주 양육자와 어린자녀사이에 발생한 여러 애착의 문제들을 애착이론에 근거하여 치료한 네가지의 방법을 검토하였다. 첫째, 부모의 민감도를 증진시키는 방안. 둘째, 부모의 내적표상 및 작동모델(Parent's Representation과 Internal Working Model)을 변화시키는 방법. 셋째, 사회적인 지지를 증진시키는 방법. 넷째, 어머니의 정신건강과 Well-being을 도와주는 방법과 ProjectSTEEP(Steps Toward Effective and Enjoyable Parenting)를 기술하였다. 이러한 리뷰를 통하여 주 양육자의 정서적 반응에 민감성과 반응성이 애착의 발달과 치료의 중요한 요인임을 알게 되었다. 향후 애착문제의 치료시 하기 사항을 특별히 고려하여야 할 것으로 사료된다. 첫째, 참가자의 요구를 충분히 고려할 수 있는 유연성. 둘째, 참가자 주위의 중요한 사람들을 참여 시킬 것. 셋째, 각 개인의 장점을 충분히 살릴 것. 넷째, 가능한 어렸을때 빨리 치료할 것. 다섯째, 장시간에 걸쳐 집중적으로 철저히 치료할 것.
주 양육자와 어린자녀사이에 발생한 여러 애착의 문제들을 애착이론에 근거하여 치료한 네가지의 방법을 검토하였다. 첫째, 부모의 민감도를 증진시키는 방안. 둘째, 부모의 내적표상 및 작동모델(Parent's Representation과 Internal Working Model)을 변화시키는 방법. 셋째, 사회적인 지지를 증진시키는 방법. 넷째, 어머니의 정신건강과 Well-being을 도와주는 방법과 Project STEEP(Steps Toward Effective and Enjoyable Parenting)를 기술하였다. 이러한 리뷰를 통하여 주 양육자의 정서적 반응에 민감성과 반응성이 애착의 발달과 치료의 중요한 요인임을 알게 되었다. 향후 애착문제의 치료시 하기 사항을 특별히 고려하여야 할 것으로 사료된다. 첫째, 참가자의 요구를 충분히 고려할 수 있는 유연성. 둘째, 참가자 주위의 중요한 사람들을 참여 시킬 것. 셋째, 각 개인의 장점을 충분히 살릴 것. 넷째, 가능한 어렸을때 빨리 치료할 것. 다섯째, 장시간에 걸쳐 집중적으로 철저히 치료할 것.
We reviewed four types of Attachment intervention, 1) programs that seek to enhance sensitivity, 2) programs designed to alter parents' representations, 3) programs that provide and enhance social support, and 4) programs designed to enhance maternal mental health and well-being, and Project STEEP(S...
We reviewed four types of Attachment intervention, 1) programs that seek to enhance sensitivity, 2) programs designed to alter parents' representations, 3) programs that provide and enhance social support, and 4) programs designed to enhance maternal mental health and well-being, and Project STEEP(Steps Toward Effective and Enjoyable Parenting). We have learned from the these studies that the emotional sensitivity and responsivity are very important factors for the development and treatment of Attachment relationships and the needs of the parents should also be addressed. Our recommendation for future attachment intervention is to design programs 1) that have the flexibility to meet participants' needs, 2) that involve other important people in the participants' lives, 3) that focus on fostering individual strengths, 4) that begin early, and 5) that are intensive and sufficiently long.
We reviewed four types of Attachment intervention, 1) programs that seek to enhance sensitivity, 2) programs designed to alter parents' representations, 3) programs that provide and enhance social support, and 4) programs designed to enhance maternal mental health and well-being, and Project STEEP(Steps Toward Effective and Enjoyable Parenting). We have learned from the these studies that the emotional sensitivity and responsivity are very important factors for the development and treatment of Attachment relationships and the needs of the parents should also be addressed. Our recommendation for future attachment intervention is to design programs 1) that have the flexibility to meet participants' needs, 2) that involve other important people in the participants' lives, 3) that focus on fostering individual strengths, 4) that begin early, and 5) that are intensive and sufficiently long.
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문제 정의
엄마의 정신 병리가 불안정 애착관계와 관련되어 있다는결과에 근거하여 여기서는 엄마의 불안증과 우울증을 감소시키고자 시도하였다.
예방 및 치료 프로그램이다. 이 프로그램은 애착 이론과 아동 학대 및 방임 연구 자료에 기초를 두고 개발되었다. 프로그램의 목표는 다음과 같다.
이루어진다4). 저자들은 애착장애의 치료에 관한 연구들을 살펴보고, 구체적 치료 방법을 기술하며, 향후 치료 방법에 대한 제언을 하고자 한다.
제안 방법
부모는 Caucasian이었고 유아는 Srilanka, 한국, Colombia 출신이었다. 치료 군을 "교재"집단과 교재와 비디오"집단으로 나눈 후 생후 6개월과 9개월에 가정방문하여 책을 이용해 엄마와 토론을 하고 "교재와 비디오"군에는 비디오 강화 시간을 추가하였다8). 그 결과, 12개월에는 안정적 애착이“교재와 비디오군(90%)에서 대조군(70%)보다 높았다.
그 중 가정 방문 군은 “warmline”이라는 24 시간 응급 도움을 가능하게 하였고, 일주일에 한번씩 유아가 30개월이 될 때까지 다른 젊은 엄마들을 만나는 집단 모임을 제공하였다. 가정 방문은 엄마와 유아가 할 수 있는 재미있고 자극을 줄 수 있는 발달학적 적절한 활동을 보여주는 것과 아동 발달과 관련된 주제에 대해 토론으로 이루어져 있는데, 실제 엄마들은 사생활, 특히 남자 친구와의 문제에 관해 상의하기를 자주 원하였다.
전자는 엄마와 아동의 신체적, 발달적 건강 증진에 초점을 두었고 후자는 엄마와 간호사간에 치료적 관계수립에 초점을 두었다. 그래서 엄마가 사회적 유능감을 느낄 수 있게 대인 관계 상황을 다루는 방법을 모델링 하였다.
또, STEEP의 기본 철학이 개입자의 질(quality)에 프로그램의 성공의 많은 부분이 달려있다고 보기 때문에, 모든 개입자는 프로그램에 대한 열정을 갖고 있고 참가자를 존중하는가를 기준으로 뽑았다. 개입자는 각각 하나의 집단을 끌어가게 되고 모두 학위 소지자이고, 저소득층과 일한 경험이 있으며, 일련의 사례를 이용한 면접을 통하여, 정서적으로 안정되고 성숙하고 분명한 대인간 경계가 있는 사람으로 선별하였다.
아이가 7~10개월 사이에 총 4회 시행하였다. 그 결과 13개월에 치료군은 대조군에 비해 엄마의 민감성이 더 높은 것을 관찰할 수 있었으나 애착의 안정성에는 아무런 연관성을 찾을 수 없었다10).
엄마가 임신기 때부터 가정 방문으로 서서히 관계를 시작하여 엄마가 되는 것에 대한 감정을 탐색하는 기회를 갖고, 출산 후에는 7~9명으로 구성된 다른 엄마들과 집단에 함께하도록 하여 최소 1주에 한번씩 가정 방문과 집단 모임을 번갈아 가면서 시행하였다.
이 연구에서는 엄마에게 직접적으로 민감성과 반응성을 가르치지 않고, 다만 낮은 사회경제상태의 엄마에게 부드러운 포대기(baby carriers)를 공급하였다. 그러면 아기를 요람에 뉘어둘 때보다 엄마와 아이의 신체적 접촉이 증가하여서 엄마가 유아의 신호를 쉽게 알아채고 반응할 수 있게 될 것이라고 예상한 것이다.
프로그램의 목표는 다음과 같다. 첫째, 일차 의료 공급자와의 신뢰적 관계 구축을 통하여 부모의 내부 작동 모델(internal working model)을 수정한다. 둘째, 부모의 과거로부터 비롯된 관계 문제를 건강하게 해결하도록 촉진한다.
각각 50명씩 할당되었다. 첫째군은 대조군, 둘째군은 비지 시적 상담(엄마는 자유롭게 이야기 할 수 있는 기회를 갖는다), 셋째군은 인지행동치료/상호작용 지도 치료(엄마의 유아에 대한 자신의 감정을 탐색하고 모델링과 강화를 통해 상호작용 유형을 변화시킨다) 넷째군은 역동 정신치료(엄마의 내적 표상을 다룬다)로 산후 8~18주까지 시행되었다.
연구하였다. 치료 내용은 유아가 6~9개월까지 집에서 유아의 신호에 엄마가 민감하게 반응하는데 초점을 두었다. 그 결과 9개월에는 치료를 받은 엄마의 민감성이 유의하게 높았고 12개월에는 안정적 애착의 유아의 비율(68%)이 대조군(28%)에 비해 높았다.
치료군의 목표는 수용적이고 신뢰적 관계 형성, 가족들이 필요한 자원을 얻을 수 있는 유능감 증가, 엄마와 유아간의 긍정적이고 상호적(interactive)이고 발달적으로 적절한 작용의 모델링 및 강화, 사회적 고립의 감소였다. 치료군은 두 군으로 나누어 한쪽은 일반 엄마에 의해, 다른 한쪽은 심리전문가에 의해 이루어졌으나 두 치료군 사이에 결과 차이가 없었기에 한 군으로 묶어서 대조군과 비교하였다.
대상 데이터
154명의 가난한 초산모(74명 치료군, 80명 대조군)가 대상이었고 유아가 13개월에 (프로그램이 끝나고 1개월) 엄마와 유아의 면담, 테스트, 비디오 녹화 관찰을 통하여 평가하고 19개월에 다시 시행하였다.
31명의 소득이 낮은 엄마와 유아로 75%가 엄마의 아동학대 경력, 엄마의 정신과 입원 병력, 현재 엄마의 우울증 중 하나에 해당되는 경우를 대상으로 하였다. 유아는 생후 9개월 이하로 18개월까지 시행되었다.
기준으로 뽑았다. 개입자는 각각 하나의 집단을 끌어가게 되고 모두 학위 소지자이고, 저소득층과 일한 경험이 있으며, 일련의 사례를 이용한 면접을 통하여, 정서적으로 안정되고 성숙하고 분명한 대인간 경계가 있는 사람으로 선별하였다.
개입은 6개월간의 임신, 유아 관리, 정서적 지지에 대한 교육을 받는 비전문가에 의해 시행되었다. 대상은 46명의 낮은 사회경제 상태의 초산 모(17~32세)이었고 75%가 고졸이었다.
두 번째 연구는 입양가족을 대상으로 시행하였다. 부모는 Caucasian이었고 유아는 Srilanka, 한국, Colombia 출신이었다.
또 이 프로그램은 아동학대를 경험하거나 엄마의 배우자 학대에 노출된 6세 아동을 대상으로 시행되었다. 그러나 극심한 빈곤과 스트레스 때문에 프로그램의 초점은 엄마가 처한환경을 돕는 쪽으로 옮겨갔다.
산후 우울증을 겪는 엄마를 대상으로 4가지 군으로 나누어 각각 50명씩 할당되었다. 첫째군은 대조군, 둘째군은 비지 시적 상담(엄마는 자유롭게 이야기 할 수 있는 기회를 갖는다), 셋째군은 인지행동치료/상호작용 지도 치료(엄마의 유아에 대한 자신의 감정을 탐색하고 모델링과 강화를 통해 상호작용 유형을 변화시킨다) 넷째군은 역동 정신치료(엄마의 내적 표상을 다룬다)로 산후 8~18주까지 시행되었다.
오스트레일리아의 중류 가정에서 산후 3일에 매우 불안한초산모를 대상(80명)으로 전문가 군(29명), 비전문가 군(28 명), 대조군으로 나누어 유아가 12개월이 될 때까지 시행하였다. 전문가 군은 여성 사회사업가가 방문하여 지지, 불안을다루는 방법, 자신감 증진, 모성 민감성 증진, 남편의 관심격려를 공급하였고, 비전문가 군은 경험 있는 엄마가 방문하여 조언 도움을 주었다.
해당되는 경우를 대상으로 하였다. 유아는 생후 9개월 이하로 18개월까지 시행되었다. 치료군의 목표는 수용적이고 신뢰적 관계 형성, 가족들이 필요한 자원을 얻을 수 있는 유능감 증가, 엄마와 유아간의 긍정적이고 상호적(interactive)이고 발달적으로 적절한 작용의 모델링 및 강화, 사회적 고립의 감소였다.
수면, 식이, 관계 문제로 의뢰된 0~30 개월의 아이를 대상으로, IGT는 엄마-유아 놀이의 녹화, 아동의 행동 해석, 엄마 행동의 지도과정이 포함되었고, 이것은 McDonough에게 지도받은 심리치료사 및 언어치료사가 시행하였다. 정신치료는 4명의 정신과의사가 시행하였다. 결과적으로 두군 모두에서 모성 민감성의 호전이 있었고, 엄마의 내적 표상에 변화는 없었으나 엄마의 자신감(self-esteem) 의 긍정적 변화는 있었다.
성능/효과
결과 유아 14개월에 애착 안정성이 개입군(23명)에서 대조군(23명)에 비해 유의하게 높았다. 개입 효과는 유아의 까다로운 기질이나 엄마의 자아 강도(ego strength)와는 무관하였다.
정신치료는 4명의 정신과의사가 시행하였다. 결과적으로 두군 모두에서 모성 민감성의 호전이 있었고, 엄마의 내적 표상에 변화는 없었으나 엄마의 자신감(self-esteem) 의 긍정적 변화는 있었다. 유아의 애착 평가는 하지 않았다.
그리고 덜 유능한 엄마(낮은 지능, 낮은 교육 수주 낮은 사회기술)가 정신건강 군에서, 보다 유능한 엄마는 정보자원 군에서 더 좋은 결과가 있음을 알 수 있었다. 결론적으로 기능이 낮은 사람에게는 개입자와 부모 사이 가까운 관계 수립이 매우 중요함을 알 수 있었다.
결론적으로, 까다로운 유아를 가진 초산모와, 친자식이 없으면서 다른 나라의 다른 인종의 유아를 입양한 엄마를 대상으로 모성 민감도를 증진시킨 단기 치료는 긍정적 효과를 나타내었다. 두 군은 대상의 특성 상 양육에 관한 조언에 수용적이었을 것으로 해석된다.
치료 내용은 유아가 6~9개월까지 집에서 유아의 신호에 엄마가 민감하게 반응하는데 초점을 두었다. 그 결과 9개월에는 치료를 받은 엄마의 민감성이 유의하게 높았고 12개월에는 안정적 애착의 유아의 비율(68%)이 대조군(28%)에 비해 높았다. 42개월까지의 추적 연구7)에서, 치료군 엄마들이 보다 반응적이고 협조적이고 아동의 놀이 보조를 더 잘 해주었다.
그 결과 고 위험 군이었으므로 대조군은 불안정-혼란된 애착이 60%인데 반해 치료군은 29%로 애착의 붕괴(disorganization)에 효과적으로 나타났다. 또 우울증이 복합된 경우치료군의 안정적 애착은 32%로 대조군의 10%보다 높았다.
공급하도록 하였다. 그 결과 비록 애착의 안정성에는치료군(35명)과 대조군(35명)간에 차이가 없었으나 유아가 9개월일 때 개입(intervention)군에서 유아와의 상호작용에서 관여 (involvement)와 상호성 (reciprocity) 이 더 높았다. 그 효과는 특히, 산전관리를 받지 못한 엄마와 학대가족에서길러진 엄마에게 더 컸다.
그러면 아기를 요람에 뉘어둘 때보다 엄마와 아이의 신체적 접촉이 증가하여서 엄마가 유아의 신호를 쉽게 알아채고 반응할 수 있게 될 것이라고 예상한 것이다. 그 결과 실험군의 83%가 안정적 애착을 보인 반면 대조군의 38%가 안정적 애착을 보였다. 물론, 신체적 접촉만으로 안정적 애착을 초래할지 반박할 수도 있겠지만 포대기를 사용해 유아를 신체적으로 밀착시켜 운반할 때 엄마의 신체적 및 정서적 가용성(availability)을 증가시켰을 것은 분명하다
그 결과 정신건강 군의 엄마가 1년과 2년째에 우울증이 더 낮았고 사회적 유능감이 증가된 비율이 더 컸다. 그러나 아동의 애착 안정성에 두 군간 차이는 보이지 않았다.
그 결과 치료 직구 전문가 군 엄마들의 불안 감소가 유의하게 높았으나 애착 안정성에는 유의한 차이가 보이지 않았다. 연구자들은 엄마의 불안증과 유아의 불안정 애착에는 관련성이 없고 산후 개입은 엄마-유아의 관계에 영향을 미치기에는 너무 늦었다는 결론을 내렸다.
치료 군을 "교재"집단과 교재와 비디오"집단으로 나눈 후 생후 6개월과 9개월에 가정방문하여 책을 이용해 엄마와 토론을 하고 "교재와 비디오"군에는 비디오 강화 시간을 추가하였다8). 그 결과, 12개월에는 안정적 애착이“교재와 비디오군(90%)에서 대조군(70%)보다 높았다. 한편 친자식(biological children)이 없는 가족의 입양아의 경우는 12개월에 치료효과가 긍정적이었으나 장기적 효과는 발견할수 없었고, 친자식이 있는 가족의 입양아는 초기에는 그렇지 않았으나 7세경에 긍정적 효과가 나타났고, 이는 여아에만 국한되었다9).
개입자(intervenor)는 일주일에 한 번씩 가정방문하여 유아와 개입자를 향한 엄마의 감정을 명료화하고 유아의 발달 단계에 맞는 정보를 제공함으로써 지지적 치료 관계를 유지하였다. 그 결과, 1년 후 치료군 엄마의 공감력, 목표 수정적 협력(goal corrected partnership)행동, 아동의 회피행동, 엄마에 대한 아동의 분노 인자에서 대조군보다 긍정적 결과를 보였으나, 애착 분류에서는 별 차이를 발견할 수 없었다.
그 중 가정 방문 군은 “warmline”이라는 24 시간 응급 도움을 가능하게 하였고, 일주일에 한번씩 유아가 30개월이 될 때까지 다른 젊은 엄마들을 만나는 집단 모임을 제공하였다. 가정 방문은 엄마와 유아가 할 수 있는 재미있고 자극을 줄 수 있는 발달학적 적절한 활동을 보여주는 것과 아동 발달과 관련된 주제에 대해 토론으로 이루어져 있는데, 실제 엄마들은 사생활, 특히 남자 친구와의 문제에 관해 상의하기를 자주 원하였다.
그러나 아동의 애착 안정성에 두 군간 차이는 보이지 않았다. 그리고 덜 유능한 엄마(낮은 지능, 낮은 교육 수주 낮은 사회기술)가 정신건강 군에서, 보다 유능한 엄마는 정보자원 군에서 더 좋은 결과가 있음을 알 수 있었다. 결론적으로 기능이 낮은 사람에게는 개입자와 부모 사이 가까운 관계 수립이 매우 중요함을 알 수 있었다.
효과적으로 나타났다. 또 우울증이 복합된 경우치료군의 안정적 애착은 32%로 대조군의 10%보다 높았다.
또한 이웃, 친구, 가족, 병원, 법적 문제를 다루는 효율적 방법을 찾도록 지지함으로써 결과적으로 참가자들의 Community Life Skills Scale의 점수는 유의하게 높고, 스트레스 생활사건 점수는 낮게 나타났다.
둘째, 부모의 과거로부터 비롯된 관계 문제를 건강하게 해결하도록 촉진한다. 셋째, 부모와 전반적 생활조절에 힘을 불어넣음으로써 자신에 대한 긍정적 내부 작동 모델을 키운다. 넷째, 지지, 지도, 정보를 공급함으로써 아이에 대한 민감성, 지각, 이해에 변화를 촉진한다.
연구 결과에서 우리는 조기 개입이 부모-유아 관계에 긍정적이라는 교훈을 얻었으나 애착에 미치는 영향은 작았음을 알 수 있었다. 민감성(sensitivity)에 중점을 둔 치료는 부모의 정서적 반응성과 가용성(availability)까지는 끌어내지 못한 행동적 개입에 그쳤을 가능성이 있다.
연구자들은 엄마의 불안증과 유아의 불안정 애착에는 관련성이 없고 산후 개입은 엄마-유아의 관계에 영향을 미치기에는 너무 늦었다는 결론을 내렸다.
이상의 여러 치료 결과들을 종합해 볼 때 애착이론에 근거한 여러 개입들은 부분적으로만 효과를 보였다. 즉, 엄마의 민감성(sensitivity)에는 긍정적 효과를 보였지만 애착의 안정성에는 큰 효과를 보지 못했다.
치료 직후 제 1 군의 40%, 제 2 군의 52%, 제 3 군의 59%, 제 4 군의 75%는 우울증에서 회복되었다. 그러나 9개월에는네 군 사이에 차이가 없었다.
유아는 생후 9개월 이하로 18개월까지 시행되었다. 치료군의 목표는 수용적이고 신뢰적 관계 형성, 가족들이 필요한 자원을 얻을 수 있는 유능감 증가, 엄마와 유아간의 긍정적이고 상호적(interactive)이고 발달적으로 적절한 작용의 모델링 및 강화, 사회적 고립의 감소였다. 치료군은 두 군으로 나누어 한쪽은 일반 엄마에 의해, 다른 한쪽은 심리전문가에 의해 이루어졌으나 두 치료군 사이에 결과 차이가 없었기에 한 군으로 묶어서 대조군과 비교하였다.
후속연구
그리고 개입자(intervenor)의 자질도 중요하다. 그 동안의많은 애착 치료 논문에서 훈련(training), 경험, 교육, 인적배경에 대한 정보가 별로 없었으나 엄마가 치료에 참가하고반응하는 것은 개입자의 내적 작동 모델의 영향을 받는 듯하므로 성공적 치료를 위해서는 개입자의 여러 특성 중 내적 작동 모델(internal working model) 도 조사하여야 할 것이다.
단순히 사회적 지지를 공급하는 것도 중요하겠지만 장기적으로는 엄마가 관계를 맺는 중요한 인물을 치료에 끌어 들여 협조시키고 긍정적 영향을 주도록 적응시키는 것이 엄마-아이의 애착 관계의 증진이 유지될 수 있을 것이다. 그러므로 향후에는 애착 관계를 보다 넓은 관점으로 보고 치료를 시행하여야 할 것이다.
변화를 최대화시킬 수 있을 것이다. 그리고 안정적 애착관계를 유도하는 부모-유아의 상호 작용, 부모의 인자, 부모의 특성, 상황적 선행 인자에 대해 알려진 지식이 향후 치료 프로그램 고안에 적용되어야 할 것이다.
것이 좋다. 또, 부모의 우울증, 불안, 사회적 지지의 부재와 같은, 다른 어려움들을 돕기 위한 개입들은 애착에 직접적 효과는 없으나 민감한 양육을 방해할만한 장벽을 줄이는 간접적 효과가 있을 것이다.
못하였다. 앞으로는, 애착 이론과 위의 연구 결과가 부모 교육이나 가정 방문과 같은 다양한 프로그램에 반영되어야 할 필요가 있고, 보다 많은 애착 치료 연구가 시행되어야 할 것이다.
한편 친자식(biological children)이 없는 가족의 입양아의 경우는 12개월에 치료효과가 긍정적이었으나 장기적 효과는 발견할수 없었고, 친자식이 있는 가족의 입양아는 초기에는 그렇지 않았으나 7세경에 긍정적 효과가 나타났고, 이는 여아에만 국한되었다9). 이러한 결과는 대상 군이 작았으므로 향후보다 큰 대상에 대한 연구가 필요할 것이다.
향후 치료 프로그램은 고 위험 가족의 애착 관련 요구 뿐아니라 애착과 무관한 요구에 대해서도 충족시킬 수 있도록고안되어져야 할 것이다.
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