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문제 정의
- 이에 따라, 이 연구에서는 정 액수가제 도입 전 , 후의 의료급여와건강보험 혈액 투석환자의 월간 투석횟수와 진료비 변화를 비교 분석하여, 정 액수가제라는 새로운 진료비 지불제도가 의료급여 투석환자의 투석치료 이용 정도 및 진료비에 미친 영향 올 진단하고자 한다.
제안 방법
- 이 연구는 정 액수가제 도입 이 중재 网g血n)가 되 고, 의 료급여 투석 환자를실험군, 건강보험 투석환자를 대조군으로선정하고, 동일 환자에 대해 정액수가 도입전 . 후에 동일변수를 반복측정하는준실험적 전·후 두 집단 반복측정 연구설계 (two-group pie-test post-test quasi-eeptri- mattal repeated measures design) 에 의해 수행되었다〔5, 6〕연구대상의료기관은 2001년 7월과 2002년 7월 양 시점 모두 혈액투석으로 진료비를 전산청구하고, 양 시점 모두 의료급여와 건강보험 혈액투석 환자가 각각 10인 이상이 되는 기 관으로 선정하였다.
- 환자특성 변수는의 료보장종류(건강보험혹은 의료급여), 성, 나이를 포함하였다. 또, 환자의 질병경중도를 보정하기 위한목적으로 고혈압 유무, 당뇨병 유무를 조사하였다. 의 료기 관 특성 은 의 료기관이위치한지역(대도시 혹은시/군), 소유형태 (개인(단독개원), 개인(집단개원), 법 인), 요양기관 종별(의원, 종합병원, 종합전문요양기 관)올 포함하였다.
- 정 액수가제 도입 외 에 다른 요인과의 관계를 분석하기 위해 환자의 성별 및 나이, 투석치료기관의 지역형태, 소유 형태, 의료기관 종별로 각각 나누어 2002년과 2001년의 혈액투석진료비, 혈액투석 횟수의 차이를t-姒하였다.
- 실시하였다. 종속변수는 각 환자별 2001년 대비 2002년 투석 진료비 변화 혹은혈액투석횟수변화이며, 주요 독립변수는의 료보장 종류(의 료급여 혹은 건강보험) 이 었다. 통제 변수는 환자 특성 (성 별, 나이, 고혈압 유무, 당뇨 유무, 정 액투석 도입전혈액투석진료비 혹은 혈액투석횟수), 의료기관 특성 (지 역형 태, 소유형 태, 요양기관종별) 이었다.
- 종속변수는 각 환자별 2001년 대비 2002년 투석 진료비 변화 혹은혈액투석횟수변화이며, 주요 독립변수는의 료보장 종류(의 료급여 혹은 건강보험) 이 었다. 통제 변수는 환자 특성 (성 별, 나이, 고혈압 유무, 당뇨 유무, 정 액투석 도입전혈액투석진료비 혹은 혈액투석횟수), 의료기관 특성 (지 역형 태, 소유형 태, 요양기관종별) 이었다.
- 환자특성별로 의료급여와 건강보험 환자 간에 혈액투석횟수 변화를 비교하였다. 그 결과, 남녀 모두 건강보험 환자군이 (0.
- 이 연구는 준실험적 연구설계(quasi e叩由me函 design)를 이 용하여, 의 료급여투석환자군올실험군, 건강보험 투석환자군 올 대조군으로 설정하고, 혈액투석 정액수가제 도입団라는 개입 여부에 따라 나타나는 영향 올분 석하였다 .
- 이 연구의 제한점올살펴보면 다음과 같다. 첫째, 이 연구는 진료내용 확인이 불가능한 서면청구기관은 제외하고 전산청구한 요양급여비용 명세서를 이용하여 분석하였다. 이러한 과정에서 sdection bias가발생할 소지가 있으나, 자료수집 당시 우리 나라 전체 의 료기 관 중 88.
대상 데이터
- . 후에 동일변수를 반복측정하는준실험적 전·후 두 집단 반복측정 연구설계 (two-group pie-test post-test quasi-eeptri- mattal repeated measures design) 에 의해 수행되었다〔5, 6〕연구대상의료기관은 2001년 7월과 2002년 7월 양 시점 모두 혈액투석으로 진료비를 전산청구하고, 양 시점 모두 의료급여와 건강보험 혈액투석 환자가 각각 10인 이상이 되는 기 관으로 선정하였다. 이러한 기준올 만족시키는 의 료기 관은 의료기 관 종별로 종합병원및 종합전문요양기관 35개, 병원 0개, 의원 58개로 총 93개 기관이었다.
- 이러한 기준올 만족시키는 의 료기 관은 의료기 관 종별로 종합병원및 종합전문요양기관 35개, 병원 0개, 의원 58개로 총 93개 기관이었다. 이상 선정된의 료기 관에서 양 시 점 모두 동일 기 관에서 혈액투석치료를 받은 환자 전수를 연구대상으로 하였으여, 그 결과, 의료급여환자 2, 167명 건강보험 환자 Z928명올 포함하였다.
- 전산청구한 진료비명 세서를 이용하여진료내용, 환자특성, 의료기관 특성 자료를 수집하였다. 진료내용올 알아보기 위해 정 액수가제 도입 전 .
- 진료내용올 알아보기 위해 정 액수가제 도입 전 . 후인 2001년 7월과2002년 7월의 환자별 총 투석횟수와 투석진료비 자료를 수집하였다. 여기서 진료비는 심사결정 진료비로서 청구금액 중심사결정되어 지급된 총금액올 말한다.
- 여기서 진료비는 심사결정 진료비로서 청구금액 중심사결정되어 지급된 총금액올 말한다. 환자특성 변수는의 료보장종류(건강보험혹은 의료급여), 성, 나이를 포함하였다. 또, 환자의 질병경중도를 보정하기 위한목적으로 고혈압 유무, 당뇨병 유무를 조사하였다.
- 이 연구는 우리나라 300여 개의 혈액투석 제공기 관 중 진료내용 확인이 어 려운서면청구기 관은 제외 하고 전산청구기 관만 올 연구대상기관으로 하였으며, 2001년 7월과 2002년 7월 양 시 점 모두 동일 기 관에서 투석치료를 받은 건강보험과 의료급여 환자가 각각 10인 이상 되는 기관올 선정하여 93개 기관이 연구대상기관이 되었다. 이들 연구대상기관으로부터 환자 전수를 연구대상으로 하여, 5, 095명올 대상으로 분석하였다.
- 이들 연구대상기관으로부터 환자 전수를 연구대상으로 하여, 5, 095명올 대상으로 분석하였다. 일반적으로 의료급여환자는 건강보험 환자에 비해 고 연령층의 비율이 높으나 이 연구에 포함된 혈액투석 환자는 오히려 의 료급여 환자에서 54 세 이하의 젊은 연령군의 비율(66.
데이터처리
- 정 액수가제 도입 후인 2002년과 정 액수 가제 도입 전인 2001년의 혈액투석진료비, 혈액투석횟수의 차이를 건강보험과 의료급여 환자군 간에 비교분석 하기 위해 t- te龍하였다. 정 액수가제 도입 외 에 다른 요인과의 관계를 분석하기 위해 환자의 성별 및 나이, 투석치료기관의 지역형태, 소유 형태, 의료기관 종별로 각각 나누어 2002년과 2001년의 혈액투석진료비, 혈액투석 횟수의 차이를t-姒하였다.
- 다른 요인올 통제한 상태에서 정액수가제 도입 효과를 분석하기위해 회귀 분석올 실시하였다. 종속변수는 각 환자별 2001년 대비 2002년 투석 진료비 변화 혹은혈액투석횟수변화이며, 주요 독립변수는의 료보장 종류(의 료급여 혹은 건강보험) 이 었다.
- 환자특성과 의료기관 톡성올 통제한 상태에서 정액수가제 도입이 의료급여환자의 투석횟수 변화에 미 친 영향을 고찰하기 위해 환자별 월간 투석횟수 변화(2002년 7월 총투석횟수-2001년 7월 총투석횟수)를 종속변수로 하는 다중회귀분석 올\실시하였다 (Table4). 그결과, 정액수가제도입 후 건강보험환자에 비해 의료급여환자의 투석횟수 변화는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
성능/효과
- 또한, 건강보험 심사평가원이 2002년 1월에서 3월까지 의 의 료급여 심사청 구분올 분석 한 결과 전체수급자 중 1인당 총진료비 상위 10% 환자가 전체 진료비 의 62%를 사용하고 있었다. 해당 상병 중 신부전이 진료비 사용이 가장 많은 것으로 나타났으며 특히 외래진료비는 약 1/4이 말기신부전증 환자의 혈액투석진료비로 지출되고있었다 〔이.
- 5% 증가되 었다 [4]. 따라서 내원일당 진료비가 감소했옴에도 불구하고 총 진료비는 68, 378, 972천원에서 71, 064, 756천원으로 3.9% 증가되었다. 이러한 분석결과는 투석수가 정액화 후 내원일수를 증가시키는 것과 같은 공급자의 행태 변화가 있었옴올암시한다.
- 1%로 가장 많이 증가했다. 한편, 내원일당 진료비 감소는 가장 적 었으나 (- 1.7%) 진료비 수입이 공급자 수입에 직접영향올 미치는 의원의 경우 환자 1인당 내원일수는 14.5% 증가하여 의료기관 속성에 따라 다른 결과가 나타나는 것을 알 수 있었다. 또한, 혈액투석 정 액화 후에 종합전문요양기관과 종합병원의 의료급여 투석 환자의 심사결정 건수는 감소한 반면 병원과 의원에서는 증가하는 현상도 주목할만한 내용이었다.
- 6회, 125회보다 양 시점에서 모두높았다. 두 집단 모두 2001년에 비해 2002년 투석횟수 증가를 보였으나, 의료급여의 투석횟수 증가(4.7%)는 건강보험환자의 투석횟수 증가(7.4%)보다 유의하게 적었다 (p<f).05)(Table2).
- 비교하였다. 그 결과, 남녀 모두 건강보험 환자군이 (0.9 회) 의료급여 환자군에(0.6회) 비해 통계적으로 유의하게 더 높은 증가를 보여주었다 (p<0.05). 그러나, 나이군 별로는 54세 이하 군에서 건강보험환자의 투석 횟수증가(각각 0.
- 의료기관의 지역 특성별 혈액투석횟수변화를 보면 대도시, 시/군 지역 모두 의료급여 (0.5, 0.6) 보다 건강보험환자(0.& 1.1) 의투석횟수 증가가 유의하게 컸다 (p«05). 또한, 모든 소유형태 에서 일관되 게 의 료급여환자(0.
- 종속변수로 하는 다중회귀분석 올\실시하였다 (Table4). 그결과, 정액수가제도입 후 건강보험환자에 비해 의료급여환자의 투석횟수 변화는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 한편, 개인(단독개원) 투석기 관에 비해 법 인 투석 기 관에서 투석 진료를 받은 환자들이 (회귀계수=0.
- 그결과, 정액수가제도입 후 건강보험환자에 비해 의료급여환자의 투석횟수 변화는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 한편, 개인(단독개원) 투석기 관에 비해 법 인 투석 기 관에서 투석 진료를 받은 환자들이 (회귀계수=0.31, p<0.05) 유의하게 투석횟수가 증가한 반면, 의원에 비해 종합병원 (-0.5Zp<0.05) 및 종합전문요 양기 관 (-0.61, p<0.05) 환자들은 투석 횟수의 유의한 감소를보여주고 있다.
- 대표자 구분별로는 대표자가 법 인인그룹(-92, 746원)과 집단개원인 그룹(- 118044원)의 의료급여환자투석 진료비는감소하였고, 건강보험 환자 진료비 는 증가하여 (각각 51, 447원, 54, 728원) 두 집단 간의진료비 차이가 유의하게 나타났다 (p《.05). 소유형태가 단독개원올 하는 개인인 경우의료급여(-3, 467원), 건강보험(22296원) 모두다른 대표자군에 비해 상대적으로 진료비 변화분이 적었으며, 두 의료보장 군간의 차이도 통계적으로 유의하지 않았다.
- 소유형태가 단독개원올 하는 개인인 경우의료급여(-3, 467원), 건강보험(22296원) 모두다른 대표자군에 비해 상대적으로 진료비 변화분이 적었으며, 두 의료보장 군간의 차이도 통계적으로 유의하지 않았다. 의료기관 종별 모두일관성 있게 의료급여환자의 진료비는 감소, 건강보험 환자는증가하였으며 두 집단간의 진료비 변화가유의 한 차이를 보여 주었다.
- 환자별 월간 투석진료비 변화(2002년 7 월 총 투석 진료비 - 2001년 7월 총 투석 진료비)를 종속변수로 하는 다중회 귀분석 올실시 한 결과, 의 료급여환자가 건강보험환자에 비해 정액수가 도입 후 통계적으로 유의 하게 투석 진료비 가 감소하였다 (회귀계수 二 -70725, p《.05). 또한, 의원급 투석 진료 기관에 비해 종합병원 투석 진료 기관에서 투석치료를받은 환자들이 정액수가제 도입 후 유의하게 투석진료비가 감소하였다 (회귀계수그-32916, 网.
- 이들 연구대상기관으로부터 환자 전수를 연구대상으로 하여, 5, 095명올 대상으로 분석하였다. 일반적으로 의료급여환자는 건강보험 환자에 비해 고 연령층의 비율이 높으나 이 연구에 포함된 혈액투석 환자는 오히려 의 료급여 환자에서 54 세 이하의 젊은 연령군의 비율(66.8%) 이건강보험환자(38.4%) 보다높았다. 이는 혈액투석 진료비가 고가인 점올 감안하여장기 투석자는 의료급여로 전환함으로써 다른 상병과는 달리 젊은 층에서도 의료급여 대상자가 많이 발생하기 때문이라 해석된다.
- 의료급여 환자 진료비 감소가 큰 종합병원, 종합전문 요양기 관은 건강보험 환자의진료비 증가 또한 큰 것으로 분석되었다 (Tabk3). 이러한 현상은정액수가제 도입후 의 료급여 투석환자의 진료비 수익 감소를 만회하기 위해 투석제공자가 건강보험 투석환자로부터 진료비 수익올 키워의료급여 대상지불제도가 비의료급여 대상자인 건강보험환자에게 영향을 미치는, 이른바印讥0迥航 [7, 8〕의 가능성올 내포한다.
- 정액수가제도입으로 감소된 투석 1회당진료비 를 보상하기 위해 투석 치 료기 관이의료급여환자의 투석횟수를 증가시킬 거라는 당초 예상과는 달리, 회귀분석결과건강보험에 비해 의료급여환자의 투석횟수의 변화는 유의한 차이가 없었다. 이와같은 현상은 개별환자에게 제공되는 투석횟수가 일정수준올 초과할 경우 투석제공자에게 제한이 가해지는 우리나라 현행여건상2001년도 투석횟수가 이미 건강보험보다 높은 의료급여의 경우 증가의 폭이 제한적일 수 밖에 없는 상황에 의해 일부설명되어 질 수 있다.
- 다중회귀분석결과, 정액수가 도입 후의 원에 비해 종합병원 및 종합전문요양기관에서 투석치료 받은 환자의 투석횟수 및 투석 진료비 가 유의 하게 감소했다. 이 는 다른 종별군에 비해 영리를 추구하는 의원급 의료기 관 속성 에서 비 롯된 것으로 해석되며, 또한 진료비 감소를 염두에 둔 의사의 진료행태 변화의 소지가 종합병원급 이상의 의료기관에서 상대적으로 적기 때문일 것으로 생각된다.
- 5% 증가했다. 이변량분석 결과, 법인, 집단개원은 진료비에 있어서 두환자군 간에 유의한 차이를 보인 반면 소유형 태가 단독개원올 한 개 인인 경우 유의한차이를 보이지 않았다 (Table2). 이는단독개원올 한 개인 의료기관의 의료급여가제에 포함되어 있는 고혈압 약제와 조혈호르몬제 (BythropoiKn)의 청구경향올 분석한 결과, 조혈호르몬제는 혈액투석 처치외 내과 진료비로청구된 건이 정액수가제 도입 후 거의 발생하지 않았다.
- 2%가 전산매체로청구되고 있어 用以血nbias의 우려는적은 것으로 판단된다. 둘째, 의료급여 투석진료비 청구 시 투약, 검사 등에 대한 상세한 내용의 진료내역 기재 없이 정액수가만 기재하고 있어, 정액수가제 전 . 후의 진료에 대한 구체적 내용파악이 불가능한 이유로 두 집단간의 진료의 적정성에 대한 평가는 할 수 없었다.
- 후의 진료에 대한 구체적 내용파악이 불가능한 이유로 두 집단간의 진료의 적정성에 대한 평가는 할 수 없었다. 셋째, 전산청구 기관중 2001년 7월과 2002년 7월 양 진료기간에 동시에 존재하는환자가 10인 이상인 기관올 연구대상 요양기 관으로 선정하는 과정에서 전체 혈액투석기관 중 차지하는 비율이 7%(2001년 3월 기준)이며, 전산 청구률이 현저히 낮은 병원급 의료기관은 연구대상에 포함되지 않았다. 병원급 의료기관이 전체 혈액투석 기관 중차지하는 부분이 적옴올 감안할 때 연구결과의 일반화에는 큰 문제가 없을 것 이라 판단되지만, 의료기관 종별 분석 시 병원급 의료기관 특성 분석이 제한되는 단점올 가진다.
- 첫째, 정액수가제도입으로감소된투석 1회당 진료비 를 보상하기 위해 투석 치 료기 관이 의료급여환자의 투석횟수를 증가시키는투석진료 행태의 변화는 없었다. 둘째, 의 료급여 정 액수가제 도입 은 의 료급여 투석환자의 진료비를감소시켜 의료급여 재정 절감 효과 측면에서는 성공적 인 것으로 보인다. 정 액수가제 도입 후 종합병원, 종합전문요양기 관에서 치료받은 의료급여 투석 환자의 진료비 감소가 두드러지 는데 이는 재정절감의 효과로 볼 수 있지만, 다른 부작용 예 컨대 건강보험 진료비 로의전가, 의료급여 환자 진료거부 둥올 야기시 킬 문제점올 가지고 있다.
- 그러므로 혈액투석 정액수가제의 효과를 극대화시키기위해서는 의료기관유형별로 적정한 진료비 보상이 이루어져야 하며 이와 더불어환자가 받는 진료에 대한 질 관리가 동반되어야 할 것이다. 셋째, 의료급여 환자투석 진료비가 2001년에 비해 2002년에 유의한 감소를 보인 반면 건강보험은 반대로 2002년에 유의한 증가를 보였다. 이는 DRG제도 도입으로 입원 진료비는 줄어드는 대신 외래진료비가 증가했던 현상과비숫한 현상이다.
- 첫째, 정액수가제도입으로감소된투석 1회당 진료비 를 보상하기 위해 투석 치 료기 관이 의료급여환자의 투석횟수를 증가시키는투석진료 행태의 변화는 없었다. 둘째, 의 료급여 정 액수가제 도입 은 의 료급여 투석환자의 진료비를감소시켜 의료급여 재정 절감 효과 측면에서는 성공적 인 것으로 보인다.
후속연구
- 이런 결과를 통해 혈액투석 의료기관에서두 의료보장제도를 같이 운영하고 있는 현실에서 어느 한 제도만의 진료비 절감대책만으로는 재정절감에 한계가 있옴올 알 수 있다. 따라서 혈액투석 정액수가제 도입의 경우의료급여제도의 단독 운영으로 나타날 수 있는 한계점올 극복하기 위하여 건강보험 제도에서도 정액수가제를 도입하여 운영하는 둥두 제도가 유기적으로 작용하여 재정 절감 효과를 극대화시킬수 있는 합리적 방안을 마련해야 할것이다.
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