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문제 정의
- 그중 CT 조영술은 최근 여러 개의 검줄기(detector)를 가진 CT기가 나오면서 검사시간이 빨라지고 안전하여 환자에게 주는 정신적 신체적 부담도 거의 없어 수술 후 이식편의 열림을 조사하기 위해서 많이 이용되고 있다. 본 저자들은 관상동맥 우회술 후 조기에 이러한 CT 조영술을 이용하여 이식편의 열림을 판정할 수 있는지를 조사하고 조영에 미치는 인자들을 찾아보았다.
제안 방법
- 4개의 검출기를 가진 컴퓨터 단면촬영기(4 detector-row computed tomography, MDCT; multi-slice computed tomography, MSCT; Siemens, Forchheim, Germany)를 이용하여 심전도 동조하에 관상동맥 이식편의 영상을 얻었다. 하나의 심장 주기에서 얻어지는 영상은 갠트리 2/3에 해당되는 데이터로 만들어지고 실제 영상에 기여하는 데이터는 180도 회전(회전시간 250 ms) 시 얻어진다.
- 이식편의 영상은 R-R 간격의 40~70%에서 후향적으로 재구성하였으며 재구성된 data를 컴퓨터에 옮겨 3D-Vertuosu™ (Siemens, Forchheim, Germany) 프로그램으로 3차원 영상을 얻었다. CT 조영술은 수술 후 평균 10.4±3.2일(범위, 6~13일)에 시행되었으며, 50개의 내흉동맥편, 18개의 요골동맥편, 56개의 대퇴정맥편의 조영 및 개존 상태를 조사하였다. 우회이식편의 조영상태를 '조영 안 됨', , '희미함', , '양호', '우수'의 4개로 분류했고 '희미함'은 조영혈류가 끊기고 좁아진 것처럼 조영된 상태를 정의했고 '양호함'은 조영 혈관의 두께는 만족하나 혈류의 끊김이 있는 것을 정의하였다(Fig.
- 57). 관상동맥 우회술 외에 동반수술로서 5예(10%)에서 승모판막 성형술, 2예 (4%)에서 승모판막 치환술을 시행하였다(Table 1).
- 25 mm절편 두께로 4개의 영상을 동시에 얻어 전체 심장 영상을 얻는데 약 70초가 걸렸다. 그리고 좀 더 정확한 영상을 얻기 위하여 이 시간 동안 환자가 숨을 참을 수 있는 정도까지 가능한 한 길게 참도록 하였다. 이때 조영제 170 mL (농도 400 mg/iodine mL) 이상을 4 mL/sec의 속도로 빠르게 주입하였다.
- 그러나 본 연구에서는 수술 후 짧은 기간 내에 아직 심장 기능이 안정되지 않은 상태에서 검사의 목적으로 약물을 사용한다는 것은 심기능에 영향을 줄 것으로 생각되어 검사 전에 특별한 처치를 하지 않았다. 또 더 좋은 영상을 얻기 위해 L25 mm 두께의 절편을 얻으면서 일반적으로 호홉을 참을 수 있는 30~40초, 심장 기저부로부터 첨부까지 모든 영상을 얻기 위한 CT 테이블의 속도)에 검사를 끝낼 수 있으나[8,12], 본 연구의 대상 환자들에서는 그 보다 더 긴 70초 정도에 걸쳐 검사를 시행하였다. 본 연구의 대상 환자들은 수술 후 얼마 안되어 약 30초까지 호흡을 참아낼 수가 없어 신체의 정지상태에서 촬영을 끝낸다는 것이 불가능하므로 차라리 70초 정도로 촬영시간을 연장하여 더 좋은 선명도를 기대했다.
- CT 조영술로 이식편의 조영상태를 침습적인 관상동맥 조영술에 근거하여 그 정확도를 측정한 결과 그 민감도(sensitivity)는 86% 이상이고 특이도(specificity)도 100%를 보이고 있어세[8,9] CT 조영술로 열림이 확인된 이식편에 대해서는 더 이상의 침습적인 관상동맥 조영술이 필요하지 않고 조영되지 않는 이식편에 대해서만 열림 상태를 확인하기 위해서 침습적인 조영술이 필요하다고 생각한다. 본 연구에서도 CT 조영술의 100% 특이도를 근거로 이식편의 열림이 의심되는 경우, 즉 협착이나 폐쇄된 소견을 보이는 경우에만 침습적인 관상동맥 조영술을 시행하였다. 그러나 4개의 검출기를 가진 CT의 조영술에도 검사상 몇 가지 문제점이 있다.
- I-형 이식편으로 사용하였다. 요골동맥 18편으로 21부위의 원위부 문합을 하였고 이 중 19문합은 회선지분지에, 2문합은 우 후하행지 (right posterior descending artery)에 시행되었다(Table 2).
- 이식편들의 조영상태와 열림상태의 관계를 조사하고, 관상동맥(문합된 혈관)의 직경, 부행혈류('많음', '적음', '없음') 및 협착병변의 정도(90%)등이 이식편의 조영상태에 영향을 미치는지 조사하였다.
- 이때 조영제 170 mL (농도 400 mg/iodine mL) 이상을 4 mL/sec의 속도로 빠르게 주입하였다. 이식편의 영상은 R-R 간격의 40~70%에서 후향적으로 재구성하였으며 재구성된 data를 컴퓨터에 옮겨 3D-Vertuosu™ (Siemens, Forchheim, Germany) 프로그램으로 3차원 영상을 얻었다. CT 조영술은 수술 후 평균 10.
- 88문합)이 사용되었다. 좌 관상동맥 병변에는 24편의 정맥편을 사용했으며 이 중 7편에서 연속 문합하여 총 32문합이 이루어졌으며, 우 관상동맥에는 32정맥편으로 36문합을 시행하고 주로 우 후하행지에 문합되었다(Table 3).
- 좌전하행지에는 좌 내흉동맥편만을 문합했고, 80% 이상의 회선지 병변에는 내흉동맥에 y-복합된 요골동맥편을 문합했으며, 80% 미만의 회선지 병변에는 정맥편을 이용하였다. 우관상동맥 병변에는 모두 정맥편을 사용하였다.
대상 데이터
- 2003년 1월 1일부터 2003년 7월 31일까지 관상동맥 우회술을 받은 50예를 대상으로 하였다. 남자가 31예(62%) 이고 여자가 19예(38%)였으며 평균연령은 62.
- 요골동맥편 18편 중 16편은 내흉동맥편에 붙여 Y-복합문합편을 만들어 사용하였고 1편은 정 맥편을 두건으로 하여 상행대동맥에 연결하였으며 다른 1편은 우 내흉동맥에 연결하여 I-형 이식편으로 사용하였다. 요골동맥 18편으로 21부위의 원위부 문합을 하였고 이 중 19문합은 회선지분지에, 2문합은 우 후하행지 (right posterior descending artery)에 시행되었다(Table 2).
- 우회이식편으로는 내흉동맥편(좌 49편, 우 1편), 요골동맥 편(18편) 및 대퇴부위의 복재정맥편을 사용하였다. 좌전하행지에는 좌 내흉동맥편만을 문합했고, 80% 이상의 회선지 병변에는 내흉동맥에 y-복합된 요골동맥편을 문합했으며, 80% 미만의 회선지 병변에는 정맥편을 이용하였다.
데이터처리
- 연속변수는 평균 ± 표준편차로 나타냈고 'SPSS 7.5 한글 프로그램, 을 이용하여 통계처리를 했다. 연속변수의 비교를 위해서 비모수적 방법으로 Mann-Whitney U-검정을 이용하였으며 비연속변수에 대해서는 3X3 이상의 교차분석(카이제곱 검정)으로 선형대선형 결합(linear by linear association)으로 경향분석을 하였다.
- 5 한글 프로그램, 을 이용하여 통계처리를 했다. 연속변수의 비교를 위해서 비모수적 방법으로 Mann-Whitney U-검정을 이용하였으며 비연속변수에 대해서는 3X3 이상의 교차분석(카이제곱 검정)으로 선형대선형 결합(linear by linear association)으로 경향분석을 하였다.
성능/효과
- 이 중에서도 4개의 검출기를 가진 CT (multi-detector CT, MDCT; multi-slice CT, MSCT)는 다른 비침습적인 검사법인 MRI 등에 비해 검사시간이 짧고 간단하며 안전하다는 장점을 가지고 있어 [4,6,7] 관상동맥 우회로술 후 이식편의 주행, 열림 및 문합상태를 쉽게 파악할 수 있다. CT 조영술로 이식편의 조영상태를 침습적인 관상동맥 조영술에 근거하여 그 정확도를 측정한 결과 그 민감도(sensitivity)는 86% 이상이고 특이도(specificity)도 100%를 보이고 있어세[8,9] CT 조영술로 열림이 확인된 이식편에 대해서는 더 이상의 침습적인 관상동맥 조영술이 필요하지 않고 조영되지 않는 이식편에 대해서만 열림 상태를 확인하기 위해서 침습적인 조영술이 필요하다고 생각한다. 본 연구에서도 CT 조영술의 100% 특이도를 근거로 이식편의 열림이 의심되는 경우, 즉 협착이나 폐쇄된 소견을 보이는 경우에만 침습적인 관상동맥 조영술을 시행하였다.
- 않았다. CT 조영술에 조영되지 않은 이 3편의 정맥편은 침습적인 관상동맥 조영술에서 이식편이 완전히 폐쇄된 소견을 보였으며 모두 우 하행지에 문합했던 정맥편으로 문합된 우후하행지의 직경은 1.5 mm 이하였다
- 5 mm 이하의 후하행지에 문합된 경우에 발생했다. 내경이 작은 내흉동맥편과는 달리 정맥편들은 그 열림에 대한 CT 조영술에서 100%의 민감도와 특이도를 보여주었다. 이와 같이 동맥 편에 비해 정맥편의 조영이 더 우수하다는 것은 이미 보고된바[8] 있으며 5~7 mm 이상의 정맥 편은 양질의 영상을 보이지만 5 mm 이하의 동맥편은 조영제의 증강(enhancement) 이 충분하지 않아 양질의 영상을 얻는 데 한계가 있다고 하였다.
- 그러나 지금까지 이용되어 왔던 4-검출기의 CT로는 내경이 작은 내흉동맥편의 영상의 질이 떨어질 수 있고 이식편에 붙은 많은 금속 클립과 심장의 움직임에 의한 인공음영(artifact) 때문에 영상의 질이 떨어진다[6,9]. 본 연구에서 50개의 내흉동맥편 중 3편이 보이지 않고 8편이 희미하게 보였으나 침습적인 관상동맥 조영술에서 폐쇄나 협착 소견이 없는 정상적인 열림을 보여주었다. 이러한 거짓 양성(false positive)은 내흉동맥편이 문합된 좌전하행지의 병변의 정도가 경할수록 더욱 심했으며, 이런 현상의 원인을 상경혈류로도 설명한다[9].
- 또 더 좋은 영상을 얻기 위해 L25 mm 두께의 절편을 얻으면서 일반적으로 호홉을 참을 수 있는 30~40초, 심장 기저부로부터 첨부까지 모든 영상을 얻기 위한 CT 테이블의 속도)에 검사를 끝낼 수 있으나[8,12], 본 연구의 대상 환자들에서는 그 보다 더 긴 70초 정도에 걸쳐 검사를 시행하였다. 본 연구의 대상 환자들은 수술 후 얼마 안되어 약 30초까지 호흡을 참아낼 수가 없어 신체의 정지상태에서 촬영을 끝낸다는 것이 불가능하므로 차라리 70초 정도로 촬영시간을 연장하여 더 좋은 선명도를 기대했다. 이 방법으로 심장 기저부에 있는 이식편의 선명도는 우수하나 횡격막 쪽의 후하행지나 회선지 부위의 이식편의 선명도는 떨어지는 단점이 있었다[6,12].
- 좌관상동맥에 문합한 24 정맥편(32문합)은 CT 조영술에서 모두(100%) 조영되었고 우 관상동맥계에 문합한 32 정맥편(36문합) 중 29편(91%)은 잘 조영되었으나 3편은 조영되지 않았다. CT 조영술에 조영되지 않은 이 3편의 정맥편은 침습적인 관상동맥 조영술에서 이식편이 완전히 폐쇄된 소견을 보였으며 모두 우 하행지에 문합했던 정맥편으로 문합된 우후하행지의 직경은 1.
후속연구
- 관상동맥 우회로술 후 이식편(우회로관)의 조기 열림을 확인하기 위해 4개의 검출기를 가진 CT를 이용한 조영술에서 조영되지 않는 정맥편에 대해서는 침습적인 관상동맥 조영술 없이도 정맥편의 폐쇄를 단정할 수 있으나, 조영되지 않는 동맥 이식편에 대해서는 폐쇄로 단정하지 말고 열림의 여부를 확인하기 위하여 동맥을 통한 침습적인 관상동맥 조영술이 필요할 것으로 생각된다.
- 최근 들어 한 회전으로 16 절편을 얻을 수 있는 더 발달된 CT 기가 나오면서 이식혈관의 내면뿐 아니라 그 벽의 소견까지 얻을 수 있을 수 있고 요골동맥편에서 연축과 내면증식(intimal hyperplasia)을 구별할 수 있다고 한다[14]. 향후더 많은 수의 검출기를 가진 CT기의 출현으로 검사시간은 더욱 짧아 심박동과 움직임에 영향을 받지 않고 이식편뿐 아니라 관상동맥 병변에서도 정확한 영상을 얻을 수 있으리라 생각된다.
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