명의 환자를 대상으로 하였다. 남자가 3 명, 여자가 9 명 이었으며, 연령 범위는 13 세에서 25 세, 평균 나이는 19.
- 이들 환자들은 외과적 술식을 동반한 급속 상악 확장술(Surgically assisted rapid maxillary expansion group ; SA-RME group)을 시행 받은 환자 6 명과, 외과적 술식을 동반한 구치부 분절 확장술(surgically assisted posterior segmental expansion ; SA-PSE group)을 시행 받은 환자 6 명이다.
데이터처리
- SA-RME 그룹과 SA-PSE 그룹의 술전에서 활성종료까지, 그리고 활성 종류 후 1 개월, 3 개월, 6 개월에서 각 항목의 평균 측정치는 Table 4와 같다. 각 항목의 시간별 평균 측정치를 ANOVA를 이용하여 통계 분석을 시행하였다.
- 0 for Windows를 이용하여 각 변수를 부호화하여 평균과 표준편차로 요약하였고, 같은 그룹간 비교는 paired t-test를, 다른 두 그룹간 비교는 independent t-test를 이용하여 분석하였다. 그리고 시간이 지남에 따른 비교는 ANOVA 분석을 이용하여 분석, 유의성을 검정하였으며, p-value가 0.05이하인 경우 통계적인 유의성이 있는 것으로 인정하였다.
- 모든 통계처리는 SPSS 10.0 for Windows를 이용하여 각 변수를 부호화하여 평균과 표준편차로 요약하였고, 같은 그룹간 비교는 paired t-test를, 다른 두 그룹간 비교는 independent t-test를 이용하여 분석하였다. 그리고 시간이 지남에 따른 비교는 ANOVA 분석을 이용하여 분석, 유의성을 검정하였으며, p-value가 0.
- Table 5는 SA-RME 그룹과 SA-PSE 그룹의 견치와 제2소구치의 평균 경사 이동의 양이다. 이 측정치를 가지고 paired t-test를 통계 기법으로 이용하여 두 그룹의 경사 이동의 양을 비교하였다.
- 이상적으로 경사 이동이 일어나지 않고 치아 치조분절의 치체 이동이 일어났다면 위의 값이 0에 가까울 것이고, 만약 값의 차이가 크다면 경사이동이 일어난 것으로 판단하였고 이의 통계학적 유의성을 검사하였다.
성능/효과
- 1. 외과적 술식을 동반한 급속 상악 확장술을 시행한 그룹(SARME group)에서 후방부의 확장이 가장 많았으며 중반부, 전방부 순으로 확장이 일어났다.
- 2. 외과적 술식을 동반한 구치부 분절 확장술을 시행한 그룹 (SA-PSE group)에서는 중반부가 가장 확장이 많이 일어났으며 후방부, 전방부 순으로 확장이 일어났다.
- 3. SA-RME group과 SA-PSE group 모두에서 시간에 따른 변화를 관찰한 결과 활성 종료 후 1개월 까지는 확장이 유지되거나 오히려 더욱 확장이 지속되다가 1개월에서 3개월 사이에 약간 감소하는 경향을 발견하였다.
- 4. 경사 이동에 있어서 두 그룹 모두 제2 소구치에서 견치보다 많은 경사 이동이 있었다.
- 5. 두 술식 모두 약간의 합병증이 발생하였으나 대부분 특별한 치료 없이 해결되는 경우가 대부분이었다.
- 6 명 중 1 명의 환자에게 악관절 부위의 불편감이 나타났으나 특별한 치료 없이 증상이 소실되었고 1 명의 환자에게 좌우측 견치의 일시적인 충혈 현상이 나타났으나 이 역시 특별한 치료 없이 저절로 치유되었다.
- 6 명 중 2 명의 환자에게 골절단부 치아 주변에서 3mm 이하의 치은퇴축이 발생하였고, 1 명의 환자에게 악관절 부위의 불편감이 발생하였으나 특별한 치료 없이 증상이 소실되었으며, 1 명의 환자에게 협측 전정의 국소적 염증이 발생하였으나 절개 및 배농으로 몇일 뒤 바로 치유되었다. 또한 1 명의 환자에서 활성 장치가 자주 탈락해서 새로운 장치를 제작하여 장착하였다.
- 6. 설문 조사 결과 대부분 환자는 수술의 전후 과정에 비교적잘 적응하는 것으로 생각되었다. 그러나 골망치로 때리는 과정이나 입안의 활성 장치의 불편감에 대해 호소하는 경향이 많았다.
- SA-PSE 그룹도 SA-RME 그룹과 마찬가지로 장치 활성 종료부터 1 개월 까지 소구치 및 대구치 부에서 relapse보다는 약간 확장이 더 일어나거나 유지되는 경향을 보이다가 1 개월에서 3 개월, 6 개월에서는 약간의 감소가 나타나는 경향을 보였으나 통계학적인 유의성은 발견되지 않았다.
- 두 그룹 모두 평균 확장률은 0.75~1 mm/day 사이에 있었으며 평균 확장 시간은 10일 정도로 비슷했고 경화기(consolidation time)은 약 3 개월 정도였다. 평균 교정 시간은 외과적 술식을 동반한 구치부 분절 확장을 시행한 경우가 더 빨랐으나 이는 확장과는 관계가 없으며 구치부만 확장시킴으로 전치부에는 교정치료가 먼저 시행될 수 있기 때문이었다.
- 본 연구에서 두 그룹간 확장량에 있어서는 커다란 차이를 보이지 않았고 후방부에 비해 전방부의 확장이 적게 발생하였다. 시간에 따른 확장량의 변화를 관찰한 결과 활성 종료 후 1 개월 까지는 relapse 양상 보다는 확장량이 유지되거나 오히려 더욱 확장이 지속되었다가 1개월에서 3개월 사이에 약간 감소 하는 경향을 발견하였다.
- 부위별 평균 확장량 비교 시 SA-PSE 그룹이 SA-RME 그룹에 비해 확장량이 더 많았고 이는 전방부에서도 마찬가지로 나타났으나 통계적 유의성은 없었다.
- 설문조사 결과 주로 환자가 수술 중 느끼는 가장 큰 불편감은 골절단도를 골망치(mallet)로 칠 때 가장 큰 것으로 나타났으나 대체로 통증은 참을 만 하다는 의견이 많았다. 수술 후 약 2-3일 정도 통증을 느꼈다는 대답이 많았고 얼굴의 붓기와 입 안의 복잡한 장치가 불편하다는 의견이 많았다.
- 셋째, nasal mucosa detach 과정과 골절단 과정 시 sphenopalatine artery의 lateral nasal branch가 찢김으로써 비출혈이 발생한다.
- 설문조사 결과 주로 환자가 수술 중 느끼는 가장 큰 불편감은 골절단도를 골망치(mallet)로 칠 때 가장 큰 것으로 나타났으나 대체로 통증은 참을 만 하다는 의견이 많았다. 수술 후 약 2-3일 정도 통증을 느꼈다는 대답이 많았고 얼굴의 붓기와 입 안의 복잡한 장치가 불편하다는 의견이 많았다. 코피는 그룹 1의 환자에서만 나타났고 대개 수술 당일이나 다음날까지만 흘렸다고 대답했으나 3일 후까지 코피가 나왔다는 환자도 1명 있었다.
- 또한 장치를 활성화 시킬때 상악이 늘어나는 느낌을 묻는 질문에 대부분의 환자가 실제로 느낄 수 있었다고 답했다. 수술 후 얼굴의 변화를 묻는 질문에 인상이 달라졌다라고 대답한 환자가 3명이었고 모두 긍정적인 변화라는 반응을 나타냈다. 입안의 장치의 불편감을 묻는 질문에 대부분의 환자가 장치의 불편감을 호소하였다.
- 시간에 따른 확장량의 변화를 관찰한 결과 활성 종료 후 1 개월 까지는 회귀(relapse) 양상 보다는 확장량이 유지되거나 오히려 더욱 확장이 지속되었다가 1 개월에서 3 개월 사이에 약간 감소하는 경향을 발견하였다. 그러나 이에 대한 통계학적인 유의성은 발견되지 않았다.
- 시간에 따른 확장량의 변화를 관찰한 결과 활성 종료 후 1 개월 까지는 회귀(relapse) 양상 보다는 확장량이 유지되거나 오히려 더욱 확장이 지속되었다가 1 개월에서 3 개월 사이에 약간 감소하는 경향을 발견하였다. 그러나 이에 대한 통계학적인 유의성은 발견되지 않았다.
- 외과적 술식을 동반한 구치부 분절 확장술을 시행 받은 그룹은 남자가 1 명, 여자가 5 명 이었으며, 연령 범위는 13 세에서 23세, 평균 나이는 18.7 세였고 평균 activation rate는 3.6 turns/day, 확장일은 평균 10.1 일, 평균 경화기(consolidation time)은 97 일, 평균 교정 시작일은 58.2 일 이었다(Table 2).
- 외과적 술식을 동반한 급속 상악 확장술(SA-RME)은 구치부와 전치부 모두의 확장이 필요한 경우나 치아 배열 공간을 위한 소구치 발치가 기능적 심미적으로 양호하지 못한 결과를 얻을 것으로 예상되는 경우에 사용된다. 이 술식은 전방부와 후방부 모두 확장시킬 수 있으므로 V-shape의 악궁과 더불어 전치부 총생을 가진 경우 외과적 술식을 동반한 구치부 분절 확장술(SA-PSE)보다 양호한 결과를 얻을 수 있었다. 또한 수술이 구치부 분절 확장술(SA-PSE) 보다 간편하고 쉬우며 1회만 수술하면 된다는 장점을 가지고 있었다.
- 장치 제거 후인 3 개월에서 6 개월에서는 intercanine width (tip), interpremolar width(buccal cusp), intermoalr width(MB cusp)에서 약간의 회귀 소견이 보이나 통계적 유의성은 없었다.
- 88 mm의 확장이 관찰되었다. 전방부보다 후방 부의 확장량이 더 많은 것으로 관찰되었으나 통계학적 유의성은 관찰되지 않았다.
- 21 mm 의 확장이 관찰되었다. 중반부의 확장이 가장 많았으며 후방부, 전방부 순으로의 확장량이 관찰되었으나 통계학적 유의성은 관찰되지 않았다.
- 이 술식의 장점 중 하나는 주로 환자는 malleting시에 두려움과 동통을 호소하는데 SA-RME에 비해 이런 과정이 적게 요구된다는 것이다. 즉, 정중구개봉합부 절단(midpalatal cutting)과 익돌상악 분리(pterygomaxillary disjunction) 과정이 필요치 않아 수술 시 환자에게 보다 편안할 수 있었다. 또한 정중구개봉합부 절단 시 절치공의 혈관(incisive vessel) 및 신경(incisive nerve)에 손상을 주며 익돌상악 분리 시 pterygoid plexus에 손상을 주어 출혈이 발생할 수 있는데 이를 피할 수 있다.
- 측정 결과 전방부의 평균 확장량은 2.64 mm, 중반부는 4.75 mm, 후방부는 4.88 mm의 확장이 관찰되었다. 전방부보다 후방 부의 확장량이 더 많은 것으로 관찰되었으나 통계학적 유의성은 관찰되지 않았다.
- 측정 결과 전방부의 평균 확장량은 3.56 mm, 중반부는 5.82 mm, 후방부는 5.21 mm 의 확장이 관찰되었다. 중반부의 확장이 가장 많았으며 후방부, 전방부 순으로의 확장량이 관찰되었으나 통계학적 유의성은 관찰되지 않았다.
- 두 그룹 모두 제2소구치에서 견치보다 더 많은 경사 이동이 관찰되었다. 평균 경사 이동의 양은 SA-RME 그룹에서는 견치 부에서 0.17 mm, 제2소구치에서 1.89 mm 였고, SA-PSE 그룹에 서는 견치부에서 0.62 mm 제2소구치에서 2.28 mm 였다. 즉 견치부에서는 임상적으로 어느 정도의 경사 이동이 발생하였으나 통계적인 유의성은 없었다.
후속연구
- 이에 본 저자는 이번 연구를 통해 위의 두 가지 술식의 적응증 및 장, 단점을 비교해 보고 비강 외측 벽을 절단하지 않고 상악을 확장시키는 술식이 임상적으로 유용한지 알아보았다. 그 결과 두 방법간 차이는 보이지 않아 시술적인 면과 환자 편의도를 고려하여 시행하는 것이 필요하리라 본다.
- 위의 이유에서 비강 외측벽은 절단하지 않는데 이번 연구의 결과 전방부가 후방부에 비해 평균 확장량에서 2 mm 정도 확장이 덜 되는 것으로 봐서 이런 현상이 나타난 원인이 이 부위를 절단하지 않아서 일어난 현상으로 고려되며, 이에 대한 보다 정확한 연구를 위해서는 비강 외측벽을 절단한 군과 절단하지 않은 군으로 나누어 보다 구체적인 연구가 필요하다.
- Strömberg39)는 절치공 후방에만 골절 단을 시행하였을 때에도 절치공 전방의 정중구개봉합부도 확장되어 몇 주 이내에 큰 정중이개가 발생한 사실로 미루어 절치공 전방의 정중구개봉합은 늦게까지 골화되지 않는다고 주장하였다. 이번 연구에서는 연구 대상이 부족하여 완전한 정중구개봉합 절단과 불완전한 정중구개봉합 절단 시 상악의 확장량 비교에 대한 연구는 시행되지 못했으나 더 많은 연구 대상을 모아 이것에 대한 연구를 진행하는 것이 필요할 것으로 보인다.
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