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문제 정의
- 이 연구에서는 중추신경계 질환의 유무에 따라 렘수면 행동장애를 분류하여 두 군을 인구학적 특성, 임상양상, 병발질환, 수면다원검사 소견에 관해 비교함으로써 유의한 차이가 있는지, 있다면 어떤 차이가 어떻게 있는지를 살펴보고자 하였다.
가설 설정
- 렘수면 행동장애 환자에서 병발하는 폐쇄성 수면 무호흡증에 관해서는 다양한 보고들이 있었다. Schenck 등은 렘수면 행동장애 환자에서 나타나는 수면 무호흡증의 정도는 비교적 경하며 렘수면 행동장애가 폐쇄성 수면 무호흡증에 대해 보호적인(protective) 효과를 가질 수도 있음을 가정하였다(2,20). 이 연구에서도 전체 대상에서 폐쇄성 수면 무호흡증(호흡장애지수>5)이 병발한 경우는 50.
제안 방법
- 중추신경계 질환의 임상진단여부와 뇌 자기공명영상 검사상 이상소견의 유무에 따라, 중추신경계 질환을 동반하지 않는 특발성 렘수면 행동장애군과 중추신경계 질환을 동반하는 병발성 렘수면 행동장애군 두 군으로 분류하였다. 그리고 두군 사이의 인구학적/임상적 특징과 수면다원검사 소견을 비교하였다.
- 특발성 렘수면 행동장애군과 병발성 렘수면 행동장애군의 인구학적 변인과 임상적 특성을 비교하였다. 그리고 병발 질환의 빈도나 수면다원검사에서 산출한 변인들이 두 군 사이에 차이가 있는지 비교하였다. 범주 변인의 비교에는 Fisher 검증(Fisher’s exact test)을, 연속변인의 비교에는 독립 t-검증을 실시하였다.
- ‘렘수면 행동장애’는 야간수면다원검사의 렘수면 단계에서 근긴장도가 증가되고 이상행동이 같이 나타난 경우로 정의해 진단하였다. 근긴장도 증가소견이 있어도 이상행동이 없거나 잠꼬대 정도의 경미한 행동만이 있으면 무증상(subclinical) 렘수면 행동장애로 진단하였다.
- 9%는 국외의 다른 연구자들이 보고한 소견들보다 낮으며 연구의 성격이 후향적이었기에 중추신경계 질환의 동반가능성이 저평가(underdiagnosis)되었을 가능성이 있다. 또한 비교 연구들에서는 기면병이 동반된 경우를 중추신경계 질환이 동반된 렘수면 행동장애 환자군으로 포함해서 분류하였다(2,8,11). 이 연구에서는 기면병에서 나타나는 짧은 수면 잠복시간, 입면시 렘수면 발현(sleep-onset REM period, SOREMP) 등 특징적 소견을 고려하여 기면병이 동반된 렘수면 행동장애 환자 5명은 연구 대상에서 제외하였다.
- 또한 야간수면다원기록 중 적외선 비디오 촬영을 통해 확보된 영상신호를 통해 렘수면 중에 이상행동이 있는지 유무를 확인하였다. 렘수면 단계에서 육안으로 식별할 수 있는 동작이나 발성이 있을 경우 이상행동이 있다고 판단하였다.
- 미국수면의학회의 기준(16,17)에 따라 야간수면다원기록에서 시간 당 주기성 사지운동이 발생한 평균 회수를 주기성 사지운동 지수(PLMI, periodic limb movement index)로 정의하였다. 사지운동 지수가 5 이상인 경우에 주기성 사지운동증으로 진단하였다.
- 야간수면다원검사기록은 표준적 방법으로 Grass model 78(Grass Instrument Co., U.S.A.)을 사용해 얻어진 것으로 뇌파, 안전도, 하악 근전도, 심전도, 호흡음, 구강 및 비강의 공기 흐름, 흉곽 호흡운동, 복부 호흡운동, 사지운동, 그리고 혈중산소포화도(arterial oxygen saturation)를 야간수면 동안 지속적으로 측정하였다. 각종 수면 변인들은 국제표준 판독지침(14)에 따라 판독해서 산출한 것이었다.
- 연구대상자의 의무기록을 후향적으로 조사하고 불충분한 정보는 전화 문진을 통해 보충하였다.
- 중추신경계 질환의 임상진단여부와 뇌 자기공명영상 검사상 이상소견의 유무에 따라, 중추신경계 질환을 동반하지 않는 특발성 렘수면 행동장애군과 중추신경계 질환을 동반하는 병발성 렘수면 행동장애군 두 군으로 분류하였다. 그리고 두군 사이의 인구학적/임상적 특징과 수면다원검사 소견을 비교하였다.
- 특발성 렘수면 행동장애군과 병발성 렘수면 행동장애군의 인구학적 변인과 임상적 특성을 비교하였다. 그리고 병발 질환의 빈도나 수면다원검사에서 산출한 변인들이 두 군 사이에 차이가 있는지 비교하였다.
- 저호흡과 무호흡을 합한 회수의 시간당 평균값을 호흡장애지수(RDI, respiratory disturbance index)로 산출하였다. 호흡장애지수가 5 이상이면 폐쇄성 수면 무호흡증으로 진단하였다.
대상 데이터
- 1992년 2월부터 2004년 2월까지 12년에 걸쳐 서울대학교병원에서 야간수면다원검사를 통해 렘수면 행동장애로 확진된 81명(남자 64명, 여자 17명；평균연령 60.4±16.8세)을 대상으로 하였다.‘렘수면 행동장애’는 야간수면다원검사의 렘수면 단계에서 근긴장도가 증가되고 이상행동이 같이 나타난 경우로 정의해 진단하였다.
데이터처리
- 그리고 병발 질환의 빈도나 수면다원검사에서 산출한 변인들이 두 군 사이에 차이가 있는지 비교하였다. 범주 변인의 비교에는 Fisher 검증(Fisher’s exact test)을, 연속변인의 비교에는 독립 t-검증을 실시하였다. 모든 통계분석에는 SPSS 10.
- 폐쇄성 수면무호흡은 수면다원기록상에서 10초 이상 비구강 공기흐름이 단절된 상태이나 호흡노력은 지속되는 경우로, 저호흡은 10초 이상 호흡의 깊이가 10~50% 정도로 유지된 경우로 정의하였다. 저호흡과 무호흡을 합한 회수의 시간당 평균값을 호흡장애지수(RDI, respiratory disturbance index)로 산출하였다. 호흡장애지수가 5 이상이면 폐쇄성 수면 무호흡증으로 진단하였다.
성능/효과
- 두 군간에 다른 수면 변인들의 유의한 차이가 없었으나, 병발성 렘수면 행동장애군에서 서파 수면 분율과 수면 효율이 특발성 군에 비해 유의하게 낮았다. 렘수면 행동장애의 기존 연구에서 서파 수면에 대한 결과는 다양하다(2,3,25,26).
- 병발성 렘수면 행동장애 환자군에서 특발성 환자군에 비해 주기성 사지운동증이 더 흔하게 병발하고 사지운동지수가 유의하게 더 높았다. 이 결과는 파킨슨병이 동반된 렘수면 행동장애군에서 동반하지 않은 군에 비해 주기성 사지운동증의 병발율이 더 높았던 기존의 연구결과와 합치된다(3).
- , 독립 t-test)의 유의한 차이는 없었다. 수면 중에 어떤 행동을 해서 그 결과 신체적인 손상을 받은 경우를‘이상행동과 연관된 손상’으로 규정 하였고, 그 빈도는 두 군간에 유의한 차이가 없었다(41.7% vs. 33.3%, n.s., Fisher검증). 환자가 기억하는 꿈의 내용을 행동화 한 경우를‘꿈의 내용과 연관된 행동’으로 규정 하였고 그 빈도 역시 두 군간에 유의한 차이가 없었다(65.
- 수면변인 중 서파수면 분율(0.3±0.7% vs. 2.6±3.8%, p=0.06, 독립 t-test)과 수면 효율(64.8±12.8% vs. 78.1±14.6%, p<0.001, 독립 t-test)은 병발성 군에서 특발성 군에서 보다 유의하게 더 낮았다(그림 2). 그러나, 두 군간에 총 수면시간(360.
- 이 연구에서는 전체 렘수면 행동장애 환자 81명 중 25.9%가 중추신경계 질환과 연관된 병발성 렘수면 행동장애로 분류되었다. Schenck 등은 148명의 렘수면 행동장애 환자 중 48%에서, Olson 등은 93명의 환자중 57%에서, Sforza 등은 52명의 환자 중 75%에서 중추신경계 질환이 동반되어 있음을 보고하였다(2,8,11).
- 주기성 사지운동증(사지운동 지수>5)의 병발율이 특발성군보다 병발성 군에서 유의하게 높았고(85.7% vs. 38.3%, p<0.001, Fisher 검증), 폐쇄성 수면 무호흡증(호흡장애지수>5)의 병발율 또한 병발성 군에서 유의하게 높았다(81.0%vs. 40.7%, p=0.0042, Fisher 검증)(그림 1).
후속연구
- 결론적으로, 렘수면 행동장애 환자 중 상당수에서 중추신경계 질환이 같이 나타나므로 렘수면 행동장애 환자를 진단하고 추적할 때 반드시 체계적인 신경학적 평가가 이루어져야 할 것이다. 또한 중추신경계 질환이 병발한 렘수면 행동장애 환자들에서는 주기성 사지운동증이나 폐쇄성 수면무호흡증이 더 흔하게 나타나고 서파 수면 분율의 감소, 수면 효율의 저하 같이 수면의 질이 떨어지므로 임상적인 주의를 요한다.
- 하지만 시간적 전후의 단순 연관성을 벗어나 렘수면 행동장애로 진단된 환자들 중에서 후에 중추신경계 질환이 발병할 지를 예측할 수 있는 위험인자에 관한 연구는 아직 없다. 더 많은 대상군에 대해 체계적인 연구가 추가되어야 할 부분이다.
- 이 연구에서 두 군간에 성별, 연령, 체질량 지수의 유의한 차이가 없음에도 폐쇄성 무호흡증이 병발성 렘수면 행동장애군에서 더 흔하게 병발하고 심한 정도를 나타내는 호흡장애지수도 더 높은 것에 주목할 필요가 있다. 신경퇴행성 질환에서 수면과 연관된 호흡질환(sleep breathing disorder)이 흔하다는 보고(22-24)를 감안하면, 렘수면 행동장애와 무관하게 병발된 중추신경계 질환에 기인했을 가능성이 있다.
- 이 연구에서 병발성 군의 서파 수면과 수면 효율 감소가 주기성 사지운동증이나 폐쇄성 수면 무호흡증 같은 병발 수면장애에 의한 것인지, 아니면 신경퇴행성 질환에 의한 수면 질의 저하(27-29)인지는 확실하지 않다. 이를 입증하려면 더 큰 규모의 추가연구가 더 체계적으로 수행되어야 할 것이다.
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