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문제 정의
- 본 연구는 아주대학교 의료원 응급실을 통해 내원한 외 상성 심장 손상 환자들의 수술적 치료에 관한 연구이다. 본 연구의 결과 수술 전 환자의 상태는 환자의 생존과 밀 접한 연관을 갖고 있다.
제안 방법
- 심손상의 수술 후 다른 부위의 수술을 진 행한 경우 중 2예는 간손상으로 인한 출혈로 심장파열 수술 즉시 개복수술을 시행하였고, 1예는 소장파열 소견을 보여 즉시 개복하였다. 1예의 경우 하지의 장골과 골반 골 절이 동반되어 일차적으로 심장 손상을 수술하고 그 이후에 전신 상태가 호전된 후 정형외과적 수술 치료를 시행 하였다. 심장 손상과 함께 횡경막 파열 소견을 보여 함께 수술을 진행하였던 경우가 1예 있었다.
- 모든 예에서 수술 후 손상부위의 완전한 지혈 을 확인하였다. 개흉 후 심폐바이패스를 필요로 하였던 경우는 6예가 있었으며 이 중 3예에 있어서 대동맥 겸자 와 심정지를 통한 수술을 진행하였고 3예에서는 부분 바 이패스를 통한 순환 보조 역할로서 사용하였다. 심폐바이 패스를 시행한 6예 중 4예는 우심방파열, 1예는 우심실파 열, 1예는 좌심실파열이 관찰되었다.
- 외상의 시간을 정확히 알 수 없는 경우가 대부분이어서 응급실 도착 시간과 수술방으로 이송시간을 조사하였다. 동반된 다른 부위의 손상을 조사 하였고 수술대에서 관찰한 심장의 손상부위를 조사하였다. 수술 시간과 중환자실 재원기간, 총 재원기간을 조사 하였다.
- 모든 환자들에 있어서 응급실 도착과 동시에 생명 징후 를 검사한 후 의식의 단계를 결정하고 혈액검사를 동시에 진행하였다. 이학적 검사와 흉부 단순촬영을 모든 환자에 게 있어서 시행하였고 환자의 상태가 허락하는 한 심초음 파나 흉부 전산화단층촬영을 시행하여 심장 손상과 혈흉, 심낭압전을 진단하였다.
- 모든 환자들은 수술 후에 흉부외과 중환자실로 이송하여 수술 후 관리를 시행하였다. 평균 중환자실 재원기간 은 3.
- 수술 방법은 손상 부위를 확인한 후 비흡수성 봉합사를 이용하여 손상 부위의 봉합을 시도하여 출혈량을 줄이고, 필요에 따라 테프론 대(Teflon Felt) 등을 사용하여 완전한 지혈을 시도하였다. 심근의 좌상부위에서의 출혈은 봉합 사에 의한 지혈을 시도하였으나 손상된 심장 조직이 봉합 을 견디지 못할 경우, 지혈 보조제를 이용하여 지혈을 시도하였다.
- 동반된 다른 부위의 손상을 조사 하였고 수술대에서 관찰한 심장의 손상부위를 조사하였다. 수술 시간과 중환자실 재원기간, 총 재원기간을 조사 하였다. 수술 전후에 투여된 수혈량과 수술 전후의 출혈 량을 조사하였다.
- 수술 시간과 중환자실 재원기간, 총 재원기간을 조사 하였다. 수술 전후에 투여된 수혈량과 수술 전후의 출혈 량을 조사하였다. 치료의 결과 발생한 사망과 그의 원인 을 조사하였다.
- 89분이었다. 수술은 가능한 한 많이 중심정맥을 확보한 후 혈압과 심전도를 모니터링하면서 진행하였다. 정중 흉 골 절개술을 시행한 환자는 13예, 좌측 개흉술을 시행한 환자는 3예였고, 응급실에서 외상부위로 접근하여 일단 내흉동맥을 결찰 후 수술방에서 기존의 외상부위를 확장 시켜 우심실의 손상부위를 수술한 경우가 1예였다.
- 수술 방법은 손상 부위를 확인한 후 비흡수성 봉합사를 이용하여 손상 부위의 봉합을 시도하여 출혈량을 줄이고, 필요에 따라 테프론 대(Teflon Felt) 등을 사용하여 완전한 지혈을 시도하였다. 심근의 좌상부위에서의 출혈은 봉합 사에 의한 지혈을 시도하였으나 손상된 심장 조직이 봉합 을 견디지 못할 경우, 지혈 보조제를 이용하여 지혈을 시도하였다. 모든 예에서 수술 후 손상부위의 완전한 지혈 을 확인하였다.
- 본 연구에 의하면 자상에 의한 4예 중 3예는 우심실이었 으며 1예는 우심방과 상, 하대정맥이 다발성으로 손상을 받았다. 우심실의 손상 중 1예는 우심실을 관통하여 외상 싱 심실 중격 천공을 일으켜 2주 후에 재개흉하여 2차 수 숱을 진행하였다. 심실 중격 천공에 의한 단락이 발생한 깅우 보고자들에 따라 수술을 진행하거나 외과적 관찰을 시행하는데 이는 천공의 크기와 단락 형성의 정도에 의해 결정된다[4, 6, 9, 10].
- 창상 치유가 완료된 시점에서 심장 초음파 검사를 시행하였다. 이 중 놀이터에서 철사에 의한 자상으로 우심실 손상을 보였던 1예의 환아에게서 추적 심장 초음파 검사상 심실 중격 천공 소견이 관찰되어 1차 수술 이후 2주 만에 심중 격 천공 봉합술을 시행하였다. 다른 환자들에게 있어서 이상소견은 관찰되지 않았다.
- 모든 환자들에 있어서 응급실 도착과 동시에 생명 징후 를 검사한 후 의식의 단계를 결정하고 혈액검사를 동시에 진행하였다. 이학적 검사와 흉부 단순촬영을 모든 환자에 게 있어서 시행하였고 환자의 상태가 허락하는 한 심초음 파나 흉부 전산화단층촬영을 시행하여 심장 손상과 혈흉, 심낭압전을 진단하였다. 외상의 시간을 정확히 알 수 없는 경우가 대부분이어서 응급실 도착 시간과 수술방으로 이송시간을 조사하였다.
- 개흉 하여 손상부위를 관찰한 결과 우심실 파열은 7예, 우심방 파열은 6예, 좌심실 파열은 1예, 좌심방 파열은 3예 관찰 되었다. 자상으로 인한 우심방 손상환자 중 1예는 상, 하 내정맥의 손상도 함께 발생하였으며, 우심실 손상환자 중 〕예는 좌심실 손상도 함께 발생하여 동시에 수술을 시행 하였다(Table 3).
- 수술 후 또는 재원기간 중 합병증의 병발에 의한 부가적인 치료를 필요로 하였던 환자는 관찰되지 않았고 성공적인 수술을 진행하였던 환자는 모두 완쾌 상태에서 퇴원하였다. 창상 치유가 완료된 시점에서 심장 초음파 검사를 시행하였다. 이 중 놀이터에서 철사에 의한 자상으로 우심실 손상을 보였던 1예의 환아에게서 추적 심장 초음파 검사상 심실 중격 천공 소견이 관찰되어 1차 수술 이후 2주 만에 심중 격 천공 봉합술을 시행하였다.
- 수술 전후에 투여된 수혈량과 수술 전후의 출혈 량을 조사하였다. 치료의 결과 발생한 사망과 그의 원인 을 조사하였다.
- 환자가 응급실을 통해 내원하여 수술이 끝날 때까지의 출혈량을 수술 직후 계측하였다. 출혈량은 평균 5537.
대상 데이터
- 1995년 3월부터 2002년 7월까지 본원 응급실을 통하여 내원하여 본과에서 치료를 시행한 17명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 17명의 환자 중 3명(17.
- 2. Preoperative chest AP, showing mediastinal widening, in 10 patients.
- 1예에 있어서는 내원 당시 경동맥이 촉지되지 않으 며 동공반사 등의 주요 반사가 소실된 상태여서 주소를 알 수 없었다. 모든 환자에게 있어서 단순 흉부촬영을 시 행하였으며 이 중 7명의 환자에게 있어서는 일측성 또는 양측성의 흉막삼출(Fig. 1)을 나타내었고 종격동의 확대소 견(Fig. 2)을 보이는 환자는 10명이었다. 병력과 이학적 소 견으로 심장의 손상이 의심되는 경우 15예의 경우에서 심 장 초음파를 시행하였다.
- 내원 시 혈색 소 및 혈침강 수치는 급성 출혈의 경우 다량의 출혈이 있다고 하여도 출혈 직후에는 하강하지 않으며, 수술 후에 도 지속적인 출혈이 있지 않는 한 수치의 시간적인 변화를 보이지 않으므로 혈색소 및 혈침강 수치가 환자의 예 후와는 밀접한 관계를 갖지 않는 것으로 관찰된다. 본례 의 경우 사망한 4예 중 2예는 수술을 시행하기 전에 이미 심정지 등의 이유로 심폐소생술을 시행하였던 환자였고, 1예는 응급실 도착 시 이미 심정지 상태였던 환자였다. 수술 후에 생길 수 있는 합병증으로는 혈전증, 세균성 심내막염, 관상동맥 손상, 심장의 가동맥류 형성, 전도계 의 이상, 재발성 심낭염, 판막 손상, 무기폐, 창상 감염, 늑 막액의 저류 등이 생길 수 있다[10, 24].
- 내원 당시 의식이 명료하였던 경우가 8예, 만취된 상 태이거나 의식 수준이 명료하지 않은 경우가 4예, 의식을 잃은 채로 내원한 경우가 2여], 의식을 잃고 인공 기관 삽 관이 되어 온 경우는 1예이었다. 전흉부 및 좌하흉부에 개 방성 창상과 그를 통한 출혈을 보였던 환자는 6명이었고 전흉부 동통과 압통, 중압감을 호소하였던 환자는 10명이 었다. 1예에 있어서는 내원 당시 경동맥이 촉지되지 않으 며 동공반사 등의 주요 반사가 소실된 상태여서 주소를 알 수 없었다.
성능/효과
- 정중 흉 골 절개술을 시행한 환자는 13예, 좌측 개흉술을 시행한 환자는 3예였고, 응급실에서 외상부위로 접근하여 일단 내흉동맥을 결찰 후 수술방에서 기존의 외상부위를 확장 시켜 우심실의 손상부위를 수술한 경우가 1예였다. 개흉 하여 손상부위를 관찰한 결과 우심실 파열은 7예, 우심방 파열은 6예, 좌심실 파열은 1예, 좌심방 파열은 3예 관찰 되었다. 자상으로 인한 우심방 손상환자 중 1예는 상, 하 내정맥의 손상도 함께 발생하였으며, 우심실 손상환자 중 〕예는 좌심실 손상도 함께 발생하여 동시에 수술을 시행 하였다(Table 3).
- 내원 직후 시행한 혈액 검사 중 혈구 및 혈침강 수치는 각각 평균 11.66±2.59, 34.91 ±8.01 mg/dL이었고 혈압은 수축기 평균 74.06 ±20.89 mmHg, 이완기 평균은 45.63 ± 〔2.63 mmHg이었다. 환자의 평균 CK/CK-MB 수치는 427.
- 심근의 좌상부위에서의 출혈은 봉합 사에 의한 지혈을 시도하였으나 손상된 심장 조직이 봉합 을 견디지 못할 경우, 지혈 보조제를 이용하여 지혈을 시도하였다. 모든 예에서 수술 후 손상부위의 완전한 지혈 을 확인하였다. 개흉 후 심폐바이패스를 필요로 하였던 경우는 6예가 있었으며 이 중 3예에 있어서 대동맥 겸자 와 심정지를 통한 수술을 진행하였고 3예에서는 부분 바 이패스를 통한 순환 보조 역할로서 사용하였다.
- 00±26526 mL이었 다. 수술 직후의 모든 환자들에게 있어서 PT/aPTT 수치는 증가되어 있는 소견을 보였다. 수술 후 수혈량은 농축적 혈구가 6.
- 99일이었고 하지의 장골 골 절과 골반 골절로 부가적 인 치료를 필요로 하였던 환자들 에게 있어서 오랜 재원기간을 필요로 하였다. 수술 후 또는 재원기간 중 합병증의 병발에 의한 부가적인 치료를 필요로 하였던 환자는 관찰되지 않았고 성공적인 수술을 진행하였던 환자는 모두 완쾌 상태에서 퇴원하였다. 창상 치유가 완료된 시점에서 심장 초음파 검사를 시행하였다.
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